Richtlijn: Zindelijkheid van urine en feces (2011)

Contactmomenten

Met wie

Huisbezoek

VP.

Wat doen?
Preventief

Vragen naar meconiumlozing (cave Hirschsprung bij > 48 uur).
Informatie geven: ontlasting bij borstvoeding kan wel tot 10 dagen wegblijven, bij kunstvoeding kan dit 3 dagen zijn. Ontlasting moet smeuïg zijn en geen harde keutels. Schepje extra voeding in de fles kan obstipatie geven.

Wat doen?
Interventie

N.v.t.

< 3 jaar.

VP/A.

Wat doen?Preventief.

Vragen naar bijzonderheden rond feces en verandering in patroon.

1,5 - 2 jaar: vragen of kind al interesse heeft in potje/wc, wordt er al ‘getraind’?

• Nog geen sprake van interesse of training: geef advies aan ouders om al wel wat te laten zien aan kind: de wc, boekjes daarover, en geef anticiperende voorlichting zoals hieronder.

Ouder informeren over:

• Kenmerken die aangeven dat het kind toe is aan zindelijkheidstraining zijn o.a.:
  1. Het kind gaat gedrag imiteren.
  2. Het kind weet wat waar hoort.
  3. Het kind gaat tekenen van onafhankelijkheid van de opvoeder tonen.
  4. Het kind gaat interesse in zindelijkheid tonen, onder andere door de opvoeder te volgen naar het toilet en interesse te tonen in wat de opvoeder daar doet.
  5. Specifiek voor feces: als het kind begint te voelen dat het moet poepen, een vieze broek niet fijn meer vindt en geïnteresseerd is in zijn poep.
  Daarnaast is een aantal praktische randvoorwaarden nodig, zoals:
  6. Het kind kan op een potje gaan zitten en weer opstaan.
  7. Het kind kan op enigerlei wijze aangeven dat hij moet plassen/ geplast heeft; dit hoeft niet verbaal te zijn.
  8. Het kind moet ontspannen op het potje kunnen zitten (brede rand zodat het geen pijn doet).
• Opvoedingsklimaat: training onder drang levert hooguit een droog, maar niet een zindelijk kind op met risico op vertraagde zindelijkheid.

In principe start met ‘training’ zindelijkheid feces overdag: vanaf 2-4 jaar, echter ook inschatten of kind eraan toe is. Hieronder de methode en aandachtspunten bij de ‘training’:

• Neem tijd voor potje-/ wc-gang, uitleg, wegnemen druk, positieve aandacht.
• Begin in een rustige periode, dus niet rond verjaardagen, feestdagen.
• Kind zelf laten verschonen of mee laten helpen.
• De training dient consequent elke dag/ nacht toegepast te worden gedurende enkele maanden. Soms kan het lang duren voordat de training succesvol is.

De training
De toilettraining bestaat uit 3 keer per dag (5 tot maximaal 10 minuten), ongeveer 15 minuten na de maaltijd op het toilet zitten. Belangrijk is met de ouders de beste houding op potje of toilet bij de toilettraining te bespreken. Met de voeten op de grond of op een voetenbankje voor het toilet, zodat de enkels, knieën en heupen in flexiestand staan (90 o), wordt de beste defecatiepositie ingenomen. Ook zonder aandrang mag het kind actief persen. Lukt het defeceren, dan wordt het kind uitbundig geprezen of beloond. Sleutelwoorden zijn: ontspanning, rust en regelmaat.
Preventie obstipatie: > 4 mnd.: bij aanwijzingen voor lage frequentie feces (1 x per 3 dagen): navragen klaarmaken van kunstvoeding, leefstijladviezen (normaal eet- en beweegpatroon).
Zo nodig: lidocaïnecrème bij pijn aan anus/fissuren (via huisarts).

Wat doen?Interventie.

A: bij aanwijzingen voor pathologie: anamneselijst I, lichamelijk onderzoek -> eventueel verwijzen.
VP: bij twijfel pathologie: overleg A.
Geen aanwijzingen voor pathologie: niets mee doen, info op indicatie.

> 4 mnd.: bij obstipatie (Rome III-criteria), lichamelijk onderzoek nodig (A): juist klaarmaken voeding, laxantia. (Eventueel johannesbrood- pitmeel bij borstvoeding of voeding met speciale toevoegingen bij kunstvoeding.)
> 6 mnd. en onvoldoende groei: meer voeding geven.

3-5 jaar.

VP/DA/A (alleen bij problematiek, als eerder nog geen goed lichamelijk onderzoek is uitgevoerd).

Wat doen?Preventief.

Bij elk consult vragen naar bijzonderheden rond feces, verandering in patroon en secundaire vorm. > 4 jaar: vragen naar poepvegen. Vragen naar zindelijkheidstraining en zindelijkheidssignalen.

In principe start met ‘training’ zindelijkheid feces: vanaf 2-4 jaar, echter ook inschatten of kind er aan toe is. Zie bij < 3 jaar.

De training
Soms kiezen kinderen een alternatieve plaats om te poepen: achter de bank, in een hoekje van de kamer. Zij hebben dan wel de beheersing over de bekkenbodem- en sluitspieren, maar zijn nog niet in staat om de ontlasting op de sociaal wenselijke plaats, potje of wc, te deponeren (mogelijk door angst om de ontlasting letterlijk los te laten waarbij het verdwijnt in potje/wc of vanwege het besef dat je dit niet doet in het bijzijn van anderen). Daarbij kan eventueel geadviseerd worden het kind de ontlasting in de luier te laten doen terwijl het op het potje zit of het kind te laten poepen met een luier in de wc-pot of met de luier in de hand. Zo worden langzaamaan (zonder druk) stappen gemaakt.
Preventie obstipatie: bij aanwijzingen voor lage frequentie feces (1 x per 3 dagen): algemene voorlichting, leefstijladviezen. Eventueel vanaf 4-5 jaar: anamneselijsten afnemen.

Wat doen?Interventie

Eventueel gebruik vanaf 4-5 jaar: anamneselijst I en II.
Bij problematiek, aanwijzingen voor obstipatie of fecale incontinentie:
• A: zo nodig lichamelijk onderzoek.

• Bij alarmsymptomen/aanwijzingen voor pathologie:
  Ja » verwijzen » therapie 1e/2e lijn » geen pathologie » retour JGZ.
  Nee » begeleiding/interventies door de JGZ (eventueel door gespecialiseerde jeugdverpleegkundige of een jeugdarts met speciale interesse en expertise).
• Als anamnese en lichamelijk onderzoek niet wijzen op ernstige afwijkingen en/of indien er sprake is van terugval: anamneselijst II afnemen. Ook vragen naar (chronische)stressmomenten.
  » Structuur aanbrengen, weer toilettraining, ander probleem begeleiden.
• Bij obstipatie (Rome III-criteria): laxantia.
• Bij het contactmoment rond 4 jaar: uitleg en adviezen. Indien nodig: extra contactmoment afspreken leeftijd 4,5/5 jaar.

> 5 jaar.

VP/DA/A (alleen bij problematiek, als eerder nog geen goed lichamelijk onderzoek is uitgevoerd).

Wat doen?Preventief.

Bij elk consult vragen naar bijzonderheden rond feces, let op secundaire vormen. 
Start interventie fecale incontinentie.

Wat doen?Interventie.

Bij problematiek: binnen 1-4 weken een gesprek met A, VP of DA: anamneselijsten I en II en zo nodig lichamelijk onderzoek door A.

Daarnaast behoort het goed bijhouden van de groeicurve ook tot het basisonderzoek.

Bij alarmsymptomen/aanwijzingen voor pathologie:
Ja » verwijzen » therapie 1e/2e lijn » geen pathologie » retour JGZ.
Nee » begeleiding/interventies door de JGZ (eventueel door gespecialiseerde jeugdverpleegkundige of een jeugdarts met speciale interesse en expertise):

• Bij fecale incontinentie:

Stap 1:
Vaststellen van de mate van fecale incontinentie gedurende 3 weken (anamneselijsten, zo nodig lichamelijk onderzoek, poepdagboek via www.poeppoli.nl (downloads), eventueel ontlastingsschaal).

Stap 2:
Eenvoudige leefadviezen gedurende 8 weken, waaronder (structureren) toilettraining, beweging, eetpatroon. Na 2 weken en na 3 maanden: follow-up. Als onvoldoende resultaat:

Stap 3:
Laxantia voorschrijven gedurende 1 jaar (door (huis)arts).
» Na 6 weken geen verbetering: in elk geval verwijzen.
» Onderhoudsdosering gedurende 4-6 maanden, daarna afbouwen. Blijf stap 2 aanhouden.

Mogelijk is stap 2 al volgens de eerdere adviezen uitgevoerd. Dan dient, na het verder exploreren van het probleem zoals beschreven in stap 1, wellicht direct overgestapt te worden op stap 3 (het geven van laxantia).

Echter: als anamnese en lichamelijk onderzoek niet wijzen op ernstige afwijkingen en/of indien er sprake is van terugval: anamneselijst II afnemen. Ook vragen naar (chronische)stressmomenten.
» Structuur aanbrengen, weer toilettraining, ander probleem begeleiden.

• Bij obstipatie (Rome III-criteria): laxantia.
• Bij fecale incontinentie zonder verschijnselen van obstipatie: verwijzing.
• Bij nachtelijke fecale incontinentie: verwijzen.