Richtlijn: Lengtegroei (2019)

Onderbouwing

Uitgangsvragen

  • Welke kennis, zoals van TH, en vaardigheden hebben JGZ-professionals nodig om de lengtegroeicurve van kinderen juist te interpreteren?
  • Hoe moeten JGZ-professionals de lengtegroei van kinderen van verschillende etnische achtergronden beoordelen?
  • Neem de digitale link naar groep specifieke groeicurves op in de richtlijn Lengtegroei (www.tno.nl).
  • Neem groeicurves van etnische groepen op in de richtlijn Lengtegroei

Methoden

Voor de beantwoording van de vraag ‘’Hoe moeten JGZ-professionals de lengtegroei van kinderen van verschillende etnische achtergronden beoordelen’’ is systematisch literatuuronderzoek verricht. Er werd gezocht naar onderzoeken die betrekking hebben op het beoordelen van de lengtegroei bij kinderen met verschillende etnische achtergronden. Artikelen dienden betrekking te hebben op kinderen in de leeftijd van 0-18 jaar, en in het Nederlands of Engels geschreven te zijn. Studies waarin uitkomsten van verschillende methoden om de lengtegroei van Nederlandse kinderen van verschillende etnische achtergronden te beoordelen met elkaar werden vergeleken, werden niet gevonden. Daarom zijn geen GRADE tabellen opgesteld (zie verantwoording). Relevante studies zijn wel volgens de GRADE systematiek beoordeeld. Resultaten van het systematisch literatuuronderzoek werden besproken in de werkgroep en gebruikt om de vraag te beantwoorden hoe JGZ-professionals de lengtegroei van kinderen van verschillende etnische achtergronden moeten beoordelen. 

Kwaliteit van bewijs

Het literatuuronderzoek resulteerde in 2 Nederlandse artikelen naar de lengtegroei bij Turkse, Marokkaanse en Aziatische kinderen (De Wilde et al., 2015; Schönbeck, Van Dommelen, HiraSing, & Van Buuren, 2015)

Onderbouwing

Kosteneffectiviteit monitoren van de groei

Hoewel wordt aangenomen dat het groeidiagram belangrijke informatie bevat die als basis dient voor advies, verwijzing en behandeling, zijn kritische kanttekeningen te plaatsen bij het volgen van de groei (Garner, Panpanich, Logan, & Davies, 2000). Strikt genomen lijkt groeimonitoring sterk op een screeningsprogramma. Het monitoren van lengtegroei wordt gezien als standaard onderdeel van de jeugdgezondheidszorg in ontwikkelde landen. Er is echter niets bekend over de kosteneffectiviteit van het monitoren van groei in Nederland. Er werd één systematische review gevonden over de kosteneffectiviteit van het monitoren van (lengte)groei. In deze review werd uitgegaan van een eenmalige lengtemeting op de leeftijd van vijf jaar in de UK, waarbij gezocht werd naar afwijkende kleine lengte of trage groei. In deze studie werd gevonden dat lengtescreening 9,900 pond per extra levensjaar in goede gezondheid (QALY) kost. Daarbij bleef het onder de grens van 30,000 pond, wat men ziet als grens voor kosteneffectief voor een preventief screeningsprogramma. De meeste kosten werden gemaakt voor verwijzing en behandeling (Fayter et al., 2008).

Het meten van lengte is niet alleen belangrijk voor het signaleren van een afwijkende lengtegroei, maar ook voor het detecteren van andere aandoeningen, zoals ondergewicht, overgewicht en obesitas. Over de kosteneffectiviteit van het monitoren van lengtegroei voor het detecteren van andere aandoeningen is eveneens geen wetenschappelijke literatuur beschikbaar.

Meetmomenten lengte

Sinds 2016 is het landelijk professioneel kader voor de JGZ verschenen. In het landelijk professioneel kader staat beschreven hoe JGZ-professionals contactmomenten kunnen inzetten, flexibel en op maat van de jeugdige. Sommige contacten zijn gekoppeld aan vaste leeftijden of momenten, waaronder het Rijksvaccinatieprogramma. Als het goed gaat met de jeugdige en het gezin kan van de geadviseerde contacten worden afgeweken. Met de flexibilisering van de contacten in de JGZ rijst de vraag op welke momenten de lengte minimaal gemeten dient te worden.

Er werden geen wetenschappelijke artikelen gevonden over optimale meetmomenten van de lengtegroei. Om die reden is het moeilijk vast te stellen wanneer minimaal gemeten dient te worden. Er werd eveneens geen wetenschappelijke literatuur gevonden over de kosteneffectiviteit van het monitoren van groei in Nederland. Omdat wetenschappelijke literatuur ontbreekt, kan een aanbeveling over optimale meetmomenten alleen gebaseerd worden op consensus van de werkgroep.

Meetmomenten in andere Europese landen
Er is geen onderzoek gedaan naar optimale meetmomenten van lengte, maar wel naar richtlijnen voor het meten van lengte in verschillende landen. Er is een grote spreiding in meetmomenten tussen verschillende Europese landen. Zo wordt in het Verenigd Koninkrijk een minimale variant aangehouden met twee of drie meetmomenten in de eerste vijf levensjaren en nog twee daarna (alleen in Engeland). In Finland wordt een maximale variant aangehouden, met 25 meetmomenten, waarvan 20 in de eerste 12 levensjaren (Sankilampi, Saari, Laine, Miettinen, & Dunkel, 2013). In Nederland worden volgens de vorige JGZ richtlijn “Kleine Lengte”(2010) veertien meetmomenten aangehouden tussen de 0 en 18 jaar. Op basis van onderzoek naar de vorige JGZ richtlijn “Kleine Lengte” (2010), bleek dat op basis van deze verwijscriteria een sensitiviteit van 76,5-85,7% en een specificiteit van 98,1-98,5% voor het detecteren van pathologische oorzaken van een kleine lengte of trage groei tussen de drie en tien jaar werd behaald. Nederland doet het wat dat betreft beter dan de richtlijn die in het Verenigd Koninkrijk werd gevolgd, en vergelijkbaar met de richtlijn in Finland (Stalman, Pons, Wit, Kamp, & Plötz, 2015). Onder de drie jaar is de sensitiviteit van de Nederlandse richtlijn beduidend minder hoog  (tussen de 14,7 en 26,1%) dan tussen de drie en tien jaar. De specificiteit van deze verwijscriteria onder de drie jaar ligt tussen de 99,1% en 99,4% (Grote/van Dommelen et al., 2008).

Lengtemeting en de ontwikkeling van de heupen
Sinds 1985 wordt de lengte niet meer standaard gemeten bij de geboorte, omdat men dacht dat het kortdurend strekken van de heupen en knieën een nadelig effect zou hebben op de ontwikkeling van de heupen. Volgens Engelberts et al. (Engelberts, Koerts, Waelkens, Wit, & Burger, 2005) is deze vrees niet gerechtvaardigd, mits de lengtemeting met zorg en zonder krachtsinspanning uitgevoerd wordt. In de JGZ-richtlijn Heupdysplasie staat beschreven dat bij een kind dat spreidbehandeling krijgt, wordt afgezien van het meten van de lengte (en dus het strekken van de benen).

Consensus aantal meetmomenten
Omdat er beperkt wetenschappelijke literatuur beschikbaar is, kan een aanbeveling over optimale meetmomenten alleen gebaseerd worden op consensus van de werkgroep. De werkgroep geeft de volgende onderbouwing voor de minimale meetmomenten: 

  • Voor sommige verwijscriteria (zie thema 4) is een geboortelengte gewenst. Echter, de geboortelengte wordt niet altijd gemeten. Daarom is minimaal één meting vlak na de geboorte gewenst. Bij voorkeur vóór de leeftijd van 6 weken.
  • In het eerste levensjaar is het frequent monitoren van de lengtegroei belangrijk omdat de volgende aandoeningen kunnen worden opgespoord:

o   Congenitale groeihormoon deficiëntie (GHD); hierbij wordt gewoonlijk een lengtegroeivertraging gezien vanaf circa 6 maanden. Tijdige herkenning en diagnose kan vroegtijdige dood (door hypoglycaemie bij koorts, door bijkomende adrenocorticotroop hormoon (ACTH) deficiëntie of de GHD zelf) voorkomen en tijdige behandeling met GH en andere hypofyse-hormonen mogelijk maken.

o   Coeliakie. Klassieke coeliakie presenteert zich in het eerste jaar met lengtegroeivertraging, niet altijd gepaard gaande met een afname van het gewicht als SDS voor de leeftijd. Dit ontstaat na de introductie van gluten in het dieet (meestal rond de 6 maanden). Tijdige behandeling met een glutenvrij dieet geeft vrijwel directe normalisering van de situatie.

o   Diverse aangeboren aandoeningen waar trage lengtegroei in het eerste levensjaar een signaal van kan zijn. Dit betreffen zowel primaire groeistoornissen (bijv. skelet dysplasieën, rachitis en het Turner syndroom) als secundaire groeistoornissen (congenitale hartziekten, longziekten (cystische fibrose), leverziekten, maagdarmziekten (bijv. coeliakie, maar ook meer zeldzame aandoeningen), nierziekten (bijv. renale tubulaire acidose), anemie, metabole ziekten en endocriene afwijkingen (bijv. GHD en hypothyreoïdie).  

  • Frequent meten is belangrijk omdat meetfouten met enige regelmaat voorkomen. Het is moeilijk om te bepalen of een voorgaande meting een meetfout is geweest of een groeiafbuiging indien er lange tijd tussen de metingen zitten.
  • Uit het onderzoek naar de vorige JGZ- richtlijn Kleine lengtegroei (2010) bleek de sensitiviteit voor het opsporen van coeliakie (4,7%) en cystische fibrose (6,7%) onder de drie jaar laag (Grote/van Dommelen et al., 2008). In de leeftijd van één t/m twee jaar is naar mening van de werkgroep wenselijk om minimaal twee meetmomenten te hebben, zodat longitudinale groeigegevens beschikbaar zijn.
  • Uit het onderzoek naar de vorige JGZ-richtlijn Kleine lengtegroei (2010) bleek de richtlijn voor de leeftijd van drie tot tien jaar wel voldoende sensitief en specifiek (Grote/van Dommelen et al., 2008). Naar de mening van de werkgroep is het belangrijk om kinderen met een afwijkende lengtegroei in deze leeftijd vroeg op te sporen. Daarom beveelt de werkgroep op de leeftijd van drie t/m zes jaar aan om minimaal twee keer de lengte te meten. Daarnaast vindt de werkgroep het wenselijk om één lengtemeting te doen vóór het intreden van de puberteit, d.w.z. onder de tien jaar bij meisjes en onder de twaalf jaar bij jongens. Op die leeftijd wordt een eventuele afwijkende lengtegroei steeds duidelijker, bijv. hoeveel er wordt afgeweken van Target Height SDS op basis van de lengte van ouders.
  • Volgens de werkgroep is het ook belangrijk om op leeftijd van 12-14 jaar minimaal één keer te meten, omdat ook dan nog kinderen met een afwijkende lengtegroei kunnen worden opgespoord. Bovendien kan op die leeftijd worden gekeken of de puberteit wel of niet is ingetreden. De werkgroep is van mening dat meisjes van die leeftijd liever eerder gemeten zouden moeten worden (rond de 12-13 jaar) en jongens later (rond 13-14 jaar), i.v.m. de vroegere intrede van de puberteit bij meisjes.

De werkgroep beveelt om bovenstaande redenen de volgende minimale meetmomenten aan:

0-6 weken: minimaal één keer
6 weken tot 12 maanden: minimaal 3 keer verspreid over het eerste jaar (waarvan minimaal één lengtemeting in het tweede halfjaar)
1 t/m 2 jaar: minimaal twee keer
3 t/m 6 jaar: minimaal twee keer
8-9 jaar: minimaal één keer
12-14 jaar: minimaal één keer

 

Bovenstaande momenten zijn minimale meetmomenten voor het opsporen van afwijkende lengtegroei. Voor andere richtlijnen (bijvoorbeeld de JGZ richtlijn Overgewicht(2012) en Ondergewicht(in ontwikkeling)) kan het van belang zijn om de lengte op meer of andere momenten te meten.

Indien de lengtegroei reden geeft tot zorgen, kan besloten worden om de lengtegroei vaker te monitoren, in samenspraak met ouders en/of de jongere zelf.

Meetfouten

Hoe de lengte gemeten dient te worden staat uitgebreid omschreven in de handleiding van Talma (Talma et al., 2010) en bijlage 3 ‘Meten lengte en gewicht’. Verscheidene studies laten zien dat het meten van de lengte van kinderen, mits correct uitgevoerd, betrouwbaar is. Echter, meetfouten (soms tot wel enkele centimeters) komen met enige regelmaat voor en kunnen leiden tot een vertraging in het signaleren van afwijkende lengtegroei, of tot onterechte verwijzing (De Onis, 2006). Meetfouten kunnen o.a. ontstaan door het gebruik van onbetrouwbare meetinstrumenten (zoals de methode waarbij de lengte wordt afgetekend op papier) of door een verkeerde uitvoering van de meting (bijvoorbeeld het meten van een zuigeling door slechts één i.p.v. twee benen te strekken) (Engelberts et al., 2005; Rifas-Shiman, Rich-Edwards, Scanlon, Kleinman, & Gillman, 2005).

De nauwkeurigheid van de meting kan worden aangeduid met de technische meetfout (‘technical error of measurement’ (TEM)). TEM is de kwadraatswortel van de variantie in de meetfout. In de praktijk betekent dit dat 95% van de herhaalde metingen binnen een TEM van 1,96 valt. In de WHO groeistudie uit 2006 werd een gemiddelde TEM gevonden van 0,34 voor zuigelingen (0-2 jaar), dit komt erop neer dat 95% van de herhaalde metingen binnen de ± 2 x 0,34 vallen (oftewel -0,68 of 0,68 cm) (De Onis, 2006).  Daarnaast wordt de betrouwbaarheid van de meting vaak weergegeven door de betrouwbaarheidscoëfficiënt. Deze geeft de proportie van between-subject variantie in een gemeten populatie die vrij is van meetfouten weer. Het betrouwbaarheidscoëfficiënt is acceptabel als deze boven de 95% is, wat wil zeggen dat 95% van de variantie verklaard kan worden door andere factoren dan meetfouten. Uit verschillende studies blijkt de betrouwbaarheidscoëfficiënt van de lengtemeting op verschillende leeftijden meestal boven een acceptabele limiet van 95% te zijn (De Onis, 2006; Johnson et al., 2009; Zimowski et al., 2017). Het trainen van professionals in het correct meten van kinderen en zorgen dat zij veel ervaring kunnen opdoen lijkt de nauwkeurigheid van de meting te bevorderen (Vegelin, Brukx, Waelkens, & Van, 2003).  

Het verdient aanbeveling om de lengtemeting te herhalen en te controleren of de lengtemeting goed geregistreerd staat in het DD JGZ indien er een afwijkende lengtemeting is (zie ook thema 4), om er zeker van te zijn dat de afwijkende lengtemeting niet berust op een meetfout.

Lengtemeting van de ouders

De lengtegroei van kinderen wordt sterk beïnvloed door de lengte van ouders. Om deze reden zijn er TH formules waarmee aan de hand van de lengte van ouders de verwachte eindlengte van een kind kan worden bepaald (zie ook bijlage 1). Voor het berekenen van de TH is de reële lengtemaat (gemeten) van de biologische ouders nodig. Het is wenselijk dat beide (biologische) ouders tijdens het eerste bezoek aan het consultatiebureau gemeten worden, maar dit is in de praktijk niet altijd te realiseren. Wanneer de lengte van de ouders niet gemeten kan worden, dient naar de vermeende paspoortlengte (anamnestisch) gevraagd te worden, ook al zijn deze gegevens minder betrouwbaar. Dit wordt momenteel standaard gedaan bij het eerste huisbezoek.

Groeidiagrammen

In het onderzoek van Schönbeck et al. (Schönbeck et al., 2015) zijn groeidiagrammen voor lengte naar leeftijd ontwikkeld voor Nederlandse kinderen met een Turkse of Marokkaanse achtergrond. Er zijn cross-sectionele data verzameld bij kinderen van 0 tot 18 jaar in 2009. Deze zijn vergeleken met data uit 1997 (Fredriks et al., 2003; Fredriks, Van Buuren, Hira Sing, Wit, & Verloove-Vanhorick, 2005). De onderzoeksgroep bestond in 1997 uit 2,822 Turkse kinderen, 2,779 Marokkaanse en 13,705 Nederlandse kinderen en in 2009 uit 2,548 Turkse kinderen, 2,594 Marokkaanse en 11,255 Nederlandse kinderen. De uitkomstmaten waren gemiddelde lengte in cm en SDS. In het onderzoek van de Wilde et al. (De Wilde et al., 2015) zijn groeidiagrammen lengte-leeftijd ontwikkeld voor  Hindostaanse kinderen van 0 tot 20 jaar. Er werden 3,315 Hindostaanse kinderen van 0-20 jaar opgenomen tussen 2007-2010. In dit cohort zijn 6,876 metingen verricht. De overige 7,388 metingen zijn opgenomen uit een historisch cohort van 1,078 kinderen geboren tussen 1974-1976 (leeftijd van 0-18 jaar). De uitkomstmaten waren gemiddelde lengte in cm en SDS.

Standaarddeviatiescore (SDS)
De standaarddeviatie (SD) is een maat voor de spreiding van de meetwaarden rondom het gemiddelde van een populatie, waarbij is aangenomen dat de meetwaarden een normale verdeling hebben. De standaarddeviatiescore (SDS) is het aantal standaarddeviaties boven of onder het gemiddelde. De lengte-standaarddeviatiescore (lengte-SDS) is de afwijking van de lengte uitgedrukt in het aantal standaarddeviaties dat de lengte verschilt van het gemiddelde van de populatie. Een SDS van nul geeft het gemiddelde van een populatie weer (dit is bij een normale verdeling, zoals lengte naar leeftijd, overeenkomstig de mediaan). Een positieve SDS duidt op een meetwaarde boven het gemiddelde, een negatieve SDS op een meetwaarde onder het gemiddelde. Hoe hoger of lager de SDS, hoe uitzonderlijker de meetwaarde. De meeste kinderen (95%) zullen een lengte hebben in het gebied tussen -2 SD en +2 SD, dat wil zeggen dat de ongeveer 2,5 % van de kinderen die hieronder en de ongeveer 2,5 % die hierboven komt dus respectievelijk relatief klein of groot is. Ongeveer 0,1% van de populatie heeft een lengte-leeftijd die ligt onder de -3 SD-lijn. De groeidiagrammen bevatten SDS-referentielijnen. Op de achterzijde van de groeidiagrammen zijn per leeftijd de gemiddelde lengte voor leeftijd en geslacht en SD-waarden gegeven (zie de handleiding ‘Groeidiagrammen’). Indien men zelf de SDS-waarden wil berekenen gebruik dan de TNO-groeicalculator op www.tno.nl/groei (ga naar ‘groeicalculator voor professionals’ en gebruik alswachtwoord: ajn2003).

De lengte in cm kan worden omgezet in een SDS met behulp van de volgende formule.

Lengte-SDS in cm:    (Lengte van het kind (cm) - gemiddelde lengte voor leeftijd en geslacht (cm))
                                                                          SD voor leeftijd en geslacht

 

In tabel 3 zijn de gemiddelde lengte (cm) en SD voor leeftijd en geslacht voor Nederlandse jongens en meisjes weergegeven. Deze getallen uit de tabel kunnen slechts gebruikt worden op de verjaardag van het kind. Voor tussenliggende leeftijden kan de gemiddelde lengte voor leeftijd en geslacht (cm) afgelezen worden in het groeidiagram (de 0-SD lijn)

Tabel 3: Gemiddelde (Gem) lengte en SD respectievelijk voor Nederlandse jongens en meisjes 1-21 jaar (Schönbeck et al., 2013)

Jongens Meisjes
Leeftijd Gem. lengte (cm) SD Gem. lengte (cm) SD
1 76,7 2,7 75.0 2,8
2 88,4 3,2 87,1 3,3
3 97,8 3,7 97,0 3,8
4 105,5 4,2 104,9 4,2
5 113,2 4,6 112,1 4,7
6 119,9 5,1 118,8 5,1
7 126,2 5,4 125,3 5,4
8 132,5 5,8 131,3 5,8
9 138,5 6,2 137,3 6,1
10 143,7 6,6 143,5 6,5
11 148,9 7,0 149,7 6,7
12 155,2 7,6 155,7 6,9
13 161,8 8,2 160,8 6,9
14 168,5 8,3 164,5 6,9
15 175,2 7,9 166,9 6,8
16 179,1 7,6 168,3 6,7
17 181,0 7,4 169,2 6,6
18 182,4 7,2 169,7 6,5
19 183,6 7,1 170,1 6,4
20 183,8 7,1 170,4 6,3
21 183,8 7,1 170,7 6,3

 

De gemiddelde lengte voor leeftijd en geslacht voor Nederlandse, Turkse, Marokkaanse en Hindostaanse kinderen zijn weergegeven in bijlage 1.

Groeidiagram Lengte naar leeftijd
In het groeidiagram wordt de individuele lengte voor leeftijd en geslacht afgezet tegen de verdeling in de referentiepopulatie. De referentielijnen van de groeidiagrammen die op basis van de Vijfde Landelijke Groeistudie (Schönbeck et al., 2013) zijn gemaakt, zijn standaarddeviatie referentielijnen (zie uitleg hieronder). Deze zijn ook opgenomen in het DD JGZ. Op dit groeidiagram zijn de verticale afstanden tussen de SDS-lijnen gelijk, omdat de lengte per leeftijd normaal/symmetrisch verdeeld is. De afstand van SDS -1 tot SDS -2 is daarom even groot als van SDS -2 tot SDS -3, namelijk 1 SD. Extreme waarden kunnen in SDS uitgedrukt worden en groeiafbuigingen zijn zichtbaar. De groeidiagrammen voor Nederlandse kinderen zijn te vinden op de website van TNO. In de landelijke groeistudie zijn kinderen met ‘groeistoornissen’ en kinderen die medicatie gebruiken die de groei kunnen beïnvloeden geëxcludeerd.  

Groei(diagram) Nederlandse kinderen met een Turkse, Marokkaanse en Hindostaanse afkomst
In de Vijfde Landelijke Groeistudie zijn naast de groeigegevens van kinderen van Nederlandse afkomst ook die van Nederlandse kinderen van Turkse en Marokkaanse opgenomen. Voor het in kaart brengen van de lengtegroei van Hindostaanse kinderen is in 2009-2010 een dwarsdoorsnede genomen van deze kinderen van 0-20 jaar, met in totaal 6.876 lengtemetingen De gegevens zijn verwerkt in aparte groeidiagrammen die in opzet en lay-out gelijk zijn aan de Nederlandse. Omdat de lengte in het eerste levensjaar nauwelijks verschilt van de Nederlandse kinderen bestaan geen aparte groeidiagrammen voor 0-15 maanden. De groeidiagrammen van Nederlandse kinderen met Turkse, Marokkaanse en Hindostaanse afkomst zijn te vinden op de website van TNO.

Nederlandse kinderen van Turkse en Marokkaanse afkomst
Uit het onderzoek van Schönbeck et al. (2015) komt naar voren dat de Nederlandse kinderen met Turkse en Marokkaanse afkomst op de basisschoolleeftijd ongeveer 2-3 cm korter zijn dan kinderen met Nederlandse afkomst. Op de leeftijd van 18 jaar zijn deze jongens 5,5 cm en meisjes 7 cm korter. De eindlengte bij Nederlandse kinderen met Marokkaanse afkomst wordt bij 16 jaar bereikt en bij met een Turkse afkomst is dit 17 jaar. Vanaf het tweede jaar is de lengte van Nederlandse kinderen met een Turkse en Marokkaanse afkomst 0,5 tot 1,5 SD lager. Doordat er te weinig metingen van de puberteitsstadia beschikbaar waren, zijn alleen de P50 waarden opgenomen bij de Nederlandse kinderen met een Turkse en Marokkaanse afkomst (Schönbeck et al., 2015).

Nederlandse kinderen van Hindostaanse afkomst
Uit het onderzoek van de Wilde (2014) is gebleken dat Nederlandse jongens met een Hindostaanse afkomst op de leeftijd van 20 jaar 10,1 cm kleiner zijn en Nederlandse meisjes met een Hindostaanse afkomst zijn op deze leeftijd 11,1 cm korter dan leeftijdsgenoten met een Nederlandse afkomst. De eindlengte bereiken jongens op de leeftijd van 20 jaar en meisjes op 16,5 jaar. Nederlandse kinderen met een Hindostaanse afkomst zijn op elke leeftijd kleiner dan kinderen van Nederlandse afkomst met de grootste verschillen tijdens de kinderjaren en adolescentie. Er zijn aanwijzingen dat de puberteitsontwikkeling bij Nederlandse kinderen met een Hindostaanse afkomst aanzienlijk vroeger ligt dan bij kinderen met een Nederlandse afkomst. De gemiddelde menarcheleeftijd was 11,4 jaar, wat 1,7 jaar eerder is dan bij meisjes van Nederlandse afkomst (De Wilde et al., 2015).

Groeidiagram met een andere afkomst
Voor routinescreening bij Nederlandse kinderen met een andere afkomst is het praktischer om in eerste instantie het Nederlandse groeidiagram in het DD JGZ te gebruiken. Als een kind van een andere afkomst dan Nederlands meer dan twee standaarddeviaties afwijkt ten opzichte van het gemiddelde van de curve (>+2 of <-2 SDS), verdient het aanbeveling om de groei af te zetten tegen het etnisch-specifieke groeidiagram (zie www.tno.nl/groei en www.growthanalyser.org of de WHO groeidiagrammen (0-5 jaar: http://www.who.int/childgrowth/standards/height_for_age/en/ (let op, de WHO groeidiagrammen alleen gebruiken voor de lengte, niet voor gewicht, zie JGZ richtlijn Ondergewicht), 5-19 jaar: http://www.who.int/growthref/who2007_height_for_age/en/)) en de verwijscriteria hierop toe te passen.

Groeidiagram tweelingen
De lengte van tweelingen is 1,24 SD lager in het eerste halfjaar, 0,57 SD van een half tot anderhalf jaar en 0,30 SD van anderhalf tot twee jaar. Gecorrigeerd voor zwangerschapsduur is dit respectievelijk 0,52 SD, 0,25 SD en 0,17 SD (van Dommelen, 2008). Bij de beoordeling van de groeicurve dient hier rekening mee gehouden te worden.

Target Height (TH), streeflengte

In Nederland is de gemiddelde lengte van een volwassen man 183,8 cm (SD 7,1 cm) en van een vrouw 170,7 cm (SD 6,3 cm). Wanneer ouders klein of groot zijn, wordt het kind vaak ook klein of groot, doordat de lengtegroei voor een groot deel genetisch is bepaald. De grote invloed van genetische factoren op de lengte wordt verwerkt in de TH. De TH is een schatting van de eindlengte van het kind en kan gezien worden als 'streeflengte'. De TH wordt berekend met een formule waarin de lengte van beide biologische ouders is verwerkt, rekening houdend met het geslacht en afkomst van het kind. De TH formule (in cm) voor kinderen met een Nederlands afkomst is:

  • Jongens: 44,5 + 0,376 x lengte vader (cm) + 0,411 x lengte moeder (cm)
  • Meisjes: 47,1 + 0,334 x lengte vader (cm)  + 0,364 x lengte moeder (cm)

Bij het ontbreken van gegevens van de moeder kan een schatting van de lengte of eventueel de gemiddelde lengte in de populatie gebruikt worden. Bij het ontbreken van gegevens van de vader, kan de TH formule gebruikt worden die omschreven staat in bijlage 1. Indien één van de ouders als kind in de groei geremd of gestimuleerd is, dient dit genoteerd te worden in het DD JGZ. In het groeidiagram worden de gegevens op de daarvoor bestemde plaats genoteerd met vermelden van g(emeten) of a(namnestisch). Als de lengtegroei van het kind aanleiding geeft tot nader onderzoek (zie criteria in thema 4) is het raadzaam met de biologische ouders een afspraak te maken om alsnog de reële lengte te meten om de juiste TH te kunnen berekenen (Kamphuis et al., 2010). Het berekenen van de TH op basis van de ouderlengte is ook een belangrijk hulpmiddel bij het opsporen van groeistoornissen bij kinderen van anders dan Nederlandse afkomst, omdat hierbij de genetische aanleg in de interpretatie wordt meegenomen.

De formules voor de TH in cm voor Nederlandse, Turkse, Marokkaanse en Hindostaanse kinderen staan weergegeven in bijlage 1. Voor opsporing van aandoeningen wordt ook de TH Standaard Deviatie Score (TH-SDS) gebruikt (deze is ook weergegeven in bijlage 1). De TH-SDS vergelijkt de TH van een kind met de gemiddelde lengte naar geslacht. De TH-SDS drukt dit verschil uit in SDS.

  • TH-SDS jongen = (TH jongen – 183,8) / 7,1
  • TH-SDS meisje  = (TH meisje  – 170,7) / 6,3

Voorbeeld: een jongen heeft een TH van 196,0 cm. De bijbehorende TH-SDS van dit kind is:
(196,0 - 183,8) / 7,1 = 1,72 SDS.

De grootte van voldragen pasgeborenen wordt in de eerste levensfase beïnvloed door intra-uteriene omstandigheden en groeifactoren, en nog weinig door genetische factoren. De groei van kinderen jonger dan drie jaar is dermate variabel dat een vergelijking met de TH weinig informatief is, maar in het algemeen zal de groeicurve zich bewegen in de richting van de TH-SDS. Vanaf de leeftijd van twee (tot uiterlijk drie) jaar hoort het kind ongeveer rond de lengte-referentielijn te groeien die past bij zijn/haar genetische aanleg. Een zinvolle interpretatie van de TH kan dus pas plaatsvinden bij kinderen vanaf de leeftijd van ongeveer drie jaar. Wanneer het kind inderdaad rond deze lengte- referentielijn groeit, is de TH goed te gebruiken om de verwachte eindlengte van het kind te bepalen.

Target Height range
Van de gezonde kinderen heeft 95% een eindlengte die valt binnen hun Target Height range. Voor een meisjes is de TH-range haar TH +/- 10 cm, en voor een jongen zijn TH +/-11 cm.

Aanvullende anamnese

In het geval bij de beoordeling van de groeicurve volgens de criteria sprake is van (te) kleine of grote lichaamslengte moeten de volgende punten, indien nog niet bekend, nader uitgevraagd worden. Hoewel dit gedaan kan worden door alle JGZ-professionals, ligt de eindverantwoordelijkheid hiervoor bij de jeugdarts of verpleegkundig specialist.

Anamnese bij kleine lengte of trage groei
Bij een kleine lengte of trage groei dient bij de anamnese het volgende gevraagd te worden (Oostdijk & Wit, 2013):

Speciële anamnese:

  • Mening van ouders en kind over de lengtegroei: voor wie is het een probleem?
  • Aanwezigheid van puberteitskenmerken (zie verwijscriteria en JGZ-richtlijn Seksuele Ontwikkeling)
  • Lengte ouders, lengte eerstegraads- en tweedegraadsfamilieleden
  • Vergelijking van de groei en ontwikkeling met die van leeftijdgenoten, c.q. broers en zussen
  • Begin puberteitsontwikkeling ouders
  • Problemen in de zwangerschap/intoxicaties (bijv. groeirestrictie bij het foetaal alcoholsyndroom)
  • Problemen tijdens partus (bijv. bij groeihormoondeficiëntie komt vaak een stuitligging voor).
  • Geboortegewicht, geboortelengte, graviditeitsduur (zie verwijscriteria en JGZ-richtlijn Vroeg en/of small voor gestational age (SGA) geboren kinderen)
  • Voedingsanamnese (bijv. verminderde groei door eetstoornis of een zeer streng dieet)
  • Ontlastingspatroon (bijv. bij coeliakie kunnen darmklachten voorkomen en een verminderde groei)
  • Sociale omstandigheden (bijv. verminderde groei door verwaarlozing en mishandeling).
  • Psychosociaal functioneren (bijv. minder sociale vaardigheden bij het Turner syndroom).
  • Medische voorgeschiedenis (bijv. bij oncologische aandoeningen, medicatie, etc.).

Algemene anamnese, met vooral aandacht voor:

  • Algemene klachten, zoals een slechte algemene conditie
  • Klachten die kunnen wijzen op een aandoening van hart of longen, een intestinale ziekte (bijvoorbeeld coeliakie), een nieraandoening, een endocriene stoornis (hypothyreoïdie, M. Cushing), een hersentumor of medicijngebruik (steroïden)
  • Familieanamnese (auto-immuunziekten, schildklierziekten, groeiproblemen).

Anamnese grote lengte of snelle groei
Bij een grote lengte of snelle groei dient bij de anamnese het volgende gevraagd te worden (Oostdijk & Wit, 2013):

Speciële anamnese:

  • Mening van ouders en kind over de lengtegroei: voor wie is het een probleem?
  • Begin puberteitsontwikkeling (zie verwijscriteria en JGZ-richtlijn Seksuele Ontwikkeling)
  • Lengte ouders (bijv. bij het Marfan syndroom is een van de ouders gewoonlijk ook aangedaan)
  • Vergelijking van de groei met die van broers en zussen
  • Psychosociaal functioneren (bijv. retardatie bij Sotos syndroom en homocystinurie), motorische- en spraakachterstand, gedrags- en leerproblemen bij Klinefelter syndroom.
  • Motorische onhandigheid (onder andere bij Sotos syndroom).

Aanvullend lichamelijk onderzoek

Wanneer bij de beoordeling van de groeicurve volgens de criteria sprake is van een (te) kleine of grote lichaamslengte, dient een algemeen lichamelijk onderzoek uitgevoerd te worden. Hierbij moeten de volgende zaken zeker aan bod komen, omdat ze een aanwijzing kunnen geven voor de oorzaak van de te kleine of grote lengte. Dit lichamelijk onderzoek is expliciet de taak van een jeugdarts of verpleegkundig specialist.

Lichamelijk onderzoek kleine lengte of trage groei
Algemeen lichamelijk onderzoek, met speciale aandacht voor:

  • Gewicht
  • Lichaamsverhoudingen à vue
  • Dysmorfe kenmerken
  • Puberteitsontwikkeling
  • Tekenen van verwaarlozing of mishandeling.

Lichamelijk onderzoek grote lengte of snelle groei
Algemeen lichamelijk onderzoek, met speciale aandacht voor:

  • Gewicht (laag onder meer bij Marfan syndroom) en hoofdomvang (groot bij Sotos syndroom)
  • Globale beoordeling lichaamsverhoudingen (bijv. relatief lange benen bij Marfan syndroom, Klinefelter syndroom, familiair grote lengte; relatief korte benen bij pubertas praecox)
  • Dysmorfe kenmerken als arachnodactylie, thoraxmisvorming, hoog palatum en lensluxatie (oogarts) bij Marfan syndroom; driehoekig gelaat, ontwikkelingsachterstand en groot hoofd bij Sotos syndroom)
  • Puberteitsontwikkeling (inclusief testes: groot bij fragiele-X-syndroom, klein bij Klinefelter syndroom).

Conclusie

Bewijsniveau (Deel)onderwerp
Zeer laag

Groeidiagrammen Nederlandse kinderen van Turkse en Marokkaanse afkomst

Er is in de literatuur één voor de JGZ geschikte instrument gevonden om de lengtegroei van Nederlandse kinderen van Turkse en Marokkaanse afkomst te beoordelen.

Zeer laag

Groeidiagrammen Nederlandse kinderen van Hindostaanse afkomst

Er is in de literatuur één voor de JGZ geschikte instrument gevonden om de lengtegroei van Nederlandse kinderen van Hindostaanse afkomst te beoordelen.


Pagina als PDF