Richtlijn: Houding en bewegen (2020)

Deze bijlage is ook te downloaden als pdf.

Rug

Versterkte kyfose of hyperkyfose

Beschrijving aandoening

De wervelkolom heeft van nature een ‘bolling’ ter hoogte van de thorax (borstkas). Bij hyperkyfose of versterkte kyfose is er sprake van een versterkte bolling van de wervelkolom. Deze gaat vaak gepaard met voorover hangende schouders. Een versterkte kyfose kan structureel (de ziekte van Scheuermann, of aangeboren wervelafwijkingen) of niet-structureel zijn (verkeerde (zit)houding en/of slappe rugspieren).

Epidemiologie

De versterkte kyfose als gevolg van de houding ontstaat vaak in de loop van de basisschoolleeftijd ^[13]. Het is op dit moment niet bekend hoe vaak versterkte kyfose bij jeugdigen voorkomt.

Gevolgen

Een milde versterkte kyfose geeft over het algemeen geen klachten ^[12]. Pas bij een ernstige versterkte kyfose kunnen stijfheid van de rug en pijnklachten voorkomen.

Behandeling

De behandeling van versterkte kyfose hangt af van de ernst en de oorzaak. De ernstig versterkte kyfose als gevolg van de houding kan worden behandeld met kinderfysiotherapie of (kinder)oefentherapie. Bij versterkte kyfose als gevolg van de ziekte van Scheuermann: zie behandeling van ziekte van Scheuermann. Versterkte kyfose als gevolg van aangeboren wervelafwijkingen wordt vaak al op jonge leeftijd operatief gecorrigeerd.

Taken JGZ

Wijze van signaleren: Actief opsporen is niet nodig.

Lichamelijk onderzoek: 

Bij verdenking op een versterkte kyfose beoordeelt de jeugdarts⁹ de houding van de jeugdige in staande positie, waarbij ten minste het bovenlichaam ontbloot is (BH mag desgewenst aanblijven) en de schoenen uit zijn. 

Vervolgens wordt de rug beoordeeld door middel van de buigtest. Bij een structurele kyfose is dan van opzij gezien een knik in de bovenrug te zien in plaats van een egale kromming (zie figuur 5). 

Indien er sprake lijkt te zijn van een versterkte kyfose, wordt onderzocht of de jeugdige de kyfose actief kan corrigeren door de schouders naar achter te bewegen en de kin op te tillen. Als alternatief kan worden onderzocht of de kyfose corrigeert als de jeugdige op de rug gaat liggen. De mate van kyfose wordt bepaald op basis van de normale anatomie en de professionele inschatting van de jeugdarts.

Beleid (op basis van consensus werkgroep):

Structurele kyfose (kyfose niet actief te corrigeren en zichtbaar bij voorover buigen):		verwijzing naar (kinder)orthopeed.
Niet-structurele kyfose (kyfose actief te corrigeren en niet zichtbaar bij vooroverbuigen):	Milde kyfose:	Indien groeispurt puberteit nog wordt verwacht: de JGZ-professional geeft sport- en beweegadvies (zie thema 2). Er zijn geen specifieke sporten aan- of af te raden, het plezier in sport is een belangrijke factor. Er wordt een controle na 6-12 maanden afgesproken (afhankelijk van de leeftijd van de jeugdige). Indien er geen verbetering is opgetreden: verwijzing naar kinderfysiotherapeut of (kinder)oefentherapeut. Indien groeispurt puberteit al (grotendeels) is geweest: de JGZ-professional geeft sport- en beweegadvies (zie thema 2). Eer zijn geen specifieke sporten aan- of af te raden, het plezier in sport is een belangrijke factor. Er kan desgewenst (in overleg met jeugdige en/of ouder) een controle na 6-12 maanden worden afgesproken. Indien er geen verbetering is opgetreden kan verwijzing naar kinderfysiotherapeut of (kinder)oefentherapeut worden overwogen.
	Matige tot ernstige kyfose:	Indien groeispurt puberteit al (grotendeels) is geweest: verwijzing naar kinderfysiotherapeut of (kinder)oefentherapeut. Indien groeispurt puberteit nog wordt verwacht: verwijzing naar (kinder)orthopeed. Daarnaast kan verwijzing naar kinderfysiotherapeut of (kinder)oefentherapeut worden overwogen.

^{9 Daar waar ‘jeugdarts’ staat, kan ook ‘verpleegkundig specialist’ worden gelezen. De verpleegkundig specialist preventieve zorg is een verpleegkundige met een BIG geregistreerde masteropleiding die werkzaamheden van het medisch domein combineert met die van het verpleegkundig domein binnen het eigen deskundigheidsgebied en hij/zij werkt op expertniveau. Hij/zij is binnen dit expertisegebied o.a. bevoegd om zelfstandig te werken, diagnoses te stellen en te verwijzen waar nodig is. De verpleegkundig specialist is lid van het JGZ-team, hij/zij maakt net als de andere teamleden gebruik van de expertise van collega’s en speciaal van de jeugdarts als het gaat om complexe medische problematiek.}

Ziekte van Scheuermann

Beschrijving aandoening

De ziekte van Scheuermann is een groeistoornis, waarbij de wervels in het bovenste deel van de rug vergroeid zijn. Onregelmatige groei aan de voorkant van de wervellichamen zorgt ervoor dat deze aan de voorzijde uiteindelijk platter (wigvormig) zijn, dan aan de achterzijde. Hierdoor kan “wigvorming” ontstaan die een versterkte kyfose (bolle bovenrug) veroorzaakt. De versterkte kyfose gaat vaak gepaard met voorover hangende schouders.

Epidemiologie

De ziekte manifesteert zich vaak tussen het 13e en 17e jaar, en komt vaker voor bij jongens dan bij meisjes ^[12]. De gerapporteerde prevalentie van de ziekte van Scheuermann is wisselend, van ongeveer 0,2%-3% ^{[13, 56]}.

Gevolgen

Om toch rechtop te staan hebben veel mensen met de ziekte van Scheuermann juist een versterkte lordose (extra holle onderrug). Naast de zichtbare versterkte kyfose (bolling) van de rug kan er in ernstigere gevallen sprake zijn van pijnklachten. Ook spierpijn en vermoeidheid in de rug komen voor, vooral aan het einde van de dag.

Behandeling

Oefentherapie doet de afwijking niet verminderen maar kan wel helpen de houding te verbeteren ^[13]. Soms kan behandeling met een korset verbetering geven. In zeer ernstige gevallen kan een operatieve correctie overwogen worden.

Taken JGZ

Wijze van signaleren: Actief opsporen is niet nodig.

Lichamelijk onderzoek: Zie bij ‘kyfose’.

Beleid: Zie bij ‘kyfose’.

Versterkte lordose of hyperlordose

Beschrijving aandoening

De wervelkolom heeft van nature een ‘holling’ (lordose) ter hoogte van de taille. Bij hyperlordose of versterkte lordose is er een versterkte holling van de wervelkolom onder in de rug. Men spreekt ook wel van een ‘holle rug’. Een versterkte lordose kan verschillende oorzaken hebben, zoals slappe buik- en rugspieren, spondylolisthesis (afschuiving van een wervel ten opzichte van een onderliggende wervel), of compensatie van een versterkte kyfose. Bij kinderen ontstaat soms tijdens de groei tijdelijk een versterkte lordose. Deze te holle rug verdwijnt meestal ook weer spontaan.

Epidemiologie

Het is op dit moment niet bekend hoe vaak versterkte lordose bij jeugdigen voorkomt.

Gevolgen

Een mild versterkte lordose geeft over het algemeen geen klachten. Pas bij een ernstig versterkte lordose of spondylolisthesis kunnen stijfheid van de rug en pijnklachten voorkomen.

Behandeling

De behandeling van versterkte lordose hangt af van de oorzaak. De versterkte lordose als gevolg van slappe spieren kan worden behandeld met kinderfysiotherapie of (kinder)oefentherapie. De behandeling van spondylolisthesis is afhankelijk van de mate van afglijding, en kan bestaan uit oefeningen of operatieve behandeling.

Taken JGZ

Wijze van signaleren: Actief opsporen is niet nodig.

Lichamelijk onderzoek: 

Bij verdenking op een versterkte lordose beoordeelt de jeugdarts⁹ de houding van de jeugdige in staande positie, waarbij ten minste het bovenlichaam ontbloot is (BH mag desgewenst aanblijven) en de schoenen uit zijn. Indien er sprake lijkt te zijn van een versterkte lordose, wordt onderzocht of de jeugdige de lordose actief kan corrigeren door de buikspieren aan te spannen, de knieën ‘van slot’ te halen en de billen naar voren te duwen (het bekken achterover te kantelen). Soms lukt dit in stand niet maar wel in rugligging. 

Vervolgens wordt de rug beoordeeld door middel van de buigtest. Bij een niet-structurele lordose is dan een egale kromming zichtbaar (de lordose verdwijnt). De mate van lordose wordt bepaald wordt bepaald op basis van de normale anatomie en de professionele inschatting van de jeugdarts.

Beleid (op basis van consensus werkgroep):

1. Structurele lordose (lordose niet actief te corrigeren en verdwijnt niet bij voorover buigen): verwijzing naar (kinder)orthopeed.
2. Niet-structurele lordose (lordose actief te corrigeren en verdwijnt bij vooroverbuigen):

• Milde lordose: de JGZ-professional geeft sport- en beweegadvies (zie thema 2). Er zijn geen specifieke sporten aan- of af te raden, het plezier in sport is een belangrijke factor. Eventueel wordt een controle na 6-12 maanden afgesproken (afhankelijk van de leeftijd van de jeugdige). 
• Matige tot ernstige lordose: verwijzing naar kinderfysiotherapeut of (kinder)oefentherapeut.

Rugklachten

Beschrijving aandoening

Rugklachten kunnen zich op verschillende manieren uiten. Vaak is er sprake van pijnklachten, vooral laag in de rug. Lage rugpijn is vaak een zeurende pijn die kan toenemen bij bepaalde houdingen of bewegingen. Naast rugpijn kunnen jeugdigen bijvoorbeeld ook last hebben van spanning, stijfheid, een beperking van de beweeglijkheid of een vermoeid gevoel in de rug. Rugklachten kunnen ook veroorzaakt worden door aandoeningen buiten de rug, zoals bij bekkenproblematiek of menstruatieklachten.

Epidemiologie

Uit Nederlands onderzoek blijkt dat per jaar 3% van de jongeren (12-18 jaar) vanwege rugklachten bij de huisarts komt, de prevalenties van zelf gerapporteerde rugklachten liggen tussen de 9% en 16% ^[57]. In een internationale meta-analyse werd een prevalentie van lage rugpijn van 12% gevonden bij jeugdigen jonger dan 18 jaar ^[58]. Lage rugpijn is vaak een terugkerende klacht, na oorspronkelijk herstel komen de klachten vaak (na korte of lange tijd) weer terug. Lage rugpijn komt vaker voor bij meisjes dan bij jongens en komt vaker voor naarmate jeugdigen ouder worden ^[58].

Gevolgen

Rugklachten kunnen leiden tot beperkingen in het dagelijks functioneren, schoolverzuim en het verminderen of stoppen van sportactiviteiten.

Behandeling

Lage rugpijn gaat vaak vanzelf weer over. Het is belangrijk dat men, ondanks de klachten, zoveel mogelijk in beweging blijft ^[59]. Daarnaast kan het gebruik van pijnstillers overwogen worden, alhoewel de werkzaamheid van pijnstillers ten aanzien van pijn en functionaliteit bij aspecifieke lage rugpijn waarschijnlijk beperkt is ^[59].

Bij aanhoudende lage rugpijn (langer dan 4 weken) kan een eerstelijns therapeut¹⁰ helpen bij het opbouwen van activiteiten en het aanleren van de juiste gewoontes ter voorkoming van herhaling ^[59]. Het is hierbij belangrijk om naar de oorzaak van de klachten te zoeken zodat deze bij de bron aangepakt kunnen worden. Denk hierbij aan het analyseren van de houding van de rug op school, tijdens computergebruik, gamen of hobby’s en de menstruatiecyclus bij meisjes (indien van toepassing). 

Taken JGZ

Wijze van signaleren: Actief opsporen is niet nodig.
Lichamelijk onderzoek:

De jeugdarts⁹ beoordeelt de houding van de jeugdige in staande positie, waarbij ten minste het bovenlichaam ontbloot is (BH mag desgewenst aanblijven) en de schoenen uit zijn. 

Beleid ^[59]:

• De JGZ-professional geeft uitleg over de aandoening en mogelijke oorzaken (de precieze oorzaak is vaak onbekend, het gaat meestal binnen een aantal weken vanzelf over).
• De JGZ-professional overweegt samen met de jeugdige en ouders mogelijke oorzaken zoals niet neutrale houding tijdens computeren, gamen, in de klas, hobby’s.
• De JGZ-professional geeft sport- en beweegadvies (zie thema 2). Het advies is om in beweging te blijven en door te gaan met de normale dagelijkse activiteiten. Bedrust is niet zinvol. Bij ernstige klachten kan eventueel worden geadviseerd om enkele dagen zo nu en dan enkele uren rust te nemen en daarna geleidelijk de normale activiteiten weer op te pakken, zelfs als de pijn nog steeds hevig is.
• De JGZ-professional bespreekt de mogelijkheid van tijdelijke pijnstilling ter ondersteuning van het activerende beleid. Spreek af hoelang en hoe vaak de pijnstilling gebruikt mag worden. Paracetamol kan zowel op vaste tijden als naar behoefte worden voorgeschreven; er is geen verschil in effectiviteit. NSAID’s zijn waarschijnlijk niet effectiever dan paracetamol bij lage rugpijn.
• Indien de klachten hiermee onvoldoende verbeteren dan dient te worden verwezen naar een eerstelijns therapeut¹¹.
• Indien er sprake is van nachtelijke pijn, neurologische uitvalsverschijnselen, uitstralende pijn naar de benen, algehele malaise of gewichtsverlies dan dient binnen 24 uur te worden verwezen naar de huisarts.

¹⁰ _{Dit kan een kinderfysiotherapeut, (kinder)oefentherapeut of kinderergotherapeut zijn.}
¹¹ _{Dit kan een kinderfysiotherapeut, (kinder)oefentherapeut of kinderergotherapeut zijn.} 

Hernia

Beschrijving aandoening

Bij een hernia is er sprake van een uitstulping van een tussenwervelschijf, deze kan druk uitoefenen op een zenuw en kan pijnklachten geven. Een hernia komt vaker voor bij jeugdigen met een positieve familieanamnese voor hernia, na een trauma van de rug of spondylolisthesis (afschuiving van een wervel ten opzichte van een onderliggende wervel).

Epidemiologie

Het is op dit moment niet bekend hoe vaak een hernia bij jeugdigen voorkomt.

Gevolgen

Er is sprake van pijn in de heup of onderrug, die uitstraalt naar de bil of het been. Tevens kan sprake zijn van neurologische verschijnselen: verminderde kracht en/of een slapend/doof/branderig gevoel in het been. Bij jeugdigen komen uitstralende pijn en neurologische verschijnselen bij een hernia minder vaak voor dan bij volwassenen met een hernia.

Behandeling

Een hernia bij jeugdigen wordt conservatief behandeld met pijnstilling en houdings- en beweegadviezen. Het is belangrijk dat de jeugdige, ondanks de klachten, zoveel mogelijk in beweging blijft. Operatieve behandeling is zelden nodig.

Taken JGZ

Wijze van signaleren: Actief opsporen is niet nodig.
Lichamelijk onderzoek:

Bij verdenking op een hernia onderzoekt de jeugdarts9 in hoeverre de jeugdige (in liggende houding) het been gestrekt kan optillen. Bij een hernia is er een links-rechts verschil ten nadele van de aangedane zijde. Tevens wordt de kniepeesreflex en het gevoel in de benen onderzocht.

Beleid (op basis van consensus werkgroep):

• De JGZ-professional geeft sport- en beweegadvies (zie thema 2). Het advies is om in beweging te blijven en door te gaan met de normale dagelijkse activiteiten. Bedrust is niet zinvol. Bij ernstige klachten kan eventueel worden geadviseerd om enkele dagen zo nu en dan enkele uren rust te nemen en daarna geleidelijk de normale activiteiten weer op te pakken, zelfs als de pijn nog steeds hevig is.
• Zo nodig kan de jeugdige worden verwezen naar een eerstelijns therapeut¹² voor verdere begeleiding bij het in beweging blijven.
• Indien er sprake is van neurologische (uitvals)verschijnselen of uitstralende pijn naar de benen dan dient binnen 48 uur te worden verwezen naar de huisarts.

¹²_{Dit kan een kinderfysiotherapeut, (kinder)oefentherapeut of kinderergotherapeut zijn.}

Neuromusculaire problemen

Spierverkortingen (contracturen)

Beschrijving aandoening

Bij een spierverkorting is de lengte van de spier afgenomen, waardoor er een bewegingsbeperking ontstaat. Als een spier te weinig gebruikt wordt, verkort het (bind-)weefsel. De verkorting van dit bindweefsel beperkt de bewegingsmogelijkheid van een spier. Deze bewegingsbeperking heet een (myogene) contractuur. Vooral de buigspieren zijn gevoelig voor contracturen.

Een spierverkorting kan onder andere ontstaan als gevolg van spasticiteit, musculaire disbalans en inactiviteit. Daarnaast kan een spierverkorting het gevolg zijn van tenenloop (zie JGZ Richtlijn Extremiteiten).

Epidemiologie

Het is op dit moment niet bekend hoe vaak een contractuur bij jeugdigen voorkomt. Bij jeugdigen is een spierverkorting het meest frequent aanwezig in de hamstrings en de kuiten.

Gevolgen

Een spierverkorting leidt tot bewegingsbeperking en functiebeperking. Daarnaast kan het leiden tot pijnklachten.

Behandeling

Een spierverkorting kan worden behandeld door de kinderfysiotherapeut of (kinder)oefentherapeut.

Taken JGZ

Wijze van signaleren: Actief opsporen is niet nodig.

Lichamelijk onderzoek: 

Indien er een verdenking is op een spierverkorting dan onderzoekt de jeugdarts⁹ de (passieve en actieve) beweeglijkheid van het betreffende lichaamsdeel. Op basis van de kennis van de normale anatomie wordt bepaald of er sprake is van een spierverkorting.

Beleid (op basis van consensus werkgroep): 

• Advies gericht op de juiste houding, gecombineerd met sport- en beweegadvies (zie thema 2). Er zijn geen specifieke sporten aan- of af te raden, het plezier in sport is een belangrijke factor. Regelmatig van houding wisselen en bewegen is belangrijk om (verergering) van een spierverkorting te voorkomen.
• Indien er sprake is van een bewegingsbeperking of pijnklachten dient te worden verwezen naar de kinderfysiotherapeut of (kinder)oefentherapeut. Bespreek met ouders dat zij bij onvoldoende verbetering terugkomen voor een hernieuwde beoordeling, en vraag dit in de verwijsbrief ook aan de kinderfysiotherapeut of (kinder)oefentherapeut. Bij onvoldoende verbetering dient te worden verwezen naar de (kinder)orthopeed, (kinder)revalidatiearts of kinderarts.

Overige problemen 

Fysieke over- en onderbelasting

Beschrijving aandoening

Bij fysieke overbelasting beweegt de jeugdige te veel ten opzichte van zijn/haar belastbaarheid. Fysieke overbelasting kan ontstaan door repeterende bewegingen (bijvoorbeeld frequent buigen of draaien van de romp, frequente bewegingen met de armen/ polsen) of het langdurig aanhouden van een ongunstige houding (voorovergebogen staan, opgetrokken schouders). Ook te frequent of intensief sporten kan leiden tot klachten van fysieke overbelasting.

Bij fysieke onderbelasting beweegt de jeugdige onvoldoende. De oorzaken hiervoor kunnen heel divers zijn.

Epidemiologie

Het is op dit moment niet bekend hoe vaak fysieke over- of onderbelasting bij jeugdigen voorkomt.

Gevolgen

Fysieke overbelasting kan leiden tot klachten aan het bewegingsapparaat. Zo kunnen repeterende bewegingen en langdurig aangehouden statische houdingen leiden tot klachten aan rug, schouders en armen (zie onderwerp KANS (Klachten Arm, Nek en/of Schouder). Bij fysieke onderbelasting gaat de conditie achteruit en bestaat het risico op overgewicht. 

Behandeling

De behandeling bestaat uit adviezen over de juiste vorm en mate van bewegen (sportadvies, houdingsadvies, afwisselen van houding en activiteiten). Daarnaast kan behandeling door een eerstelijns therapeut¹³ zinvol zijn voor het herkennen en realiseren van juiste balans in belasting en belastbaarheid en het aanleren van de juiste bewegingspatronen.

Taken JGZ

Wijze van signaleren: Actief opsporen is niet nodig.

Lichamelijk onderzoek: 

Afhankelijk van de aard en lokalisatie van de klachten bepaalt de jeugdarts⁹ het lichamelijk onderzoek. 

Beleid (op basis van consensus werkgroep):

• Advies gericht op de juiste houding, gecombineerd met sport- en beweegadvies (zie thema 2). Er zijn geen specifieke sporten aan- of af te raden, het plezier in sport is een belangrijke factor. Na 6-12 weken kan een extra contactmoment worden afgesproken om de klachten te vervolgen.
• Bij aanhoudende klachten kan worden verwezen naar een eerstelijns therapeut¹⁴.

¹³ _{Dit kan een kinderfysiotherapeut, (kinder)oefentherapeut of kinderergotherapeut zijn.}
¹⁴ _{Dit kan een kinderfysiotherapeut, (kinder)oefentherapeut of kinderergotherapeut zijn.}

KANS (Klachten Arm, Nek en/of Schouder) en RSI-klachten (Repetitive Strain Injury)

Beschrijving aandoening

KANS is een verzamelnaam voor klachten aan de arm, nek en/of schouders waaraan geen acuut trauma of een systemische aandoening ten grondslag ligt. Het is geen diagnose maar een beschrijvende term. Er kan sprake zijn van pijn, stijfheid, krachtsverlies en/of tintelingen. 

Andere termen of diagnoses die onder de verzamelnaam ‘KANS’ vallen zijn: RSI (Repetitive Strain Injury), Cumulative Trauma Disorder (CTD), whatsapp-duim, muisarm, en tablet-nek.

KANS kan worden ingedeeld in specifieke en aspecifieke KANS ^[60]. Voorbeelden van specifieke KANS zijn de epicondylitis (tenniselleboog), carpaal tunnelsyndroom of een peesontsteking. Indien er geen duidelijke diagnose te stellen is dan wordt gesproken van aspecifieke KANS.

De klachten worden vaak veroorzaakt door repeterende bewegingen, een langdurige statische houding of een combinatie van beide. Zie ook ‘fysieke over- en onderbelasting’.

Epidemiologie

Het is op dit moment niet bekend hoe vaak KANS bij jeugdigen voorkomt.

Gevolgen

De gevolgen kunnen variëren van tijdelijke milde klachten tot schoolverzuim. 

Behandeling

Voor de juiste behandeling is het belangrijk dat er een onderscheid gemaakt wordt tussen specifieke KANS (waarbij de behandeling gericht is op de specifieke diagnose) of aspecifieke KANS. Voor de behandeling van aspecifieke KANS (bij volwassenen) is in 2012 een multidisciplinaire richtlijn ontwikkeld ^[60]. Het is hierbij belangrijk om naar de oorzaak van de klachten te zoeken zodat deze bij de bron aangepakt kunnen worden. Denk hierbij aan het analyseren van de houding en bewegingen tijdens computergebruik.

Taken JGZ

Wijze van signaleren: Actief opsporen is niet nodig.

Lichamelijk onderzoek: 

Afhankelijk van de aard en lokalisatie van de klachten bepaalt de jeugdarts⁹ het lichamelijk onderzoek. 

Beleid (op basis van consensus werkgroep):

• Navragen mogelijke oorzaken, advies gericht op de juiste houding, gecombineerd met sport- en beweegadvies (zie thema 2). Er zijn geen specifieke sporten aan- of af te raden, het plezier in sport is een belangrijke factor. Na 6-12 weken kan een extra contactmoment worden afgesproken om de klachten te vervolgen.
• Bij aanhoudende klachten kan worden verwezen naar een eerstelijns therapeut¹⁵.
• Bij aanhoudende klachten wordt binnen een week verwezen naar de huisarts, ter uitsluiting van specifieke KANS/diagnoses.

¹⁵ _{Dit kan een kinderfysiotherapeut, (kinder)oefentherapeut of kinderergotherapeut zijn.}

Gewrichtsklachten (algemeen)

Beschrijving aandoening

Gewrichtsklachten kunnen door een groot aantal aandoeningen worden veroorzaakt. In deze paragraaf zal vooral worden ingegaan op pijnklachten aan de gewrichten.

De belangrijkste oorzaken van pijnklachten aan de gewrichten bij jeugdigen zijn:

• Een gewrichtsontsteking (bacteriële artritis). Hierbij is het gewricht rood, warm en zeer pijnlijk. Tevens kan de jeugdige koorts hebben en een zieke indruk maken;
• Een reactieve artritis als gevolg van een virusinfectie. Bijvoorbeeld coxitis fugax (zie JGZ Richtlijn Extremiteiten);
• Reumatische aandoeningen, zoals Juveniele Idiopathische Artritis (JIA), zie paragraaf Jeugdreuma;
• Ziekte van Henoch-Schönlein. Hierbij is er sprake van paars-rode niet wegdrukbare vlekken op de huid van de benen en billen. Soms is er ook sprake van pijnklachten van de grote gewrichten zoals knie, elleboog of pols. Daarnaast kan er sprake zijn van nierafwijkingen en buikpijn;
• Ziekte van Osgood-Schlatter (zie JGZ Richtlijn Extremiteiten);
• Traumata, zoals het verzwikken van de enkel.

Voor een nadere diagnose is het belangrijk om te weten hoe lang de (pijn)klachten bestaan, waar de (pijn)klachten zitten en of het kind verkouden is geweest of koorts heeft (gehad).

Epidemiologie

De verschillende oorzaken van gewrichtsklachten verschillen onderling in de mate van voorkomen.

• De prevalentie van acute en chronische artritis bij kinderen is respectievelijk 2-8 en 0,1-0,5 per 10.000 ^[61]. 
• De ziekte van Henoch-Schönlein komt jaarlijks bij 1:7000 jeugdigen voor, in 90% van de gevallen voor het tiende levensjaar. Het komt vaker voor bij jongens dan bij meisjes.
• De incidentie van bacteriële artritis varieert van 5 tot 37 gevallen per 100.000 kinderen ^[62].

Gevolgen

De gevolgen zijn afhankelijk van de onderliggende oorzaak. Zo zal na een trauma vrijwel altijd een volledig herstel optreden, terwijl een bacteriële artritis kan leiden tot een onomkeerbare beschadiging van het gewricht.

Behandeling

De behandeling is afhankelijk van de onderliggende oorzaak. 

• (Bacteriële) artritis: intraveneuze antibiotica;
• Reactieve artritis: enkele dagen rust, gevolgd door opbouw belasting aan de hand van de klachten (zie JGZ Richtlijn Extremiteiten);
• Ziekte van Henoch-Schönlein: zo nodig pijnstilling, urinecontrole (op aanwezigheid bloed en eiwit);
• Traumata: over het algemeen behandeling door middel van rust, gevolgd door het opbouwen van de activiteiten aan de hand van de klachten. Zo nodig kan hierbij begeleiding geboden worden door een eerstelijns therapeut¹⁶.

Taken JGZ

Wijze van signaleren: Actief opsporen is niet nodig.

Lichamelijk onderzoek: 

NB: zie hiervoor ook de JGZ Richtlijn Extremiteiten, thema 3 (pijnklachten).

Bij lichamelijk onderzoek wordt gelet op de algemene indruk van de jeugdige (koorts, ziek zijn). Bij klachten aan heupen of benen onderzoekt de jeugdarts⁹ het looppatroon. Het gewricht wordt onderzocht op zwelling, afwijkende vorm of stand, pijn of gevoeligheid en warmte. De beweeglijkheid van het betreffende gewricht en naastgelegen gewrichten wordt onderzocht.

Beleid:

NB: zie hiervoor ook de JGZ Richtlijn Extremiteiten, thema 3 (pijnklachten).

• Alle mank lopende kinderen dienen binnen 24 uur te worden verwezen naar de huisarts voor aanvullend onderzoek.
• Indien er sprake is van hoge koorts of ernstig ziek zijn dient de jeugdige met spoed (dezelfde dag) verwezen te worden naar een (kinder)orthopeed.

¹⁶ _{Dit kan een kinderfysiotherapeut, (kinder)oefentherapeut of kinderergotherapeut zijn.}

Jeugdreuma (Juveniele Idiopathische Artritis (JIA))

Beschrijving aandoening

Juveniele Idiopathische Artritis (JIA) is de meest voorkomende vorm van jeugdreuma. Men spreekt van JIA wanneer er een chronische artritis is die gedurende tenminste drie maanden in één of meer gewrichten aanwezig is bij een jeugdige jonger dan 16 jaar. 

De ziekte is onderverdeeld in meerdere klinische verschillende types: onder andere gebaseerd op het voorkomen van systemische ziektekenmerken, en het aantal betrokken gewrichten. Iedere subgroep is anders wat betreft complicaties, prognose en tot op zekere hoogte wat betreft de behandeling.

Epidemiologie

Jeugdreuma komt voor bij ongeveer 1 op de 1.000 kinderen. In Nederland hebben tussen de 2.000 en 3.000 jeugdigen jeugdreuma.

Gevolgen

JIA kan leiden tot gewrichtsschade met als gevolg chronische pijn en verlies van gewrichtsfunctie. Daarnaast zijn vermoeidheid, pijn, schoolverzuim en moeite met slapen klachten die bij veel JIA-patiënten voorkomen en de kwaliteit van leven beïnvloeden, ongeacht de activiteit van de ziekte ^[63]. 

Behandeling

De behandeling van JIA is multidisciplinair, en is gericht op het volledig onderdrukken van ziekteactiviteit en het stimuleren van normale groei en ontwikkeling zodat jeugdigen kunnen deelnemen aan de normale dagelijkse activiteiten zoals spelen, onderwijs, sport en sociale contacten. 

Voor de behandeling van jeugdigen met JIA met anti reumatische medicatie heeft de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde een richtlijn opgesteld ^[63]. 

Taken JGZ

Wijze van signaleren: Actief opsporen is niet nodig.

Lichamelijk onderzoek: 

Bij lichamelijk onderzoek wordt gelet op de algemene indruk van de jeugdige (koorts, ziek zijn). Bij klachten aan heupen of benen onderzoekt de jeugdarts⁹ het looppatroon. Het gewricht wordt onderzocht op zwelling, afwijkende vorm, pijn of gevoeligheid en warmte. De beweeglijkheid van het betreffende gewricht en naastgelegen gewrichten wordt onderzocht.

Bij jeugdigen met JIA zijn een of meerdere gewrichten warm, pijnlijk, gezwollen en stijf (vooral ’s morgens of na lang zitten of staan).

Beleid (op basis van consensus werkgroep):

Bij verdenking op JIA dient de jeugdige binnen een week te worden verwezen naar de huisarts.

Afwijkend herstel na trauma

Het kan voorkomen dat een jeugdige na een trauma of letsel (zoals een fractuur of enkelcontusie) klachten blijft houden, JGZ-professionals zullen dit echter weinig tegenkomen tijdens hun contactmomenten. Bij twijfels over het herstel na trauma of letsel (bijvoorbeeld in verband met een afwijkende stand of groei) wordt de jeugdige naar de huisarts of kinderorthopeed verwezen voor verdere beoordeling.

Pectus excavatum

Beschrijving aandoening

Pectus excavatum of ‘trechterborst’/’schoenmakersborst’ is een aandoening waarbij er een kuil aan de voorzijde van de thorax zichtbaar is, het sternum ligt dieper dan de voorzijde van de ribben. Het wordt veroorzaakt door te snelle groei van het ribkraakbeen naast het sternum, waardoor het borstbeen naar achteren geduwd wordt. De oorzaak van de te snelle groei is niet bekend. De diepte van de pectus is zeer variabel. De aandoening is vaak al op jonge leeftijd zichtbaar (2-jarige leeftijd), en verergert vaak tijdens de groeispurt in de puberteit.

Jeugdigen met een pectus excavatum hebben vaak een ‘ineengedoken’ houding met een versterkte kyfose en afhangende schouders. Pectus excavatum kan voorkomen in combinatie met een scoliose, een prolaps van de mitralisklep, een bindweefselaandoening (zoals Marfan-syndroom) of de ziekte van Scheuermann. 

Epidemiologie

Ongeveer 1 op de 300 à 400 jeugdigen heeft een pectus excavatum, de aandoening komt vaker voor bij jongens dan bij meisjes ^[64].

Gevolgen

De afwijkende vorm van de borstkas kan leiden tot psychosociale problemen (schaamte, negatief zelfbeeld, pesten) ^[65]. Een pectus excavatum leidt niet vaak tot lichamelijke problemen ^[64]. In ernstige gevallen kunnen er cardiale of pulmonale problemen optreden, dit is vooral het geval als de voor-achterwaartse diameter van de thorax meer dan de helft is afgenomen ^[12]. 

Behandeling

Behandeling van pectus excavatum is vaak niet nodig, alleen als er sprake is van duidelijke cosmetische of lichamelijke klachten kan behandeling wenselijk zijn. Pectus excavatum kan alleen operatief worden behandeld.

Indien er sprake is van houdingsproblemen in combinatie met een pectus excavatum dan kunnen houdings- en sportadviezen worden gegeven.

Taken JGZ

Wijze van signaleren: Actief opsporen is niet nodig.

Lichamelijk onderzoek:

Indien er geen klachten zijn is nader lichamelijk onderzoek niet nodig. Zo nodig beoordeelt de jeugdarts⁹ de vorm van de thorax en ausculteert het hart (waarbij wordt gelet op de aanwezigheid van een eventuele souffle).

Beleid (op basis van consensus werkgroep):

• Uitleg aan ouders en jeugdige dat de aandoening in principe geen kwaad kan, en alleen in zeer ernstige gevallen lichamelijke klachten veroorzaakt. Leg uit dat operatieve correctie eventueel tot de mogelijkheden behoort als er sprake is van duidelijke cosmetische of lichamelijke klachten. 
• Advies gericht op de juiste houding, gecombineerd met sport- en beweegadvies (zie thema 2). Er zijn geen specifieke sporten aan- of af te raden, het plezier in sport is een belangrijke factor.
• Indien ouders of jeugdige een operatieve correctie overwegen dan dient (ongeacht de leeftijd) te worden verwezen naar de kinderchirurg, kinderorthopeed of thoraxchirurg.

Pectus carinatum

Beschrijving aandoening

Pectus carinatum of ‘kippenborst’ is een aandoening waarbij het sternum naar voren uitsteekt. Het wordt veroorzaakt door te snelle groei van het ribkraakbeen naast het sternum, waardoor het borstbeen naar voren geduwd wordt. De exacte oorzaak hiervan is onbekend. De ernst van de pectus is zeer variabel. De aandoening is vaak al op jonge leeftijd zichtbaar (2-jarige leeftijd), en verergert vaak tijdens de groeispurt in de puberteit. Pectus carinatum komt soms voor in combinatie met een scoliose, hartafwijkingen (zoals afwijkingen aan de mitralisklep) of een syndroom (zoals Marfan- of Poland syndroom).

Epidemiologie

Pectus carinatum komt minder vaak voor dan pectus excavatum, de geschatte prevalentie is 1 op de 1500-1700 mensen ^[66].

Gevolgen

De afwijkende vorm van de borstkas kan leiden tot psychosociale problemen (schaamte, negatief zelfbeeld, pesten). Door een afname van de flexibiliteit van de thorax kunnen er pijnklachten optreden bij het borstbeen, kortademigheid bij inspanning, vermoeidheid en een verminderd uithoudingsvermogen.

Behandeling

Behandeling van pectus carinatum is in principe niet nodig, alleen als er sprake is van duidelijke cosmetische of lichamelijke klachten kan behandeling wenselijk zijn. Pectus carinatum kan met een brace of een operatie worden behandeld door de kinderchirurg, kinderorthopeed of thoraxchirurg.

Taken JGZ

Wijze van signaleren: Actief opsporen is niet nodig.

Lichamelijk onderzoek: 

Indien er geen klachten zijn is nader lichamelijk onderzoek niet nodig. Zo nodig beoordeelt de jeugdarts⁹ de vorm van de thorax en ausculteert het hart (waarbij wordt gelet op de aanwezigheid van een eventuele souffle).

Beleid (op basis van consensus werkgroep):

• Uitleg aan ouders en jeugdige dat de aandoening in principe geen kwaad kan, en alleen in zeer ernstige gevallen lichamelijk klachten veroorzaakt. Leg uit dat een brace of operatieve correctie eventueel tot de mogelijkheden behoort als er sprake is van duidelijke cosmetische of lichamelijke klachten. 
• Advies gericht op de juiste houding, gecombineerd met sport- en beweegadvies (zie thema 2).
• Indien ouders of jeugdige een brace of een operatieve correctie overwegen dan dient (ongeacht de leeftijd) te worden verwezen naar de kinderchirurg, kinderorthopeed of thoraxchirurg.

Deze bijlage is ook te downloaden als pdf.