Richtlijn: Overgewicht (2012)

Overgewicht is een van de grootste ‘public health’-problemen van nu en de toekomst, het wordt zelfs de cholera van deze tijd genoemd (van der Woud, 2011). Nog steeds neemt zowel het aantal kinderen met overgewicht als de mate van overgewicht wereldwijd toe en bovendien manifesteert overgewicht zich op steeds jongere leeftijd. Overgewicht en obesitas leiden tot vele gezondheidsproblemen: psychosociale problemen (pesten, depressie), gewrichtsproblemen, hypertensie, diabetes type 2, leververvetting en cardio- vasculaire problemen. Sinds enkele jaren wordt diabetes type 2 niet alleen na langdurig bestaand overgewicht op volwassen leeftijd vastgesteld, maar ook al bij kinderen. Aangezien overgewicht op jonge leeftijd gerelateerd is aan overgewicht en obesitas op volwassen leeftijd, kan met preventie, signaleren en interventie belangrijke gezondheidswinst worden behaald (Baird et al. 2005; Ong and Loos, 2006; Singh et al. 2008).
De voornaamste oorzaak voor overgewicht is de sinds enkele decennia veranderde, ongezonde leefstijl: minder lichaamsbeweging en ongezonde voedingsgewoontes. Deze ongezonde leefstijl is naarmate hij langer bestaat, steeds moeilijker te veranderen. Preventie van overgewicht moet dan ook vanaf de geboorte beginnen.
Voor de aanpak van overgewicht en obesitas is een ‘community-based’ aanpak nodig, waar de rijksoverheid, de lokale overheid, de school, het gezin, de jeugdgezondheidszorg (JGZ), de huisarts, de kinderarts, gedragsdeskundigen, maar ook sportclubs en het bedrijfsleven alle een belangrijke rol in spelen (Renders et al. 2010). In Frankrijk zorgen gemeenten die zich aansluiten bij Ensemble Prévenons l’Obésité des Enfants (EPODE) er samen met hun lokale partners voor dat kinderen gezonder eten en meer bewegen. Ze laten zien dat de trend naar meer overgewicht te keren is als lokaal wordt samen- gewerkt; na 5 jaar had 8,8% van de kinderen uit de EPODE-gemeenten overgewicht ten opzichte van 17,8% uit de ‘controle’gemeenten (Romon et al. 2009). Inmiddels wordt ook in verschillende Nederlandse gemeenten een integrale aanpak voor overgewicht ontwikkeld. In Nederland is deze aanpak vertaald naar de JOGG-methode (Jongeren op Gezond Gewicht-methode). JOGG kenmerkt zich net als EPODE door het uitvoeren van allerlei activiteiten in de wijk, op school en/of in het gezin. In geval van allochtone ouders is het belangrijk samen te werken met migrantenorganisaties en sleutelfiguren in de wijk.

De JGZ heeft met een bereik van > 95% van de kinderen op diverse leeftijden (contact- momenten) een unieke setting voor de preventie, het signaleren en interveniëren bij of het verwijzen van kinderen met overgewicht. De kennis van de oorzaken van overgewicht en van gezonde voeding is bij veel ouders niet voldoende. Volgens Nederlands onderzoek heeft slechts 34% van de ouders van jonge kinderen voldoende kennis van de oorzaken van overgewicht, 61% van de gevolgen van overgewicht en 49% van gezonde voeding (Booij et al. 2008). Opvallend is dat 50% van de ouders overgewicht niet herkent, dit is onafhankelijk van etniciteit en opleidingsniveau van de ouders (Jansen and Brug, 2006). Bovendien blijkt dat 87% van de ouders van kinderen met overgewicht niet bezorgd is over het gewicht van hun kind (Bossink-Tuna et al. 2009).

Het signaleren van overgewicht alleen is echter onvoldoende (Bulk-Bunschoten et al. 2004). Op signalering moet interventie volgen. In 2006 is een ‘practice based’-plan opgesteld, het Overbruggingsplan, waar tot het beschikbaar komen van een ’evidence based’-richtlijn gebruik van kon worden gemaakt (Bulk-Bunschoten et al. 2006). Deze nieuwe richtlijn Overgewicht is specifiek voor de JGZ gemaakt. In de richtlijn worden recente inzichten uit de literatuur gebruikt om tot een actuele, zoveel mogelijk ‘evidence based’- en algemeen bruikbare richtlijn voor de praktijk te komen. Speciale aandacht wordt besteed aan diversiteit in etniciteit en sociaaleconomische positie.

Doel
Het doel van de richtlijn is het voorkomen, tijdig signaleren, interveniëren en eventueel verwijzen van kinderen met overgewicht in de JGZ. Deze richtlijn is geschreven voor jeugdartsen, jeugdverpleegkundigen en doktersassistenten werkzaam in de JGZ.

Specifieke doelen zijn:

• overgewicht bij kinderen te voorkomen, resulterend in afname van het percentage kinderen met overgewicht;
• kinderen met overgewicht tijdig te signaleren, resulterend in toename van het aantal kinderen dat met succes in de JGZ wordt begeleid en tot een normaal gewicht komt;
• (ouders/verzorgers van) kinderen met obesitas te verwijzen naar de huisarts/kinderarts (CBO-richtlijn Obesitas, NHG-Standaard Obesitas) voor uitsluiting van onderliggende oorzaken en comorbiditeit en voor behandeling (Binsbergen et al. 2011; CBO Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg, 2008);
• bij de toepassing van de richtlijn rekening te houden met sociaaleconomische positie en diversiteit in etnische achtergrond;
• het monitoren van de toepassing van de richtlijn in de JGZ door de JGZ-medewerkers met indicatoren die zowel procesmaten als effectmaten betreffen.

Definitie overgewicht
Groeidiagrammen worden gemaakt door gezonde kinderen te meten en vervolgens de verdeling van de metingen per leeftijd vast te stellen. Het resultaat is een ‘descriptief diagram’ gebaseerd op de actuele bevolking. Omdat de Nederlandse jeugd de afgelopen decennia zwaarder is geworden, voldoet deze aanpak niet meer. Het is immers onwenselijk dat ongezonde trends leiden tot een verschuiving in de criteria van overgewicht en obesitas. Om problemen met ‘schuivende normen’ te vermijden, is bij alle uitkomstmaten waarin lichaamsgewicht voorkomt gekozen voor een vaste, gezonde normpopulatie van voor de obesitas-epidemie, de populatie uit de ‘Derde Landelijke Groeistudie 1980’ (Roede and van Wieringen, 1985).

Definiëren van overgewicht en obesitas bij kinderen is niet alleen nodig om de doelgroep voor interventie te bepalen en het effect hiervan te monitoren, maar ook om resultaten van wetenschappelijk onderzoek te vergelijken en interpreteren. Er zijn internationaal erkende criteria ontwikkeld voor het signaleren van overgewicht en obesitas bij kinderen. Hiervoor wordt de body mass index (BMI = gewicht (kg)/lengte x lengte (m2)) gebruikt. In het hoofdstuk over signaleren van overgewicht wordt verder ingegaan op andere methoden dan de BMI voor het bepalen van overgewicht. De internationale BMI-grenzen voor kinderen zijn gebaseerd op een analyse van gegevens van 6 grote nationaal representatieve groeionderzoeken (Brazilië, Groot-Brittannië, Hong Kong, Nederland (de ‘Derde Landelijke Groeistudie’, 1980), Singapore en de Verenigde Staten) bij 97.876 jongens en 94.851 meisjes van 0-25 jaar (Cole et al. 2000). De gegevens in de interna- tionale dataset dateren alle van voor de obesitas-epidemie. Voor elk onderzoek zijn parallel aan de nationale referentiecurven de curven geëxtrapoleerd die op de leeftijd van 18 jaar door de punten 25 en 30 kg/m2 lopen, dit zijn de grenswaarden voor overgewicht en obesitas bij volwassenen. De nationale curven zijn daarna gemiddeld tot één internationale groeicurve die de leeftijd- en seksespecifieke afkappunten voor overgewicht en obesitas weergeeft (zie tabel 3.2 in hoofdstuk 3: Signaleren). Het voordeel van het gebruik van de grenswaarden uit een internationale dataset is dat de prevalenties tussen landen goed vergeleken kunnen worden.

Prevalentie
De prevalentie van kinderen met overgewicht is in Nederland in de periode 1980-1997 meer dan verdubbeld: in 1980 had 3 tot 5% van de 5- tot 11-jarige jongens overgewicht, in 1997 was dit 7 tot 12% (HiraSing et al. 2001). Recente cijfers uit de ‘Vijfde Landelijke Groeistudie’ laten een verdere stijging van de prevalentie van overgewicht bij kinderen zien (figuur 2.2.a en 2.2.b) (Schönbeck and van Buuren, 2010). Bij jongens is het percentage met overgewicht inmiddels gestegen tot 13,3% en bij meisjes tot 14,9%. Ook is het percen- tage jongens en meisjes met obesitas sterk toegenomen. Bij jongens is de prevalentie gestegen van 0,3% in 1980 tot 0,9% in 1997 en 1,8% in 2009. Bij meisjes is een vergelijkbare trend te zien: 0,5% (1980), 1,6% (1997) en recent 2,2% (2009). Wel lijkt onder jongens  tot 5 jaar geen verdere toename van overgewicht plaats te vinden, ook niet in de grote steden.

De prevalenties van overgewicht en obesitas variëren sterk binnen verschillende etnische groepen. Recente cijfers uit de ‘Vijfde Landelijke Groeistudie’ laten zien dat de prevalentie van overgewicht bij kinderen van Turkse en Marokkaanse afkomst meer is toegenomen dan in de Nederlandse populatie. Van de jongens van Turkse afkomst is het percentage met overgewicht gestegen van 23% in 1997 naar 33% in 2010 en bij meisjes van 30% naar 32% (Schönbeck and van Buuren, 2010). Ook obesitas komt vaker bij kinderen van Turkse afkomst voor (5% van de jongens en 7% van de meisjes) vergeleken met kinderen met een Nederlandse achtergrond (jongens 1,8%, meisjes 2,2%) (Schönbeck and van Buuren, 2010). Kinderen van Marokkaanse afkomst hebben eveneens vaker overgewicht en obesitas dan kinderen met een Nederlandse achtergrond. Van de jongens heeft 25,2% overgewicht en 6,0% obesitas en van de meisjes was dit 29,1% en 7,5% respectievelijk (Schönbeck and van Buuren, 2010).

Prevalentie van overgewicht wereldwijd
Over de hele wereld is de prevalentie van overgewicht en obesitas fors gestegen bij zowel kinderen als volwassenen. Ook in Europa wordt de obesitas-epidemie in vrijwel alle landen gezien (Cattaneo et al. 2010; Janssen et al. 2005a; Lissau et al. 2004; Lobstein; Markus and HiraSing, 2010). Een probleem is echter dat deze cijfers vaak op verschillende manieren zijn verkregen. Soms betreft het zelf gerapporteerd gewicht en lengte, soms gemeten, vaak in verschillende populaties en bovendien op verschillende wijze berekend en geanalyseerd. Daardoor zijn de prevalentiecijfers niet altijd goed vergelijkbaar tussen verschillende landen. In Nederland is om deze reden besloten om de internationaal voorgestelde BMI-afkapwaarden van de International Obesity Task Force te gebruiken (Cole et al. 2000). Ondanks de verschillende meetmethoden zijn er toch duidelijke verschillen tussen de landen; in het zuiden van Europa zijn meer dikke kinderen dan in het noorden.

Oorzaken
Slechts < 2% van de kinderen met obesitas heeft een onderliggende aandoening (Baker et al. 2010). Voor kinderen met alleen overgewicht ligt dit percentage nog lager. Toch blijft alertheid op een organische aandoening van belang. Een belangrijk alarmsymptoom is bijkomende vertraagde lengtegroei of vertraagde psychomotore ontwikkeling (Wit et al. 2010). Voorbeelden hiervan zijn het syndroom van Prader-Willi en het syndroom van Bardet-Biedl (beide aandoeningen gaan gepaard met mentale retardatie en dysmorfieën), het syndroom van Cushing (romp-obesitas, hirsutisme, afbuigende lengte), verworven hypothyreoïdie, groeihormoondeficiëntie of een ruimte-innemend proces in cerebro (Wit et al. 2010).

Gevolgen voor de gezondheid
De gezondheidsrisico’s van obesitas zijn goed gedocumenteerd, die van overgewicht veel minder. Overgewicht, en met name obesitas, leidt tot vele gezondheidsproblemen: psychosociale problemen (pesten, depressie), gewrichtsproblemen, hypertensie, diabetes type 2, infertiliteit, leververvetting en cardiovasculaire problemen. Naarmate het overgewicht toeneemt en langer bestaat, wordt het risico op deze ziekten over het algemeen groter.

Vooral de toename van glucose-intolerantie en diabetes mellitus type 2 bij kinderen is zorgwekkend. In de Verenigde Staten was 15 jaar geleden 3% van de gediagnosticeerde diabetes mellitus bij kinderen toe te schrijven aan diabetes type 2. Inmiddels is dat in sommige klinieken toegenomen tot 50% (Fagot-Campagna, 2000; Hannon et al. 2005). In Nederland werd recent bij 2,4% van alle kinderen met diabetes mellitus type 2 vastgesteld (Rotteveel et al. 2007). Bijna al deze kinderen zijn obees. Vergelijkbare patronen worden gevonden in Europese en Aziatische landen (Ehtisham et al. 2004; Rami et al. 2003; Schober et al. 2008). Het ontstaan van diabetes type 2 op jonge leeftijd is zeer zorgwekkend, omdat dit gepaard gaat met velerlei macro- en microvasculaire complicaties zoals hart- en vaatziekten en oog-, nier- en zenuwaandoeningen, maar ook met leververvetting op relatief jonge leeftijd (Hannon et al. 2005). Bovendien gaat diabetes type 2 gepaard met een hoge mortaliteit en een verminderde kwaliteit van leven. De verandering in glucose- tolerantie gaat bij jeugdigen sneller dan bij volwassenen. Daarom is vroege interventie van groot belang om diabetes type 2 te voorkomen (Weiss and Caprio, 2006). Het metaboolsyndroom, gedefinieerd als een clustering van risicofactoren voor cardio- vasculaire complicaties, bestaat, behalve uit overgewicht, uit hypertensie, verhoogde serumtriglyceriden, verlaagd serum-HDL-cholesterol en verhoogd serum glucose  (Anonymous, 2001). Het metaboolsyndroom wordt steeds vaker gevonden op jonge leeftijd. Uit een Nederlandse studie naar preventie in een algemene populatie jong volwassenen van 17 tot 26 jaar geboren in Terneuzen komt naar voren dat ook in Nederland het percen- tage jongvolwassenen met het metaboolsyndroom aanzienlijk (7,5%) is (De Kroon et al. 2008). In 2 andere studies in een oudere populatie (26-30 jaar en 36 jaar) werden prevalen- ties van metaboolsyndroom van respectievelijk 9,4% en 10,4% gevonden (Ferreira et al. 2005; Ramadhani et al. 2006).

Door de overgewicht- en obesitas-epidemie wordt hypertensie in toenemende mate bij kinderen gezien (Sorof and Daniels, 2002). Bij ruim 5000 Amerikaanse schoolkinderen werd hypertensie gevonden bij 2,6%, 4% en 11% van de kinderen met respectievelijk normaal gewicht, overgewicht en obesitas. Er was geen invloed van etniciteit op het voorkomen van hypertensie (Sorof et al. 2004). In de Bogalusa Heart Study heeft 7% van de 5- tot 17-jarige kinderen met overgewicht (zonder obesitas) hypertensie (Freedman et al. 1999). In een Canadese studie heeft 13% van de kinderen met overgewicht en 19% van de kinderen met obesitas hypertensie (Salvadori et al. 2008). In een Europese studie had 27% van de kinderen met obesitas hypertensie (I’Allemand et al. 2008). Uit longitudinaal cohortonderzoek blijkt dat hypertensie op de kinderleeftijd al bij jong- volwassenen tot arteriosclerose kan leiden (Berenson et al. 1998; Mahoney et al. 1996; Raitakari et al. 2003). Daarom is opsporen van hypertensie bij kinderen belangrijk, zodat behandeling kan worden ingesteld om cardiovasculaire schade te beperken.

Obesitas brengt daarnaast ook vaak psychische en sociale problemen en een verminderde kwaliteit van leven met zich mee (Warschburger, 2005; Williams et al. 2005). Overgewicht op de kinderleeftijd is zowel op de korte als lange termijn nadelig voor de lichamelijke en psychische gezondheid. Jonge zwaarlijvige kinderen kunnen ten gevolge van stigmatisering en pesten door leeftijdsgenoten en volwassenen een laag zelfbeeld en een negatieve perceptie van hun lichaam hebben. Tevens hebben ze een verhoogde kans om een depressie te ontwikkelen (Strauss and Pollack, 2003). Bovendien vinden allerlei stereotyperingen plaats (dik = dom) en kunnen ze gediscrimineerd, geplaagd of buitengesloten worden (Schwartz and Puhl, 2003). De kwaliteit van leven van obese kinderen is vergelijkbaar met  die van kinderen met kanker (Schwimmer et al. 2003). Jongens kunnen borstontwikkeling krijgen, meisjes excessieve beharing en acne (Renders et al. 2004). De psychosociale gevolgen kunnen bovendien hun latere loopbaan beïnvloeden (Gortmaker et al. 1993). Deze problemen moeten overigens niet alleen worden herkend als een gevolg van overgewicht/obesitas, maar ook als een mogelijke oorzaak. Factoren die zowel eten als bewegen beïnvloeden, hebben vaak hun oorsprong in psychosociale problemen, variërend van verveling tot somberheid en angst (Schwartz and Puhl, 2003). Verder krijgen mensen met overgewicht klachten aan het bewegingsapparaat, waardoor soms al op jonge leeftijd kunstheupen of knieën nodig zijn, en kunnen ze last hebben van slaapapneu (Fiorino and Brooks, 2009; Must and Strauss, 1999; Taylor et al. 2006; Wabitsch, 2000).

Maatschappelijke gevolgen   
De stijging van de prevalentie van overgewicht en obesitas bij zowel kinderen als volwassenen leidt, naast ziekte en afname van de kwaliteit van leven, ook tot verhoogde uitgaven in de gezondheidszorg, een toename van arbeidsongeschiktheid en werkverzuim (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2008). Obese volwassenen hebben bovendien een lager opleidingsniveau, meer problemen op de arbeidsmarkt en een lager salaris vergeleken met mensen met een normaal gewicht (Finkelstein et al. 2005). Van 2000 tot 2007 is het aantal mensen met diabetes mellitus type 2 in Nederland met 80% toegenomen (Baan et al. 2009). In 2025 zullen 1,3 miljoen mensen in Nederland diabetes mellitus hebben, dat is 8% van de bevolking (Baan et al. 2009). Diabetes mellitus gaat gepaard met veel micro- en macrovasculaire complicaties en met veel verlies van de kwaliteit van leven. Op dit moment wordt 10% van de totale ziektelast in DALY’s (disability-adjusted life year, een combinatiemaat van verloren levensjaren en verlies aan kwaliteit van leven) veroorzaakt door overgewicht (Gezondheidsraad, 2006). Bij deze berekeningen is nog geen rekening gehouden met de toenemende prevalentie van diabetes type 2 en het metaboolsyndroom bij jeugdigen onder de 20 jaar.

De medische (directe) kosten, noodzakelijk voor de behandeling van de gevolgen van overgewicht, maar ook de met deze gevolgen samenhangende (indirecte) kosten door ziekteverzuim, zijn voor Nederland voor obesitas respectievelijk 500 miljoen en 2 miljard (Gezondheidsraad, 2006). Deze kosten zullen de komende jaren alleen nog maar gaan toenemen. Ingrijpen op overgewicht nú zal mogelijk de kostenstijging in de toekomst kunnen voorkomen.

Preventie van overgewicht op jonge leeftijd zal het aantal verloren levensjaren en het verlies van kwaliteit van leven als gevolg van obesitas in de toekomst terug kunnen dringen. Naast economische aspecten zijn er ook maatschappelijke problemen die met obesitas samengaan. Hierbij kan gedacht worden aan andere afmetingen van kleding, deuren, meubels, openbaar vervoer (auto’s en vliegtuigen), speeltoestellen, ziekenhuisbedden, et cetera. Preventie van overgewicht en obesitas is dus van groot belang en hier moet al op jonge leeftijd mee begonnen worden (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2008).