Richtlijn: Borstvoeding (2015, multidisciplinair)

De tongriem (frenulum linguae) is het membraan waarmee de tong vastzit aan de bodem van de mond. Van ankyloglossia spreekt men als de tongriem erg strak of kort is of als deze tot dicht bij de tongpunt doorloopt. Het betreft meestal anterior ankyloglossia. Posterior ankyloglossia wordt minder vaak beschreven¹³. Een korte tongriem (ankyloglossia, ‘tong tie’, frenulum breve) kan leiden tot een beperkte mobiliteit van de tong. Dit kan zorgen voor problemen bij de borstvoeding en bij het drinken uit een fles. Het is belangrijk deze aandoening tijdig te herkennen, om verdere problemen met de borstvoeding en onnodig overstappen op kunstmatige zuigelingenvoeding te voorkomen. Door natuurlijk beloop en groei van de tong, kan de beperking van de ankyloglossia echter ook afnemen of verdwijnen. Het is onduidelijk welke kinderen profiteren van frenulotomie en welke niet¹.

Diagnostische criteria

Standaard diagnostische criteria voor ankyloglossia ontbreken. Uit de onderzoeken blijkt dat mogelijk 3 tot 13% van de zuigelingen ankyloglossia heeft^2;3;13. De uitgebreidheid van de aanhechting, maar ook de dikte en de elasticiteit van de tongriem kunnen sterk variëren. Hierdoor is het lastig om vast te stellen wanneer er sprake is van een korte tongriem die op de korte of lange termijn tot problemen kan leiden. Daarbij is het belangrijk wat het effect van de tongriem op de tongfunctie en –mobiliteit is¹. Een korte tongriem is zichtbaar door:

• Aanhechting dicht bij de tongpunt;
• Vervorming van de tong tot V-vorm bij optillen;
• Vervorming van de tong tot een hartvorm bij uitsteken.
• Dit zijn de meest karakteristieke vervormingen van de tong in geval van ankyloglossia. Er zijn diverse andere, minder zichtbare vormen van ankyloglossia. Deze kunnen eveneens tot functiebeperking aanleiding geven. Ook deze vormen verdienen zorgvuldige aandacht van, en zo nodig doorverwijzing door de zorgverlener.

Bij twijfel kan gebruik gemaakt worden van de Hazelbakerscore³ 

• Score functionele kenmerken =14: perfecte score (ongeacht uiterlijke kenmerken)
• Score functionele kenmerken =11: acceptabel mits uiterlijke kenmerken score = 10
• Score functionele kenmerken < 11: functie beperkt; frenulotomie overwegen bij falen conservatieve behandeling
• Score uiterlijke kenmerken < 8: frenulotomie geïndiceerd

Korte tongriem en drinken door de zuigeling

Bij zuigelingen kan een korte tongriem zowel het drinken aan de borst als het drinken uit een fles bemoeilijken. Symptomen die bij de zuigeling kunnen optreden zijn:

• Luidruchtig drinken met een klakkend geluid;
• Frequent loslaten van de borst of de fles, doordat de baby geen vacuüm kan houden;
• Niet kunnen pakken van de borst met als gevolg onvoldoende inname en continu willen drinken;
• ‘Failure to thrive’ (slecht groeien en gedijen).
• Reflux

Symptomen bij de moeder

Symptomen die bij de moeder kunnen optreden zijn^3;4:

• Tepelpijn en/of tepelkloven;
• Stase of stuwing of juist onvoldoende melkproductie;
• Mastitis.

Behandeling

• De behandeling van de korte tongriem bestaat uit frenulotomie. Hierbij wordt de tongriem, die vaak uit slechts een zeer dun vliesje bestaat, tot de tongbasis enkele millimeters ingeknipt en vervolgens verder uitgescheurd door het omhoogtrekken van de tongpunt5. Bij voorkeur gebeurt dit vóór de leeftijd van drie maanden. Het is een korte en meestal nagenoeg bloedeloze ingreep. Deze kan binnen enkele seconden zonder problemen en zonder narcose worden verricht voor een voeding. De baby kan daarna meteen aan de borst worden gelegd. Mogelijke complicaties zijn bloedverlies en infectie. Deze komen weinig voor6, mits de ingreep is verricht door een bevoegde en bekwame zorgverlener. Na de leeftijd van drie maanden wordt algehele narcose aangeraden, om beweging van het kind tijdens de ingreep te voorkomen.
• Zelden is er sprake van een zo ernstige vorm van een korte tongriem in de eerste levensweken, dat een uitgebreidere chirurgische ingreep onder algehele narcose nodig is.
• Frenulotomie lijkt de zuigtechniek bij de borstvoeding te verbeteren in geval van ankyloglossia^2;7. Bij de moeder nemen de pijnklachten direct na de ingreep af en het vertrouwen in het eigen kunnen om borstvoeding te geven stijgt^2-4;8-11.

Uit diverse matig of ongecontroleerde studies en case studies blijkt dat de pijn bij borstvoeding van moeders direct na de ingreep afneemt, dat de tevredenheid van moeders groot is en dat er na de ingreep weinig complicaties optreden^1;6;9;10-14.

In een onderzoek werden 57 borstvoedende moeders van baby’s met een korte tongriem en borstvoedingsproblemen in twee groepen gerandomiseerd waarbij de eerste groep intensieve lactatiekundige begeleiding kreeg en de tweede groep frenulotomie. In de eerste groep komt slechts 3% van de moeders tot normaal borstvoeden en in de tweede groep 96%. In de tweede groep laten echografische beelden bij 23 van de 24 kinderen na de ingreep zien dat zij een significante verbetering in tepelcompressie tot stand konden brengen. Na afloop van het onderzoek werd er een frenulotomie uitgevoerd bij de baby’s in de eerste groep waarbij geen verbetering was opgetreden. De resultaten van deze groep evenaarden na frenulotomie de resultaten van de behandelde groep^2;7 (Uit: NHG-standaard Zwangerschap en Geboorte, noot 42)¹⁵.