Richtlijn: Overgewicht (2012)

Uit de Vijfde Landelijke Groeistudie (2010) blijkt dat de prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen hoger is dan in 1997. In 1997 was de prevalentie veel hoger dan  in 1980. Deze bevinding is pas in 2001 gepubliceerd. In die tijd wisten ouders, maar ook professionals en ketenpartners, niet wat te doen. In 2003 heeft het Kenniscentrum Overgewicht samen met het ministerie van VWS een masterplan opgesteld voor de aanpak van overgewicht binnen de jeugdgezondheidszorg (JGZ). Er is gekozen voor de JGZ, omdat de JGZ een unieke setting is om een gezonde groei en ontwikkeling en gezond gedrag van kinderen te behouden en/of te bevorderen, problemen te signaleren, hierop te interveniëren en te monitoren. Zij ziet alle kinderen op vastgestelde leeftijden en geeft daarmee een prima gelegenheid om preventie op maat aan te bieden.

Het masterplan bestond onder andere uit het Signaleringsprotocol (2004) en het Overbrug- gingsplan (2005). Uit de knelpuntenanalyse (zie bijlage 9) blijkt dat het Signaleringsprotocol en het Overbruggingsplan (soms aangepast) door het merendeel van de JGZ’ers worden gebruikt. De Erasmus Universiteit is bezig met een wetenschappelijk onderzoek naar het effect van het Overbruggingsplan. Voorts wordt in de hele wereld onderzoek gedaan naar overgewicht en obesitas. Ook in Nederland. Binnen korte tijd is heel veel kennis gegenereerd. Helaas is meestal geen onderscheid gemaakt tussen overgewicht en obesitas.

Voor een verantwoorde aanpak met een hoge opbrengst hebben wij in opdracht van ZonMw een richtlijn Overgewicht ontwikkeld. Voor obesitas is in 2008 de CBO-richtlijn verschenen, in 2010 de Nederlandse Huisartsen Genootschap-Standaard (NHG-Standaard) Obesitas en ook in 2010 de Zorgstandaard Obesitas van het Partnerschap Overgewicht Nederland. De consensus is dat kinderen met obesitas naar de huisarts of kinderarts worden verwezen om eventuele oorzaken of gevolgen (bijvoorbeeld diabetes, hypertensie) op te sporen. Uitgaande van een prevalentie van obesitas van 2% gaat het om ongeveer 80.000 kinderen. Het aantal kinderen met alleen overgewicht is veel groter: ongeveer 550.000. Het is niet wenselijk om alle kinderen met overgewicht te verwijzen naar de huisarts, kinderarts, diëtist of fysiotherapeut. De JGZ ziet al deze kinderen op de reguliere contact- momenten tussen de 0 en 19 jaar. Voor de aanpak van overgewicht en obesitas is gezien de omvang en ernst een ‘community-based’ aanpak nodig, waar de rijksoverheid, lokale overheid, school, het gezin, jeugdgezondheidszorg (JGZ), huisarts, kinderarts, gedrags- deskundigen, maar ook sportclubs en het bedrijfsleven alle een belangrijke rol in spelen.

De richtlijn Overgewicht is bestemd voor alle JGZ-medewerkers en is het vervolg op het Signaleringsprotocol en het Overbruggingsplan. De richtlijn is gebaseerd op wetenschappelijk bewijs. Waar geen wetenschappelijk onderzoek voorhanden is, is gebruik gemaakt van ‘expert opinion’. De richtlijn is opgesteld in overleg met belanghebbende beroepsgroepen en is uitgegaan van het meest wenselijke beleid. De JGZ is in staat grote Public Health-problemen te keren (bijvoorbeeld wiegendood, cariës) of te voorkomen (door vaccinaties). Dit moet ook lukken voor overgewicht. Wij gaan ervoor.

Prof. dr. R.A. HiraSing Hoogleraar jeugdgezondheidszorg VUmc/EMGO+, Amsterdam

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is een multidisciplinaire projectgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle specialismen die met het voorkomen, signaleren, interveniëren en eventueel verwijzen van kinderen met overgewicht in de JGZ te maken hebben. De projectgroepleden zijn door de beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname aan de werkgroep. De projectgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. Daarnaast is een klankbordgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van in de JGZ werkzame beroeps- groepen, van aanpalende beroepsgroepen (huisartsen, kinderartsen, psychologen en diëtisten), van het Partnerschap Overgewicht Nederland en van ouders. Eerst is in 2009 een knelpuntenanalyse verricht van de huidige werkwijze rondom overgewicht in de JGZ. Aan de hand hiervan zijn uitgangsvragen opgesteld. Voor het beantwoorden van de uitgangsvragen is in de literatuur systematisch gezocht naar onderzoek. De hieruit voortvloeiende conclusies en aanbevelingen vormen de basis van deze richtlijn.

• Mw. drs. M. Beltman, wetenschappelijk onderzoeker gezondheidszorg, TNO, Leiden
• Mw. dr. A.M.W. Bulk-Bunschoten, arts maatschappij en gezondheid, VU medisch centrum/EMGO+ Instituut, Amsterdam
• Prof. dr. R.A. HiraSing, hoogleraar Jeugdgezondheidszorg, VU medisch centrum/EMGO+ Instituut, Amsterdam
• Mw. dr. M. L’Hoir, klinisch pedagoog, psychotherapeut en senior onderzoeker, TNO, Leiden
• Mw. dr. J.E. Kist-van Holthe, kinderarts en senior onderzoeker, VU medisch centrum/EMGO+ Instituut, Amsterdam, vanaf 1-9-2010
• Dr. T. Kuijpers, epidemioloog, CBO, Utrecht
• Dr. F. Pijpers, senior adviseur, RIVM/Centrum Jeugdgezondheid, Bilthoven, tot 1-9-2009
• Mw. dr. C.M. Renders, universitair docent en epidemioloog, faculteit der Aard- en Levenswetenschappen, afdeling Gezondheidswetenschappen, Vrije Universiteit en EMGO+ Instituut, Amsterdam
• Mw. drs. E.P. Timmermans-Leenders, arts Jeugdgezondheidszorg
• Drs. D-I.J. Blok, arts jeugdgezondheidszorg, VU medisch centrum/EMGO+ Instituut, Amsterdam, tot 1-1-2010
• Mw. drs. M. van de Veer, gezondheidswetenschapper en projectmedewerker, Kenniscentrum Overgewicht, VU medisch centrum/EMGO+ Instituut, Amsterdam, tot 1-1-2011

• Mw. dr. E. Anten, arts maatschappij en gezondheid, senior onderzoeker, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
• Mw. M. van Avendonk, huisarts en wetenschappelijk medewerker, Nederlands Huisartsen Genootschap
• Mw. G.J.W. Bakker-Camu, verplegingswetenschapper en beleidsmedewerker jeugdgezondheidszorg
• Dr. M. Boere-Boonekamp, arts maatschappij en gezondheid, TNO, Leiden
• Mw. drs. C. Bolleurs, beleidsmedewerker, Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Houten
• Mw. W. Brink, wijkverpleegkundige Jeugdgezondheidszorg, Icare, Meppel
• Mw. drs. B. Carmiggelt, senior adviseur Jeugdgezondheidszorg, Nederlands Centrum Jeugdgezondheid
• Mw. G. van Driesten, beleidsmedewerker, Vereniging van Nederlandse Gemeenten, Den Haag, vanaf 15-11-2010
• Mw. Malika Kuster, ouder
• Dr. E. van Mil, kinderarts-endocrinoloog, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
• Mw. S. Neppelenbroek, beleidsmedewerker, GGD Nederland, Utrecht
• B. Prinsen, senior medewerker jeugdzorg en opvoedhulp, Nederlands Jeugdinstituut
• H. Visch, manager jeugdgezondheidszorg, GGD Hollands Midden
• Prof. dr. J. Seidell, hoogleraar voeding en gezondheid, Vrije Universiteit, Amsterdam
• Mw. J.C.M. van Wieringen, Pharos, kennis- en adviescentrum op het gebied van migranten, vluchtelingen en gezondheid, Utrecht

• ActiZ
• Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
• GGD Nederland
• Nederlands Centrum Jeugdgezondheid
• Nederlands Huisartsen Genootschap
• Nederlands Jeugdinstituut
• Nederlandse Vereniging van Diëtisten
• Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten
• Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
• Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is allereerst een inventarisatie gemaakt van de knelpunten en succesfactoren van de huidige werkwijze rondom overgewicht in de jeugdgezondheidszorg. In juni 2009 is een vragenlijst verstuurd naar alle JGZ-organisaties. De vragen betroffen werkwijze, signalering en behandeling en er waren vragen over het gebruik van het Signaleringsprotocol en het Overbruggingsplan; 40/47 (85%) van alle JGZ-organisaties heeft de vragenlijsten geretourneerd, zie bijlage 9. De belangrijkste conclusies zijn hier samengevat (Bulk-Bunschoten et al. 2004; Bulk-Bunschoten et al. 2006; Van de Veer et al. 2011).
96% van de JGZ-organisaties heeft een protocol voor het signaleren van overgewicht bij kinderen van 2-19 jaar; 58% van deze organisaties maakt gebruik van het Signalerings- protocol en 37% van een aangepast signaleringsprotocol. Voor de signalering van over- gewicht en obesitas bij kinderen van 0-2 jaar bestaat momenteel in de JGZ geen protocol. De criteria op grond waarvan bij deze jonge kinderen overgewicht wordt gesignaleerd, zijn op dit moment heel verschillend.
93% van de JGZ-organisaties voor 0- tot 4-jarigen en 82% voor 4- tot 19-jarigen heeft een protocol voor begeleiding van kinderen met overgewicht; hiervan maakt respectievelijk 91% en 85% gebruik van het Overbruggingsplan (Bulk-Bunschoten et al. 2006). De meerderheid van de medewerkers van de JGZ-organisaties is geschoold om het Overbruggingsplan toe te passen, toch wil ongeveer de helft graag bijgeschoold worden. Knelpunten bij het gebruik van het Overbruggingsplan liggen op het financiële vlak, gebrek aan tijd en het motiveren van kinderen en ouders.
De meerderheid van de JGZ-organisaties heeft afspraken gemaakt voor het doorverwijzen van kinderen met overgewicht/obesitas en de meerderheid gaat na of ouders de afspraken nakomen. Slechts 30% krijgt terugkoppeling over de kinderen. Een belangrijke conclusie is dat de ketenzorg versterkt moet worden door betere samenwerking met heldere afspraken tussen de hulpverleners onderling.  
De bevindingen van de knelpuntenanalyse zijn meegenomen bij het formuleren van de uitgangsvragen voor de richtlijn.   

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is bij de proefimplementatie expliciet gelet op factoren die op de invoering van de richtlijn in de praktijk van invloed kunnen zijn. Nadat de richtlijn Overgewicht is vastgesteld, is deze aangeboden aan de JGZ (AJN, V&VN en NVDA) en de betrokken beroepsgroepen (NHG, NVK en NVD). De implementatie wordt door het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ) ondersteund.

In samenwerking met de JGZ-organisaties en de relevante beroepsgroepen zijn indicatoren opgesteld op basis van het eerste concept van de richtlijn om de toepassing en effecten van de richtlijn te kunnen monitoren. De keuze van de indicatoren sluit zoveel mogelijk aan bij bestaande registratiesystemen. Hiermee worden de administratieve lasten voor degenen die de gegevens moeten verzamelen en registreren beperkt. Er is gebruik gemaakt van de Basisdataset JGZ, van bestaande indicatoren van de GGD  (www.monitorgezondheid.nl/jeugdindicatoren.aspx.) en er zijn aanvullende indicatoren voor zowel het proces als de uitkomst ontwikkeld (Anonymous, 2010; de Koning et al. 2006; Donabedian, 1966).

Mogelijke indicatoren zijn:

Procesindicatoren:
Het kind met overgewicht:

• waarbij lichamelijk onderzoek is verricht;
• > 5 jaar: waarbij de bloeddruk is gemeten;
• heeft het totale interventietraject (1-3 consulten) doorlopen;
• met een bloeddruk P95: is verwezen naar de huisarts/kinderarts;
• is bij onvoldoende effect van de interventie doorverwezen naar:
  - de huisarts/kinderarts;
  - een lokaal programma met gecombineerde leefstijlinterventie.
• is de verwijzing nagekomen;

Afspraken gemaakt met HA en KA over terugkoppeling, terugvalpreventie en follow-up. Het kind met obesitas is verwezen naar huisarts/kinderarts.

Uitkomstindicatoren:
Het kind met overgewicht:

• waarbij na 1 jaar een goed effect van de interventie wordt gezien:
  - de BMI SDS is afgenomen;
  - de middelomtrek (> 12 jaar) is niet toegenomen of is afgenomen;
  - een of meer van de gegeven adviezen wordt/worden goed uitgevoerd.

Na vijf jaar of zo nodig eerder bepaalt het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ) of de richtlijn nog actueel is. Tot die tijd zijn de aan de ontwikkeling van de richtlijn deelnemende partijen verantwoordelijk voor het melden van fouten in de richtlijn. Voor het melden van nieuwe ontwikkelingen in de wetenschap of zorgpraktijk die bijstelling of herziening van de richtlijn noodzakelijk maken, zijn de verenigingen via de individuele zorgverleners verantwoordelijk. Zo nodig wordt er een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen daartoe aanleiding geven.