Richtlijn: Heupdysplasie (2018)

Het onderzoek door de JGZ in het kader van de vroegtijdige opsporing van DDH bestaat uit anamnese en lichamelijk onderzoek. De anamnese betreft het identificeren van risicofactoren. Inzicht in de risicofactoren helpt bij het identificeren van kinderen die een groter risico lopen op DDH. Deze kinderen kunnen ofwel tijdig worden verwezen voor diagnostiek en eventuele behandeling, ofwel advies en instructie krijgen over het vermijden van de risicofactor. In dit thema wordt beschreven op welke wijze de JGZ anamnese en lichamelijk onderzoek voor de opsporing van DDH uitvoert en wat de indicaties voor verwijzing zijn.

Aanbevelingen

Anamnese

• Jeugdartsen^* en jeugdverpleegkundigen kennen de risicofactoren voor DDH. Dit zijn belaste familieanamnese (d.w.z. DDH en/of coxartrose voor de leeftijd van 50 jaar bij eerste- of tweedegraads familieleden), stuitligging vastgesteld na week 32 van de zwangerschap ongeacht de duur en periode van de stuitligging, stuitligging bij de bevalling, en het strak inbakeren van het onderlichaam met de heupen en de knieën gestrekt. Zie verder tabel 3 en bijlage 1.

• In de eerste 3 levensmaanden vraagt de jeugdverpleegkundige en/of jeugdarts tweemaal na of er sprake is van risicofactoren voor DDH (zie bijlage 1) en registreert de bevindingen in het Digitaal Dossier JGZ.

• De jeugdarts stelt vast of er sprake is van risicofactoren voor DDH waarvoor verwijzing voor beeldvormend onderzoek op de leeftijd van 3 maanden aangewezen is. 

Lichamelijk onderzoek

Leeftijdsperiode 4 weken t/m 6 maanden

• De jeugdarts voert bij elk kind aan het einde van de eerste levensmaand heuponderzoek uit, een tweede keer bij voorkeur bij 3 maanden en een derde keer voor de leeftijd van 7 maanden. Bij prematuur geboren kinderen is het streven om voor de gecorrigeerde leeftijd van 7 maanden 3 onderzoeken uit te voeren, en bij langdurige ziekenhuisopname 2 onderzoeken, in samenspraak met kinderarts en ouders. Zie de onderbouwing van de protocollen, prematuriteit en bijlage 3.

• Het heuponderzoek bestaat uit de volgende onderdelen: 1) Beoordeling van de abductie van de heupen; 2) Vergelijken van de kniehoogte.

• Het heuponderzoek wordt uitgevoerd in een warme omgeving met warme handen, zodat de spieren van het kind zoveel mogelijk ontspannen zijn. Het onderzoek vindt plaats op een vlakke, warme en stevige onderlaag, bijvoorbeeld een harde (yoga)mat van ongeveer 1 cm dik met daarop een handdoek; een zacht (aankleed)kussen dient te worden verwijderd. De beoordeling van de abductie en het vergelijken van de kniehoogte vindt plaats in rugligging. Het kind is voor het onderzoek volledig ontkleed met de luier af en ligt recht^** en ontspannen. De onderzoeker staat aan het voeteneind.

• Herhaal het heuponderzoek bij voorkeur binnen 2 tot 4 weken wanneer het heuponderzoek niet goed is gelukt, bijvoorbeeld omdat het kind huilerig, hangerig of onrustig is.

Leeftijdsperiode 7 maanden tot 18 jaar

• In de leeftijdsperiode 7 maanden tot 2 jaar wordt het heuponderzoek (zie boven) uitgevoerd, als de jeugdarts lichamelijk onderzoek verricht.

• Na de leeftijd van 2 jaar vindt onderzoek van de heupen alleen op indicatie door de jeugdarts plaats, dat wil zeggen als er vragen, zorgen, klachten of opvallende observaties zijn van ouders/kind en/of jeugdverpleegkundige en/of jeugdarts.

• Vanaf het moment dat het kind zelfstandig loopt, vindt altijd als eerste onderzoek in staande houding plaats (zie onderbouwing lichamelijk onderzoek):

1. Het looppatroon
2. De luchtfiguur onder het perineum
3. De lendenlordose
4. De beenlengte (vanaf de leeftijd van 2 jaar) 

Bij afwijkende bevindingen in staande houding of bij specifieke klachten wordt het onderzoek uitgebreid met onderzoek van de abductie en kniehoogte in liggende houding.

Verwijzing

Leeftijdsperiode 4 weken t/m 6 maanden

• Bij een belaste familieanamnese en/of stuitligging na week 32 van de zwangerschap ongeacht de duur en periode van de stuitligging en/of stuitligging bij de bevalling verwijst de jeugdarts het kind voor beeldvormend onderzoek op de leeftijd van 3 maanden. Verwijzing vindt plaats ongeacht de uitslag van het lichamelijk onderzoek van de heupen.

• Bij een afwijkend onderzoek van de heupen verwijst de jeugdarts het kind voor diagnostisch onderzoek: bij een abductiebeperking, d.w.z. abductie < 70 graden; een abductieverschil van ≥ 20 graden; en/of een duidelijk zichtbaar kniehoogteverschil.

1. Bij een vermoeden van dysplasie zonder luxatie verwijst de jeugdarts voor beeldvormend onderzoek op de leeftijd van 3 maanden, of, indien het vermoeden na 3 maanden ontstond, binnen 2 weken na verwijzing. 

2. De NOV-richtlijn (2020) adviseert om ook bij een vermoeden van dysplasie met luxatie te verwijzen voor een echo, waarna zo nodig verwijzing door de radioloog naar een (kinder)orthopeed volgt. Dit advies kan door de JGZ worden geïmplementeerd in regio’s waar aan de volgende voorwaarden wordt voldaan:

   1) goede afspraken over snel terecht kunnen voor een echo (binnen 2 weken); EN

   2) goede afspraken over rechtstreekse verwijzing vanuit radiologie naar een (kinder)orthopeed bij afwijkende bevindingen op de echo.

   Het is overigens niet de verantwoordelijkheid van de JGZ-organisaties om deze voorwaarden tot stand te brengen.

3. Bij een vermoeden van dysplasie met luxatie verwijst de jeugdarts, werkzaam in regio's waar nog niet aan bovenstaande voorwaarden wordt voldaan, op dat moment naar de (kinder)orthopeed met het verzoek het kind binnen 2 weken te onderzoeken. 

• Wanneer 2 keer achter elkaar twijfel bestaat over de uitkomst van het lichamelijk onderzoek, bijvoorbeeld vanwege een huilend, hangerig of onrustig kind, verwijst de jeugdarts het kind voor beeldvormend onderzoek met het verzoek het kind binnen 2 weken te onderzoeken.

• Wanneer sprake is van herhaalde afwijkende bevindingen bij lichamelijk onderzoek, terwijl beeldvormend onderzoek een normale uitslag gaf, verwijst de jeugdarts naar de (kinder)orthopeed met het verzoek het kind binnen 2 weken te onderzoeken.

• Het strak inbakeren van het onderlichaam van het kind met de heupen en knieën gestrekt is als enige bevinding geen indicatie voor verwijzing, maar wel een reden om de overige onderdelen van het lichamelijk onderzoek extra alert uit te voeren. Extra alert wil zeggen dat de onderzoeker geen twijfel mag hebben over de betrouwbaarheid van het onderzoek (abductie en kniehoogte) en zo nodig laagdrempelig een extra contactmoment ter controle afspreekt.

• Bij prematuriteit gelden de volgende aanbevelingen. Bij risicofactoren en/of een vermoeden van dysplasie zonder luxatie is beeldvormend onderzoek wenselijk na de gecorrigeerde leeftijd van 3 maanden. Indien het vermoeden ontstaat na de gecorrigeerde leeftijd van 3 maanden, is beeldvormend onderzoek binnen 2 weken wenselijk. De casemanager (kinderarts, jeugdarts of huisarts) van het kind beslist samen met de ouders op welk moment de verwijzing plaatsvindt. Bij de beslissing spelen belastbaarheid van kind en ouders, mate van prematuriteit en ernst van de afwijkende bevindingen een rol. Bij een vermoeden van dysplasie met luxatie verwijst de jeugdarts op dat moment naar de (kinder)orthopeed met het verzoek het kind binnen 2 weken te onderzoeken.

Leeftijdsperiode 7 maanden tot 18 jaar

• Bij vaststelling door de jeugdarts van afwijkende bevindingen die kunnen wijzen op DDH bij een kind in de leeftijdsperiode vanaf 7 maanden tot 18 jaar vindt verwijzing naar de (kinder)orthopeed plaats, met het verzoek het kind binnen 2 weken te onderzoeken. 

Aandachtspunten voor JGZ tijdens behandeling

• De JGZ verricht geen lengtemeting als een kind een spreidbehandeling ondergaat. Wegen gebeurt zonder spreidmiddel (als dit af mag van de (kinder)orthopeed) en anders met spreidmiddel.

• De plek waar de vaccinatie plaatsvindt (bovenbeen of bovenarm) wordt, na het geven van uitleg, in overleg met ouders bepaald. Bij kinderen met een gipsbroek is de bovenarm de aangewezen plek voor de vaccinatie. Bij een afneembare spreidmiddelbehandeling gaat de voorkeur uit naar het bovenbeen als plek voor de vaccinatie.  

Voorlichting en instructie

• Als de ouder aangeeft dat het onderlichaam van het kind wordt ingebakerd met de heupen en de knieën gestrekt of dat zij^*** dit van plan is, vindt voorlichting plaats over dat het strak inbakeren van het onderlichaam gepaard gaat met een verhoogd risico op DDH en wordt instructie aangeboden over de veilige manier van inbakeren (zie het boek ‘Inbakeren brengt rust’ van Ria Blom²⁶)

Ga verder naar de pagina's met onderbouwing:

• Anamnese van risicofactoren
• Lichamelijk onderzoek
• Onderzoeks-, handelings- en verwijsprotocol
• aandachtspunten voor de JGZ tijdens behandeling
• Prematuriteit en DDH

Of ga verder naar de aanbevelingen van thema 2: Communicatie tussen ouders en JGZ-professionals.

^{* Daar waar ‘jeugdarts’ staat, kan ook ‘verpleegkundig specialist’ worden gelezen. De verpleegkundig specialist is een verpleegkundige met een BIG geregistreerde masteropleiding die werkzaamheden van het medisch domein combineert met die van het verpleegkundig domein binnen het eigen deskundigheidsgebied. Zij werkt op expertniveau en is binnen dit expertisegebied o.a. bevoegd om zelfstandig te werken, diagnoses te stellen en te verwijzen waar nodig is. De verpleegkundig specialist is lid van het JGZ-team, zij maakt net als de andere teamleden gebruik van de expertise van collega’s en speciaal van de jeugdarts als het gaat om complexe medische problematiek.}

^{** Recht liggen wil zeggen: wervelkolom en bekken zijn recht, gezicht van het kind bevindt zich in de middenpositie, kind kijkt recht naar voren, en de lijn tussen de spinae iliaca staat loodrecht op de lichaamsas of de bil-vulvanaad staat verticaal ten opzichte van de onderlaag.}

^{*** Daar waar ‘zij’ staat kan ook ‘hij’ gelezen worden.}