Scope

Deze generieke Richtlijn ‘Ouder-kind relatie’ is bedoeld voor JGZ-organisaties en professionals werkzaam in de JGZ (zoals jeugdartsen, verpleegkundig specialisten, jeugdverpleegkundigen, doktersassistenten, pedagogen) en geeft achtergrondinformatie over hoe de ouder-kindrelatie zich doorgaans ontwikkelt. 

De ouder-kindrelatie vormt de basis voor de ontwikkeling van een kind. Vroege signalering van verstoringen in de relatie is belangrijk aangezien deze verstoringen kunnen leiden tot gedragsproblemen en in ernstige gevallen tot persoonlijkheidsproblematiek bij het kind. Jeugdgezondheidszorg (JGZ) professionals verkeren bij uitstek in de positie om de ouder-kindrelatie vroegtijdig ter sprake te brengen, mogelijke verstoringen te signaleren en ouders te ondersteunen in hun ouderrol. Maar de ouder-kindrelatie is ook een gevoelig thema. Het vraagt veel deskundigheid om de ouder-kindrelatie op een passende wijze bespreekbaar te maken.

Afstemming

• Onderwerp ‘Hechting’, NCJ
• Dossier “Wat werkt bij hechtingsproblemen?” NJi
• Richtlijn “Problematische Gehechtheid voor jeugdhulp en jeugdbescherming”

Kernpunten

• Een gezonde ouder-kindrelatie verschaft de jeugdige doorgaans fysieke en emotionele veiligheid en geborgenheid: de ouder fungeert in de relatie als veilige basis van waaruit het kind de omgeving kan verkennen en waarop het altijd kan terugvallen. Kenmerkend voor een veilige relatie is het vertrouwen tussen ouder en kind.
• Bepalend voor het ontwikkelen van een veilige gehechtheidsrelatie is (met inachtneming van kind- en omgevingskenmerken) het vermogen van de ouder om sensitief te reageren op signalen en behoeften van het kind en het vermogen om te mentaliseren. ‘Sensitief reageren’ betekent het herkennen van de signalen van het kind en er dan tijdig en adequaat op reageren. ‘Mentaliseren’ is het op een gepaste en coherente  manier onderkennen wat er in het kind omgaat. Het hardop verwoorden wat een kind ervaart, is geen voorwaarde voor mentaliseren; maar door woorden te geven aan de gevoelens van het kind, laat een ouder of professional zien dat hij/zij mentaliseert.
• Vanaf de leeftijd van ongeveer 1 jaar wordt het stellen van grenzen – naast het sensitief reageren en het mentaliseren – belangrijk voor een veilige gehechtheidsrelatie. Een autoritatieve opvoedingsstijl wordt gekenmerkt door een hoge mate van sensitief reageren en mentaliseren en het tegelijk op een positieve manier stellen van duidelijke regels en grenzen. Dit draagt bij aan het ontwikkelen van gezonde zelfregulatie door het kind en een veilige gehechtheidsrelatie.
• De mate van veiligheid die een jeugdige ontleent aan de ouder-kindrelatie is een continuüm dat loopt van veilig tot onveilig. Ankerpunten in dit continuüm* zijn:
  • Een veilige ouder-kindrelatie: de jeugdige heeft vertrouwen in zichzelf en de ouder, het contact tussen ouder en jeugdige verloopt soepel en plezierig. 
  • Een meer onveilige ouder-kindrelatie: de jeugdige ervaart meer onzekerheid ten opzichte zichzelf en zijn/haar ouder(s). De jeugdige staat mogelijk minder stevig in zijn/haar schoenen, heeft minder zelfvertrouwen en is minder sociaal vaardig. Op jonge leeftijd kan het kind erg aanhankelijk overkomen of juist afstandelijk. Het lukt de ouder niet goed om het kind te kalmeren of troosten en conflicten en onenigheden worden niet goed opgelost. Een meer onveilige relatie kan, wanneer ouders hieraan toe zijn, met tips en adviezen en eventueel begeleiding van ouders bijgestuurd worden. 
  • Een problematische/ verstoorde gehechtheidsrelatie: de jeugdige is zeer onzeker over de emotionele beschikbaarheid van de ouder(s), heeft weinig inzicht in zijn/haar eigen emoties en het kost hem/haar meer moeite om de eigen emoties te beheersen. Jeugdigen met ernstige gehechtheidsproblemen laten vaak gedragsproblemen zien of zijn extreem geremd. Er zijn problemen in de emotieregulatie en soms ook in de executieve functies, zoals plannen, organiseren, focussen.

Waar een jeugdige zich in dit continuüm precies bevindt, is de resultante van de wisselwerking tussen kenmerken en gedrag van de ouder(s), de jeugdige zelf en zijn/haar directe omgeving (het gezin, familie) en is alleen betrouwbaar vast te stellen in een gestandaardiseerde, diagnostische observatieprocedure die buiten het domein van de JGZ valt.

• Naar schatting zestig tot zeventig procent van alle gezonde, thuiswonende jeugdigen in de leeftijd van één tot twaalf jaar bouwt een veilige gehechtheidsrelatie met zijn/haar ouders op.  Vijftien tot vijfentwintig van deze groep heeft een gehechtheidsrelatie waarbij de balans meer naar de onveilige kant uitvalt. Voor naar schatting vijftien procent van de jeugdigen is de relatie met hun ouders zo problematisch, dat hun ontwikkeling mogelijk bedreigd wordt door de gehechtheidsproblemen. 

*_{Een reactieve hechtingsstoornis is een psychiatrische stoornis waarbij sprake is van een afwezige of ernstig verstoorde hechting tussen de jeugdige en zijn/haar ouder(s). De stoornis maakt geen deel uit van het continuüm. Allerlei omstandigheden hebben het ontstaan van een gehechtheid bemoeilijkt of onmogelijk gemaakt. Vaak liggen er trauma’s bij de jeugdige en/of de ouder(s) aan ten grondslag. Daardoor heeft het kind weinig vertrouwen in mensen, waardoor het geen veiligheid ervaart in het contact met mensen in de omgeving. Relaties met andere mensen blijven vaak oppervlakkig. De stoornis komt alleen in extreme situaties van verwaarlozing, mishandeling of frequente wisseling van verzorgers voor, en kan niet verklaard worden door een ontwikkelingsachterstand van het kind.}

Begrippen

Ouder

In deze richtlijn wordt veelvuldig het woord ‘ouder’ (of ouders) gebruikt. Dat is meestal de biologische ouder, maar het kan ook een stief-, adoptie-, pleeg- of gezinshuis ouder, een grootouder of een andere opvoeder zijn. De essentie is dat het om een vertrouwd persoon gaat, die regelmatig interactie heeft met het kind. 

Voor professionals die met ouders te maken hebben is het belangrijk dat ze zich bewust zijn van belangrijke specifieke kenmerken van het ouderschap. Wat maakt ouderschap bijzonder?

• Ouder ben je voor het leven, ook als het kind allang volwassen is
• Iedere ouder maakt een ontwikkeling door in zijn/haar rol als ouder: iedere fase van het ouderschap vraagt om een andere invulling 
• Ouderschap is een onderdeel van je identiteit: het heeft te maken met wie je bent als persoon: hoe je zelf bent opgevoed, je temperament, je ideeën, waarden, normen en je verwachtingen over je kind en de opvoeding. 

In het themadossier van het NCJ over ouderschap worden drie componenten van ouderschap onderscheiden:

• Het welzijn van de ouder. Wanneer ouders zich prettig voelen in hun rol als ouders komt dat de interactie tussen ouder en kind en tussen ouders onderling ten goede. 
• het vertrouwen dat een ouder in zichzelf heeft als opvoeder. Alle ouders ervaren momenten van onzekerheid en hebben behoefte aan positieve bevestiging. 
• De manier waarop de ouder het ouderschap beleeft. Dit wordt door veel factoren bepaald: het persoonlijk functioneren, hoe je zelf opgevoed bent, de invloed van het ouderschap op de partnerrelatie, sociale contacten, kindfactoren en sociaaleconomische omstandigheden. Een positieve ouderschapsbeleving draagt bij aan de veilige en gezonde ontwikkeling van kinderen.

In de ouderschapstheorie van Alice van der Pas (2003[118]; 2005[87]; 2007[89]; 2008[92]) worden drie belangrijke uitgangspunten beschreven die van belang zijn voor de samenwerkingsrelatie met ouders: 

1. ‘Ouders willen het beste voor hun kind’. Als professional kun je ervan uitgaan dat alle ouders het beste willen voor hun kind, ook al blijkt dat niet altijd direct uit hun gedrag. Wanneer ouders het gevoel krijgen dat professionals dit uitgangspunt in twijfel trekken, wordt de samenwerkingsrelatie met ouders bedreigd.
2. ‘Ouderschap maakt kwetsbaar’. Omdat ouderschap sterk verweven is met de identiteit van een persoon, is het bespreken van ouderschap en opvoeding per definitie gevoelig. Een respectvolle, positieve en belangstellende benadering van ouders is daarom van belang.
3. ‘Ouders zijn eindverantwoordelijk’. De professional loopt een stukje mee in het proces dat ouder en kind doormaken. De professional staat naast de ouder en helpt – indien nodig – de ouder om grip op de situatie (terug) te krijgen, maar de ouder blijft de eindverantwoordelijke.

Kind/jeugdige

Hieronder wordt een persoon in de leeftijd van minus negen maanden tot achttien jaar verstaan.

Ouder-kind relatie

Een relatie kan worden omschreven als een verhouding of verband tussen twee of meer personen. 

De ouder-kind relatie is een unieke relatie omdat deze in principe levenslang is, onverbrekelijk en er altijd sprake is van loyaliteit van het kind naar zijn/haar ouders. Het kind is (zichtbaar en onzichtbaar) trouw of loyaal aan zijn/haar ouders.

Een gehechtheidsrelatie omschrijven we in deze richtlijn als de emotionele band tussen een kind en zijn/haar ouder. Het opbouwen van een gehechtheidsrelatie wordt beschouwd als een ontwikkelingsopdracht in het eerste levensjaar (Sroufe et al. 2005[111]). Elk kind raakt gehecht aan één of meer belangrijke personen tijdens zijn/haar eerste levensjaar. Zelfs in een problematische opvoedomgeving hecht een kind zich aan de beschikbare ouder, al zal de kwaliteit van de relatie dan niet optimaal zijn (Juffer, 2010[84]). Een gehechtheidsrelatie geeft het kind de mogelijkheid om zijn/haar emoties en spanning te reguleren en om de sociale en fysieke omgeving breder te gaan verkennen. 

De gehechtheidsrelatie is onderdeel van de ouder-kind relatie. De ouder-kind relatie omvat namelijk meer: ook de wijze waarop ouders vorm geven aan het ouderschap, hun identiteit als ouder, hun ideeën en verwachtingen over de opvoeding en hun kind maken deel uit van de ouder-kind relatie. Wanneer we spreken over de ouder-kind relatie is het daarom van belang om – naast de ontwikkeling die het kind doormaakt – ook oog te hebben voor het perspectief van de ouder. 

Kwaliteit van de gehechtheidsrelatie

Jonge kinderen hebben een aangeboren neiging om steun te zoeken bij iemand die sterker is, die het kind kan beschermen en helpen (Bowlby, 1988[108]). De ouder beschermt het kind tegen gevaren en stressoren, en zorgt ervoor dat het kind in de beschermende aanwezigheid van de ouder ervaringen kan opdoen (exploreren) zodat het zich verder kan ontwikkelen. Anders gezegd: de ouder fungeert enerzijds als veilige basis van waaruit de omgeving verkend wordt, anderzijds is de ouder een veilige haven, waarnaar het kind terug kan keren bij stress. In een veilige gehechtheidsrelatie is er een evenwicht tussen de veilige haven en de veilige thuisbasis: als het kind zich op zijn gemak voelt gaat het de omgeving verkennen, maar zodra het kind stress ervaart of bang is zal het meteen toenadering zoeken bij de ouder. In figuur 1: Cirkel van veiligheid worden beide functies van de gehechtheidsfiguur in beeld gebracht. 

Kenmerkend voor een veilige ouder-kindrelatie is het vertrouwen tussen ouder en kind. Dat vertrouwen ontstaat doordat het kind in talloze alledaagse, sensitieve interacties een gevoel van veiligheid ervaart in relatie tot de ouder. Een gezonde ouder-kindrelatie verschaft de jeugdige emotionele veiligheid: als de jeugdige zich veilig voelt, kan hij/zij de wereld rondom verkennen. Maar bij stress, angst of pijn weet de jeugdige dat hij/zij altijd terug kan vallen op de ouder. Het kind komt door de sensitieve reactie van de ouder niet alleen emotioneel, maar ook fysiek weer in balans; de stress verdwijnt en het kind kan weer ontspannen. Een kind dat veilig gehecht is aan de ouder heeft voldoende vertrouwen in zichzelf en in de ouder. Dat vertrouwen legt een basis voor de verdere sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind.

Figuur 1. De cirkel van veiligheid. Copyright Cooper, G., Hoffman, K., Marvin, R.S. & Powell, B. (2002) (vertaald door Schuengel, C.)

Intern werkmodel

De basis van een gehechtheidsrelatie wordt gevormd door het ‘intern werkmodel’ van een persoon (Bretherton & Munholland, 2008[119]). Dit is een cognitief model waar verwachtingen over anderen en over zichzelf opgeslagen liggen. Deze verwachtingen zijn gebaseerd op opgedane ervaringen. In geval van een veilige gehechtheidsrelatie bouwt iemand een beeld op van beschikbaarheid en hulpvaardigheid van anderen, terwijl bij een onveilige gehechtheidsrelatie eerder ontoegankelijkheid, wantrouwen of afwijzing leidend zijn. Het intern werkmodel stuurt de interpretatie en gedrag in sociale relaties. Vanaf de leeftijd van een jaar heeft een kind een werkmodel opgebouwd. Op basis van nieuwe, actuele ervaringen wordt het werkmodel bijgesteld, zowel in positieve als in negatieve richting; in die zin is het een dynamisch model (Zevalkink, 2007[101]). 

Ook bij volwassenen kan de kwaliteit van het intern werkmodel van gehechtheid vastgesteld worden, door middel van een interview over de jeugdervaringen. Volwassenen met een autonoom, veilig werkmodel zijn over het algemeen in staat om op een coherente manier over hun jeugdervaringen te vertellen, en kunnen ook reflecteren op die ervaringen. Volwassenen met een meer onveilig werkmodel vermijden om tijdens het interview in te gaan op negatieve gehechtheidservaringen die ze eerder normaliseren of zelfs idealiseren. Het kan ook dat ze nog steeds boos zijn over hun ervaringen in de kindertijd, wat aangeeft dat ze het verleden nog niet verwerkt hebben. 

Er zijn redelijke samenhangen gevonden tussen het intern werkmodel van de ouder en de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie van het kind, met de sterkste samenhang bij de veilig gehechte ouders (Verhage et al., 2016[70]). Dit geeft aan dat ouders hun werkmodel van gehechtheid overdragen op hun kind (intergenerationele overdracht). Verondersteld wordt dat die overdracht van ouder naar kind plaatsvindt via sensitief gedrag en het vermogen om te mentaliseren.

Sensitiviteit

Sensitiviteit (ook wel aangeduid als ‘responsiviteit’ of ‘sensitieve responsiviteit’) kan omschreven worden als het vermogen van de ouder om de signalen en behoeften van een kind correct te interpreteren en daarop snel en adequaat te reageren (Ainsworth et al., 1978[120]). Dit veronderstelt dat de ouder de signalen van het kind waarneemt en – omdat hij/zij het kind kent – weet wat er aan de hand is en vervolgens snel en passend reageert. 

Sensitief reageren betekent niet dat een kind altijd zijn/haar zin krijgt. Wel zal een sensitieve opvoeder doorgaans zien en verwoorden wat het kind denkt, voelt of wil, en dan uitleg geven waarom iets wel of niet kan. Kortom, sensitief reageren houdt in dat een ouder… 

• signalen en behoeften bij het (jonge) kind waarneemt en benoemt
• zich kan inleven in het kind
• signalen van het kind doorgaans correct interpreteert
• snel en passend reageert op signalen (dat betekent niet dat het kind altijd zijn/haar zin krijgt)

Met het toenemen van de leeftijd worden de signalen die het kind geeft steeds duidelijker, in toenemende mate kan het kind de eigen behoeften en wensen verwoorden. Dan wordt ook de tweede dimensie van het opvoedgedrag (het liefdevol stellen van duidelijke regels en grenzen) belangrijker. Omdat een gehechtheidsrelatie in het eerste levensjaar opgebouwd wordt, ligt het accent in de wetenschappelijke literatuur over gehechtheidsrelaties op sensitief reageren en mentaliseren als belangrijke determinanten voor een veilige gehechtheidsrelatie. Bij het opgroeien (in principe tot de leeftijd van 18 jaar) komt daar het stellen van grenzen bij, mits dit op een sensitieve wijze gebeurt. 

Gehechtheidsrelaties zijn universeel: in alle landen en alle culturen hechten kinderen zich aan hun ouders en andere belangrijke opvoeders. Ook blijkt steeds dat een goede gehechtheidsrelatie in positieve zin bijdraagt aan de ontwikkeling van de taal-, cognitieve en sociaal-emotionele vaardigheden van kinderen (Mesman et al. 2012[121]; Prevoo et al., 2017[122]; Washington et al. 2015). Culturele verschillen spelen wel een rol in de manier waarop sensitieve interactie tussen ouder en kind plaatsvindt, bijvoorbeeld vooral met taal, met aanraking of via gebaren (TamisLeMonda et al., 2012[123]). 

Mentaliseren

Een belangrijke voorwaarde om een veilige gehechtheidsrelatie op te kunnen opbouwen is het vermogen van de ouder om te ‘mentaliseren’, ofwel het vermogen om na te denken over de eigen innerlijke wereld en die van anderen (Muller & Ten Kate, 2008[124]). Wanneer de ouder op een gepaste manier de gevoelens van het kind aanvoelt, benoemt en in het juiste perspectief zet, neemt de intensiteit van heftige gevoelens af (Zeegers 2017[26]). Zo helpt de ouder het kind om zijn/haar emoties beter te reguleren. Hardop verwoorden wat een kind op dat moment voelt en ervaart, is overigens geen voorwaarde om te kunnen mentaliseren, maar door woorden te geven aan de gevoelens van het kind, laat een ouder of een professional wel zien dat hij/zij mentaliseert.

Zeegers (2017[26]) onderscheidt drie componenten aan het mentaliserend vermogen van ouders: 1) ‘mind-mindedness’, ofwel het vermogen om het kind te zien als een individu met eigen wensen en behoeften; 2) reflectief functioneren, dit is het vermogen van de ouder om te kunnen reflecteren op zichzelf en anderen; en 3) inzicht (‘insightness’), dat we omschrijven als het correct kunnen aanvoelen van de innerlijke gevoelens, wensen en behoeften van het kind, en ervoor zorgen dat het jonge kind niet overspoeld raakt door zijn/haar eigen emoties. 

Mentaliseren veronderstelt kortom dat de ouder af kan stemmen op de innerlijke wereld van het kind, de gevoelens en de gedachten van het kind ziet en (h)erkent, en daar in zijn/haar gedrag rekening mee houdt. Bijvoorbeeld: een vader leest een boekje met zijn peuter, en het kind laat tekenen van enthousiasme zien. De vader zegt “Jij vindt dit een heel leuk boekje”, dan is duidelijk dat deze vader passend mentaliseert. Niet in alle gevallen voelt de ouder de mentale toestand van het kind correct aan. Bijvoorbeeld: een peuter huilt, de ouder tilt het op terwijl het zich verzet tegen oppakken, en de ouder zegt “Jij bent moe”. Hiermee mentaliseert de ouder op een niet-passende manier. Een passendere reactie zou zijn: “Ik denk dat je moe bent. Zullen we eens kijken of je wilt slapen?”. In een normale interactie tussen ouder en kind, vinden voortdurend dit soort ‘mismatches’ plaats, die de ouder vervolgens repareert. In het bovengenoemde voorbeeld kan de ouder de mismatch repareren door te zeggen: “je wilt niet opgetild worden, er is iets anders aan de hand. Je voelt je niet fijn”, en het kind weer terugzetten en tegelijk beschikbaar zijn om het kind te steunen. In een gezonde interactie is de ouder in 30% van de alledaagse situaties in staat om goed af te stemmen op hun kind, en vinden in de overige 70% achteraf ‘reparaties’ plaats (Tronick et al., 1989[67]; Tronick & Beeghly, 2011; Gianino & Tronick, 2013[125]). Deze ervaringen zijn nodig voor de ontwikkeling van gezonde regulatiepatronen: het kind leert zijn primaire behoeften, gedrag en gevoelens te reguleren met hulp van de ouder (Rexwinkel, Schmeets, & Pannevis, 2011[126]). 

Goed genoeg ouderschap

Voor een gezonde ontwikkeling van een kind is het niet nodig om een perfecte ouder te zijn. Dat streven naar perfectie ondermijnt juist de opvoedvaardigheden van ouders. De term ‘goed genoeg ouderschap’ is afkomstig van de Engelse kinderarts en psychoanalyticus Winnicott (1965[127]). De ‘good enough parent’ kan prima de behoeften van haar/zijn kind aanvoelen en daarop reageren. Winnicott definieerde ‘goed genoeg ouderschap’ als een stabiele, zorgzame en liefdevolle benadering van het kind, waardoor het zich goed ontwikkelt. Goed genoeg ouderschap wordt tegenwoordig gedefinieerd als “ouderschap dat jeugdigen voldoende ondersteunt in hun ontwikkeling, volgens bestaande culturele standaarden die kunnen veranderen van generatie tot generatie” (de Vries et al, 2005[99]). 

Prenataal 

Voor (aanstaande) ouders zijn zwangerschap en geboorte vaak een periode van ingrijpende fysieke, psychische en sociale veranderingen. De wijze waarop ouders erin slagen zich aan te passen aan alle veranderingen heeft indirect invloed op de ontwikkeling van hun kind en de toekomstige ouder-kind relatie. Tijdens de zwangerschap ervaren veel vrouwen tegenstrijdige gevoelens (Leifer, 1977[57]; Nelson, 2003[62]), emotionele disbalans en zijn ze extra prikkelbaar (De Boer et al., 2008; Jomeen, 2004[128]). Vrouwen die voldoende steun ervaren, over voldoende informatie beschikken en hun zwangerschap als gewenst zien, passen zich beter aan, zijn minder bezorgd, en letten meer op een gezonde leefstijl in vergelijking met vrouwen die onvoldoende steun ervaren, over weinig informatie beschikken, en ongewenst zwanger zijn (Seefat- van Teefelen, 2005). Ook de mate waarin een zwangere stress ervaart is van invloed op de gezondheid van zowel moeder als kind (Van den Bergh, 2005). 

In de prenatale periode heeft de moeder de hoofdrol, maar ook vaders worden in deze periode geconfronteerd met uitdagingen (Rollè et al., 2020[65]). Ook van vaders wordt verwacht dat ze een emotioneel betrokken ouder zijn, doorgaans gaan de vaders meer tijd besteden aan huishoudelijk werk en ervaren ze een grotere verantwoordelijkheid voor hun gezin. In de meeste gevallen kunnen vaders (en moeders) zich goed aanpassen aan alle veranderingen. 

Verondersteld wordt dat de ouder-kindrelatie begint op het moment dat ouders weten dat zij een kind verwachten (DiPietro 2010[51]). Van Bakel et al. (2013[45]) definiëren deze beginnende relatie als ‘prenatale gehechtheid’: de band die de aanstaande ouder ervaart met het nog ongeboren kind tijdens de zwangerschap. Bij de term ‘prenatale gehechtheid’ gaat het vooral om de houding van de ouder ten opzichte van het nog ongeboren kind (Walsh, 2010). Naarmate de zwangerschap vordert wordt de band tussen ouder en ongeboren kind sterker (de Cock et al. 2016[50]; van Bussel et al. 2010[129]). Diverse studies hebben aangetoond dat de mate van prenatale gehechtheid in positieve zin samenhangt met de kwaliteit van de ouder-kindrelatie in de eerste levensjaren (Siddiqui en Hägglöf, 2000[130]; Huth-Bocks et al., 2004[56]; Brandon, 2009[48]). Er worden ook samenhangen gevonden tussen prenatale gehechtheid en sensitief opvoedgedrag: moeders die een sterkere prenatale band ervaren, laten als hun kind vijftien maanden oud is, sensitiever gedrag zien dan moeders die een minder sterke band ervaarden (Alvarenga et al., 2013[131]; Maas et al., 2016[50]). 

De belangrijkste factor voor het ontwikkelen van een goede band met het kind is de mate waarin de aanstaande ouders zélf een veilig intern werkmodel hebben. Dat wil zeggen: in hoeverre de ouder zelf een beschikbare opvoeder heeft gehad, bepaalt in hoeverre de ouder openstaat voor signalen van het kind en in hoeverre hij/zij kan mentaliseren. Zowel bij vaders als bij moeders is aangetoond dat ouders met een veilig intern werkmodel meer sensitief opvoedgedrag vertonen (Hall et al., 2014;[55] 2020[46]). 

Eerste uren na de geboorte

Omdat geboorte stressvol is, is huid-op-huidcontact tijdens de eerste uren daarna belangrijk om de baby te helpen om zich te reguleren. Direct na de geboorte is de baby vaak een poosje heel alert. Dit is een goed moment voor een eerste kennismaking met zijn/haar ouders. Professionals spreken in dit verband ook wel van het gouden uur ofwel het ‘sacred hour’: het kind ervaart de veiligheid van de lijfelijke aanwezigheid van de moeder/vader en de geborgenheid van het gekoesterd worden. Zo ontstaat de eerste sensitief-responsieve interactie tussen ouder en kind. 

Er zijn diverse klinische studies waarin voordelen van vroeg huid-op-huid contact voor zowel de moeder als de baby worden gevonden, waaronder een kortere duur van de uitdrijvingsfase, minder bloedverlies bij de moeder en een betere thermoregulatie door het kind (Widström 2019[71]). Ook zijn er positieve samenhangen gevonden met het vaker beginnen en het langer doorgaan met borstvoeding (Moore 2016[60]). Eén Russische studie gaat over de effecten van vroeg huid-op-huidcontact op de moeder-kind interactie (Bystrova 2009[49]). De onderzoekers vonden een verhoogde moederlijke sensitiviteit bij kinderen die direct na de geboorte huid-op-huidcontact hadden ervaren, vergeleken met kinderen die meteen na de geboorte van hun moeder werden gescheiden. Ook de mate van zelfregulatie door de baby en het aantal wederkerige interacties op leeftijd van één jaar was hoger in de groep met vroeg huid-op-huidcontact. 

De samenhang tussen het geven van borstvoeding en de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie is gecompliceerd en onderzoeksresultaten geven een wisselend beeld. Zo concluderen Linde et al. (2020[58]) op grond van een systematisch review van de literatuur dat er enig bewijs is dat borstvoeding bijdraagt aan de gehechtheidsrelatie, maar dat die relatie vooral wordt gemedieerd door het intern werkmodel van de moeder. Moeders met een veilig intern werkmodel lijken bovendien vaker voor borstvoeding te kiezen. Peñacoba en Catala (2019[132]) voerden in ook een systematisch review van de literatuur uit, maar konden door de grote variatie in uitkomstmaten van de betrokken studies geen duidelijke conclusies trekken over de samenhang tussen borstvoeding en de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie. 

Eerste levensjaar 

De gehechtheidsrelatie tussen het kind en de ouder komt tot stand op basis van allerlei dagelijkse interacties (Ainsworth, 1978[120]; Bowlby, 1982). De baby kan oogcontact maken, heeft de mogelijkheid om alert te zijn en te reageren op het menselijk gelaat en op stemgeluiden en kan door huilen, gelaatsuitdrukkingen en bewegingen laten merken dat hij/zij ongemak ervaart of hongerig is of contact wil De ouder reageert op huilen en lachen, praat tegen het kind, vertelt wat hij/zij gaat doen, praat bij het in bad doen, verschonen en aankleden en probeert aan te sluiten bij het kind. Vooral de manier waarop de ouder zijn reacties afstemt op de signalen van de jeugdige is bepalend voor de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie (de Wolff & IJzendoorn, 1997[72]). Ouders die sensitief en voorspelbaar reageren op signalen van het jonge kind, verschaffen hun kind een gevoel van veiligheid en geborgenheid. Het jonge kind ontwikkelt zo vertrouwen in de ouder en in zichzelf (Ainsworth et al., 1978[120]; Belsky & Fearon, 2008). 

In de periode tussen twee en zeven maanden maakt het kind onderscheid tussen verschillende verzorgers, maar geeft het geen blijk van een sterke voorkeur voor een bepaalde volwassene. Het kind is op zijn gemak bij bekende en bij onbekende volwassenen en is sterk gemotiveerd om initiatief te nemen tot interactie met al die volwassenen. 

Tussen de zes en negen maanden begint het kind te beseffen dat het niet één is met zijn ouders (en in het bijzonder zijn/haar moeder). Het begrijpt dus ook dat de ouder hem kan verlaten. Daarnaast is het steeds beter in staat om te denken in beelden (zoals het beeld van de moeder), ook als dit beeld op dat moment niet zichtbaar is (object permanentie). Vanaf ongeveer negen maanden kan de fase van de specifieke gehechtheid beginnen, ook wel de fase van ‘eenkennigheid’ genoemd. Dit hoort bij de normale ontwikkeling.

Rond de eerste verjaardag is goed zichtbaar dat het kind een specifieke gehechtheidsrelatie heeft opgebouwd. Als het kind zich bezeert, bang is of spanning ervaart, zal het doorgaans de fysieke nabijheid van de ouder zoeken door naar hem of haar toe te kruipen of te lopen en de armen naar de ouder uit te strekken. Als het kind zich op zijn gemak voelt, dan gaat het de omgeving verkennen in spel. 

Het kind bouwt bepaalde verwachtingen op ten aanzien van zijn ouders en andere belangrijke personen. Deze verwachtingen (bijvoorbeeld: als ik verdrietig ben, kan ik bij papa of mama terecht) sturen het gedrag van het kind. Deze verwachtingen (het ‘intern werkmodel’) hebben niet alleen betrekking op de ouder, maar ook op het kind zelf en op andere kinderen. Het kind ervaart in het contact dat het ‘er mag zijn’, dat er oog is voor wat hij kan en durft, dat het wordt geaccepteerd en gewaardeerd. Een kind met een veilige relatie met zijn ouders ontwikkelt zodoende ook een gezond zelfvertrouwen.

Onderzoek laat zien dat de relatie met de ene ouder correspondeert met de relatie met de andere ouder: kinderen die bijvoorbeeld veilig gehecht zijn aan hun moeder, zijn dat veelal vaak ook aan hun vader (Fox, Kimmerly & Schaffer, 1991[52]). In sommige gevallen is er wel sprake van een duidelijk verschil, bijvoorbeeld wanneer één van de ouders door psychische kwetsbaarheid (tijdelijk) onvoldoende emotioneel beschikbaar is voor een kind. Wanneer de andere ouder wel op het kind kan afstemmen en zowel fysiek als emotioneel beschikbaar is, vormt dat een beschermende factor in de ontwikkeling van het kind.

Tweede levensjaar 

Aan het einde van het eerste levensjaar zijn kinderen doorgaans gehecht aan hun belangrijkste opvoeders. De periode daarna, tussen twaalf maanden en twee jaar, wordt gekenschetst als de fase van de specifieke gehechtheid. Gedurende deze fase kan een kind flink van streek raken als de ouder onverwachts uit beeld verdwijnt, en laat het zich niet gemakkelijk troosten door een onbekende. Doorgaans is het kind gehecht aan meerdere personen die een stabiele rol spelen in zijn/haar leven, zoals grootouders of een pedagogisch medewerker in de kinderopvang. Zo ontstaat een gehechtheidsnetwerk met bijvoorbeeld moeder, vader, pedagogisch medewerker, grootouders en andere opvoeders (van IJzendoorn, 2008[95]). Dat netwerk is hiërarchisch opgebouwd: de relatie met de ouders is doorgaans de belangrijkste relatie. Geschat wordt dat het maximum aantal volwassenen aan wie jonge kinderen zich kunnen hechten ongeveer zes is (Juffer, 2010[84]). Het is in deze fase heel normaal wanneer een kind zich vastklampt aan de ouder, of dat het bang is dat de ouder niet terugkomt als hij of zij even weggaat.

Twee tot vier jaar 

Rond de leeftijd van twee jaar hebben kinderen grote cognitieve ontwikkelingen doorgemaakt: het kind ontdekt dat hij/zij een eigen individu is, ontwikkelt een eigen wil en gaat opgelegde grenzen verkennen. In de periode tussen twee en drie jaar raakt een kind niet meer zo van streek wanneer hij/zij van de ouder wordt gescheiden, al laat het kind wel een duidelijke voorkeur zien en is een kind doorgaans terughoudender naar onbekenden. Een kind zoekt in stressvolle situaties nog wel de nabijheid van de ouder op en bij het verkennen van iets nieuws zoekt een kind doorgaans oogcontact en de bevestiging van de ouder. 

Vanaf een jaar of drie worden kinderen zich meer bewust van de gevoelens van anderen en leren ze zich in te leven in de ander. In deze periode wordt het stellen van grenzen en regels steeds belangrijker: dit geeft het kind houvast en zo leert het zijn/haar emoties onder controle te houden.

Basisschoolleeftijd

De basisschoolperiode (van de leeftijd van ongeveer vier jaar tot ongeveer twaalf jaar) kenmerkt zich door de groeiende sociaal-cognitieve vaardigheden van het kind: het kind wordt steeds autonomer en kan zijn/haar dagelijkse activiteiten zelfstandig uitvoeren. De ouder blijft echter de voornaamste bron van emotionele en sociale ondersteuning die de jeugdige nodig heeft om zich te kunnen ontwikkelen (Dillen et al., 2007). 

Als de jeugdige veilig gehecht is aan de ouder, is dat te zien aan het contact tussen de ouder en het kind: dat contact verloopt doorgaans soepel. Een basisschoolkind laat zich redelijk aansturen door de ouder (al kan dat veranderen als het kind richting de puberteit gaat), vindt het prettig om geknuffeld te worden, laat zich troosten als hij/zij zich pijn heeft gedaan en laat de ouder merken als hij/zij boos of verdrietig is. Basisschoolkinderen met een goede band met hun ouder(s) hebben doorgaans voldoende zelfvertrouwen. 

Het zelfvertrouwen van een kind wordt, naast de ouder-kind relatie, door meerdere factoren bepaald. Met name jongens kunnen zich in de basisschoolleeftijd erg impulsief, beweeglijk en druk gedragen (Zahn-Waxler, Shirtcliff, & Marceau, 2008[73]). Door hun drukke gedrag krijgen ze negatieve reacties van leeftijdsgenoten, wat een kind onzeker kan maken over zichzelf. Andere kinderen zijn juist erg afwachtend, waardoor ze minder makkelijk contact maken met leeftijdgenoten. Dit beïnvloedt ook het zelfvertrouwen. Het zelfvertrouwen kan ook onder druk komen te staan als een kind merkt dat het op school of in bepaalde schoolvakken moeilijk mee kan komen. Er kan zich faalangst ontwikkelen, wat ook van invloed is op het algehele zelfbeeld. Een veilige ouder-kindrelatie kan wel een bufferende werking hebben op problematische relaties met leeftijdsgenoten.

Kinderen die een goede band hebben met hun ouders kunnen doorgaans adequaat omgaan met hun gevoelens omdat ze weten dat ze bij hen terecht kunnen met hun boosheid, verdriet etc. De situatie waarin een jeugdige zich bevindt, speelt uiteraard mee: het kan zijn dat een basisschoolkind zozeer overweldigd is door zijn/haar emoties, dat het hiermee niet kan omgaan. Kinderen met een veilige relatie met hun ouders zullen in dergelijke situaties contact zoeken met hun ouders. Kinderen die een goede band hebben met hun ouders, hebben doorgaans hun executieve functies goed ontwikkeld: er is sprake van voldoende impulsbeheersing, concentratie, flexibiliteit in denken en de vaardigheid om prioriteiten te stellen.

Adolescentie 

Een belangrijke taak in de adolescentie (van de leeftijd van ongeveer twaalf jaar tot ongeveer achttien jaar) is de ontwikkeling van autonomie. Jeugdigen groeien toe naar zelfstandigheid en gaan zich losmaken van hun ouders. Adolescenten gaan steeds meer dingen als persoonlijke beslissing zien, in plaats van als iets waar ouders iets over te zeggen hebben. Bovendien besteden adolescenten meer tijd buitenshuis of buiten het gezichtsveld van hun ouders, waardoor ouders minder vanzelfsprekend op de hoogte zijn van de vrijetijdsbesteding van hun kinderen (Larson et al., 1996[133]; Steinberg et al., 1991[134]).

De ouder-kindrelatie verandert in de periode tussen twaalf en zestien jaar: warmte en steun in de relatie nemen doorgaans af en het aantal conflicten dat gepaard gaat met negatieve emoties, boosheid of stemverheffingen neemt juist toe (De Goede et al., 2009[54]). Deze conflicten kunnen spanningen veroorzaken, maar dragen wel bij aan de reorganisatie van de ouder-kindrelatie naar een meer volwassen, gelijkwaardige relatie (De Goede et al., 2009[54]: Furman & Buhrmester, 1992[53]; Laursen, 1995[135]; Pinquart & Silbereisen, 2002[64]). De toename in conflicten is doorgaans tijdelijk van aard. In de periode tussen zestien jaar en twintig jaar stabiliseert de warmte in de relatie en daalt het aantal heftige conflicten. De relatie is nu meer gelijkwaardig. 

Lange tijd werd verondersteld dat ouders van adolescenten er goed aan doen het gedrag van hun zoon/dochter voldoende te monitoren, zodat ouders betrokken blijven en hun kinderen zich minder vaak bezighouden met delinquente activiteiten (bijv. Patterson & Stouthamer-Loeber, 1984[63]). Recent is echter gebleken dat effectief monitoren niet zozeer gekenmerkt wordt door het actief controleren en stellen van regels, maar meer een indirect resultaat is van het onderhouden van een goede band en het tonen van interesse en betrokkenheid. Jongeren die weinig probleemgedrag laten zien, delen ook relatief veel informatie met hun ouders. Adolescenten die een goede band met hun ouders ervaren, vertellen meer over hun bezigheden, wat ouders de mogelijkheid geeft om enige invloed te hebben op het gedrag van hun zoon of dochter (Finkenauer, Engels, & Meeus, 2002[136]). 

Hoewel er met de leeftijd veel verandert in de interacties tussen ouders en kinderen, blijkt de kwaliteit van de ouder-kindrelatie stabiel te zijn in de tijd (Branje, 2012[81]; Branje et al., 2009[80]; 2011[137]; 2018). Ouder-kindrelaties die in de kindertijd goed functioneerden, doen dat meestal ook in de adolescentie. Met name gezinnen waarin de ouder-kindrelatie in de kindertijd niet optimaal was, zullen meer problemen ervaren bij het aanpassen aan de veranderende ontwikkelingsbehoeften van adolescenten. De kans dat in deze gezinnen de ouder-kindrelatie in de adolescentie verslechtert, is aanwezig (zie bijvoorbeeld Laursen et al., 2010). 

Kernpunten

Zie tabel 2.2

Het ontstaan van een verstoring in gehechtheidsrelatie kan globaal te maken hebben met kenmerken en gedrag van de ouder(s), van de gezins- en leefomstandigheden, van de jeugdige. Tabel 2.2 geeft een overzicht de belemmerende en beschermende factoren. Beide typen factoren moeten gewogen worden in de context. Vaak is het een combinatie van factoren die maakt dat de gehechtheidsrelatie tussen ouder en kind niet optimaal tot stand komt. 

Beschermende factoren kunnen tegenwicht kunnen bieden aan belemmerende factoren. Belemmerende factoren op het niveau van de ouder kunnen moeilijker gecompenseerd worden door beschermende factoren op kindniveau (Richter, 2002; van IJzendoorn, 2008[95]). Om die reden wordt door experts verondersteld dat de kenmerken van de ouder een zwaardere stempel drukken op de gehechtheidsrelatie dan de kenmerken van het kind (van IJzendoorn, Goldberg, Kroonenberg, & Frenkel, 1992).

Tabel 2.2: Beschermende en belemmerende factoren bij de ouder(s), de jeugdige en in de gezinsomstandigheden die een rol kunnen spelen in de ontwikkeling van de gehechtheidsrelatie tussen ouders en kinderen (aangepast overgenomen uit Detmar, 2018[93]; ook is gebruik gemaakt van Visser, 2019[115]; en https://www.risicofactorenouderkindrelatie.nl/risicofactoren). In dit overzicht zijn alleen factoren opgenomen waarvoor in de wetenschappelijke literatuur aanwijzingen zijn gevonden. 

Inleiding

Alle ouders willen een goede band opbouwen met hun kind. Of er zich een goede ouder kind-relatie kan ontwikkelen, hangt echter af van een ingewikkeld samenspel van belemmerende en beschermende factoren en de omstandigheden waarin een kind opgroeit. Hierbij geldt dat, naarmate er meer belemmerende factoren aanwezig zijn, er ook meer beschermende factoren aanwezig moeten zijn wil de relatie zich goed genoeg kunnen ontwikkelen. Met andere woorden, de ervaren draaglast en draagkracht moeten in balans zijn. Een verfijning van dit denken is het ‘buffermodel’ van Alice van der Pas (van der Pas 2003[118]; 2005[87]; 2007[89]). De buffers vormen het veerkrachtsysteem van ouders. Het gaat om factoren die bijdragen aan de groei of het stagneren van het ouderschap, zoals een ondersteunend sociaal netwerk van ouders, de mogelijkheid om te praten en te reflecteren over opvoeding, en ‘goede ouder’-ervaringen. Een ‘goede ouder’-ervaring is de ervaring dat je als ouder ertoe doet voor je kind en dat je invloed hebt op je kind. 

De resultante van de wisselwerking tussen kenmerken en gedrag van de ouder(s), de jeugdige zelf en zijn/haar directe omgeving (het gezin, familie), ofwel de mate van veiligheid en geborgenheid of het vertrouwen in de ouder-kindrelatie, vormt een continuüm dat loopt van een veilig naar onveilig. Waar een jeugdige zich in dit continuüm precies bevindt, is alleen betrouwbaar vast te stellen in een gestandaardiseerde, diagnostische observatieprocedure die buiten het domein van de JGZ valt.

Onderzoek heeft aangetoond dat specifieke oudergedragingen een belangrijke rol spelen in de ontwikkeling van een gedesorganiseerde gehechtheidsrelatie. De meta-analyse van Madigan et al (2006[17]) laat zien dat het gaat om beangstigend, angstig of extreem insensitief gedrag van ouders, zoals een kind geen troost of veiligheid bieden, een aanvalshouding aannemen, een harde stem, het kind uitlachen of plagen als een kind van slag is, affectie of bevestiging vragen van het kind (rolomkering), op onvoorspelbare momenten afwezig zijn, zich terugtrekken uit contact op het moment dat het kind toenadering zoekt, tegenstrijdige signalen afgeven en dreigen.

Achtergronden

Beschermende en belemmerende factoren
 

Het ontstaan van een verstoring in gehechtheidsrelatie kan globaal te maken hebben met kenmerken en gedrag van de ouder(s), van de gezins- en leefomstandigheden, van de jeugdige. Tabel 2.2 geeft een overzicht van factoren waarvoor in de wetenschappelijke literatuur aanwijzingen zijn gevonden. 

Voor de JGZ relevante belemmerende en beschermende factoren worden hieronder nader beschreven. Zowel voor belemmerende als beschermende factoren geldt dat ze gewogen moeten worden in de context. Vaak is het een combinatie van factoren die maakt dat de gehechtheidsrelatie tussen ouder en kind niet optimaal tot stand komt, waarbij beschermende factoren tegenwicht kunnen bieden aan belemmerende factoren. Denk aan de aanwezigheid van veel sociale steun in het gezin: 

dit kan compenseren voor belemmerende factoren zoals vroeggeboorte of een moeilijk temperament. Belemmerende factoren op het niveau van de ouder kunnen daarentegen moeilijker gecompenseerd worden door beschermende factoren op kindniveau (Richter, 2002; van IJzendoorn, 2008[95]). Om die reden wordt door experts verondersteld dat de kenmerken van de ouder een zwaardere stempel drukken op de gehechtheidsrelatie dan de kenmerken van het kind (van IJzendoorn, Goldberg, Kroonenberg, & Frenkel, 1992). 

Kenmerken en gedrag van de ouder

Wanneer een ouder zelf een veilig model van gehechtheid heeft, is de kans groot dat zijn/haar zoon of dochter ook een veilige gehechtheidsrelatie ontwikkelt (Madigan et al., 2006[17]). Een veilig/autonoom werkmodel bevat een beeld van zichzelf als de moeite waard om aandacht te geven, en een beeld van anderen als beschikbaar om steun of zorg te bieden. Verondersteld wordt dat de overdracht van gehechtheid voor een deel plaatsvindt door het gedrag van de ouder. Een ouder met een veilig intern werkmodel van gehechtheid staat open voor de emoties van zijn/haar kind, reageert doorgaans sensitief op zijn/haar kind, en is voldoende in staat om te mentaliseren. 

Het is belangrijk dat ouders vertrouwen hebben in hun eigen kwaliteit als opvoeder. Opvoedingsonzekerheid en opvoedingsspanning kan een negatieve invloed hebben op de ontwikkeling van de ouder-kindrelatie (Atkinson et al., 2000[1]; Diener, Nievar, & Wright, 2003[96]). Ouders die zich in hun eigen leven gezien, gehoord en gesteund hebben gevoeld, hebben de meeste kans een gezond zelfvertrouwen te ontwikkelen in hun ouderschap. Goede voorbeelden van zorg en afstemming, van troosten en koesteren, van ruimte bieden en begrenzen, maken deel uit van hun opvoedvaardigheden. Zo merken ze dat hun opvoeding ‘werkt’ en dit versterkt hun zelfvertrouwen. Ze zijn in staat om eigen gevoelens van stress te reguleren en kunnen ‘achter het gedrag’ van het kind kijken en afstemmen op waarom een kind huilt, boos doet, etc. 

Er zijn aanwijzingen in de literatuur dat ouders die voldoende sociale steun vanuit hun informele netwerk ervaren, meer vertrouwen hebben in zichzelf als opvoeder en een positievere relatie ervaren met hun kinderen (in vergelijking met ouders die geen sociale steun ervaren). Verondersteld wordt dat sociale steun uit het netwerk fungeert als buffer, waardoor de negatieve impact van mogelijke stressfactoren, zoals financiële stress of lastig gedrag van de kinderen, verminderd wordt (Heberle et al., 2014[15]). 

Wanneer ouders doorgaans een warme, autoritatieve opvoedingsstijl (hoge mate van sensitieve betrokkenheid gecombineerd met duidelijke regels en grenzen) hanteren, draagt dat bij aan de ontwikkeling van een veilige ouder-kind relatie, en kan dit tevens als buffer fungeren bij risicofactoren: een warme, betrokken opvoedingsstijl beschermt tegen sociaal-emotionele problemen ten gevolge van hoge ouderlijke stress (Whittaker, et al. 2011[116]) of ingrijpende levensgebeurtenissen (Oliva et al., 2009[19]).

Een autoritaire opvoedingsstijl daarentegen wordt gekenmerkt door het stellen van veel regels en grenzen, en een lage mate van sensitieve betrokkenheid bij de jeugdige. Bij het stellen van en handhaven van de regels wordt er doorgaans weinig uitleg gegeven en zullen ouders ook weinig rekening houden met signalen en behoeften van het kind. Uit onderzoek is gebleken dat autoritair opvoedgedrag samengaat met externaliserend en internaliserend probleemgedrag (Belsky & Jaffee, 2006[85]; Deković & Prinzie, 2014[91]). Het risico is aanwezig dat een sterke nadruk op het vasthouden aan de regels -zonder warme betrokkenheid – verzet of weerstand bij de jeugdige oproept, wat de jeugdige uit in verstorend gedrag. Ook kan het gebrek aan ouderlijke ondersteuning en warmte samengaan met een negatief zelfbeeld of onzekerheid bij de jeugdige, een gebrek aan empathie en te weinig rekening houden met anderen (Deković & Prinzie, 2014[91]).

Een permissieve opvoedingsstijl kan weliswaar warm overkomen, maar het gebrek aan een zekere structuur en grenzen kan een kind onzeker en angstig maken. Als opvoeders niet de leiding nemen, dan neemt het kind zelf de leiding met alle negatieve gevolgen van dien: het kind kan moeite hebben om zichzelf te beheersen en om te gaan met emoties zoals teleurstelling en boosheid. 

Uit diverse meta-analyses komt naar voren dat depressie bij de moeder een belangrijke risicofactor is voor het ontstaan van problemen in de relatie tussen moeder en kind (Atkinson et al., 2010; Bernard et al.[139], 2018; Martins & Gaffan, 2000[18]). Het kan hierbij ook gaan om een postpartum depressie (Field, 2010). Moeders met een depressie zijn doorgaans minder sensitief, praten minder met hun kind, laten hun emoties minder zien en zijn op bepaalde momenten niet of slechts moeilijk beschikbaar voor hun kind (Field, 2010). 

Naast depressie kunnen ook andere psychische problemen en verslavingsproblematiek bij de opvoeder een obstakel zijn in de vorming van een veilige band. Vermoedelijk komt dit doordat de psychische problemen het vermogen om sensitief en responsief in te gaan op de behoeften van de jeugdige negatief beïnvloeden. 

Een aparte risicofactor bij ouders is een licht verstandelijke beperking (LVB), die gekenmerkt wordt door een lage intelligentie in combinatie met een beperkt sociaal aanpassingsvermogen. Vaak zijn de opvoedingsvaardigheden van deze ouders beperkt omdat de ouder zichzelf overschat en zich slecht kan inleven in zijn/haar kind, wat het vermogen om sensitief te reageren en te mentaliseren ernstig belemmert. Dit verhoogt het risico op een onveilige gehechtheidsrelatie bij de jeugdige. 

Eerste aanwijzingen uit narratieve reviews geven aan dat het veelvuldig gebruik van smartphones en vergelijkbare apparaten door ouders een negatieve uitwerking kan hebben op ouder-kind interacties: smartphone gebruik door ouders op het moment dat zij de zorg over hun kinderen hebben gaat samen met lagere ontvankelijkheid en sensitiviteit van de ouder voor de signalen van het kind, minder verbale en non-verbale interacties met hun kind en een lager welbevinden over tijd die ouders en kinderen samen doorbrengen (Beamish et al., 2019[2]; Mc Daniel, 2019; Kildare et al., 2017[106]). Deze bevindingen zijn gebaseerd op zelfrapportages en observaties. Er is een Nederlandse observatiestudie met dezelfde bevindingen (Abels et al., 2018). Alle onderzoekers benadrukken wel dat dit onderwerp nieuw is, en dat meer onderzoek nodig is. 

Felliti en collega’s (1998) vonden in een grootschalig Amerikaans bevolkingsonderzoek een verband tussen enerzijds het meemaken van twee of meer ongunstige ervaringen in de kindertijd en anderzijds het doormaken van fysieke en mentale gezondheidsproblemen op latere leeftijd. Negatieve jeugdervaringen (door de auteurs aangeduid als Adverse Childhood Experiences, vaak afgekort tot ACE’s) zoals mishandeling, verwaarlozing, seksueel misbruik, het verlies van een ouder, ruzie tussen ouders, alcohol of drugsverslaving of psychiatrische aandoeningen bij de gezinsleden gaan samen met een slechte gezondheid vele jaren later. Mensen die vier ACE’s hadden meegemaakt in hun kindertijd, bleken maar liefst een vier- tot twaalfvoudig verhoogd risico te hebben om zelf een alcohol – of drugsverslaving, depressie en suïcidale neigingen te ontwikkelen (Felliti et al., 1998). 

Deskundigen veronderstellen dat de ongunstige ervaringen in de kindertijd de nog onvolgroeide hersenen aantasten en zo het immuunsysteem van het kind drastisch beïnvloeden. Inmiddels is veel onderzoek gedaan naar de gevolgen van ACE’s (Chapman, 2004[6]): niet alleen de gezondheidsuitkomsten zijn slechter, ongunstige ervaringen in de kindertijd zijn ook gerelateerd aan negatief, hard opvoedgedrag (Kolomeyer et al., 2016[107]). Studies van Lange et al. (2019[16]) en Crough (2019)[8] tonen aan dat ouders die één of meer ACE’s hadden meegemaakt, significant meer opvoedstress ervaren en dat hun kinderen ook meer probleemgedrag laten zien. Verondersteld wordt dat de samenhangen tussen ongunstige jeugdervaringen en negatief opvoedgedrag gemedieerd wordt door het gebrekkig reflectief functioneren van de ouder (het mentaliseren). Juist het vermogen om te mentaliseren (te reflecteren op zichzelf en het kind en zich kunnen verplaatsen in het kind) komt ernstig onder druk te staan bij een getraumatiseerde ouder. Op onvoorspelbare momenten kan de ouder bezet zijn door het trauma, waardoor de ouder emotioneel niet beschikbaar is voor het kind. Sterker nog: het herbeleven kan ervoor zorgen dat ouders onvoorspelbaar, beangstigend of zelfs vijandig gedrag laten zien ten opzichte van hun kind. De ouder die als belangrijke gehechtheidsfiguur de bron van troost is voor het kind, is tegelijk ook de bron van angst. Dit onoplosbare conflict kan leiden tot het ontwikkelen van een gedesorganiseerde/verstoorde gehechtheidsrelatie met die ouder. Bovendien ondermijnt de ouder met dergelijk beangstigend gedrag ook het mentaliserend vermogen bij het kind. (Steele et al., 2016[112]; Threat et al., 2019).

Gezins- en leefomstandigheden

Een voorwaarde voor het ontstaan van een goede ouder-kindrelatie is continuïteit en stabiliteit in het contact tussen ouder en kind. Wanneer jonge kinderen vaak en veel te maken hebben met wisselingen van opvoeders, bemoeilijkt dit het opbouwen van een goede relatie (Van IJzendoorn & Bakermans-Kranenburg, 2010[97]). Een echtscheiding kan bijvoorbeeld afbreuk doen aan de continuïteit en stabiliteit in het contact tussen ouder en kind, vooral als één van de ouders uit beeld verdwijnt. Met name complexe echtscheidingen met veel conflicten tussen ouders zijn schadelijk. Veel conflicten tussen ouders onderling kunnen er ook toe leiden dat een goede ouder-kindrelatie verandert in een verstoorde relatie (Waters et al., 2003). 

Ingrijpende gebeurtenissen in het leven van de jeugdige kunnen traumatisch zijn, maar dat hoeft niet (expert opinion). Het is van belang om te weten dat veel jeugdigen een ingrijpende gebeurtenis na verloop van tijd goed kunnen verwerken. Slechts een deel van hen heeft professionele hulp nodig. 

Kinderen van vluchtelingen kunnen te maken met onder andere een gebrek aan continuïteit en stabiliteit in hun leven, vooral kinderen die meer dan één keer per jaar moeten verhuizen. Dat maakt hen kwetsbaar voor een problematische gehechtheidsrelatie (Fazel et al., 2018[10]). 

Ook socio-economische gezinskenmerken kunnen van invloed zijn op de relatie tussen ouder en kind: bijvoorbeeld armoede, werkloosheid financiële problemen, alleenstaand ouderschap of een gebrek aan regelmaat en structuur in het gezin. Uit onderzoek blijkt dat met name wanneer er sprake is van een opeenstapeling van verschillende sociaaleconomische problemen, er bij de jeugdigen in deze gezinnen een verhoogde kans bestaat op een verstoorde ouder-kindrelatie (Cyr et al., 2010[7]).

Ernstige reactieve gehechtheidsproblemen komen bovengemiddeld vaak voor bij jeugdigen die mishandeld of verwaarloosd zijn (van IJzendoorn, 2010[97]). Driekwart van de jeugdigen die opgroeien in gezinnen waarin sprake is van mishandeling, verwaarlozing en/of huiselijk geweld (de jeugdige hoeft zelf geen slachtoffer te zijn) heeft een verstoorde relatie met zijn/haar ouders (Cyr et al., 2010[7]).

Kenmerken van de jeugdige

Belemmerende factoren die zich op het niveau van het kind bevinden zijn vroeggeboorte, een te laag geboortegewicht voor de zwangerschapsduur (prematuriteit en/of dysmaturiteit), een verstandelijke of lichamelijke beperking, ernstige ontwikkelingsproblematiek of een moeilijk, prikkelbaar temperament (Fearon & Belsky, 2011[11]). Verondersteld wordt dat deze kind-kenmerken indirect effect hebben op de vorming van de ouder-kindrelatie: de aanwezigheid van beperkingen bij het kind maakt het voor ouders moeilijker om consequent sensitief te reageren op signalen van het kind, en dat bedreigt de vorming van een optimale ouder-kindrelatie. Ook vroege ervaringen met trauma of verwaarlozing die adoptie- en pleegkinderen vaak hebben meegemaakt, kunnen belangrijke belemmerende factoren zijn voor de ontwikkeling van de relatie met adoptie- of pleegouders. 

Vroeg geboren kinderen (<37 weken) hebben een groter risico op het ontwikkelen van een onveilige relatie met hun ouders. Verondersteld wordt dat er zowel aan de kant van de ouders als aan de kant van de jeugdige factoren zijn die hieraan bijdragen. De ouders kunnen last hebben van posttraumatische stress en zich zorgen maken over de ontwikkeling van hun kind, wat kan leiden tot minder optimaal opvoedgedrag, zoals overbeschermend gedrag (Bilkin et al., 2015; Potharst et al., 2012[20] ). Het kind geeft door de vroeggeboorte minder duidelijke signalen af en is sneller gestrest. Dat maakt het voor ouders moeilijker om sensitief te reageren op hun kwetsbare kind (Ravna[21], et al., 2011). 

De term ‘temperament’ verwijst in dit geval naar een aangeboren gedragsstijl die redelijk stabiel is over de levensloop en waarbij kinderen verschillen in de mate van intensiteit van hun emotionele reacties, aandachtspanne, sociabiliteit, activiteitsniveau en aanpassingsvermogen (Goldsmith , 1996[14]). Sommige kinderen zijn bijvoorbeeld ‘gemakkelijk’ in de omgang: zij passen zich snel aan in nieuwe situaties, reageren positief op prikkels en hebben een regelmatig ritme en zijn redelijk opgewekt. Dit zijn vaak ook kinderen die al snel een regelmatig slaapwaakritme hebben en met smaak nieuw eten proeven. Andere kinderen kunnen behoorlijk schrikken van nieuwe gezichten en indrukken, kunnen heel intens reageren en zijn minder makkelijk te kalmeren. Kinderen met een iets geremd – of een prikkelbaar temperament hebben meer kans op een verstoorde relatie, omdat het voor ouders moeilijker is om adequaat te reageren op de signalen van hun kind (Cassidy et al., 2011[5]).

Kinderen die veel huilen kunnen stress veroorzaken bij hun ouders. Bij 85% van de kinderen die veel huilen, neemt het huilen in de derde maand af (zie richtlijn Excessief huilen ). Wanneer het huilen door de ouders als excessief wordt ervaren, kan dat negatief uitwerken op de ouder-kind relatie bijvoorbeeld doordat ouders zich (teveel) terugtrekken uit de interactie met hun kind, of juist ongewenst gedrag laten zien, zoals hardhandig vastpakken. Iedere ouder die zorgen heeft over het huilen van zijn/haar kind verdient daarom extra aandacht van de JGZ professional. 

Verstoringen in de relatie komen verder vaker voor bij jeugdigen met ontwikkelingsproblematiek zoals een autistische stoornis of een verstandelijke beperking (Rutgers et al., 2004[23]; Wijnroks et al., 2006[117]). Dit komt omdat deze jeugdigen minder en moeilijk afleesbare signalen afgeven, waardoor het voor ouders lastiger is om sensitief te reageren en positieve, wederkerige interacties te hebben (Beckwith, Rozga, & Sigman, 20023[83]; Didden, 2006[94]).

Een verstoorde ouder-kindrelatie in de adolescentie gaat vaak samen met internaliserend en externaliserend probleemgedrag (Fearon et al., 2011[11]). Denk aan agressie, druk gedrag en overbeweeglijkheid. Met name jongens met een verstoorde gehechtheidsrelatie hebben een verhoogd risico om gedragsproblemen te ontwikkelen (van IJzendoorn et al., 1999). Experts bevelen daarom aan om bij jeugdigen die probleemgedrag laten zien, altijd ook aandacht te geven aan de ouder-kindrelatie. 

Ten slotte komen verstoorde ouder-kindrelaties veel vaker voor bij jeugdigen die na hun eerste verjaardag zijn geadopteerd (van den Dries et al., 2009[98]), en bij jeugdigen die opgroeien in een pleeggezin, leefgroep of tehuis. 

Diversiteit

Opgroeien bij een niet-biologische ouder

Van oudsher worden familierelaties gebaseerd op genetische verwantschap en huwelijk, maar de afgelopen decennia hebben zich in de samenleving tal van vormen van verwantschap ontwikkeld die zich hieraan onttrekken. Denk bijvoorbeeld aan de toepassing van voortplantingstechnieken, aan adoptie en pleeggezinnen en aan samengestelde gezinnen. Het is niet aangetoond dat genetische verwantschap tussen ouders en jeugdigen van invloed is op de ouder-kindrelatie. Met een genetisch-verwante donorvader die een jeugdige nog nooit heeft gezien, wordt bijvoorbeeld doorgaans geen enkele band ervaren. De band met een ouder is vooral gebaseerd op de onderlinge omgang, ofwel de interactie die zij hebben. Wel kunnen specifieke factoren afbreuk doen aan het vertrouwen van een jeugdige in de ouder en in zichzelf. Bij pleeg- en adoptiekinderen kan dat het besef zijn dat de biologische ouder afstand heeft gedaan van hem/haar, dat de relatie met de ouder geen emotionele veiligheid verschafte of dat er een gebrek was aan continuïteit in de zorg. 

Onderzoek laat zien dat hoe jonger een kind is wanneer het aan de zorg van een niet-biologische ouder wordt toevertrouwd, hoe gunstiger het is voor de ontwikkeling van het kind vanuit het perspectief van gehechtheid. Het verbreken van de band die een jeugdige in het eerste levensjaar heeft opgebouwd met een ouder, kan veel impact hebben op de ontwikkeling van de jeugdige. Ook een voorgeschiedenis van mishandeling of verwaarlozing voorafgaand aan de plaatsing in het adoptie- of pleeggezin kan een negatief stempel drukken op het vertrouwen van het adoptie- of pleegkind in zijn verzorgers. Kinderen die ná hun eerste verjaardag geadopteerd zijn, blijken vaker een problematische gehechtheidsrelatie te ontwikkelen dan kinderen die vóór hun eerste verjaardag geadopteerd zijn (Van den Dries et al. 2009[98]). Verondersteld wordt dat adoptie en pleegzorg na het eerste levensjaar leiden tot meer onveilige gehechtheid, omdat rond de eerste verjaardag het verwerven van basisvertrouwen de belangrijkste ontwikkelingsopgave is (Sroufe et al., 2005[111]). Als in het eerste levensjaar het basisvertrouwen niet goed tot stand komt, kan dit problemen geven met gehechtheidsrelaties in het latere leven van het kind (van IJzendoorn, 2008). Maar wanneer adoptie- of pleegouders een stabiele en veilige omgeving bieden, kan een kind toch een veilige gehechtheidsrelatie opbouwen met zijn/haar adoptie- of pleegouders (Finet et al., 20210[13]; Palacios et al., 2019[110]). Anderzijds blijft het opgroeien bij adoptieouders voor veel geadopteerde kinderen en jongeren complex: het besef afgestaan te zijn, en het feit dat er veelal weinig informatie beschikbaar is over de periode voor de adoptie roept verschillende gevoelens: boosheid, verdriet, wanhoop, het gevoel niet de moeite waard te zijn, schuldgevoelens, eenzaamheid, en het gevoel niet begrepen te worden. Veel jongeren – ook bijvoorbeeld kinderen van een anonieme donorvader – gaan vroeg of laat op zoek naar hun afkomst.

Pleegkinderen kunnen op verschillende ontwikkelingsgebieden tegelijkertijd problemen hebben die vaak al zijn ontstaan vóór de plaatsing in het pleeggezin, bijvoorbeeld door een voorgeschiedenis van verwaarlozing, mishandeling en/of (seksueel) misbruik. Veel pleegkinderen hebben een problematische gehechtheidsrelatie. Daarnaast komen posttraumatische stressstoornis, trauma, gedragsstoornissen, ADHD, depressie en middelenmisbruik voor. Zie verder Jeugdhulp richtlijn pleegzorg.

Risicogroepen

Een verstoorde of gedesorganiseerde gehechtheidsrelatie komt veel vaker voor bij kinderen die mishandeld, verwaarloosd of blootgesteld zijn aan huiselijk geweld (Cyr, Euser, Bakermans-Kranenburg & Van IJzendoorn, 2010[7]). Deze kinderen ervaren stress en angst waar ze geen oplossing voor hebben (Main & Solomon, 1990[140]): zij zijn bang voor hun ouder, die tegelijk de enige volwassene is bij wie zij nabijheid en troost kunnen zoeken. Ook ouder-kind relaties belast met onverwerkt trauma van de ouders, raken vaker verstoord. Dat wil zeggen: kinderen van wie de ouders een onverwerkt trauma hebben meegemaakt, ontwikkelen vaker een gedesorganiseerde vorm van gehechtheid (Lyons-Ruth, 1996[59]).

Scope

Beschreven wordt wat de gevolgen kunnen zijn van een verstoorde ouder-kindrelatie en hoe dat tot uiting kan komen in gedrag en de ontwikkeling van een jeugdige op latere leeftijd.

Afstemming

1. Kinderen met een veilige ouder-kindrelatie hebben betere sociaal-emotionele uitkomsten zoals zelfvertrouwen en sociale vaardigheden. Ook zijn positieve samenhangen gevonden tussen een veilige gehechtheidsrelatie en cognitieve en taalvaardigheden van het kind. 
2. Kinderen met een onveilige gehechtheidsrelatie verkeren in een minder gunstige uitgangspositie wat betreft hun sociaal-emotionele ontwikkeling. Ze staan doorgaans minder stevig in hun schoenen, hebben minder zelfvertrouwen en zijn iets minder sociaal.
3. Kinderen met een verstoorde of problematische gehechtheidsrelatie hebben minder inzicht in hun eigen emoties en het kost hen meer moeite om hun eigen emoties te beheersen. Ze hebben bovendien vaak een laag zelfbeeld en meer moeite om zich in anderen te verplaatsen, en laten zich gemakkelijk overweldigen door hun eigen emoties. Deze jeugdigen zijn meer kwetsbaar voor het ontwikkelen van psychische en gedragsproblemen.

[141]Onderzoek laat zien dat jeugdigen met een veilige ouder-kindrelatie betere sociaal-emotionele uitkomsten hebben dan jeugdigen met een onveilige band (Gezondheidsraad, 2018[103]; Groh et al., 2014[28]; 2017). Jeugdigen met een veilige relatie hebben ook betere sociale vaardigheden (Schneider et al., 2001) en er zijn positieve effecten gevonden op cognitieve en taalvaardigheden (Murray & Yingling 2000[61]; O’Connor & McCartney 2007[143]). 
 

Scope: beschreven wordt wat de gevolgen kunnen zijn van een verstoorde ouder-kindrelatie en hoe dat tot uiting kan komen in gedrag en de ontwikkeling van een jeugdige op latere leeftijd.

Observeren

Vanaf de leeftijd van ongeveer één jaar laten kinderen in hun gedrag zien in welke mate ze vertrouwen hebben in de ouder en zichzelf, waarbij de context (welk tijdstip van de dag, wat is er voorgevallen) altijd meegenomen moet worden. Een kind kan zich optimaal ontwikkelen als het aan de ene kant het vertrouwen en de letterlijke kans van ouders krijgt om de omgeving te verkennen en te exploreren. Aan de andere kant is het nodig dat de ouders steun bieden wanneer het kind dat nodig heeft.

Tijdens contacten heeft de JGZ professional de mogelijkheid om de interactie tussen ouder en kind te volgen en rechtstreeks te observeren: Laat het kind exploratief gedrag zien of verlaat hij/zij de schoot van de ouder niet? Hoeveel moeite is nodig van de onderzoeker om het kind tot coöperatie te verleiden? Welke rol neemt de ouder hierbij op zich, moedigt de ouder het kind aan om te gaan spelen? Heeft de ouder de regie over de situatie, of gedraagt het kind zich heel dominant en dwingend? Is er veel spanning in het contact tussen ouder en kind (verwijten, negatief spreken, afwerend gedrag, irritaties), of oogt het contact plezierig? Ook het visusonderzoek en het onderzoek naar de taalontwikkeling geven de JGZ professional de gelegenheid om te observeren hoe de ouder reageert op het kind.

Bij het observeren van de interactie tussen ouder en kind kan bijvoorbeeld gelet worden op de volgende aspecten (die deels ontleend zijn aan de EAS schalen van Biringen et al., 1998[47]):

• oogt de ouder-kind interactie ontspannen, in de zin dat ouder en kind beiden het contact prettig vinden?
• is er voldoende ruimte voor de eigen initiatieven van het kind?
• kijken ouder en kind elkaar aan?
• heeft de ouder de regie? En kan de ouder het kind aansturen op een prettige manier?
• hoe reageren ouder en kind (verbaal) op elkaar? Zijn er signalen van stress of irritatie bij ouder of kind?
• als het kind van streek is, lukt het de ouder om het kind te kalmeren?
• hoe spreekt de ouder over het kind?
   

Al deze aspecten geven een indruk van de ouder-kindrelatie: bijvoorbeeld een ouder die erg negatief praat over het kind, een ouder die het kind niet kan kalmeren (bijvoorbeeld na een vaccinatie), een kleuter die erg angstig is en niet wil gaan spelen, kunnen wijzen op een minder veilige ouder-kindrelatie.

Jonge kinderen uiten hun gevoelens van ongenoegen of frustratie in gedrag. Problemen met eten, slapen of veel huilen kunnen een indicatie zijn van een kwetsbare ouder-kindrelatie. In zo’n situatie is het raadzaam om, na uitsluiting van medische problematiek, ook aandacht te hebben voor de ouder-kindrelatie. Ook bij oudere jeugdigen die probleemgedrag laten zien, is het zaak altijd ook aandacht te geven aan de ouder-kindrelatie.

Hierbij dient wel de aantekening gemaakt te worden dat het consult altijd een momentopname is, en dat ouders in de spreekkamer soms een andere houding naar hun kind aannemen, omdat ze verwachten dat dit de gewenste houding is. Daarnaast kan er een (ingrijpende) gebeurtenis hebben plaatsgevonden die van invloed is op ouder(s) of kind. Om die reden is van belang om je observaties als JGZ professional altijd open te bespreken met ouders, zodat gekeken kan worden waar de mogelijke “oorzaak” ligt. Gezien de gevoeligheid van de informatie, is juiste taal en een vertrouwensband en daarmee ook continuïteit van zorg van groot belang.

JGZ professionals maken, op basis van eigen observaties en wat de ouders zeggen, gezamenlijk met de ouder(s) een inschatting over waar de jeugdige zich bevindt op het continuüm van veilig naar onveilig.

Bespreken

Het vraagt veel deskundigheid van professionals om een kwetsbaar thema als de ouder-kindrelatie op een waardevrije en respectvolle manier bespreekbaar te maken, zonder dat er onnodig geproblematiseerd wordt. Signaleren dat de ouder-kind band niet goed is, kan bovendien als ouderlijk falen worden gevoeld. Tijdens het gesprek worden positieve zaken benadrukt en ligt de focus op oplossingen in plaats van op problemen (de Wolff et al., 2019[75]).

Termen als ‘gehechtheidsrelatie’, ‘hechtingsrelatie’ of ‘hechting’ kunnen in de omgang met ouders beter niet gebruikt worden, deze roepen vaak onbegrip of weerstand op en zijn veel te abstract (richtlijn “Problematische Gehechtheid” voor jeugdhulp en jeugdbescherming) (de Wolff et al., 2014[75]). Gebruik liever meer neutrale woorden zoals ‘band’ of ‘contact’’, of ‘basisvertrouwen’. Om de ouder kind-relatie goed bespreekbaar te kunnen maken is training in gespreksvoering (bijvoorbeeld in Motivational Interviewing) essentieel.

Meer tips en adviezen voor als de professional het gesprek over de ouder-kindrelatie aangaat, zijn (ontleend aan Informatiekaart “Signaleren en ondersteunen ouder-kindrelatie” van Babykennis, zie Bijlage 2.3):

Babykennis heeft hiervoor, in samenwerking met een groep Infant Mental Health specialisten, een Informatiekaart ‘Signaleren en ondersteunen ouder-kindrelatie’ ontwikkeld voor ouders van jonge kinderen tot 4 jaar (Bijlage 2.3). Deze kaart beoogt concrete handvatten te geven aan zorgverleners om eventuele problemen in de ouder-kindrelatie (vooral bij jonge kinderen) op een invoelende manier bespreekbaar te maken. De informatiekaart maakt een onderscheid tussen drie ‘partijen’: de ouder, het kind en de hulpverlener. Bij het goed in kaart brengen van een specifieke situatie in een gezin, moet de hulpverlener (in dit geval de JGZ professional) nagaan welke gevoelens en gedragingen ouder en kind ieder afzonderlijk laten zien (Wat doet de ouder? En wat gaat er in de ouder om? Wat doet het kind? En wat gaat er in het kind om?). Bijvoorbeeld: de ouder wendt zich af van het kind, praat op een boze manier over het kind, of kan de zorg niet uit handen geven. Het kind huilt veel, wil continu vastgehouden worden en slaapt slecht.

De kaart omschrijft een aantal gevoelens en gedragingen (van ouder en kind) die kunnen wijzen op problemen in de ouder-kindrelatie. Vervolgens benoemt de kaart heel concreet wat een hulpverlener wel en niet moet doen bij zorgen over de ouder-kindrelatie. De richtlijnwerkgroep beoordeelt de kaart als nuttig en bruikbaar, maar het is niet bekend of de kaart geëvalueerd is op bruikbaarheid en in hoeverre de kaart beantwoordt aan de doelstelling.

In Tabel 2.3 wordt een gespreksleidraad beschreven voor het bespreekbaar maken van de ouder-kind relatie bij kinderen tussen nul en circa zes jaar oud. Deze gespreksleidraad is onder andere gebaseerd op de inzichten van Kuipers (2005), de informatiekaart van Babykennis (Bijlage 2.3) en praktijkervaringen van JGZ professionals.

De gespreksleidraad is opgebouwd uit de volgende vier stappen:

Stap 1: Observeer kind en ouder en verwoord wat je ziet;
Stap 2: Nodig de ouder uit om te reflecteren op het kind en de ouder-kind relatie;
Stap 3: Bespreek de observaties met betrekking tot de ouder-kind relatie;
Stap 4: Afronden: geef voorlichting en advies.

Binnen de vier stappen kunnen nog verschillende aspecten (a, b, c) worden onderscheiden, die bedoeld zijn als diverse mogelijkheden om het gesprek te voeren, al naar gelang de situatie. De leidraad beoogt enig houvast te geven, maar is niet bedoeld als een strak stappenplan. Het is niet nodig om de stappen in de hier beschreven volgorde te gebruiken. Evenmin moeten alle stappen doorlopen worden. Plan zo nodig een extra contact in.

Aandachtspunten zijn:

0-4 jaar

Ouders moeten zich continu aanpassen. De geboorte van het eerste kind is de grootste overgang, maar iedere fase van het ouderschap vraagt om een nieuwe invulling, waarbij ouders hun gedrag (moeten) afstemmen op de ontwikkelingsbehoeften van hun kind. In het eerste jaar heeft het kind behoefte aan emotionele veiligheid, in de jaren daarna wordt het stellen van grenzen belangrijker. Vrijwel alle ouders ervaren periodes van onzekerheid in de opvoeding en de omgang met hun kind, waarin het ouderschap hen zwaar valt. Uit onderzoek blijkt dat ouders vooral behoefte hebben om hun zorgen met een JGZ professional te kunnen delen, vaak ook zonder dat er direct een advies van hen wordt verwacht (zie JGZ richtlijn Opvoedondersteuning). De JGZ professional biedt hen hiervoor een luisterend oor, beantwoordt desgewenst opvoedvragen en normaliseert. Bij veel voorkomende, ‘normale’ opvoedproblemen in elke ontwikkelingsfase kunnen ouders gebruik maken van informatie van Opvoedinformatie.nl, waarin gevalideerde opvoedinformatie over veel voorkomende opvoedvragen voor ouders is opgenomen.

4+ jaar

In het gesprek met ouders van oudere kinderen (vanaf de leeftijd van ongeveer tien jaar) is het van belang te benadrukken dat conflicten doorgaans van tijdelijke aard zijn, en dat de ouder wel degelijk een belangrijke rol vervult voor de jeugdige, ook al uit hij/zij dit zelf niet direct. Het leren oplossen van conflicten op een constructieve manier en het laten zien dat dat een meningsverschil uitgesproken mag worden en niet perse een langdurige negatieve invloed op de relatie hoeft te hebben, is belangrijk. De JGZ professional adviseert ouders van pubers om een balans te zoeken tussen controle en betrokkenheid. Om goed op de hoogte te blijven van de activiteiten en belevingswereld van hun (puberende) kind, is het belangrijk dat ouders investeren in de band met hun zoon/dochter: bijvoorbeeld door belangstelling te tonen, dagelijks korte gesprekken aan te gaan of de tijd te nemen om samen dingen te doen. Door een positief gezinsklimaat te scheppen kunnen ouders een omgeving creëren waarin hun zoon of dochter vrijwillig veel informatie deelt over zijn of haar persoonlijke leven. Op hun beurt kunnen ouders hun kind daarbij steunen en indien nodig bijsturen (Branje et al., 2009)[80].

Om te kunnen komen tot goede samenwerking en afstemming is het van belang dat JGZ professionals op de hoogte zijn van de taken en rollen van andere professionals en organisaties rond   het thema ouder-kindrelatie.

Afstemming

links met JGZ Richtlijnen en andere relevante richtlijnen

Signaleren van verstoring

Er zijn tal van observatie-instrumenten waarbij video-opnames worden gemaakt die door getrainde codeurs beoordeeld kunnen worden: de Vreemde Situatie Procedure, de Attachment Q-Sort, de EAS schalen, de Klinische Observatie van Gehechtheid (COA), de Attachment Story Completion Test en de Marschak Interaction Method (MIM-NL). Ook zijn er instrumenten die gebruik maken van een gestructureerd interview met de ouder over het kind: het Disturbances of Attachment Interview (DAI), het Parent Development Interview (PDI) en het Working Model of Child Interview (WMCI). Vanaf de leeftijd van acht jaar kunnen jeugdigen zelf geïnterviewd worden over hun gehechtheidsrelatie, bijvoorbeeld met behulp van het Child Attachment Interview (CAI). Vanaf de leeftijd van veertien jaar kan het Gehechtheid biografisch interview (Nederlandse vertaling van het Adult Attachment Interview) worden afgenomen om de interne representatie van gehechtheid bij de jeugdige vast te stellen. Deze signaleringsinstrumenten hebben met elkaar gemeen dat afname, codering en interpretatie een behoorlijke tijdsinvestering (minimaal dertig minuten) en (specifieke) diagnostische scholing vergen. Op grond hiervan oordeelt de richtlijnwerkgroep dat deze instrumenten niet geschikt zijn voor gebruik in de JGZ.

De hiervoor genoemde beperkingen gelden veel minder voor drie korte instrumenten die door ouders zelf (of samen met ouders) ingevuld kunnen worden: de ARI CP 2-5 , de AISI en de LSVG. De instrumenten zijn nog niet beoordeeld door de Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN). Deze lijsten worden momenteel gebruikt in de jeugdhulp en de jeugdbescherming:

• De Attachment Relationship Inventory Caregiver Perspective 2-5 years (ARI-CP 2-5) (Spruit et al., 2019[145]) is een korte, schriftelijke vragenlijst die door de ouder in circa vijftien minuten ingevuld kan worden. De vragenlijst bevat achtenveertig items en beoogt inzicht te geven in de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie, vanuit het perspectief van de ouder. Voor achtenveertig stellingen geven ouders aan in hoeverre dit van toepassing is. Bijvoorbeeld: ‘Mijn kind en ik hebben plezier met elkaar’, ‘mijn kind vraagt weinig hulp aan mij’, of ‘mijn kind raakt volledig in paniek, ook al is er weinig aan de hand’. De ARI-CP 2-5 resulteert in scores op vier schalen (overeenkomstig de verschillende classificaties): veilig, vermijdend, ambivalent en gedesorganiseerd. Uit onderzoek blijkt dat de ARI-CP 2-5 goede psychometrische kenmerken heeft, waarbij een gevalideerd observatie-instrument voor gehechtheid (de Attachment Q-Sort, Waters & Deane, 1985[149]) als gouden standaard is gebruikt (Spruit et al., 2019[145]). Bij de ARI-CP 2-5 zijn ondersteunende materialen ontwikkeld zoals een infosheet over gehechtheidsrelaties voor professionals, een factsheet over de ARI-CP en een handleiding (te downloaden via https://www.basictrust.com). Voor de afname en interpretatie van de ARI-CP 2-5 wordt enige kennis van gehechtheid als voorwaarde gesteld.
• De Attachment Insecurity Screening Inventory (AISI; Polderman et al., 2016[86]; Wissink et al., 2017) is ontwikkeld door Basic Trust en beoogt de kwaliteit van de gehechtheidsrelaties te meten middels vragen over het gedrag van het kind. Er zijn twee versies: één voor 2-5 jarigen en één voor 6-12 jarigen. De vragenlijst omvat een deel met vierendertig gesloten vragen over concrete gehechtheidsgedragingen, bijvoorbeeld: ‘Krijgt u in het dagelijks leven makkelijk contact met uw kind?’, ‘Is uw kind overdreven volgzaam en gehoorzaam?’ Daarnaast zijn er elf open vragen die de beleving van de opvoeding door de ouder en de band met het kind in kaart brengen. Enkele voorbeeldvragen zijn: ‘Is uw kind naar uw gevoel gehecht aan u?’ en ‘Kunt u een moment beschrijven dat het echt klikte tussen u en uw kind?” De AISI is voldoende betrouwbaar en valide gebleken, maar de onderzoekers zagen ook verbetermogelijkheden. Dat heeft geresulteerd in de ARI-CP. Een verschil tussen beide instrumenten is dat de AISI focust op het gedrag van het kind als graadmeter voor de gehechtheidsrelatie, terwijl in de ARI-CP 2-5 het accent ligt op de perceptie van de ouder van de relatie met het kind.
• De Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag (LSVG; uit de Richtlijn Problematische Gehechtheid, 2019[75]) is een korte lijst die samen met de ouders wordt besproken, ofwel door een professional ingevuld wordt. De lijst beoogt een problematische gehechtheidsrelatie te signaleren bij kinderen van één jaar tot circa vijf jaar. Er worden acht specifieke gedragingen van het kind ten opzichte van de ouder uitgevraagd, bijvoorbeeld: ‘zoekt het kind troost als het zich bezeerd heeft?’, ‘Toont het kind positieve affectie naar de ouder?’, ‘Hoe reageert het kind op onbekende mensen?’ Per gedrag wordt samen met de ouders een score bepaald. De totaalscore geeft aan hoe waarschijnlijk het is dat er problemen zijn in de ouder-kindrelatie (hoe hoger de score, hoe groter de kans op problemen, met een afkapwaarde). Er bestaat internationale consensus over de LSVG, en het instrument wordt op dit moment onderzocht op betrouwbaarheid en validiteit . De lijst kan wel beschouwd worden als ‘to the best of our knowledge’ (AACAP, Zeanah et al., 2016[35]) en geeft een eerste, onderbouwde aanwijzing om een vermoeden van een verstoorde ouder-kindrelatie te bevestigen of te weerleggen. De LSVG kan door professionals zonder specifieke training afgenomen worden. Wel is kennis van de gehechtheidstheorie en bekendheid met (de ontwikkeling van) veilig en meer onveilig gehechtheidsgedrag nodig.

In kaart brengen opvoedomgeving

Er worden in de JGZ algemene methodieken gebruikt waarmee de professional in gesprek gaat met (aanstaande) ouders over de ontwikkeling van hun kind en de opvoedsituatie, en welke behoeften

daaruit voortvloeien. Te denken valt aan het Balansmodel van Bakker (2000)[148], signaleringsinstrumenten voor psychosociale problemen waarbij de brede opvoedomgeving wordt meegenomen: het SamenStarten-Protocol, de SPARK (Structured Problem Analysis of Raising Kids) (Staal & Van Stel, 2012; 2013), de GIZ (Gezamenlijk Inschatten Zorgbehoefte) en de Vragenlijst Stevig Ouderschap (Bouwmeester-Landweer, 2008[78]), hoewel deze laatste vragenlijst bedoeld is om gezinnen te vinden die in aanmerking komen voor het programma Stevig Ouderschap. Het betreft reguliere zorg die alle ouders door de JGZ aangeboden krijgen om samen afspraken te maken over passende zorg.

Verwijzen voor meer intensieve hulp

Als de ouder-kindrelatie problematisch verloopt (d.w.z. er zijn één of meerdere aanhoudende problemen op het gebied van gedragsregulatie zoals huilen, eten, slapen en de communicatie tussen het kind en de ouder verloopt problematisch) en er bij de ouders sprake is van aanhoudende ongerustheid en/of overbelasting (bijvoorbeeld: uitputting, onzekerheid, gevoel van falen, prikkelbaarheid of ontkenning van problematiek), is een directe verwijzing van de ouder of jeugdige naar een programma of interventie buiten de JGZ voor meer intensieve hulp aangewezen. Ook wanneer het gezin onvoldoende heeft aan begeleiding door de JGZ kan verwezen worden naar andere hulp.

Voorbeelden van interventies zijn:

• In pleeg- en adoptiegezinnen is het risico op een verstoorde ouder-kindrelatie door de vaak traumatische voorgeschiedenis van het kind groter dan in andere gezinnen. Voor deze gezinnen is er bijvoorbeeld de Pleegouder-Pleegkind (PIPA) interventie (de Zeeuw et al., 2013[74]) die alleen buiten de JGZ aangeboden wordt.
• Bij moeders met een depressie is het risico op verstoringen in de ouder-kindrelatie groot. Voor moeders met een depressie is de Ouder-baby interventie (in de GGZ) een goede mogelijkheid. Dit betreft de gewone Kortdurende Video Home training aangevuld met psycho-educatie ontwikkeld door het Trimbos instituut.
• Als er sprake is van problemen in de gehechtheidsrelatie en/of trauma is verwijzing naar specialistische jeugdzorg nodig voor behandelingen zoals EMDR.
• Bij chronische stress zoals lichamelijke en emotionele verwaarlozing, mishandeling in de thuissituatie is een verwijzing naar intensieve gezinsbegeleiding veelal nodig.

Het belang van samenwerken

In de eerste duizend dagen van een kind (van conceptie tot twee jaar) wordt de basis gelegd voor de lichamelijk, emotionele en psychische gezondheid van een kind. De eerste twee jaar van de kindertijd zijn van grote invloed op het gedrag, het leervermogen, de gezondheid en het welzijn van mensen op latere leeftijd. De afgelopen jaren neemt de kennis over en de aandacht voor het belang van deze periode toe. Het actieprogramma Kansrijke Start richt zich op de eerste duizend dagen van kinderen, met name van kinderen die geboren worden in een kwetsbare situatie. In dit actieprogramma worden onder andere de volgende doelen gesteld:

• Beter problemen (ook niet-medische) signaleren bij (aanstaande) kwetsbare gezinnen;
• Eerder de juiste hulp voor meer aanstaande kwetsbare ouders;
• Zorgen dat meer kwetsbare ouders toegerust zijn voor het ouderschap en de opvoeding.

Om deze doelen te bereiken is integrale samenwerking nodig tussen alle betrokken professionals, en dat gaat verder dan medische zorg en ondersteuning. Zorg en ondersteuning zijn vaak pas effectief als omgevingsfactoren (sociaal, maatschappelijke stressoren), ouderfactoren (medisch, psychisch en sociaal) en kindfactoren (medisch en psychisch) tegelijkertijd worden aangegrepen.

Betrokkenen

Kenmerkend voor de JGZ professional is zijn/haar integrale visie, dat wil zeggen: de JGZ professional kijkt niet alleen naar lichamelijke, psychische en sociale aspecten van het kind, maar ook naar het sociale en fysieke leefmilieu van het kind. De JGZ werkt samen met andere professionals die betrokken zijn bij het kind en/of zijn leefomgeving, bijvoorbeeld de curatieve gezondheidszorg, het sociale wijkteam, de jeugdhulpverlening en het onderwijs. De volgende professionals, organisaties, hulpverleners en vrijwilligers kunnen betrokken zijn bij de signalering, begeleiding, diagnostisering en behandeling rond het thema ouder-kindrelatie.

(Para)medische zorg

(Para)medici kunnen vanuit hun contacten met ouders en jeugdigen een rol spelen in het signaleren van aanwezige risico- en beschermende factoren en (vermoedens van) problemen in de ouder-kindrelatie, en kunnen deze met ouders bespreken en in samenspraak met ouders en jeugdigen de te nemen vervolgstappen bepalen.

• Het JGZ-team versterkt en ondersteunt ouders bij het opbouwen en onderhouden van een gezonde relatie met hun kind. Dit zijn: de jeugdarts, de verpleegkundig specialist, de jeugdverpleegkundige en de doktersassistent. Tevens kunnen er bijvoorbeeld werkzaam zijn: gedragswetenschapper, (ortho)pedagoog of pedagogisch medewerker, opvoedadviseur, logopedist en soms voorlichters eigen taal en cultuur.
• De huisarts/praktijkondersteuner huisarts (POH): biedt laagdrempelige, generalistische zorg en fungeert als een eerste aanspreekpunt voor mensen met vragen of problemen over gezondheid en ziekte. Vanuit hun positie als gezinsarts kunnen huisartsen optreden bij vermoedens van kindermishandeling en huiselijk geweld. Ook rondom (v)echtscheiding en schoolverzuim is samenwerking met de huisarts gewenst. Onderzoek heeft laten zien dat zowel ouders met opvoedproblemen als jongeren met psychosociale problemen aankloppen bij de huisarts (Speetjens, et al., 2009[147]).
• De gynaecoloog: biedt medische zorg vóór, tijdens en na de zwangerschap.
• De verloskundig zorgverlener: biedt begeleiding vóór, tijdens en na de zwangerschap.
• De kraamverzorgende: biedt begeleiding, verzorging en advisering aan moeder, pasgeborene en eventueel aan gezinsleden.
• De kinderarts: biedt medische zorg aan jeugdigen 0-18 jaar.

Hulpverlening

Hulpverleners kunnen vanuit hun contacten met ouders en jeugdigen een rol spelen in het signaleren van aanwezige risico- en beschermende factoren en (vermoedens van) problemen in de ouder-kindrelatie, en kunnen deze met ouders bespreken en in samenspraak met ouders en jeugdigen de te nemen vervolgstappen bepalen.

• Jeugd-GGZ: biedt onderzoek en behandeling bij (vermoedens van) gedragsproblemen, ernstige problemen in de ouder-kindrelatie of hechtingsstoornis bij jeugdigen van 0-18 jaar.
• Infant Mental health specialisten (IMH): zelfstandige beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg voor nul tot driejarigen vanuit een multi-theoretische en multimediale optiek werkzaam binnen een multidisciplinaire context. De IMH specialist werkt op het gebied van de psychische
  • hulpverlening en preventie bij complexe en/of acute somatische en psychische stoornissen en problemen in de gezondheidszorg van nul tot driejarigen, en bij problematische interacties, met name waar deze belangrijke risico’s voor de patiënt en/of zijn gezin en/of leefsysteem impliceren.
• IMH-consulent: dit zijn professionals die vanuit diverse vakgebieden die in het veld van de jeugdzorg werkzaam zijn. Te denken valt aan jeugdverpleegkundigen, spv-ers, logopedisten, orthopedagogen en medewerkers uit een wijkteam. Het signaleren van mogelijke verstoringen in de ontwikkeling en/of ouder-kind relatie staat steeds centraal.
• POP poli/medisch maatschappelijk werk: biedt onderzoek en behandeling bij sociale en psychiatrische problematiek volwassenen.
• Jeugdzorg: biedt gespecialiseerde hulp bij opgroei- en opvoedproblemen voor kinderen, jongeren en hun ouders.
• Zorg voor jeugd met een licht verstandelijke beperking: biedt informatie, advies, onderzoek en begeleiding aan kinderen met een licht verstandelijke beperking en hun ouders.
• Integrale Vroeghulp: biedt informatie, advies, onderzoek en begeleiding aan kinderen die problemen ondervinden in hun ontwikkeling en hun ouders.
• Sociale wijkteams: De lokale invulling door gemeente en organisaties verschilt, daardoor kan de doelstelling en functie van het wijkteam ook variëren. Vanuit een integrale aanpak wordt gekeken wat er nodig is voor zorg en ondersteuning voor een bewoner in de wijk. Bij problemen in de ouder-kindrelatie kan een medewerker van het wijkteam het gezin of de jeugdige begeleiding aanbieden en, als de ouders dat willen, zo nodig verwijzen naar specialistische hulp in de vorm van ambulante begeleiding of een interventie. Daarbij wordt altijd gekeken naar wat gezinnen zelf kunnen en waar hulp nodig is.
• Veilig Thuis: biedt advies en ondersteuning bij en is meldpunt voor (vermoedens van) huiselijk geweld en kindermishandeling.
• PSHi team: PsychoSociale Hulpverlening bij ingrijpende gebeurtenissen.
• Pleegzorg: biedt voorlichting, voorbereiding en ondersteunt pleegouders bij de pleegzorg, onderhoudt contact met het pleegkind en de ouders, met de jeugdbeschermer en andere instanties die mogelijk betrokken zijn.
• Adoptiebegeleiding: biedt voorlichting, voorbereiding en nazorg op het gebied van adoptie.
• Zelfstandige psychologen en orthopedagogen: bieden onderzoek en behandeling bij (vermoedens van) gedragsproblemen, problemen in de ouder-kindrelatie, problematische gehechtheid of hechtingsstoornis bij jeugdigen van 0-18 jaar. Kunnen hierbij aanwezige belemmerende – en beschermende factoren signaleren, (vermoedens van) problemen in de ouder-kindrelatie signaleren, deze met ouders bespreken en in samenspraak met ouders de te nemen vervolgstappen bepalen.
• Algemeen maatschappelijk werk: biedt begeleiding bij schuldhulpverlening, relatieproblemen, huisvestingsproblemen, werk en inkomen.

Onderwijs en kinderopvang

Ook professionals en organisaties rond onderwijs en kinderopvang kunnen betrokken zijn, bijvoorbeeld omdat zij risicofactoren of (vermoedens van) problemen in de ouder-kindrelatie signaleren:

• Voorschoolse voorzieningen, zoals medewerkers van peuterspeelzaal of kinderdagverblijf;
• Onderwijs, zoals leerkrachten en intern begeleiders.
  • hulpverlening en preventie bij complexe en/of acute somatische en psychische stoornissen en problemen in de gezondheidszorg van nul tot driejarigen, en bij problematische interacties, met name waar deze belangrijke risico’s voor de patiënt en/of zijn gezin en/of leefsysteem impliceren.
• IMH-consulent: dit zijn professionals die vanuit diverse vakgebieden die in het veld van de jeugdzorg werkzaam zijn. Te denken valt aan jeugdverpleegkundigen, spv-ers, logopedisten, orthopedagogen en medewerkers uit een wijkteam. Het signaleren van mogelijke verstoringen in de ontwikkeling en/of ouder-kind relatie staat steeds centraal.
• POP poli/medisch maatschappelijk werk: biedt onderzoek en behandeling bij sociale en psychiatrische problematiek volwassenen.
• Jeugdzorg: biedt gespecialiseerde hulp bij opgroei- en opvoedproblemen voor kinderen, jongeren en hun ouders.
• Zorg voor jeugd met een licht verstandelijke beperking: biedt informatie, advies, onderzoek en begeleiding aan kinderen met een licht verstandelijke beperking en hun ouders.
• Integrale Vroeghulp: biedt informatie, advies, onderzoek en begeleiding aan kinderen die problemen ondervinden in hun ontwikkeling en hun ouders.
• Sociale wijkteams: De lokale invulling door gemeente en organisaties verschilt, daardoor kan de doelstelling en functie van het wijkteam ook variëren. Vanuit een integrale aanpak wordt gekeken wat er nodig is voor zorg en ondersteuning voor een bewoner in de wijk. Bij problemen in de ouder-kindrelatie kan een medewerker van het wijkteam het gezin of de jeugdige begeleiding aanbieden en, als de ouders dat willen, zo nodig verwijzen naar specialistische hulp in de vorm van ambulante begeleiding of een interventie. Daarbij wordt altijd gekeken naar wat gezinnen zelf kunnen en waar hulp nodig is.
• Veilig Thuis: biedt advies en ondersteuning bij en is meldpunt voor (vermoedens van) huiselijk geweld en kindermishandeling.
• PSHi team: PsychoSociale Hulpverlening bij ingrijpende gebeurtenissen.
• Pleegzorg: biedt voorlichting, voorbereiding en ondersteunt pleegouders bij de pleegzorg, onderhoudt contact met het pleegkind en de ouders, met de jeugdbeschermer en andere instanties die mogelijk betrokken zijn.
• Adoptiebegeleiding: biedt voorlichting, voorbereiding en nazorg op het gebied van adoptie.
• Zelfstandige psychologen en orthopedagogen: bieden onderzoek en behandeling bij (vermoedens van) gedragsproblemen, problemen in de ouder-kindrelatie, problematische gehechtheid of hechtingsstoornis bij jeugdigen van 0-18 jaar. Kunnen hierbij aanwezige belemmerende – en beschermende factoren signaleren, (vermoedens van) problemen in de ouder-kindrelatie signaleren, deze met ouders bespreken en in samenspraak met ouders de te nemen vervolgstappen bepalen.
• Algemeen maatschappelijk werk: biedt begeleiding bij schuldhulpverlening, relatieproblemen, huisvestingsproblemen, werk en inkomen.

Onderwijs en kinderopvang

Ook professionals en organisaties rond onderwijs en kinderopvang kunnen betrokken zijn, bijvoorbeeld omdat zij risicofactoren of (vermoedens van) problemen in de ouder-kindrelatie signaleren:

• Voorschoolse voorzieningen, zoals medewerkers van peuterspeelzaal of kinderdagverblijf;
• Onderwijs, zoals leerkrachten en intern begeleiders
• Schoolmaatschappelijk werk: biedt coördinatie en afstemming van hulpverlening in en rondom school.

Informele zorg

Hieronder vallen bijvoorbeeld familie, vrienden, buren en vrijwilligers bij bijvoorbeeld sportclubs en welzijnsorganisaties.

Uitwisseling van informatie en gegevens

Iedere professional die zorg biedt aan cliënten heeft een beroepsgeheim op grond van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG; Art. 88) en de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO; Art. 7.457 BW). Deze ‘zwijgplicht’ verplicht de professional om geen informatie over de cliënt aan derden te verstrekken, tenzij de cliënt hem daarvoor toestemming geeft. Met toestemming van de jeugdige en/of ouders (afhankelijk van de leeftijd) mag altijd ter zake overlegd worden door de betrokken professional met relevante andere, externe professionals. Daarbij is het belangrijk dat de jeugdprofessional de jeugdige en de ouders vooraf goed informeert, zodat voor hen duidelijk is waar zij toestemming voor geven. Dat wil niet zeggen dat gegevensuitwisseling met andere professionals alleen maar mogelijk is als de jeugdige en/of ouders (afhankelijk van de leeftijd) expliciet toestemming geven. Bij het beroepsgeheim gaat het om geheimhouding waar mogelijk, en zorgvuldige doorbreking van het geheim waar nodig.

Bij de afweging om privacygevoelige informatie zonder toestemming uit te wisselen met andere professionals is het van belang de volgende vragen te beantwoorden:

• Welk doel moet bereikt worden met het geven van de informatie?
• Kan dit doel ook bereikt worden zonder de informatie te verstrekken?
• Is echt al het nodige geprobeerd om toch toestemming te verkrijgen van de gezinsleden?
• Weegt het gevaar of ernstig nadeel bij een van de gezinsleden (een of meer jeugdigen) wel op tegen het belang dat een ander gezinslid bij geheimhouding heeft?
• Wie heeft de informatie echt nodig om het gevaar of het ernstige nadeel voor het gezinslid af te wenden? Welke informatie heeft die professional echt nodig?

Het NCJ heeft voor JGZ professionals een ‘Juridische Toolkit’ ontwikkeld, deze bevat veel informatie over het omgaan met privacy in de jeugdgezondheidszorg.

Scope

Bij aanhoudende spanning in de ouder-kind interactie en in de opvoeding bepaalt de JGZ professional, op basis van de geïnventariseerde beschermende en belemmerende factoren in het gezin, in samenspraak met de ouders de te nemen vervolgstappen (indien nodig in een extra contactmoment). Als de ouders relatief goed functioneren, maar problemen hebben met sensitief opvoeden of met grenzen stellen, dan krijgen zij begeleiding aangeboden in de vorm van een video-interventieprogramma in de JGZ. Ouders of jeugdigen die tot een risicogroep behoren krijgen een geïndiceerde interventie in de JGZ aangeboden, zoals Stevig Ouderschap of VoorZorg voor kwetsbare (aanstaande) ouders. Deze interventies, de doelgroep en het onderzoek ernaar worden hieronder beschreven. Ouders kunnen daarnaast gebruik maken van opvoedondersteuning door de JGZ (zie JGZ richtlijn Opvoedondersteuning). Bij aanhoudende, ernstige problematiek of als ‘lichte’ hulp door de JGZ onvoldoende blijkt, kan worden verwezen naar meer intensieve hulp buiten de JGZ.
 

Afstemming
links met JGZ Richtlijnen en andere relevante richtlijnen.
 

Onderstaande interventies zijn in de databank “Effectieve Jeugdinterventies” van het NJi aangemerkt als ‘goed onderbouwd’, maar er zijn (nog) geen aanwijzingen voor effectiviteit:

• Zwanger, bevallen, een kind (ZBK; vanaf 20 weken zwangerschap)) is een preventieve interventie bedoeld voor alle zwangeren en hun partners (of nauw betrokken belangrijke anderen) vanaf 20 weken zwangerschap. Het programma bestaat uit 10 bijeenkomsten waarin zwangerschapsbegeleiding en voorbereiding op het ouderschap centraal staan. Er is een procesevaluatie gedaan naar de uitvoering van de cursus onder ouders en docenten, waarna de cursus is aangepast. Er is ook een korte variant beschikbaar van ZBK met twee bijeenkomsten over de band met je baby en de voorbereiding op het ouderschap.
• De cursus ‘Een kindje krijgen’ (ontwikkeld door St. Babywerk; vanaf 20 weken zwangerschap) is een digitaal programma (gebaseerd op de cursus Zwanger, Bevallen, een Kind), dat geschikt is voor ouders met een lage SES of een laag opleidingsniveau. Doel is de gezonde ontwikkeling van het kind te stimuleren door bij ouders prenatale stress en angst weg te nemen en door geloof in eigen kunnen, sociale steun en gezondheidsvaardigheden te stimuleren.
• Shantala Babymassage (1,5 – 6 maand) (individueel) bestaat uit een drietal huisbezoeken waarin de jeugdverpleegkundige de moeder aanleert om haar eigen baby te masseren. Daarnaast worden thema’s rond opvoeding en verzorging van de baby besproken zoals huilen en communicatie. De interventie is bedoeld voor moeders die een risico hebben op laag sensitief opvoedgedrag met een baby van zes weken tot negen maanden oud. De focus van de cursus ligt op het vergroten van de sensitiviteit van de moeder en het verbeteren van het contact tussen de moeder en de baby.

CenteringPregnancy™ combineert individuele medische zorg met de kracht van groepsbijeenkomsten, met als doel goede fysieke en psychosociale gezondheid van moeder en kind en positieve ervaringen met de zorg rondom zwangerschap en bevalling. Zwangeren volgen bij de verloskundige tien bijeenkomsten, samen met andere zwangeren die in dezelfde periode zijn uitgerekend. Daarin zijn de individuele medische controles opgenomen, maar is ook specifiek aandacht voor het leren van elkaar, community building en onderlinge steun en empowerment. De zorgverlener heeft daarbij een faciliterende rol. Onderzoek laat zien dat de werkwijze goed uitvoerbaar is en dat deelnemers en zorgverleners enthousiast zijn.

Onderstaande interventies worden in de praktijk gebruikt, maar zijn niet opgenomen in de databank “Effectieve Jeugdinterventies” van het NJi:

• Het gebruik van een draagdoek (geen vooropgestelde leeftijdsgrenzen)

Een draagdoek of ergonomisch draagsysteem is niet alleen een praktisch hulpmiddel voor ouders, maar de draagdoek kan ook een rol spelen bij het ontwikkelen van responsief ouderschap. Het kind is tijdens het dragen dicht bij de ouder, waardoor signalen van het kind sneller gezien en herkend kunnen worden. Er is sprake van huid-op-huidcontact, wat bij kan dragen aan een goede gehechtheidsrelatie en een positief effect heeft op het welzijn van ouder en kind.
Dragen kan daarnaast ook worden ingezet om ouder(s) en kind extra te ondersteunen bij:

• een voorkeurshouding, reflux of familiaire belasting voor heupdysplasie.
• het kalmeren van een onrustige/huilende baby
• het bevorderen van borstvoeding bijv. bij premature/dysmature baby’s

Dragen kan door middel van elastische doeken, geweven doeken, ringslings en voorgevormde ergonomische dragers. Hierin wordt het jonge kind rechtop gedragen in de spreid-hurkhouding, van knie tot knie en tot in de nek ondersteund, met het gezicht naar de ouder toe. Er is geen maximum leeftijd of gewicht voor het gebruik van de draagdoek. Dragen kan zolang ouder en kind het fijn vinden.

Ouders kunnen een beroep doen op een draagdoekconsulent, voor advies over aanschaf en veilig gebruik van een bij hen en hun kind passend draagsysteem. Wat betreft het verantwoord en veilig dragen gelden onder andere de volgende voorwaarden:

• goed aangespannen en niet te laag dragen.
• ten alle tijde zicht op je kind; het kind mag niet volledig met de doek bedekt zijn.
• rechtop (zoals hierboven beschreven) en niet in wiegehouding (liggend) dragen. Zie ook: https://draagdoekconsulenten.nl/veilig-dragen/

De Vereniging van Draagdoekconsulenten (VDC) is de Nederlandse beroepsvereniging, waarbij de aangesloten leden voldoen aan minimumeisen met betrekking tot vooropleiding en bijscholingen.

• Prenatale huisbezoeken/contacten door de JGZ (Vink et al., 2013[76]) betreffen alle contacten die een jeugdverpleegkundige met aanstaande ouders tijdens de zwangerschap heeft om hen te begeleiden naar het aanstaande ouderschap en een optimale start met hun kind. Ouders worden aangemeld door een verloskundige of andere zorgverlener, omdat er dreigende problemen voor het kind of gezin aanwezig zijn. De werkwijze is dat de verloskundige eerst met de aanstaande ouders(s) de zorgen om het ongeboren kind deelt, en de ouders wijst op de mogelijkheid van een prenataal huisbezoek. Gezamenlijk worden enkele aandachtspunten waar het gezin aan wil werken genoteerd. Dan wordt het gezin aangemeld bij de JGZ en kan de jeugdverpleegkundige een huisbezoek brengen. De prenatale huisbezoeken zijn geëvalueerd in twee regio’s van Nederland. Zowel ouders als zorgverleners oordelen positief. Ouders en jeugdverpleegkundigen vinden het prettig om voor de geboorte al kennis te maken, en verloskundigen ervaren dat ze ontlast worden van de zorg rond psychosociale problemen in aanstaande gezinnen. De werkwijze wordt vanaf 2021 landelijk geïmplementeerd.
• Het eengespreksmodel (0-1 jaar) is een werkwijze waarmee een JGZ professional tijdens de eerste reguliere contactmomenten de ouder-kindrelatie bespreekbaar kan maken met ouders (Kuipers, 2015[88]). Professionals worden getraind om de beginnende ouder-kindrelatie te observeren aan de hand van vijf dimensies, waarbij veel aandacht besteed wordt aan mogelijke belemmeringen zoals veel huilen, een zware bevalling of stress door de combinatie werk en ouderschap. Uniek aan de werkwijze is dat de JGZ professional tijdens het contactmoment een gesprek aanbiedt om de ouder te ondersteunen: het ééngespreksmodel, en dat de methodiek al direct na de geboorte ingezet kan worden. Doel van het ééngespreksmodel is dat ouder en kind weer een nieuwe, positieve start met elkaar gaan maken, en dat de ouder wordt versterkt in zijn/haar competentie als ouder. De werkwijze is op procesniveau geëvalueerd bij JGZ Envida in Zuid Limburg en zowel JGZ professionals als ouders zijn enthousiast over de methodiek.
• Theraplay (Booth & Jernberg, 2009[77]) is een speltherapie voor kinderen (0-12 jaar) met hechtingsproblemen, bij pleeg- of adoptiegezinnen, in opvanghuizen en psychiatrische klinieken. Ook geschikt voor kinderen in instellingen waar geen ouders (meer) beschikbaar zijn. De therapeut begeleidt ouder en kind door middel van speelse en verzorgende activiteiten. Door op deze manier met elkaar bezig te zijn, leren ouders anders kijken naar hun kind en krijgen ze handvatten om hun gedrag goed af te stemmen op hun kind. Het helpt het kind om zich veilig te voelen; hij/zij voelt zich verzorgd, verbonden en de moeite waard. Er is nog geen Nederlands onderzoek gedaan naar Theraplay.