Richtlijn: ADHD (2015)

Dit hoofdstuk geeft antwoord op de volgende uitgangsvragen:

• Hoe en door wie kan het proces van doorverwijzen en samenwerken en nazorg in de keten efficiënter gebeuren en op welke manier kan dit gecoördineerd worden?
• Welke ondersteuning van professionals aan ouders/verzorgers is nodig in het voor- en natraject?
• Op welke manier kan het proces van doorverwijzen en samenwerken in de keten efficiënter verlopen en hoe en door wie kan dit gecoördineerd worden?
• Wat zijn de organisatorische voorwaarden waarbinnen detectie (instrument, gesprek en verwijzing) succesvol kan worden toegepast?

In dit hoofdstuk staat de samenwerking en afstemming tussen de JGZ, huisartsen en eventuele andere hulpverleners centraal. Met andere woorden: wie doet wat wanneer? Hiermee wordt eenduidigheid nagestreefd in de begeleiding van jeugdigen met (vermoeden van) ADHD. Waar de JGZ makkelijker toegang heeft tot scholen en dergelijke heeft de huisarts veel extra informatie te bieden vanuit gezins- en familieverbanden. Daarom is een goede samenwerking en informatie-uitwisseling van essentieel belang.

Het is van belang om op regionaal/lokaal niveau af te spreken wanneer er welke informatie wordt uitgewisseld. Dit kan variëren van dat er problemen zijn geconstateerd bij een jeugdige, dat er een screening heeft plaatsgevonden, en in elk geval dat er verwezen is voor nadere diagnostiek. Ook over de wijze van uitwisseling moeten er afspraken worden gemaakt: per brief, te zijner tijd digitaal (aansluiting van systemen is in ontwikkeling), enz.

Diagnostiek gebeurt niet in de JGZ. hierover worden regionaal afspraken gemaakt. Met ketenpartners (huisarts, kinderarts, Jeugd-GGZ) worden, afhankelijk van de regionale situatie en de ernst van de situatie, afspraken gemaakt:

• Een verwijzing naar de kinderarts bij verdenking op somatische problemen (er zijn overigens ook kinderartsen die specifiek ADHD diagnosticeren en behandelen).
• Een verwijzing naar de huisarts als er geen sprake is van comorbiditeit. De huisarts kan dan bijvoorbeeld een POH-GGZ, of psycholoog inschakelen. Niet alle huisartsen zullen tot diagnostiek overgaan en velen zullen zelf doorverwijzen.
• Kinderen jonger dan zes jaar worden niet gediagnosticeerd door de huisarts, maar doorverwezen naar de J-GGZ.
• Bij ernstige/complexe/onduidelijke problemen een verwijzing naar de J-GGZ.
• Binnen de JGZ hebben jeugdartsen en verpleegkundig specialisten de wettelijke bevoegdheid om te verwijzen. Het advies is om over de verwijzing naar de jeugd GGZ afspraken te maken binnen het JGZ-team en met de jeugd GGZ in de regio.

In 2008 heeft de LHV een Handreiking Samenwerking Huisarts en Jeugdgezondheidszorg (LHV, 2008) uitgebracht. Ook bij de begeleiding van jeugdigen met ADHD-symptomen is samenwerking tussen de JGZ-professional en de huisarts van groot belang. Door het uitwisselen van elkaars gegevens en gebruik te maken van elkaars specifieke expertise en positie in het werkveld kan een efficiënt en doelmatig zorgtraject gelopen worden dat leidt tot een kwalitatief goede zorg. Voorwaarden hiervoor zijn het benoemen van een regisseur bij de begeleiding van elk kind en een goede onderlinge bereikbaarheid.

Verderop wordt de route beschreven die het kind met de ouders doorlopen wanneer er klachten of zorgen zijn over ADHD-symptomen bij een jeugdige in de vorm van een stroomdiagram.

Van belang is verder dat de JGZ-professional samenwerkingsafspraken maakt met ketenpartners om na verwijzing de bevindingen terug te koppelen aan de JGZ.

Jeugdigen jonger dan 6 jaar

Op verschillende manieren kan een vermoeden van ADHD naar boven komen en aangekaart worden. De eerste signalen kunnen worden opgemerkt door ouders, onderwijskrachten, crèche- en peuterspeelzaalleidsters of hulpverleners. Een vermoeden van ADHD kan worden voorgelegd aan de JGZ–medewerker of de huisarts. Zij kunnen ook zelf symptomen opmerken in hun spreekkamer. Bovendien kunnen uit signaleringslijsten (voor algemeen gebruik) ADHD-symptomen naar boven komen zonder dat er een hulpvraag is.

Bied ook, of juist, in die voorfase begeleiding bij het gedrag van het kind, ook al is er nog geen ADHD vastgesteld. De adviezen die voor ADHD worden gegeven, werken meestal ook positief op dat gedrag.

De JGZ-professional of de huisarts (of de POH-GGZ) neemt allereerst een anamnese af, waarin aandacht wordt besteed aan de hulpvraag, de klachten, hoe zwaar de klachten worden ervaren door het kind en omgeving (de zogenoemde lijdensdruk), klachten in meerdere settingen (bijvoorbeeld thuis en crèche), uitlokkende of bevorderende factor(en), ontwikkelingsanamnese, ziekten (gehoor, visus), medicatiegebruik (bijvoorbeeld voor astma) en familieanamnese van ADHD.

Daarnaast doet een medicus, of indien daartoe bevoegd en bekwaam de verpleegkundig specialist, lichamelijk onderzoek. Bij jeugdigen jonger dan 6 jaar dient de somatiek extra aandacht te krijgen, omdat de kans groter is dat afwijkingen nog niet opgemerkt zijn. Hierbij ligt de nadruk op algemene ontwikkeling van het kind: psychomotoriek, visus, gehoor en spraak. Ook beoordelen zij of er tekenen van neurologische afwijkingen zijn of dat het kind dysmorfe trekken heeft, die passen bij congenitale syndromen.

Bij aanwijzingen voor een algehele ontwikkelingsachterstand wordt het kind verwezen naar een kinderarts voor aanvullend onderzoek. Als er geen aanwijzingen zijn voor visus- en/of gehoorproblemen, overvraging op basis van een beperkt IQ, en reactieve ADHD-symptomen zijn uitgesloten, wordt het kind her-beoordeeld door de JGZ-professional of huisarts. Ook bij lichamelijke aandoeningen (epilepsie, diabetes mellitus, metabole/genetische/ chromosomale stoornissen) kunnen ADHD-symptomen maar ook daadwerkelijk ADHD voorkomen, en is er soms zelfs een verhoogd risico. Maar ook in die gevallen kan het zijn dat jeugdigen worden doorverwezen voor diagnostiek en behandeling. Somatische en psychiatrische stoornissen kunnen immers naast elkaar bestaan en behoeven beide behandeling.

Om de gedragsproblemen te objectiveren wordt aan ouders bij ontbreken van aanwijzingen voor somatische problematiek gevraagd een signalerende vragenlijst met een brede scoop in te vullen. Daarnaast wordt er informatie over het gedrag bij de school, crèche of peuterspeelzaal opgevraagd.

Bij een vermoeden van ADHD, bied pedagogische begeleiding aan of verwijs naar een andere instelling voor ouderbegeleiding in de regio. Doe dit laatste in elk geval indien de symptomen dermate ernstig zijn dat ontwrichting van het gezin/andere milieu dreigt, en daarmee de ontwikkeling van het kind in gevaar komt.

Daarna wordt het kind na 6 maanden herbeoordeeld door de JGZ-professional of de huisarts/POH op de aanwezigheid van ADHD-symptomen en de hiervan ondervonden hinder. Bij een blijvend vermoeden van ADHD en/of onvoldoende afname van ADHD-symptomen na de psychosociale interventie wordt het kind verwezen naar de tweede lijn voor de diagnostiek van ADHD en eventuele comorbiditeit. Dit wordt gedaan door een gespecialiseerd multidisciplinair GGZ-team.

Jeugdigen van 6 jaar en ouder

Op verschillende manieren kan een vermoeden van ADHD naar boven komen en aangekaart worden. De eerste signalen kunnen worden opgemerkt door ouders, onderwijskrachten of hulpverleners. Een vermoeden van ADHD kan in dat geval via deze personen worden voorgelegd aan de JGZ–medewerker of de huisarts.

De professional neemt allereerst een anamnese af, waarin aandacht wordt besteed aan: de hulpvraag, de klachten, hoe zwaar de klachten worden ervaren door het kind en omgeving (de zogenoemde lijdensdruk), het bestaan van de klachten in meerdere settingen (bijvoorbeeld thuis en school), uitlokkende of bevorderende factor(en), ontwikkelingsanamnese, ziekten (angst, depressie, ODD, leerproblemen, verminderde cognitie, gedragsstoornissen, somatische aandoeningen), medicatiegebruik (bijvoorbeeld voor astma) en familieanamnese van ADHD.

Daarnaast doet een medicus of, indien daartoe bevoegd en bekwaam, een verpleegkundig specialist lichamelijk onderzoek. Hierbij ligt de nadruk op algemene ontwikkeling van het kind: psychomotoriek, visus, gehoor en spraak. Ook beoordelen zij of er tekenen van neurologische afwijkingen zijn of dat het kind dysmorfe trekken heeft, die passen bij congenitale syndromen. Ook bij lichamelijke aandoeningen (epilepsie, diabetes mellitus, metabole/genetische/ chromosomale stoornissen) kunnen ADHD-symptomen voorkomen, en is er soms zelfs een verhoogd risico. Maar ook in die gevallen kan het zijn dat jeugdigen worden doorverwezen voor diagnostiek en behandeling. Somatische en psychiatrische stoornissen kunnen immers naast elkaar bestaan en behoeven behandeling.

Bij ontbreken van aanwijzingen voor somatische problematiek zal voor het objectiveren van de gedragsproblemen het kind (vanaf 11 jaar) en/of de ouders gevraagd worden een screeningsinstrument met een brede scoop in te vullen. Tenzij de symptomen dermate ernstig zijn dat ontwrichting van het gezin/andere milieu dreigt, en daarmee de ontwikkeling van het kind in gevaar komt. Dan word meteen verwezen voor diagnostiek en behandeling.

Daarnaast wordt er informatie over het functioneren en gedrag bij de school opgevraagd.

Bij een vermoeden van een algehele leerachterstand dient het IQ bepaald te worden door een schoolbegeleidingsdienst (SBD), orthopedagoog of psycholoog. ADHD en een beperkt IQ kunnen immers ook samengaan. Daarnaast wordt opgemerkt dat juist ook een hoog IQ ADHD gedrag kan uitlokken, maar ook ADHD kan maskeren. In het geval van een verminderd IQ dient het schoolniveau of de lesstof aangepast te worden. Indien het IQ lager dan 85 is wordt het kind verwezen naar het circuit Licht Verstandelijk gehandicapten (LVG) en zal daar eventueel ADHD-diagnostiek worden gedaan (afhankelijk van regio).

Bij een specifieke uitval op bepaalde vakken (lezen, rekenen, spelling, enz.) volgt na een periode van 6 maanden extra begeleiding en, mochten de specifieke leerproblemen blijven bestaan, didactisch onderzoek. Blijft de uitval voortbestaan, dan moet dus een leerstoornis uitgesloten worden door didactisch onderzoek, zo nodig gevolgd door verdere remedial teaching. Bij vermoeden van dyscalculie of dyslexie (of andere leerstoornissen) volgt na 6 maanden extra ondersteuning herhaald didactisch onderzoek en een eventuele diagnose.

Als er geen geïsoleerde schoolproblemen zijn of er na aanpassingen in verband met de specifieke of algehele leerachterstand toch een verdenking blijft van ADHD, dan is nader onderzoek geïndiceerd. Als er geen vermoeden meer is, wordt er na 6 maanden een herbeoordeling gedaan door het JGZ-professional of de huisarts.

Het nader onderzoek begint met het afnemen van een signaleringsinstrument (zie Thema 2, 3, 4). Als het kind hier negatief op scoort, wordt het na 6 maanden herbeoordeeld door de huisarts of JGZ-professional. Bij een positieve score wordt het kind verwezen naar de tweede lijn voor de diagnostiek van ADHD en eventuele comorbiditeit. Deze diagnostiek (behalve in geval van comorbiditeit) kan ook gedaan worden door een huisarts met de vereiste/benodigde competenties (+ POH GGZ), eventueel in samenwerking met de GGZ op basis van regionale werkafspraken.

Zijn de klachten na behandeling door de GGZ of kinderarts stabiel en is het functioneren goed, dan gaat het kind terug naar de huisarts. Deze doet de halfjaarlijkse controles als het kind op ADHD-medicatie is ingesteld. Vanzelfsprekend blijven GGZ en/of kinderarts beschikbaar voor consultatie, advisering en kan het kind zo nodig worden terugverwezen voor behandeling. Het is van belang te weten dat het kind/ouders in een andere levensfase tegen andere problemen kunnen aanlopen waarvoor behandeling in een gespecialiseerde setting nodig wordt. Vooral de momenten van overgangen in het onderwijs zijn berucht. Ook de overgang na het 18e levensjaar waarbij jongeren geacht worden onder de volwassenenzorg te vallen, zijn kwetsbaar. Veel jongeren verliezen dan contact met de hulpverlening, met soms zeer vervelende gevolgen voor hun ontwikkeling.

In deze fase is/blijft overleg en uitwisselen van gegevens ook van belang.

De rol van de huisarts

Organisatie van de controles door de huisarts

In principe vindt er eenmaal per half jaar een controle plaats, maar zo nodig vaker.

De huisarts kan overwegen om de jeugdige met ADHD in een automatisch oproepsysteem te plaatsen. Met name vlak voor de overgang naar het voortgezet onderwijs is eventuele aanpassing van medicatie aan de nieuwe schoolse situatie van belang. Dit kan een moment zijn om te overwegen over te stappen van kortwerkende methylfenidaat naar een preparaat met vertraagde afgifte.

De JGZ volgt het verloop via de ZAT’s. Dit veronderstelt wel een adequate uitwisseling van gegevens tussen JGZ, huisarts en ZAT; uiteraard met toestemming van ouders/jeugdige.

Inhoud van de controles

• Lichamelijk onderzoek bij het eerste controle-consult: op indicatie gehoor, neusdoorgankelijkheid (relatie met slaapproblemen) en visus. Eenmalig de tensie en polsfrequentie. (addendum groeicurve, normaalwaarden bloeddruk en polsfrequentie per leeftijdscategorie).
• Lichamelijke controles ieder controle-consult: lengtegroei, gewicht. Zowel overgewicht als ondergewicht komt relatief vaak voor bij kinderen met ADHD. De huisarts kan hierop reageren door dit actief ter sprake te brengen.
• Psychosociale aspecten: hoe gaat het met het kind? Met vriendjes, vriendinnetjes? Met de schoolresultaten? Thuis? Hoe gaat het met sport en vrije tijd? (Daar zitten soms sterke kanten). Wat gaat er wel goed? De huisarts vraagt na hoe het met de ADHD-klachten gaat, thuis en op school. Er wordt specifiek gevraagd naar middelenmisbruik en andere verslavingsvormen, bijvoorbeeld gokken. Als er onduidelijkheid is over de mate van ADHD-symptomen kunnen deze gestructureerd worden uitgevraagd met een vragenlijst, zoals de AVL.
• Anticonceptie
• Bij medicatiegebruik, effect medicatie
• Duur werkzaamheid, eventueel tekortschieten daarvan. Is de tijd tussen de opeenvolgende medicatiemomenten niet te lang, waardoor er in een periode van de schooldag alsnog concentratieproblemen zijn? Zijn er wel of niet huiswerktaken gedurende de avond, waardoor een langwerkend preparaat moet worden gekozen of ook om 16 uur nog gedoseerd moet worden? Zijn er reboundklachten bij het uitwerken? Dit kan een reden zijn om van kortwerkende naar langwerkende preparaten over te stappen. Wat zegt de leerkracht? De ouder/de jeugdige kan hiernaar informeren voorafgaand aan het bezoek aan de huisarts.
• Compliance. Uit de aard van de problematiek behoeft dit expliciet aandacht: hoe wordt het kind herinnerd aan de medicatie? Moet er misschien een langwerkend preparaat gekozen worden?
• Is het nodig om in het weekend door te gebruiken? Soms, vooral bij aandachtsproblematiek zonder hyperactiviteit kan de medicatie beperkt blijven tot de schooldagen. Het zelfde geldt voor vakanties.
• Bijwerkingen medicatie
• Afname van de eetlust (eventueel tabletten na het ontbijt en/of middagmaal innemen). Eventueel tussendoortjes adviseren, calorierijke keuzes.
• Inslaapproblemen. Deze kunnen het gevolg zijn van de medicatie, maar ook van de ADHD. Zorgvuldig uitvragen is van belang. Eventueel kan melatonine 1-3 mg worden gegeven aan het begin van de avond. Sommige kinderen hebben methylfenidaat nodig om voldoende rustig te worden om in te slapen. Verder is van groot belang goede slaaphygiëne, geen TV of gamen vlak voor het slapen bijvoorbeeld.
• Stemming. Soms is een negatieve invloed op de stemming merkbaar. Dit moet altijd reden zijn om de medicatie te wijzigen. Gekeken kan worden naar een mogelijkheid van lagere dosering. Ook de overstap van methylfenidaat naar dexamfetamine kan worden overwogen.
• Hoofdpijn.

Stroomschema