Richtlijn: Voeding en eetgedrag (2013, aanpassing 2017)

Kinderen die te vroeg geboren zijn en kinderen met een laag geboortegewicht voor de duur van de zwangerschap (SGA) worden steeds eerder na de geboorte uit het ziekenhuis ontslagen. Voor de voeding van prematuur en SGA geboren zuigelingen dienen de adviezen van de behandelend kinderarts als leidraad genomen te worden. Doel van de voedingsadviezen is het bewerkstelligen van optimale groei. Bij prematuriteit moet het doel zijn de groei in utero te evenaren; bij SGA-geborenen streeft men naar het geleidelijk inhalen van de opgelopen groeiachterstand. Dit stelt speciale eisen aan de voeding. Als sondevoeding geïndiceerd is, kan deze meestal vanaf 33 tot 37 weken afgebouwd worden. Rond 34 weken wordt vaak begonnen met het aanbieden van borst- en/of kunstvoeding naast de sondevoeding.

Om preterme moedermelk te verrijken wordt vaak een breast milk fortifier (BMF) toegevoegd aan de moedermelk bij prematuren geboren na een zwangerschap van < 32 weken en/of een geboortegewicht van < 1750 g. In Nederland wordt in veel centra ook BMF toegevoegd aan de voeding van prematuren geboren van < 35 weken en/of gewicht < 2000 g. Uit onderzoek blijkt met BMF verrijkte moedermelk de groei, het gewicht, de lengte en de hoofdomtrek evenals de botmineralisatie en eiwitretentie te verbeteren, zonder een significante toename van voedingsintolerantie (Reis, 2000; Kuschel, 2004). Er zijn aanwijzingen dat toevoeging van fortifier aan moedermelk leidt tot vermindering van de duur van borstvoeding. Het is onbekend wat de gevolgen zijn als na het ontslag uit het ziekenhuis geen fortifier meer aan de moedermelk wordt toegevoegd.

Aan prematuren die geen borstvoeding krijgen wordt speciale zogenaamde prematurenvoeding gegeven. Bij ontslag uit het ziekenhuis wordt overgegaan op speciale postdischarge-voeding (PDV) voor het voeden thuis. Te lang doorgaan met de prematurenvoeding zou kunnen leiden tot een te snelle inhaalgroei met mogelijke gevolgen op lange termijn, zoals: insulineongevoeligheid, adipositas en op volwassen leeftijd diabetes type 2 en hart- en vaatziekten (Euser, 2005). Het advies is om PDV voor te schrijven aan prematuren totdat zij een gewicht hebben bereikt tot boven de -1 SD voor gewicht (groeicurve gecorrigeerd voor vroeggeboorte). Advies is niet langer dan tot de leeftijd van 6 maanden PDV voor te schrijven (werkboek Enterale en parenterale voeding bij pasgeborenen). PDV bevat meer eiwit, calcium, fosfaat, ijzer en vitamine D dan standaardzuigelingenvoeding.

Bij de ontwikkeling van de mondfuncties (zuigen, lepelvoeding, kauwen en drinken uit een beker) dient tot de leeftijd van 1 jaar rekening gehouden te worden met de gecorrigeerde (ontwikkelings)leeftijd van het kind. Als bijvoeding wordt gestart op een leeftijd dat het kind er mondmotorisch nog niet aan toe is, kan een eetprobleem ontstaan. Toch blijft het nodig de groei van de prematuur en SGA geboren zuigeling goed te volgen en zo nodig eerder, maar niet voor de (gecorrigeerde) leeftijd van 4 maanden, te starten met bijvoeding om onder- dan wel overvoeding te voorkomen (Agostoni, 2008). Begeleiding door een prelogopedist kan aangewezen zijn. Om het risico op verstoord eetgedrag niet nog verder te verhogen is het belangrijk dat er niet te veel nadruk op de inname komt te liggen.

Voor de suppletie van vitamine K en D bij prematuren verwijzen we naar 'Vitamine K en D' in het thema Kinderen in de leeftijd van 0-1 jaar.

Een kind met een lipspleet of een lip- en kaakspleet kan goed zuigen aan de borst door de brede basis van de tepelhof. Bij kunstvoeding is een speen met een brede basis nodig. Een kind met een lip- en kaak- en/of gehemeltespleet kan problemen met het zuigen hebben. Het heeft moeite om vacuüm te zuigen, voeding kan door de neus teruggegeven worden, het kind kan zich verslikken, te veel lucht slikken en traag drinken.

Kunstvoeding, vaak toegediend met de SpecialNeeds Feeder (voorheen bekend als Habermann Feeder), is mogelijk. Door het ventielsysteem en de vorm van de driestandenspeen is het mogelijk de toevoer van de melk door knijpen in de speen te ondersteunen. Het kind maakt zelf de zuig-slik-bijtbewegingen. Bij het voeden helpt het om het kind zo rechtop mogelijk te houden. Zo is de kans op verslikken het kleinst en kan aan het kind gezien worden of het drinken goed gaat. Als het kind veel lucht doorslikt is het belangrijk het regelmatig te laten boeren. De voeding zal in de meeste gevallen wat meer tijd vergen. Het zuigen op een fopspeen is lastig omdat ook hierbij een onderdruk gemaakt moet worden, dit geldt niet voor het zuigen op vingers of duim. De stappen in de ontwikkeling zijn op dezelfde momenten als bij een kind zonder schisis. De aard en de hoeveelheid van de voeding zijn dezelfde als bij kinderen zonder schisis; het moment waarop gestart wordt met bijvoeding vormt hierop geen uitzondering. Al in een vroeg stadium (vanaf het leren zuigen) kan het consulteren van een prelogopedist voor advisering en begeleiding waardevol zijn. Introductie van vaste voeding hoeft niet uitgesteld te worden tot na het sluiten van het zachte gehemelte. Extra begeleiding door een kinderdiëtist kan zinvol zijn indien ouders terughoudend zijn met introductie van vaste voeding. Een schisisteam begeleidt over het algemeen kinderen met een lip-, kaak- en/of gehemeltespleet.

Kinderen met het syndroom van Down worden ook door de JGZ begeleid en gevaccineerd. De groei en lengte worden bijgehouden volgens een specifieke downsyndroomcurve. Daarnaast worden zij vaak door de kinderarts gezien, soms door een Down-team. Voedingsadviezen moeten door de verschillende professionals met elkaar worden afgestemd om te voorkomen dat ouders verschillende adviezen krijgen.

Kinderen met het downsyndroom kunnen morfologische afwijkingen hebben over de hele lengte van de tractus digestivus. Coeliakie komt relatief frequent voor. Behandeling gebeurt door de specialist in samenwerking met een diëtist (glutenvrij dieet). Door de hypotonie en de suboptimale mondmotoriek kan zowel borst- als kunstvoeding aanvankelijk problemen geven. Een voeding duurt daarom vaak langer: meer dan 30 minuten per voeding. Introductie van vast voedsel gebeurt afhankelijk van de ontwikkeling van de mondmotoriek. In het bijzonder de zuigbeweging van de tong kan het leren afhappen, het verwerken van grovere structuren van de voeding, het leren kauwen en het drinken uit een beker in de weg staan. Het in een vroeg stadium consulteren van een prelogopedist of een multidisciplinair eetteam voor advisering en begeleiding kan hierbij waardevol zijn.

Moeizame ontlasting komt door de hypotonie vaak voor, maar kan ook een uitingsvorm zijn van de ziekte van Hirschsprung, hypothyreoïdie of coeliakie. Na de zuigelingenleeftijd is overgewicht een veelvoorkomend probleem.

Zie hiervoor de JGZ-richtlijn ‘Voedselovergevoeligheid’.

Slechts 3% van de kinderen heeft last van voedselovergevoeligheid. Bij ‘darmkrampjes’, diarree, veel huilen, problemen met de luchtwegen of huiduitslag wordt al snel aan allergie gedacht. Meestal worden deze klachten echter door iets anders veroorzaakt.
De lage voorspellende waarde van aanvullend onderzoek (huidpriktests, allergeenspecifiek IgE) maakt dat alleen met een voedingsinterventie de diagnose voedselallergie met enige betrouwbaarheid kan worden gesteld. Zie voor meer informatie de JGZ-richtlijn ‘Voedselovergevoeligheid’.

Bij verdenking op voedselallergie wordt het verdachte allergeen uit de voeding geelimineerd (bij borstvoeding uit de voeding van de moeder). Verdwijnen de klachten, dan wordt na vier weken een belasting uitgevoerd met de oorspronkelijke voeding ter bevestiging van de rol van het verdachte allergeen. Als bij eliminatie geen verbetering optreedt, dan is er geen sprake van voedselallergie en wordt de oorspronkelijke voeding herstart. De introductie van vaste voeding verloopt bij kinderen met voedselallergie op de gebruikelijke manier. Het is niet noodzakelijk om nieuwe voeding stap voor stap heel voorzichtig te introduceren. Door het onnodig uitstellen van de introductie van nieuwe voedingsmiddelen kan de mondmotorische en smaakontwikkeling achterblijven, angst of aversie ontstaan voor vaste voeding en de symptomen kunnen door ouders (ten onrechte) volledig worden toegeschreven aan het nieuw geïntroduceerde voedingsmiddel.
Daarnaast kan er een tekort ontstaan in de inname van ijzer en voedingsvezels. In geval van voedselovergevoeligheid is goede begeleiding essentieel. Vanwege de noodzakelijke eliminatie van bepaalde voedselbestanddelen moet extra aandacht worden besteed aan variatie in en volwaardigheid van de voeding. Ook moet de voeding leeftijdsadequaat zijn. Verwijzing naar een kinderdiëtist bij de introductie van vaste voeding bij kinderen met koemelkallergie is hierbij raadzaam. Dit om te voorkomen dat de introductie vertraging oploopt en ter voorkoming van het ontstaan van voedingsproblemen.

Zie referentielijst.