Richtlijn: Hartafwijkingen (2017)
Onderbouwing
Endocarditis
Bacteriële endocarditis ontstaat door bacteriën die terechtkomen in de bloedbaan (bacteriëmie) en zich nestelen op hartkleppen of de (beschadigde) binnenwand van het hart. Een ontsteking kan de hartkleppen ernstig beschadigen waardoor hartfalen kan ontstaan (Nederlandse Hartstichting, 2008; 2011). De veroorzakende bacteriën zijn bijvoorbeeld streptococcen, stafylococcen of enterococcen (Nederlandse Hartstichting, 2008). Behalve dat er embolieën via de bloedbaan bij andere organen (voornamelijk in de hersenen en de longen) terecht kunnen komen en nieuwe infecties veroorzaken, kunnen zich ook andere complicaties voordoen. Bij een aantal hartafwijkingen is de kans op een bacteriële endocarditis duidelijk verhoogd (zie hieronder).
Endocarditisprofylaxe
Endocarditis-profylaxe is een preventieve maatregel die wordt genomen bij patiënten die als gevolg van een aangeboren of verworven hartafwijking een verhoogde kans op endocarditis hebben na een ingreep waarbij een bacteriëmie kan ontstaan. De patiënt krijgt dan antibiotica toegediend voor de ingreep. De indicatie voor endocarditisprofylaxe wordt gesteld door de behandelend specialist.
Bij kinderen komt endocarditis weinig voor en ontstaat de ziekte vooral bij gecompliceerde afwijkingen van de grote vaten zoals bij de tetralogie van de Fallot (Van den Brink 2002).
Het risico op endocarditis hangt af van de cardiale afwijking, de aard van de ingreep en het micro-organisme dat daarmee samenhangend in de circulatie komt. Endocarditis-profylaxe is alleen geïndiceerd bij patiënten met (Nederlandse Hartstichting, 2008):
- Eerder doorgemaakte endocarditis
- Hartklepprothese (inclusief bioprothese, allograft en conduit)
- Bepaalde aangeboren hartafwijkingen:
» Onbehandelde cyanotische hartafwijkingen
» Met shunts of conduits behandelde cyanotische hartafwijkingen
» Eerste 6 maanden na volledige correctie van een hartafwijking als prothesemateriaal is gebruikt
» Restafwijking bij patch of device waardoor de normale endothelialisatie belemmerd wordt
Bij bepaalde ingrepen is endocarditis-profylaxe van toepassing voor de beschreven risicogroep, deze zijn terug te vinden in de richtlijn ‘Preventie bacteriële Endocarditis’ van de Nederlandse Hartstichting.
Preventie endocarditis
Voorlichting over gebitsverzorging behoort tot het basispakket JGZ voor alle kinderen. Voorlichting over goede mondhygiëne is voor jeugdigen met een (rest)hartafwijking van zeer groot belang, omdat endocarditis soms ontstaat vanuit het gebit. Preventie van gaatjes in tanden en kiezen (cariës) en tandvleesontsteking is belangrijk. Een goede dagelijkse verzorging, regelmatige controle door de tandarts en eventueel begeleiding door de mondhygiëniste is hierbij van belang (Nederlandse Hartstichting, 2011).
Voor voorlichting over gebitsverzorging kan gebruik worden gemaakt van het basisadvies mondhygiëne en andere informatie van de website van het Ivoren Kruis, en een voorlichtingsfilm via TNO:
- Poets de tanden en kiezen 2x per dag 2 minuten met de juiste fluoridetandpasta, afhankelijk van de leeftijd.
- Kinderen van 0 en 1 jaar 1x per dag tandenpoetsen met fluoridepeutertandpasta.
- Adviseer ouders of verzorgers de tanden van kinderen tot ongeveer 10 jaar (’s avonds) (na) te poetsen.
Vaccinaties
De meeste kinderen met een aangeboren hartafwijking kunnen zonder bezwaar de vaccinaties volgens het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) krijgen. Er gelden geen andere contra-indicaties dan voor gezonde kinderen. Zie voor de meest recente informatie de website van het RIVM.
Het routinematig toepassen van paracetamolprofylaxe bij vaccinaties moet niet worden geadviseerd door JGZ-professionals, tenzij de behandelend specialist deze adviseert. Het preventief toedienen van paracetamol bij vaccinaties kan aangewezen zijn om temperatuurverhoging en pijn te voorkomen of verlagen, de indicatie hiertoe wordt door de kindercardioloog gesteld. Bij temperatuurverhoging en bij heftig huilen wordt het hart namelijk extra belast en bij ernstige congenitale hartafwijkingen met hemodynamische consequenties zal men deze extra belasting liever niet willen laten optreden (Burgmeijer 2011). Uit onderzoek is echter ook gebleken dat het gebruik van paracetamol voorafgaand aan een vaccinatie resulteert in een verminderde hoeveelheid antistoffen (Doedée 2014).
Relatieve contra- indicaties
Sommige kinderen met een (aangeboren) hartafwijking krijgen orale antistolling. Vanwege het risico op het ontstaan van een spierbloeding moet een diepe, intramusculaire injectie liefst vermeden worden. In veel gevallen is het mogelijk om als vervanging een subcutane injectie te geven.
Voor hoe hier mee om te gaan verwijzen we naar de website van het RIVM.
Griepvaccinatie
Griepvaccinatie bij patiënten met een aangeboren hartafwijking is slechts bij enkele patiëntengroepen geïndiceerd en pas zinvol vanaf een leeftijd van zes maanden. Kindercardiologische indicaties voor griepvaccinatie zijn: afwijkingen met cyanose, een grote links-rechts shunt en/of hemodynamisch belangrijke restproblemen (ook na een Fontan-operatie bij univentriculaire harten). De kindercardioloog stelt de indicatie en de huisarts verzorgt de vaccinatie.
RS-vaccinatie (Respiratoir syncytieel virus)
De Nederlandse Hartstichting raadt aan om de behandelend kindercardioloog te raadplegen om na te gaan of een RS vaccinatie geïndiceerd is (Nederlandse Hartstichting, 2013). De hoofdbehandelaar is hiervoor verantwoordelijk.
Overwegingen
De oorspronkelijke uitgangsvraag was: ‘Wat moeten jeugdartsen doen als zij een geruis horen, en wanneer moeten zij verwijzen, wat moet de jeugdarts weten over endocarditis profylaxe en voelen van de femoralis?’. De werkgroep is van mening dat de uitgangsvraag in deze vorm overlap vertoont met de uitgangsvragen 8 (‘Hoe kunnen jeugdartsen eenvoudig nader onderzoek uitvoeren bij een gesignaleerd hartgeruis?’) en 7 (‘Hoe kunnen JGZ-professionals (met nieuwe methoden) coarctatio aortae diagnosticeren als de lies- en polsmeting niet lukt?’). Deze twee delen van de uitgangsvraag zijn daarom weggelaten uit de uitgangsvraag en beantwoord in de desbetreffende thema’s.
De werkgroep is van mening dat JGZ-professionals, naast kennis over endocarditisprofylaxe, ook kennis moeten hebben van (contra)indicaties voor vaccinaties bij kinderen met een (aangeboren) hartafwijking. Om deze reden is hierover een uitgangsvraag toegevoegd.