Richtlijn: ADHD (2015)

• Welke ondersteuning van professionals aan ouders/verzorgers is nodig in het voor- en natraject?
• Welke informatie is belangrijk om aan ouders/verzorgers/leerkracht te geven wanneer er sprake is van signalen bij de jeugdige die kunnen wijzen op ADHD?
• Welke adviezen kunnen gegeven worden aan ouders/verzorgers voor de omgang met de jeugdige in de thuis-, school- of opvangsituatie, wanneer er signalen zijn die kunnen duiden op ADHD?

In de uitgangangsvragen wordt gesproken van: voor- en natraject. Daarmee wordt bedoeld: vóór en na diagnostiek. Deze trajecten worden in de paragrafen hieronder beschreven: Voorafgaand aan diagnostiek en Volgend op diagnostiek.

Voorafgaand aan diagnostiek

Ouders en leerkrachten en verzorgers op scholen, kinderopvang en peuterspeelzalen zijn een belangrijke schakel bij het signaleren van problemen bij kinderen. Zij zijn degene die dagelijks het kind van dichtbij meemaken en de opvoedkundige omgeving van de jeugdige vormen.

Een goede samenwerking tussen de JGZ-professional, de huisarts, de ouders en leerkrachten/peuterspeelzaalleidsters is van groot belang om gedragsproblemen bij jeugdigen vroegtijdig te kunnen signaleren. Signalerings- en screeningsinstrumenten (Thema 3 & 4) maken sneller herkennen van ADHD mogelijk, waarna adequate doorverwijzing en ondersteuning plaats kan vinden.

Wanneer screening heeft plaatsgevonden en er geen aanwijzingen voor ADHD gevonden zijn, kan het toch nodig zijn om adequate advisering en eventueel begeleiding in te zetten op de symptomen die bij de screening naar voren zijn gekomen. Geen ADHD betekent immers niet dat er geen problemen meer zijn.

Het is aannemelijk dat gedragstherapeutische interventies die bij het volledige beeld van ADHD effectief zijn gebleken ook in dat geval zinvol zijn. Wanneer er geen ADHD gevonden wordt, verdient het aanbeveling om wel follow-up te doen of voorlichting aan ouders te geven om, als de symptomatologie later wel boven de klinische drempel uitkomt, alsnog adequate diagnostiek en hulp in te zetten.

Voorlichting aan ouders

Elke zorg begint met goede voorlichting. Deze voorlichting moet makkelijk te krijgen zijn en zowel mondeling als schriftelijk gegeven worden, en toegesneden zijn op de al aanwezige kennis en de informatiebehoefte. Ouders en jongeren kunnen verwezen naar betrouwbare websites, bijvoorbeeld die van kenniscentrum kinder- en jeugdpsychiatrie, Brainwiki (voor kinderen) of die van Balans, oudervereniging van kinderen met ADHD (onder andere). Aldaar wordt vaak verwezen naar schriftelijk materiaal (boeken en folders).

Er is ook behoefte aan informatie over ondersteuning. Daartoe wijzen hulpverleners ouders op het bestaan en de functie van cliëntenverenigingen, zoals in het geval van ADHD Balans. Ook informeren zij de ouders over de mogelijkheden tot ondersteuning bij de opvoeding of bij de praktische problemen thuis, zoals intensieve pedagogische thuishulp, thuisbegeleiding, praktische pedagogische gezinsbegeleiding, gespecialiseerde thuiszorg en oudercursussen. De ouders moeten informatie ontvangen over wettelijke regelingen zoals de WGBO (Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst) en het klachtrecht.

De verschillende levensfasen van het kind (kind, puber, volwassene) vragen om voortdurende aangepaste informatie-uitwisseling en voorlichting.

Voorlichting is niet alleen belangrijk aan het begin, maar is in elke levensfase van het kind noodzakelijk, omdat in elke nieuwe ontwikkelingsfase nieuwe situaties ontstaan die specifieke kennis en vaardigheden vereisen, of waarin ADHD-symptomen niet langer boven de cut-off komen in de nieuwe fase en bijvoorbeeld medicatie gestopt kan worden.

De juiste voorlichting over mogelijke behandelmethoden zowel gedragsmatig, pedagogisch als medicamenteus, heeft tot doel:

• Ouders en, afhankelijk van de leeftijd, ook de jongere kunnen een weloverwogen keuze maken om wel of niet voor verdere diagnostiek te kiezen.
• Ouders en, afhankelijk van de leeftijd, ook de jongere kunnen en durven hun eigen keuzes te maken met betrekking tot behandeling.
• Ouders en, afhankelijk van de leeftijd, ook de jongere zoeken informatie op internet en in andere bronnen en kunnen deze informatie ook daadwerkelijk gebruiken.
• Ouders leren de sterke, leuke en bijzondere kanten van hun kind ontdekken en leren deze in te zetten bij het oplossen van problemen waar het kind tegen aanloopt.

Bij het geven van voorlichting over behandelmethoden, kunnen hulpverleners vragen krijgen over andere behandelvorm. Rommelse en Buitelaar (2013) zeggen daar over: ‘Andere behandelvormen, zoals neurofeedback (het zelf leren beïnvloeden van de elektrische activiteit in de hersenen door middel van visuele feedback) en een eliminatiedieet (het weglaten van een groot aantal voedingsmiddelen, zie Mijlpaalonderzoek 3), laten gunstige effecten zien wat betreft de vermindering van ADHD-symptomen (Arns e.a., 2009; Pelsser e.a., 2011), maar door het ontbreken van een dubbelblinde en/of placebogecontroleerde opzet is er verder onderzoek nodig voordat deze interventies in de praktijk kunnen worden toegepast.’

Informatie over effectieve interventies is te vinden in de databank effectieve jeugdinterventie van het NJi.

Aandachtspunten voor de professional

In het contact met ouders is het goed rekening te houden met mogelijke reacties van ouders. Ouders verschillen nogal in hoe zij omgaan met de mogelijkheid van ADHD. Van leerkrachten/peuterspeelzaalleidsters en andere professionals mag je een meer professionele houding verwachten.

Ouders kunnen in veel gevallen goed rapporteren over wat zij beleven met hun kind. Soms zijn ouders zich er echter niet bewust van dat er sprake is van een relatie tussen hun zorgen over bepaald gedrag en een mogelijke vertaling naar (onderliggende) ADHD. Bijvoorbeeld, de vertaling van gedrag - ‘niet luisteren’- , naar symptoom - ‘moeite de aandacht te richten’- valt hun soms moeilijk. Ouders kunnen ook schroom ervaren om hun zorgen te delen, omdat er schaamte of een schuldgevoel is over de situatie. Het kan ook zijn dat een ouder wel vermoedt dat er sprake is van probleemgedrag, maar bezorgd is voor de implicaties van een mogelijke diagnose ADHD. Jongeren zelf kunnen ook problemen aangeven en ook naar hen moet geluisterd worden. Met name bij adolescenten is het belangrijk te luisteren en hen te motiveren voor diagnostiek in de tweede lijn ter bevordering van mee – en samenwerking met diagnostiek en mogelijk behandeling daarna.

De eerste stap is dat zowel ouders als het kind zelf als de leerkracht/peuterspeelzaalleidster komen tot probleembesef. Dit kan leiden tot probleemacceptatie. Zo krijgen zij inzicht in wat zij nodig hebben om te komen tot de gewenste verandering.

Het is de taak van de professional om ouders te helpen zich bewust te worden van het bredere perspectief op het gedrag van hun kind. Vaak is dit ook een proces dat enige tijd en dialoog vergt. Het geven van uitleg en verduidelijking, bijvoorbeeld door te vragen naar voorbeelden van het gedrag van de jeugdige en voorbeeldsituaties werkt dikwijls meer motiverend dan een al te stellende aanpak.

Van leerkrachten/peuterspeelzaalleidsters en andere professionals mag verwacht worden dat zij hun zorgen en het gedrag in redelijk objectieve termen kunnen beschrijven. En dat zij een eerste differentiatie kunnen maken tussen een vermoeden op een stoornis of situatieve (aan het leren gerelateerde) problemen, bijvoorbeeld een overvraging.

In het contact met ouders kunnen er op twee manieren tempoverschil ontstaan. Aan de ene kant kunnen er te snel conclusies worden getrokken dat er iets aan de hand is. Hierdoor kunnen ouders zich niet begrepen of gestuurd voelen en daarom ambivalent aan een volgende stap van screening of diagnostiek beginnen. Dit kan een ongunstige start zijn en leiden tot voortijdig afhaken in een later stadium. Aan de ander kant, wanneer ouders te snel worden gerustgesteld, kan ze dit op het verkeerde been zetten, waardoor zij niet op zoek gaan naar hulp, waar dit wel dringend nodig is.

Hier zijn educatie en dialoog tussen de JGZ, huisarts en school over de visie op signalering, screening en verwijzing bij vermoedens van ADHD erg belangrijk. Dit proces moet worden ondersteund door de lokale GGZ-, gezondheidszorg- en Jeugdzorgpartners.

Waarbij nogmaals wordt aangetekend dat wat ADHD lijkt, het niet ook daadwerkelijk hoeft te zijn.

Iedere ouder wil het beste voor zijn kind. In de signaleringsfase zijn er zowel ouders die voorstanders zijn van een diagnostisch traject als ouders die er weerstand tegen hebben. Het al dan niet tot uiting komen van de kenmerken is afhankelijk van de situatie. Welke eisen worden er aan het kind gesteld, welke structuur bieden ouders en welke structuur is er in de klas/peuterspeelzaal? Daarnaast kunnen ook de ervaring en affiniteit van de leerkracht/peuterspeelzaalleidsters met gedrags- en/of leerproblemen een rol spelen in het al dan niet optreden van leer- en/of gedragsproblemen. Uit de praktijk komt naar voren dat ouders en leerkrachten/peuterspeelzaalleidsters een grote invloed hebben om gunstige omgevingsfactoren voor het kind te creëren.

De hulpverlener dient met alle angsten, onzekerheden en weerstanden van ouders en jeugdigen rekening te houden. Goede voorlichting over doel, voor- en nadelen van diagnostiek hebben grote invloed op de houding van ouders tegenover verdere screening en diagnostiek. Om goed te kunnen signaleren is kennis nodig van de kenmerken van ADHD. Maar ook van andere stoornissen zoals ASS, leerproblemen, angst of depressie. Daarom is scholing van cruciaal belang voor het onderwijs, voor JGZ-professionals en de huisartsen.

Tips en adviezen voor professionals

De professional heeft een belangrijke rol om ouders en leerkrachten/peuterspeelzaalleidsters ervan bewust te maken dat vooral hun rol zeer bepalend is om kinderen met ADHD goed te kunnen ondersteunen. Het is wel goed om oog te hebben voor de eigen problematiek van ouders (een beperkt IQ, mogelijk ouders zelf ook ADHD, of andere problematiek). Dat kan het proces om het kind te laten onderzoeken ook bemoeilijken.

Tips en adviezen om deze rol uit te voeren zijn:

• Geef ouders en leerkrachten/peuterspeelzaalleidsters inzicht in het proces dat tot een neergaande vicieuze cirkel kan leiden, wanneer er mogelijk sprake is van een kind met ADHD; het is geen onwil maar onmacht van het kind.
• Adviseer ouders en leerkrachten/peuterspeelzaalleidsters om veel te weten te komen over ADHD en kennis te vergaren, met als doel dat de ouders, kinderen zelf en leerkrachten kunnen bepalen welke interventies kans van slagen hebben in de eigen specifieke situatie.
• Informeer ouders en leerkracht over ouderbelangenverenigingen en websites voor kinderen, ouders en scholen. Bovengenoemde websites verwijzen naar schriftelijk materiaal.
• ADHD gaat in een groot aantal gevallen niet over. Wel kan het kind en zijn omgeving in dat geval leren omgaan met ADHD en grip krijgen op het gedrag.
• Maak ouders en leerkrachten/peuterspeelzaalleidsters bewust van wat de beste manier is om gewenst gedrag van hun kind te sturen. Directe consequenties van gedrag werken beter dan uitgestelde consequenties.
• Het realiseren van een goede samenwerking en afstemming tussen ouders en school/peuterspeelzaal en behandelaar is belangrijk. Hiervoor is een open communicatie, veiligheid en vertrouwen nodig.
• De omgeving van het kind dient optimaal afgestemd te worden op de mogelijkheden, kwaliteiten en beperkingen van het kind per leeftijdsfase. Dat zorgt voor een grote mate van voorspelbaarheid en stressreductie bij het kind, waardoor het kind beter kan functioneren.
• Maak ouders en school/peuterspeelzaal expliciet duidelijk hoe belangrijk de omgevingsfactoren voor het kind zijn en dat zij degene zijn die de meeste invloed op deze omgevingsfactoren hebben.
• Jongeren moeten ook zelf mee kunnen denken wat er handig is voor hun behandeling en waar ze zelf verantwoordelijkheid voor kunnen nemen.

Tips en adviezen voor ouders

De opvoedadviezen die in gewone situaties uitstekend helpen, zoals duidelijke grenzen stellen, consequenter met gedrag omgaan, time-outs, en beloningsprogramma’s zijn wel hulpmiddelen, maar hebben te weinig positief effect op het gedrag van kinderen met ADHD. Om deze kinderen te helpen is een open geest vereist, aandacht geven en de wil te begrijpen waarom deze kinderen zich zo gedragen zoals zij zich gedragen. Om strategieën te kunnen vaststellen om te helpen de zaken te verbeteren. Onderstaande adviezen en tips geven een aanvulling op de reguliere opvoedadviezen die uiteraard gewoon van kracht blijven.

• Het verhogen van voorspelbaarheid leidt tot angstreductie, waardoor het kind beter in staat gesteld wordt aan bepaalde eisen te voldoen.
• Stel regels en dagindeling zo duidelijk mogelijk op, met een grote mate van voorspelbaarheid en structureer situaties zo veel mogelijk. Gebruik visuele ondersteuning: planbord, pictogrammen.
• Let op een goede slaaphygiëne.
• Laat kinderen klusjes doen waarbij ze kunnen bewegen.
• Beloon goed gedrag, zodat dit gedrag kan worden gemodificeerd en consequenties verbonden worden aan ongewenst gedrag. Belangrijk is dit goed vooraf te communiceren met het kind. Stelregel: je moet 5 keer belonen tegenover 1 keer straffen.
• Werk aan een positief en realistisch zelfbeeld.
• Betrek het kind bij mogelijke oplossingen, aanpak of afspraken waarbij vervolgens verwezen wordt naar de gemaakte afspraken. Zet de afspraken goed leesbaar op schrift en maak niet te veel afspraken tegelijk.
• Kinderen met ADHD hebben een groter probleem met concentratie en hyperactiviteit als hoge eisen worden gesteld bij opdrachten die niet altijd uitdagend zijn.

Informatie en samenwerking met scholen/peuterspeelzalen

Ook scholen/peuterspeelzalen moeten de nodige informatie krijgen. Informatie over ADHD moet beschikbaar zijn voorde peuterspeelzaal, het basisonderwijs, het voortgezet onderwijs en het beroepsonderwijs, voor HBO en WO. Speciale trainingen en cursussen zijn veelal beschikbaar voor leerkrachten maar worden vanwege de kosten niet standaard afgenomen. Veel informatie (E-learning) is digitaal beschikbaar De onderwijsinstellingen kunnen zo nodig een beroep doen op de ADHD-deskundigheid van hulpverleners van jeugdzorg, jeugd-GGZ of belangengroepen.

Kinderen van wie ouders en/of de leerkracht/peuterspeelzaalleidster het vermoeden hebben dat er gedragsproblemen zijn die kunnen wijzen op ADHD, kunnen vaker gezien worden door de JGZ of (de POH-GGZ van) de huisarts. Als dat wenselijk is, kan er met ouders, school en de JGZ op vaste momenten geëvalueerd worden aan de hand van signaleringslijsten, gedrag in de klas en ontwikkeling volgens het leerlingvolgsysteem via het zorgadvies team (ZAT).

De JGZ-professional doet er goed aan de leerkrachten te adviseren om de leerling (samen met het leerlingdossier en eventuele handelingsplannen) goed over te dragen aan de leerkracht van het volgende schooljaar. Zo wordt de kans op terugval in het nieuwe schooljaar verkleind en wordt voorkomen dat het wiel opnieuw moet worden uitgevonden. Vooral bij de overgang naar het voortgezet onderwijs verdient de overdracht extra aandacht. Voor kinderen met ADHD-kenmerken is het noodzakelijk dat er in een persoonlijk contact wordt overgedragen, ook wel warm overdragen genoemd.

Specifieke adviezen voor leerkrachten en peuterspeelzaalleidsters

De hierboven genoemde tips en adviezen voor ouders gelden mutatis mutandis ook voor leerkrachten/peuterspeelzaalleidsters. Maar daarnaast zijn er onderwijsspecifieke adviezen te geven.

• Kinderen met ADHD laten vaak minder gedragsproblemen zien aan het begin van het schooljaar dan tegen het einde ervan. In het begin is alles nog nieuw en uitdagend en dit kan het concentratievermogen verhogen.
• Hanteer duidelijke en consequente regels in en buiten klas en communiceer deze vooraf goed, zet ze op schrift of maak er pictogrammen van zodat het kind weet wat er van hem verwacht wordt.
• Zoek een handige plek voor het kind in de klas, geef het eventueel een koptelefoon, een schot op tafel of een handige rustige plek in de klas (tegen een muur). Sommige jongeren werken beter met muziek aan of wanneer ze zich enigszins af kunnen zonderen.
• Geef het kind een taak (zoals zorg voor de computers, materiaal wegbrengen, koffie halen) waarbij het legaal af en toe door of uit de klas mag lopen, om bewegingsonrust te ontladen.

Volgend op diagnostiek

Van het natraject wordt gesproken als er een diagnose ADHD is gesteld en een jeugdige met een behandeltraject is gestabiliseerd. Het bepalen/afspreken van wie daarbij de regie heeft is van groot belang om langs elkaar werken te voorkomen (één gezin één plan). Een dergelijk traject in de GGZ, bij kinderarts, huisarts of de JGZ behelst over het algemeen de hieronder genoemde componenten.

1. Voorlichting aan ouders, en eventueel jeugdige, indien daaraan behoefte bestaat. Voorlichting hoeft geen eenmalige actie te zijn. Het is een cyclisch, permanent proces en in verschillende levensfasen komen nieuwe vragen, verwachtingen, zorgen en andere aspecten naar voren. Ook zullen nieuwe betrokkenen of aspecten zich aandienen: middelbare school leerkrachten, stagebegeleiders, sporttrainers, rijschool, etc. Voorlichting moet uiteraard ook aan de jeugdige worden aangeboden wanneer deze daarnaar vraagt.

• In het geval van medicatie: voortgezette medicamenteuze behandeling (controle of finetuning). Bij het voortzetten van medicamenteuze behandeling geldt dat er duidelijke afspraken moeten zijn over welke arts de medicatiemonitoring doet, en op welke wijze. Er kan worden afgesproken dat de jeugdarts de monitoring doet in nauw overleg met de voorschrijvend behandelaar. Ook moet helder zijn wie er beschikbaar is voor complexe vragen. Met andere woorden: wie ondersteunt de voorschrijvers in de eerste lijn? In elk geval is het van belang dat er goede terugkoppeling is naar de huisarts, omdat deze momenteel de meest betrouwbare, levensloopbestendige registratie en documentatie heeft. In ongecompliceerde gevallen kan de (medicatie) monitoring door de jeugdarts (in overleg met de voorschrijvend arts en huisarts) of door de huisartsenpraktijk gedaan worden en kan de huisarts de medicatie aanpassen aan groei en veranderende (leer-) en leefomstandigheden.
• Oudertraining/mediatie. Voor het op peil houden van effectiviteit is een doorgaande behandeling van belang. Dit geldt voor de gedragstherapeutische vaardigheden van ouders. Ook medicatietrouw blijkt een blijvend belangrijk aspect. Het bewaken van de medicatie-inname is een gezamenlijk aandachtspunt voor school, gezin, kind en voorschrijver. Diversion, d.w.z. het gebruik van medicatie door personen waarvoor het niet is bedoeld is een belangrijk probleem, dat met de toegenomen prescriptie ook zal toenemen.
• Specifieke training jeugdige (ook digitaal), meestal gericht op nevensymptomen of comorbiditeit. Specifieke interventies gericht op de jeugdige zijn nodig bij nieuwe klachten die niet bij ADHD passen, bijvoorbeeld angst, depressie, verslaving. Het signaleren van dergelijke nieuwe klachten zal soms plaatsvinden binnen de schoolse context, bijvoorbeeld door leerkrachten of medeleerlingen. In zekere zin passen deze weer wel bij ADHD, als risicofactoren bij een niet-optimale behandeling. Naast depressie komen in dit verband ook zelfmoordgedachten relatief vaak voor.

2. Starten van specifieke ondersteuning (ook digitaal) (veelal door de Jeugdzorg/J-GGZ) op school voor kernsymptomen en/of comorbiditeit. Op school zullen er specifieke aanpassingen nodig zijn. De implementatie van aanpassingen, de monitoring en de terugrapportage van de voortgang en eventuele problemen vanuit school naar de behandelaar en het gezin is een belangrijk aandachtspunt. Dit proces is niet eenmalig, maar moet een terugkerend, cyclisch proces zijn.

• Aspecifieke (ontwikkelings)ondersteuning of begeleiding. Denk bijvoorbeeld aan voetbalclubs of hobbyclubs voor kinderen met ADHD of een aan autisme verwante contactstoornis.
• Aspecifieke ondersteuning voor school, vaak gericht op (mede door de ADHD ontstane) problemen, die niet direct te maken hebben met een stoornis of de ADHD. Bijvoorbeeld leerachterstand of sociale problemen.
• Ondersteuning van het gezin in brede zin. Aangezien de opvoeding van een kind met ADHD impact kan hebben op diverse aspecten van het gezinsleven en op de individuele gezinsleden. Denk hierbij aan het signaleren van problemen van andere gezinsleden (tekenen van uitputting, relatieproblemen) en ontstaan van emotionele of gedragsproblemen bij broers en zussen. Zie hiertoe ook de werkwijze volgens 'Een gezin-een plan'.

In het behandeltraject is het belangrijk om de componenten die werkzaam zijn gebleken bij het begin van de behandeling op peil te houden. In nieuwe levensfasen zullen nieuwe behandelvormen moeten worden ingezet, omdat die dan pas werkzaam zullen kunnen zijn. Belangrijke transitiemomenten zijn hierin: de overgang naar de middelbare school, de vroege adolescentie (15-16 jaar) en de overgang naar volwassenheid, inclusief het begin van beroepsmatig functioneren en uit huis gaan.

Een model waarbij sprake is van gedeelde verantwoordelijkheid en heldere afspraken (shared care) is hierbij van belang, waarbij voor ouders duidelijk is bij wie zij voor welke vraag terecht kunnen. De huisarts en de JGZ kunnen hierin een belangrijke rol vervullen.

Na de diagnose zal het kind in het lokale multidisciplinaire (CJG) overleg besproken worden. Daar zal worden nagegaan hoe de behandeling en begeleiding wordt vorm gegeven.

Taken van de JGZ

• Neem de rol van zorgcoördinator. De JGZ heeft als taak om gezondheid te bevorderen en te bewaken. Zij heeft een unieke positie, waarmee zij binnen het lokale multidisciplinaire (CJG) overleg de voortgang van begeleiding en behandeling enerzijds en preventie van ontwikkeling van andere stoornissen (bijvoorbeeld ontwikkeling van Oppositionele Opstandige Gedragsstoornis/Gedragsstoornis/ Verslavingsproblemen) anderzijds kan monitoren en waar nodig in gang zetten. De JGZ heeft contacten met scholen en peuterspeelzalen waardoor de afstemming tussen GGZ/Huisarts en school/peuterspeelzaal/kinderdagverblijven goed vervuld kan worden door de JGZ.
• Intensiveer frequentie van contactmomenten. Dit kan door het kind met de ouders vaker uit te nodigen voor een contactmoment, door het aanbieden van huisbezoeken, en door het inzetten van interventies zoals Triple P en Video Home Training.
• Monitor en stem al ingezette behandeling af. Wordt er al zorg geboden door één of meerdere andere organisaties, dan blijft de taak van makelaar en monitor van kracht.
• Bied vormen van gezinsondersteuning aan. Om het gezin meer structuur te bieden en om het kind en de ouders te ondersteunen kunnen de volgende vormen van ondersteuning worden aangeboden. Bespreek dit ook in het regionale multidisciplinaire overleg:
• Medisch Kinder Dagverblijf
• Gespecialiseerde dagopvang
• Gespecialiseerde thuiszorg 

Nazorg huisarts na de diagnostiek en behandeling in de tweede lijn

Wanneer de diagnose eenmaal is gesteld en de jeugdige psycho-educatie heeft gehad en mogelijk is ingesteld op medicatie kan de jeugdige voor de vervolgcontroles worden terugverwezen naar de huisarts.

In de paragraaf De rol van de huisarts is informatie toegevoegd ter informatie voor JGZ-professionals

Van belang is om zoveel als mogelijk bij ketenpartners zoals de huisarts te regelen dat terugkoppeling naar de JGZ plaats vindt.

Het bevorderen van medicatietrouw

Medicatie wordt regelmatig voorgeschreven bij jeugdigen ouder dan 6 jaar met ADHD, therapie- of medicatietrouw is hierin belangrijk. Therapietrouw is een begrip dat op meerdere manieren kan worden uitgelegd. Waar vroeger de nadruk lag op het correct uitvoeren van de voorgeschreven medicatie en doseerschema (compliance), is de nadruk verschoven naar een overeenstemming (concordance) die tussen patiënt en behandelaar(s) is bereikt over het te volgen behandeltraject. Deze overeenstemming is voorwaarde voor therapietrouw (adherence) (Onzenoort, 2012, Charach et al., 2011).

Omdat ADHD een chronische aandoening kan zijn, kan langdurig medicamenteuze behandeling noodzakelijk zijn ter ondersteuning van psychologische en pedagogische interventies en begeleiding van ouders, kind en school door hulpverleners. Het is bekend dat bij psychiatrische aandoeningen zoals ADHD de medicatietrouw bij jongeren slecht is (Miller et al., 2004). Sommige onderzoeken rapporteren bij een kleine steekproef meer dan 70% medicatietrouw bij ADHD (Ibrahim & El Sheikh, 2002; Faraone et al., 2007). Drie jaar na de start van een behandeling met psychostimulantia blijkt slechts 52% van de kinderen medicatietrouw. (Thiruchelvam et al., 2001). De therapietrouwmonitor laat in de periode 2006-2010 in Nederland percentages zien van 60-64% therapietrouw voor het slikken van ADHD-medicatie onder de leeftijd van 25 jaar (Therapietrouwmonitor, 2012).

Factoren vermindering medicatietrouw

Factoren die geassocieerd zijn met een verminderd gebruik van psychostimulantia kunnen worden gezien bij ouders en het gezin, bij de jeugdige met ADHD zelf, bij hulpverleners en zorgverlenende instanties, en tenslotte ook bij de medicatie zelf (Chacko et al., 2010; Charach et al., 2011).

• Factoren bij ouders en gezin zijn een onvoldoende voorlichting over werking en bijwerkingen. Daarbij kunnen zorgen gewekt door de media over het gebruik van geneesmiddelen een rol spelen. Ook kunnen problemen ontstaan wanneer bij het voorstellen van een onderbreking van medicatie in de vorm van ‘medicatie vakantie’ alleen rekening wordt gehouden met de effecten op de deelname aan school en niet met die op het gezinsleven.
• Factoren die de ouders en het gezin betreffen zijn omstandigheden die ouders beperken in hun ondersteunende capaciteiten, zoals te weinig kennis van de Nederlandse taal, opvoedkundige overbelasting of psychische problemen, waaronder ADHD.
• Factoren bij het kind zijn onder andere oudere leeftijd van de jeugdige met ADHD, voor het eerst starten met gebruik van psychostimulantia, aanwezigheid van minder ADHD-symptomen, afwezigheid van comorbide stoornissen, weigering van de behandeling door de jeugdige. Door onoplettendheid van de jeugdige (juist) door ADHD is de kans groter dat hij zijn medicatie op school vergeet. Niet innemen kan ook ontstaan door stigmatisering door klasgenoten, problemen met privacy en misbruik van medicatie (Takon, 2011).
• Factoren bij de hulpverlening en zorgverlenende instanties zijn: gebrek aan zorgverleners in omgeving, moeilijke toegankelijkheid, ontoereikende ziektekostenverzekering, onvoldoende deskundigheid bij zorgverleners. Het is essentieel voor het bereiken van een zo optimaal mogelijke medicatietrouw dat hulpverleners erkennen dat ADHD een chronische aandoening is waarvoor medicatie ook een wezenlijk onderdeel kan zijn van de behandeling.
• Factoren gelegen in de medicatie zelf zijn: geen of onvoldoende effectiviteit, bijwerkingen, meerdere doseringen per dag, de noodzaak van het geven van medicatie op school, kosten van de medicatie.
• Daarnaast meldt de werkgroep dat ook het onvoldoende autonomie geven aan ouders en jeugdigen een factor is (waarvoor meer shared decision making een oplossing kan beiden) en dat wisselende hulpverleners ook zeer demotiverend kunnen werken. Tabel 1 geeft een overzicht.

Ouders/gezin	ADHD van ouder(s) zelf	Niet-westerse achtergrond	Ouder-kind problematiek	Geen vertrouwen in medicatie en het medisch systeem	Chroniciteit wordt onvoldoende erkend
Jeugdige	Leeftijd: jongeren meer dan kinderen	Voor het eerst starten met medicatie	Afwezigheid comorbiditeit	Met minder ernstige klachten	Geen compliance met behandeling
Hulpverlening	Moeilijk toegankelijk zijn van de hulpverlening	Onvoldoende deskundigheid	Medicatie als onderdeel van de behandeling van ADHD wordt onvoldoende erkend	Chroniciteit ADHD wordt onvoldoende erkend
Medicatie	Geen of onvoldoende effect	Bijwerkingen	Meerdere doseringen per dag	Medicatie innemen op school	Kosten medicatie

Bronnen: Chacko 2010, Charach 2011, Onzenoort 2012.

Jeugdigen vinden het over het algemeen prettiger om medicatie thuis in te nemen, ouders kunnen in dat geval medicatie-inname beter stimuleren en controleren. In verschillende studies is aangetoond dat het ’s ochtends geven van langwerkende psychostimulantia waarbij medicatie op school niet nodig is, bijdraagt tot een betere therapietrouw, in plaats van meerdere doseringen per dag (Faraone et al., 2007; Sanchez et al., 2005).

Jongeren houden zich minder vaak aan de medicatievoorschriften dan kinderen in de basisschoolleeftijd. Bij basisschoolkinderen beslissen de ouders nog over het medicijngebruik van hun kinderen (Thiruchelvam et al., 2001). Goede voorlichting is wezenlijk voor medicatietrouw. Wanneer ouders en de jeugdige weten waarom en hoe ze medicatie moeten gebruiken, heeft dit een positieve invloed. Herhaalde voorlichting draagt bij tot een beter begrip en hierdoor tot een groter medicatietrouw.

Een handig hulpmiddel is het gebruik van een medicijndoos, waarin voor een week de medicatie overzichtelijk uitgezet kan worden, in plaats van individuele dosissen. Zo kunnen ouders en de jeugdige het medicijngebruik beter controleren (Hack & Chow, 2001). Ook een App om te herinneren aan medicatie kan hier behulpzaam zijn.

Psychologische en pedagogische interventies en ondersteuning door hulpverleners dragen, naast frequente controles bij de voorschrijvend arts, bij aan een betere medicatietrouw.

Het is daarbij belangrijk voor de hulpverlening en school om zich te realiseren dat het innemen van medicatie niet alle ADHD-gerelateerde problematiek oplost. Het kind en/of gezin hebben daarnaast meestal ook psychologische of pedagogische ondersteuning nodig. Daarom wordt ADHD idealiter behandeld met een combinatie van gedragsmatige behandeling thuis en op school, zo nodig in combinatie met medicatie.

Goede samenwerking en afstemming tussen voorschrijvend arts, psycholoog, andere hulpverleners, school en ouders en jeugdige zijn essentieel. Vraag altijd of de jeugdige zijn medicatie nog gebruikt en geef elke verandering door. Dit draagt bij tot een zo optimaal mogelijke therapietrouw.