Richtlijn: Voeding en eetgedrag (2013, aanpassing 2017)

Algemene voorlichting en advies
Op welke wijze kan de JGZ het ontwikkelen van gezonde voedingspatronen en adequaat eetgedrag van kinderen en jongeren stimuleren?

Signalering van problemen
Welke stappen dienen genomen te worden voor de signalering in de JGZ van:

• voedingsproblemen;
• eetproblemen en eetstoornissen.

Begeleiding en verwijzing bij (verdenking op) problemen
Welke activiteiten/interventies voor de begeleiding van ouders, kinderen en jongeren met een voedingsprobleem, eetprobleem of eetstoornis zijn van toepassing in de JGZ?
Welke criteria voor verwijzing naar de huis- of kinderarts dienen door de JGZ gehanteerd te worden?

Biometrie en het beoordelen van de groei en ontwikkeling zijn onderdelen van het basistakenpakket en van periodieke gezondheidsonderzoeken op de basisschoolleeftijden van 5-6 jaar en 10 jaar, en tijdens het voortgezet onderwijs. Op contactmomenten volgens het basistakenpakket (Dunnink, 2008) worden alle kinderen gemeten en gewogen. Hierdoor kan er vroegsignalering plaatsvinden en kunnen er passende interventies worden aangeboden. De lengte wordt gemeten met een microtoise en het gewicht met een geijkte weegschaal. Kinderen worden bij voorkeur in hun ondergoed gewogen. Vervolgens worden gewicht en lengte in het DD JGZ ingevoerd. Voor kinderen van Turkse en Marokkaanse afkomst zijn aparte groeicurven beschikbaar.

In opdracht van het ministerie van VWS is een signaleringsprotocol voor overgewicht en obesitas passend binnen het basistakenpakket JGZ ontwikkeld en vastgesteld (Dunnink, 2008). De gekozen signaleringsmaat om overgewicht op te sporen is de BMI (gewicht in kg gedeeld door de lengte in meters in het kwadraat, kg/m²). Voor het vaststellen van (ernstig) overgewicht en van (ernstig) ondergewicht zijn gevalideerde internationale geslachts- en leeftijdsafhankelijke afkappunten beschikbaar vanaf de leeftijd van 2 jaar (zie JGZ-richtlijn ‘Overgewicht’).

Naast het gewicht zelf is het beloop van de groeicurve van belang. Eventueel kan de JGZ een extra contactmoment afspreken om gewicht en lengte nog een keer te meten. Een normale groeicurve sluit de aanwezigheid van een eetstoornis niet uit. Voor het signaleren van chronische ondervoeding wordt als definitie gebruikt een afbuiging in de groeicurve van 0,25 SD binnen 1 jaar bij kinderen vanaf 4 jaar. Het biometrische onderzoek wordt aangevuld met de klinische blik van de onderzoeker, gebaseerd op kunde en ervaring. Tijdens het lichamelijke onderzoek worden daarbij de volgende kenmerken beoordeeld:

• Lichaamsbouw: gespierde kinderen kunnen een hoge BMI hebben, maar hebben dan nog geen overgewicht.
• Puberteitsstadium.
• Etniciteit.
• Verdeling van vet over het lichaam. Er zijn kinderen die een normale BMI hebben en in het gezondgewichtgebied zitten, maar met dunne ledematen en veel abdominaal vet. Deze kinderen hebben een verhoogd risico om overgewicht te ontwikkelen (JGZ- richtlijn ‘Overgewicht’).
• Bij adolescenten wordt ook de middelomtrek gemeten; de middelomtrek kan goed gebruikt worden voor het monitoren van het effect van een interventie bij adolescenten. Het viscerale vet dat zich in het abdomen bevindt zal afnemen als interventies om overgewicht te verminderen effectief zijn. De middelomtrek is bij volwassenen een goede voorspeller voor het risico op comorbiditeit bij overgewicht (JGZ-richtlijn ‘Overgewicht’). De uitvoering van de middelomtrekmeting is lastig omdat bij een staand kind gemeten moet worden aan het eind van een normale uitademing. Dit maakt dat de betrouwbaarheid van de meting bij jonge kinderen gering is. Er wordt gemeten rond de taille, tussen de onderzijde van de ribbenboog en de bovenzijde van de bekkenkam. Het kind wordt gevraagd uit te ademen ter voorkoming van het inhouden van de buik. Aan het eind van een normale uitademing wordt de buikomvang gemeten. De buikomvang wordt op 1 mm nauwkeurig afgelezen (JGZ-richtlijn ‘Overgewicht’).
• De JGZ-richtlijn ‘Overgewicht’ adviseert tevens bij kinderen vanaf 5 jaar met overgewicht de bloeddruk te meten.

Op de basisschoolleeftijd nemen de cognitieve, verbale, motorische en sociale mogelijkheden van kinderen snel toe, onder andere door het didactische en sociale aanbod op school en door uitbreiding van het derde milieu. Kinderen leren concreet en logisch te denken en oorzaak en gevolg te onderscheiden. De sociale omgeving van het kind breidt uit, het kind leert met leeftijdsgenoten om te gaan. Het kan zich beter aan spelregels houden. Met het veranderen van het lichaam in de (pre)puberteit kunnen kinderen hierover onzeker worden en zich niet meer vertrouwd voelen met het eigen lichaam. Heftige gevoelens en stemmingswisselingen kunnen tot conflicten leiden. De puber wil eigen verantwoordelijkheid en zelfstandigheid, dus losmaking van de ouders. Het zoeken naar de eigen identiteit en het ontvluchten aan de eenzaamheid kunnen bij de puber leiden tot meer contacten met en afhankelijkheid van de achting van leeftijdsgenoten. Kleding, uiterlijk, gedrag en prestaties kunnen door leeftijdsgenoten bepaald worden. Maar ook worden er steeds meer eigen keuzes gemaakt als het gaat om voeding. Bij de overstap van het basis- naar het voortgezet onderwijs kunnen voedingsgewoontes flink veranderen door het aanbod dat er op school en in de omgeving van de school te verkrijgen is. Ook beschikken pubers en adolescenten gewoonlijk over een eigen budget.

Om de ontwikkeling en het algehele functioneren van kinderen en jongeren te onderzoeken wordt door de JGZ gebruikgemaakt van:

• Ontwikkelingsonderzoek. Voor het bepalen van het performale ontwikkelingsniveau wordt tijdens het JGZ-contactmoment voor kinderen van 5-6 jaar de Baecke-Fassaert- motoriektest gebruikt, waarmee stoornissen op het gebied van de fijne en grove motoriek opgespoord kunnen worden.
• Anamnese en lichamelijk onderzoek. Tijdens het onderzoek van de 5- tot 6-jarigen komen het lichamelijk en psychosociaal functioneren evenals het slapen, het eten, de ontlasting, het plassen en de zindelijkheid aan bod. Bij (pre)pubers en adolescenten wordt in een contact onder meer naar het voedingspatroon, alcoholgebruik, lichaamsbeweging en sport gevraagd. Zie voor anamnese en onderzoek verder 'Signalering van problemen' in dit thema.
• Onderzoeksinstrumenten. Voor het in kaart brengen van het psychosociaal functioneren wordt een onderzoeksinstrument volgens de JGZ-richtlijn ‘Vroegsignalering van psychosociale problemen’ gebruikt, zoals de SDQ of de KIVPA. Onderdelen van de KIVPA kunnen aanleiding geven tot verder navragen of een bezoek aan de JGZ, afhankelijk van de organisatie van de JGZ.
• Vragenlijsten die door de JGZ gebruikt worden zijn meestal niet specifiek gericht op problemen rondom voeding en (problematisch) eetgedrag. Wel wordt steeds vaker gebruikgemaakt van vragenlijsten voor leerkrachten. Ook deze informatie kan aanleiding zijn om verder op het eetgedrag van het kind of de jongere in te gaan.

Het merendeel van de problemen die samenhangen met voeding zoals in het thema voor kinderen in de leeftijd van 1-4 jaar beschreven komt bij oudere kinderen en jongeren minder vaak voor of zijn van voorbijgaande aard (zoals spugen, kokhalzen, verslikken, diarree). Schoolgaande kinderen en adolescenten kunnen wel last hebben van een moeizaam ontlastingspatroon.

Ook eetproblemen komen op basisschoolleeftijd minder vaak voor dan bij 1- tot 4-jarigen. De regelmaat van de schoolgang draagt hieraan bij. Er kan sprake zijn van resterende peuterproblematiek of van eetproblemen en eetstoornissen zoals die bij oudere kinderen worden gezien. Op deze leeftijd wordt verder een groep kinderen gezien (de restrictieve eters) die al van jongs af aan weinig eten, maar wel een normaal gevarieerd eetpatroon laten zien. Zij bezetten veelal de onderste lijnen van de groeicurve. Daarnaast is er de groep kinderen (de selectieve eters) die opvallend kieskeurig zijn. Deze kinderen groeien meestal voldoende, maar de eenzijdigheid van hun eetgewoonten kan voedingsdeficiënties veroorzaken of een negatief effect hebben op hun sociale functioneren (feestjes, logeerpartijen enz.) Bij basisschoolkinderen is verder alertheid gewenst bij een verandering van eetgedrag; dit kan een signaal zijn van emotionele problemen of traumatische ervaringen. Ook bij basisschoolleerlingen, pubers en adolescenten bestaat er een vloeiende overgang van eetprobleem naar eetstoornis, afhankelijk van de duur en ernst van het verstoorde eetgedrag en de gevolgen ervan. Bij eetstoornissen wordt de gezondheid geschaad door een stoornis in de groei en/of negatieve effecten op de sociaal-emotionele ontwikkeling.

Een overmatig sterke gerichtheid van het kind op eten alsmede piekeren over uiterlijk of gewicht vragen om nadere aandacht. Ten aanzien van het eetgedrag is navraag naar lijngericht en emotioneel eten van belang. Met name de twee laatste vormen van eetgedrag dragen een verhoogd risico in zich op het ontstaan van overgewicht, ondergewicht of een eetstoornis in engere zin (Van Strien, 2010). Ook de manier waarop ouders met het eetgedrag van hun kind omgaan, is een belangrijk onderwerp van gesprek. Instrumenteel voeden (voeding als beloning), emotioneel voeden (voeding als troost of compensatie) of het uitoefenen van een overmatig sterke controle over het eetgedrag van een kind verhogen het risico op verstoord eetgedrag.

In de puberteit en adolescentie kan eetgedrag verstoord raken door lichamelijke ziekten, sociaal-emotionele problematiek of door ingrijpende levensgebeurtenissen. Op deze leeftijd neemt het risico op het ontstaan van klassieke eetstoornissen toe. Jongeren met anorexia nervosa weigeren hun lichaamsgewicht te handhaven op een voor hun leeftijd en lengte minimaal normaal gewicht. Daarnaast hebben zij een intense angst om dik te worden en is er sprake van een stoornis in de beleving van het lichaamsgewicht of de lichaamsvorm, waardoor het eigen lichaam als dikker wordt ervaren dan het in werkelijkheid is. Een bijkomend symptoom van anorexia nervosa bij meisjes is het stoppen van de menstruatie. Niet alleen in de puberteit kunnen de symptomen van anorexie aan het licht komen, ook kinderen van 10 jaar kunnen reeds verschijnselen vertonen. Bij boulimia nervosa treden herhaald eetbuien op, waarbij de jongere de controle over zijn/haar eetgedrag verliest en in korte tijd zeer veel eet. Binge eaters laten ook eetbuien zien, maar onderscheiden zich van jongeren met boulimia door het ontbreken van inadequaat compensatiegedrag (opwekken van braken, diuretica etc.)

Een specifieke categorie wordt gevormd door kinderen met (ernstig) overgewicht. Interventie bij overgewicht vindt plaats volgens het overbruggingsplan voor kinderen met overgewicht (Bulk-Bunschoten, 2005), bestaande uit veelbelovende BOFT-gedragingen: Stimuleren van Bewegen en Buitenspelen, dagelijks Ontbijten, reductie van Frisdranken en andere gezoete dranken en Fastfood, en reductie van Tussendoortjes, tv-kijken en computeren.

Het signaleren van eetproblemen en eetstoornissen op de basisschoolleeftijd en in de puberteit en adolescentie is een belangrijke taak van de JGZ. Met name het differentiëren tussen lichte en ernstige problemen is van belang, aangezien bij milde problematiek de JGZ zelf advies zal geven en de begeleiding op zich zal nemen, terwijl bij ernstige problematiek verwijzing noodzakelijk is zodat gezondheidsschade kan worden voorkomen of beperkt blijft.

Een zorgvuldige benadering is gewenst als er zorgen over het eetgedrag van kinderen of jongeren worden uitgesproken door school, ouders, vrienden of vriendinnen of door het kind of de jongere zelf. (Vroeg)signalering van eetstoornissen wordt vaak bemoeilijkt doordat jongeren vaak ontkennen dat er een probleem is. Ook kunnen (pseudo)medische diagnosen (‘modeziekten’) aangewend worden om eenzijdige voeding (‘dieet’) te rechtvaardigen. Bovendien spelen angst en schaamte een rol.

De JGZ moet behoedzaam met signalen omgaan om het kind of de jongere niet af te schrikken en indien nodig te overtuigen van de noodzaak om hulp te zoeken. Veel aandacht moet gegeven worden aan het motiveren.

Onderstaande tabel geeft een overzicht van gedrags- en biometrische kenmerken alsmede van groepen kinderen en jongeren die een verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van een eetstoornis:

Onderzoek door de JGZ
Aangezien de vraagstelling aan de ouders en/of jongeren bij alle leeftijdscategorieën overeenkomen en het onderzoek en de verwijscriteria op dezelfde wijze door de JGZ worden uitgevoerd respectievelijk gehanteerd is onderstaand schema toe te passen bij de kinderen op de basisschool en het voortgezet onderwijs. Bij laaggeschoolde ouders en/of ouders die het Nederlands slecht beheersen dienen de professionals rekening te houden met de wijze van vragen en de eventuele vragenlijsten.

Belangrijk is hier te vermelden dat eetstoornissen gepaard kunnen gaan met een normale BMI. Specifieke fysieke kenmerken van een klassieke eetstoornis, zoals lanugobeharing of gebitserosie door braken, worden vaak pas zichtbaar bij een BMI die, afhankelijk van de leeftijd, onder de 13-17 ligt.

Signaleringsinstrumenten
De SDQ/KIVPA en signalen van ouders, leerkrachten of leeftijdsgenoten kunnen aanleiding zijn voor nader onderzoek door de JGZ. Wanneer er een vermoeden bestaat op de aanwezigheid van een (beginnende) eetstoornis worden specifieke kenmerken van het eetgedrag van de jongere nader uitgevraagd. Hiervoor zijn in Nederland twee korte, gevalideerde screeningsinstrumenten beschikbaar, de SCOFF en de ESP (Eating disorder Screen for Primary care) (Morgan, 1999).

De vragen van de SCOFF óf de ESP worden mondeling of schriftelijk gesteld, afhankelijk van de leeftijd van het kind/de jongere en de JGZ-organisatie. De ESP zou iets minder confronterend zijn en daardoor iets beter geaccepteerd worden.

scoFF
Wek je braken op omdat je je met een volle maag niet goed voelt? (sick)|
Ben je bang dat je geen controle meer hebt over de hoeveelheid die je eet? (control)
Ben je meer dan 7 kilo afgevallen in 3 maanden tijd? (one stone)
Denk je dat je te dik bent, terwijl anderen vinden dat je mager bent? (Fat)
Vind je dat voedsel een belangrijke plaats inneemt in je leven? (Food)

Esp
Ben je tevreden over je eetgewoonten?
Eet je weleens in het geheim?
Heeft je gewicht invloed op hoe je je voelt?
Heb je nu last van een eetstoornis of heb je dat in het verleden ooit gehad?

Voedingsproblemen
Bij ongerustheid over de samenstelling van de voeding en/of de hoeveelheid voeding van een kind of jongere kan middels een anamnese en/of voedingsdagboek inzicht worden verkregen in het voedingspatroon en kunnen zo nodig hierop aansluitende voedingsadviezen worden gegeven door de jeugdverpleegkundige, jeugdarts en/of een (kinder)diëtist. Bij sommige GGD’en kan intern verwezen worden naar een verpleegkundige ‘Gezond gewicht’. Uitgangspunt hiervoor vormen de Richtlijnen gezonde voeding.

Schoolgaande kinderen en adolescenten kunnen last hebben van moeizame en harde ontlasting door een ongezond voedingspatroon en weinig beweging. Advies heeft betrekking op het normaliseren van het voedingspatroon en meer lichaamsbeweging.

Eetproblemen
Voorlichting en advies
De begeleiding door de JGZ bij eetproblemen kent een aantal uitgangspunten, die hier- onder worden beschreven. In grote lijnen gelden deze voor alle leeftijdsgroepen. Waar nodig is een leeftijdsdifferentiatie aangebracht.

1. luisteren en informatie verstrekken
De JGZ kan ingaan op zorgen van ouders, kind en/of jongere rond eetgedrag. Dit heeft een ontladende functie: luisteren naar en reguleren van emoties. De JGZ kan ook ingaan op vragen die er bij ouder, kind of jongere leven op dit gebied. Daarnaast kan de JGZ passende voorlichting geven over voeding en bewegen, het verband tussen eten en emoties, het slankheidsideaal, het kritisch analyseren van media- en reclameboodschappen, het omgaan met problemen, het belang van zelfvertrouwen en een positieve lichaamsbeleving.

2. structuur
Zowel voor basisschoolleerlingen als voor jongeren geldt dat vaste eet- en drinkmomenten belangrijk zijn. Om voldoende te eten zijn maximaal zeven eet- en drinkmomenten per dag voldoende. Dit geeft honger een kans. ‘Grazen’ moet worden voorkomen, evenals eten en drinken in bed.
Een vaste plek om te eten geeft duidelijkheid. Samen eten als gezin aan tafel bevordert de opname van gezonde voeding. Ook het voorbeeld van ouders speelt hierin blijvend een rol. Om voldoende de aandacht te kunnen richten op het eten moeten omgevingsprikkels beperkt worden. Door tv en pc uit te zetten kan eten duidelijk eten zijn.

3. leiding

Kinderen en jongeren hebben leiding nodig om adequaat eetgedrag te kunnen laten zien. Een autoritatieve opvoedstijl is hierbij effectiever dan een autoritaire of een laisser-faire-attitude. Ouders bieden hierbij ruimte en stimulans, maar spreken ook bij de leeftijd passende tafelregels af. Zij houden rekening met de leeftijd, ontwikkelingsfase en mogelijkheden van hun kind en stemmen hun verwachtingen en reacties hierop af. Bij leidinggeven geldt: ouders zijn voorwaardenscheppend. Zij kunnen bepalen wat er in huis is en hoe laat en waar dit gegeten kan worden. Het uiteindelijke besluit om wel of niet te eten en hoeveel ligt bij het kind/de jongere zelf.

Belangrijk is dat ouders op één lijn zitten en een gekozen aanpak samen neerzetten. Dwang of overmatige controle kan spanning en verzet veroorzaken. Ook uithongeren, dreigen, straffen, afleiden of apart laten eten zijn ineffectieve manieren van aanpak. Het inzetten van eten als beloning, troost of compensatie moet worden voorkomen. Leidinggeven vertaalt zich ook in het geven van duidelijke en positief geformuleerde gedragsinstructie, passend materiaal en waar nodig praktische hulp bij het eten. Verder is een gezond inkoopbeleid belangrijk en het inzetten op smaakvariatie- en ontwikkeling. Door het herhaald aanbieden van nieuwe producten wordt een eenzijdig eetpatroon voorkomen en sociaal eetgedrag bevorderd. Aparte maaltijden koken wordt ontraden.

4. communicatie
Zowel verbale als non-verbale communicatie speelt een rol tijdens eetsituaties. Verbale communicatie is de inhoud van de boodschap. Het is belangrijk dat ouders positief en helder formuleren wat zij van hun kind verwachten. Daarnaast is het belangrijk duidelijke feedback te geven op de verbale boodschappen van hun kind en daarmee te laten merken dat ze de boodschap hebben ontvangen en serieus nemen. Naast de verbale kant van de communicatie spelen non-verbale aspecten een rol bij het overbrengen van informatie tussen ouders en kind/jongere: ‘C’est le ton qui fait la musique.’ Dit betreft onder andere stem, oogcontact, lichaamshouding, mimiek en gebaren. Het is vooral belangrijk dat de boodschap congruent is. Verbale en non-verbale elementen die op elkaar aansluiten versterken elkaar en verhelderen de boodschap. Bij structuur bieden en leidinggeven speelt communicatie een belangrijke rol.

Naast zintuiglijke factoren, zoals geur en visuele presentatie, is het samenspel van verbale en non-verbale communicatie bepalend voor de sfeer aan tafel. Stress remt de eetlust en moet zoveel mogelijk worden voorkomen. Conflicten aan tafel moeten worden vermeden. Adviseer als JGZ aan ouders om niet tijdens de maaltijd met elkaar in discussie te gaan over

5. Gedrag
Om probleemgedrag in kaart te brengen en een veranderplan op te kunnen stellen kan de JGZ of de pedagoog van het CJG gebruikmaken van een ABC-schema:
A (antecedent): Wat gaat vooraf aan het verstoorde eetgedrag? Welke factoren van kind/jongere, ouders en omgeving lokken dit gedrag uit? Denk hierbij aan gezondheid, welbevinden, kennis/denkbeelden, schoolprestaties, gezinsfunctioneren, opvoedingsfactoren, trauma, life events, zorgen van de ouders.
B (behaviour): beschrijving van het probleemgedrag.
c (consequence): Wat zijn de gevolgen van het problematische eetgedrag, zowel voor kind/jongere als ouders? Welke factoren van kind/jongere, ouders en/of omgeving houden het gedrag in stand of versterken het?

Het in kaart brengen van deze factoren kan plaatsvinden door middel van:

• een gesprek met ouders en kind/jongere;
• directe gedragsobservatie van de eetsituatie;
• videoanalyse van de eetsituatie.

De JGZ kijkt met de ouders en het kind/de jongere wat er al goed gaat en stelt samen met hen een concreet en haalbaar veranderplan op. Hierin staat:

• Het doel: welk eetgedrag streven ouders en kind/jongere na (B)?
• Wat kan het kind/de jongere doen om dit te bereiken (A, C)?
• Wat kunnen ouders/omgeving doen om hierbij te helpen (A,C)?

Werk stapsgewijs en oplossingsgericht. Bij oudere kinderen en jongeren kan de vooruitgang inzichtelijk gemaakt worden door rapportcijfers te scoren. Voor de start van de begeleiding stellen ouders en kind/jongere de uitgangspositie vast door het toekennen van een rapportcijfer 0-10. Per sessie wordt opnieuw gescoord en samen met ouders en kind/jongere gekeken wat eenieder kan doen om dit cijfer 1 punt te verhogen. Kijk ook met elkaar wat maakt dat het cijfer niet lager is dan het is. Dit maakt de sterke kanten van het systeem duidelijk. Probeer die vast te houden en uit te bouwen.

Zet zo nodig een beloningssysteem in. Gebruik geen eten als beloning. Sociale beloningen zijn het meest wenselijk (aandacht, compliment, activiteit samen). Bij kinderen kan een (kleine) materiële beloning (stickerspaarsysteem) ondersteunend weken.

Ten slotte: elk gedrag is erop gericht iets te vermijden (bv. honger, onbehagen, pijn, straf) of te verkrijgen (bv. ontspanning, verzadiging, aandacht, goed zelfgevoel). Bij het maken van een gedragsanalyse kan met ouders en kind/jongere worden nagegaan hoe deze consequenties op een effectievere manier behaald kunnen worden, bijvoorbeeld:

• Ontspanning door hobby in plaats van door overmatig eten.
• Aandacht van ouders door samen te voetballen en in plaats van niet te eten.
• Een goed zelfgevoel door meer oog te hebben voor je karakter dan voor je postuur.

Hieronder vindt u een overzicht van de mogelijkheden voor pedagogisch-gedragsmatige begeleiding van 5- tot 19-jarigen. Bij de begeleiding kan de arts of verpleegkundige het beste gebruikmaken van motiverende gespreksvoering (Bartelink, 2011). Wel dient rekening gehouden te worden met het feit dat deze wijze van gespreksvoering een beroep doet op (taal)vaardigheden die bij laaggeschoolden en/of ouders die het Nederlands niet voldoende beheersen onvoldoende aanwezig zijn.

Verwijzing:
Bij alle kinderen en jongeren met een voedings- of eetprobleem wordt allereerst beoordeeld of er sprake is van een somatische oorzaak. Om een somatische oorzaak uit te sluiten wordt verwezen naar de huisarts/kinderarts. Deze zal, indien nodig, verder verwijzen naar andere zorgverleners. Voor een overzicht van symptomen die kunnen wijzen op een somatische achtergrond van voedings- en/of eetproblemen verwijzen we naar 'Eetproblemen' in het thema Kinderen in de leeftijd 1-4 jaar en  'Signalering van problemen' in dit thema.

De JGZ verwijst eveneens naar de huisarts/kinderarts:

• Bij ernstig ondergewicht of obesitas.
• Als begeleiding door de JGZ onvoldoende helpt.
• Bij een vermoeden dat complexe sociaal-emotionele, gezins- of opvoedingsfactoren ten grondslag liggen aan het verstoorde eetgedrag.
• Indien de JGZ (beginnende) eetstoornispathologie vermoedt en/of wanneer op twee of meer antwoorden van de SCOFF óf de ESP positief wordt gescoord (NB: voor vraag 1 van de ESP negatief).

De huisarts/kinderarts kan dan op basis van zijn bevindingen doorverwijzen naar een kinder- of jeugdpsycholoog of psychiater.

Zie referentielijst.