Richtlijn: Ouder-kindrelatie (2021)

Bij aanhoudende spanning in de ouder-kind interactie en in de opvoeding bepaalt de JGZ professional, op basis van de geïnventariseerde beschermende en belemmerende factoren in het gezin, in samenspraak met de ouders de te nemen vervolgstappen (indien nodig in een extra contactmoment). Als de ouders relatief goed functioneren, maar problemen hebben met sensitief opvoeden of met grenzen stellen, dan krijgen zij begeleiding aangeboden in de vorm van een video-interventieprogramma in de JGZ. Ouders of jeugdigen die tot een risicogroep behoren krijgen een geïndiceerde interventie in de JGZ aangeboden, zoals Stevig Ouderschap of VoorZorg voor kwetsbare (aanstaande) ouders. Deze interventies, de doelgroep en het onderzoek ernaar worden hieronder beschreven. Ouders kunnen daarnaast gebruik maken van opvoedondersteuning door de JGZ (zie JGZ richtlijn Opvoedondersteuning). Bij aanhoudende, ernstige problematiek of als ‘lichte’ hulp door de JGZ onvoldoende blijkt, kan worden verwezen naar meer intensieve hulp buiten de JGZ.

Effectieve JGZ interventies

Er is een gevarieerd aanbod van (universele) interventies, bedoeld om de ouder-kindrelatie te verstevigen, die ook toepasbaar zijn in de JGZ. Interventies richten zich vooral op de periode tijdens de zwangerschap en het eerste jaar na de geboorte. Wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van deze interventies ontbreekt echter veelal. Het aanbod aan JGZ interventies voor gezinnen die tot een risicogroep behoren zoals kwetsbare moeders, laagopgeleide ouders of gezinnen met een risico op kindermishandeling is, is groter en beter onderzocht. Voor drie JGZ-interventies zijn er volgens de erkenningscommissie “Effectieve Jeugdinterventies” van het NJi “aanwijzingen voor effectiviteit”: VoorZorg, Stevig Ouderschap en VIPP-SD, waarbij alle drie de interventies een bredere focus hebben dan de ouder-kindrelatie. Voor Triple P niveau 4 en 5 ziet de erkenningscommissie “eerste aanwijzingen voor effectiviteit” voor de groeps- en individuele variant. De online en de zelfhulp-variant vindt de commissie onvoldoende onderbouwd waardoor deze op dit moment niet wordt erkend.

Video-feedback

De VIPP-SD (1-6 jaar) (Video-feedback Intervention to promote Positive Parenting and Sensitive Discipline; Bakermans - Kranenburg et al., 2015; Juffer et al., 2008) beoogt sensitiviteit en disciplineringsstrategieën van de ouder te verbeteren, met als einddoel het bevorderen van positieve interacties tussen opvoeder en kind, en het voorkomen of verminderen van gedragsproblemen bij jonge kinderen. De interventie bevat zes huisbezoeken (door een gecertificeerde VIPP-SD ondersteuner) waarbij ouders positieve feedback krijgen op gefilmde interacties. De interventie is inmiddels uitgebreid onderzocht in twaalf RCTs in Nederland en diverse andere landen (Juffer, Bakermans-Kranenburg, & Van IJzendoorn, 2017). Uit het onderzoek komen sterke aanwijzingen naar voren dat de interventie positieve effecten heeft op zowel doelen op kindniveau als op ouderniveau.

Net als bij de VIPP-SD is Kortdurende video-hometraining (K-VHT) gebaseerd op het principe van video-interactie begeleiding, waarbij het gewenste gedrag van de ouder bekrachtigd wordt door het uit te vergroten. Kortdurende video-hometraining wordt ingezet (door getrainde jeugdverpleegkundigen) bij ouders met kinderen in de leeftijd van nul tot vier jaar oud, die spanning ervaren in de opvoeding. Er zijn diverse studies uitgevoerd die kleine effecten laten zien (Fukkink, 2008; 2010; 2011). In de databank “Effectieve Jeugdinterventies” van het NJi is de interventie aangemerkt als ‘goed onderbouwd’, maar er zijn (nog) geen aanwijzingen voor effectiviteit gevonden.

Opvoedondersteuning

Triple P: Positief Pedagogisch Programma niveau 4 en 5 (2-16 jaar) is een oudertraining gericht op het voorkomen of verminderen van milde tot ernstige emotionele en gedragsproblemen bij kinderen in de leeftijd van twee tot zestien jaar. Triple P niveau 4 omvat zeventien opvoedstrategieën waarmee ouders kunnen werken aan een goede band met hun kind, wenselijk gedrag kunnen stimuleren, nieuwe vaardigheden en gedrag kunnen aanleren, en leren omgaan met ongewenst gedrag. Elke sessie bestaat uit een combinatie van informatieoverdracht, opdrachten uit het werkboek, modeling en video-instructie, en het toepassen van opvoedstrategieën in een rollenspel. De interventie bestaat uit acht tot tien sessies, bij voorkeur in een wekelijkse frequentie. Het aanvullende niveau 5 is gericht op het opheffen van belemmerende factoren in het gezin, zoals persoonlijke problemen of relatieproblemen, zodat ouders de geleerde strategieën effectief kunnen toepassen.

Geïndiceerde programma’s met een brede focus

Stevig Ouderschap (0-2 jaar) is een interventie die zich richt op gezinnen met verhoogd risico, dat omschreven wordt als: belastende voorgeschiedenis, persoonlijke problemen, onvoldoende steunende context en/of verzwaarde opvoeding (Bouwmeester-Landweer, 2008). Tijdens zes tot tien huisbezoeken besteedt de jeugdverpleegkundige aandacht aan de beleving van het ouderschap en de sociale steun voor het gezin. In diverse procesevaluaties en een RCT is aangetoond dat de interventie het risico op kindermishandeling vermindert, de effecten zijn het grootst in gezinnen met een eerste kind en met veel problemen.
Recent is het programma doorontwikkeld naar Stevig Ouderschap Prenataal waarbij een getrainde jeugdverpleegkundige twee tot vier huisbezoeken aflegt tijdens de zwangerschap (vanaf 16 weken) om met aanstaande ouders te praten over de verwachtingen en uitdagingen van het aanstaande ouderschap. Na de bevalling zijn zes tot tien huisbezoeken waarin o.a. verwachtingen en beleving van het ouderschap en de sociale steun voor het gezin aan de orde komen.

VoorZorg (-9 maanden – 2 jaar) is een huisbezoekprogramma voor jonge, laagopgeleide zwangere vrouwen met een eerste kind en diverse problemen (Mejdoubi, 2014). De jeugdverpleegkundige brengt zo’n 64 huisbezoeken (vanaf halverwege de zwangerschap tot twee jaar) om de gezondheid, de ontwikkeling van het kind en de opvoedingsvaardigheden van de moeder te verbeteren. Einddoel is het terugdringen van het risico op kindermishandeling. Een RCT liet positieve effecten zien: in de VoorZorg-groep kwam minder mishandeling en huiselijk geweld voor en was de leefstijl van de moeders gezonder (minder roken, langer borstvoeding).

Goed onderbouwde initiatieven

Onderstaande interventies zijn in de databank “Effectieve Jeugdinterventies” van het NJi aangemerkt als ‘goed onderbouwd’, maar er zijn (nog) geen aanwijzingen voor effectiviteit:

• Zwanger, bevallen, een kind (ZBK; vanaf 20 weken zwangerschap)) is een preventieve interventie bedoeld voor alle zwangeren en hun partners (of nauw betrokken belangrijke anderen) vanaf 20 weken zwangerschap. Het programma bestaat uit 10 bijeenkomsten waarin zwangerschapsbegeleiding en voorbereiding op het ouderschap centraal staan. Er is een procesevaluatie gedaan naar de uitvoering van de cursus onder ouders en docenten, waarna de cursus is aangepast. Er is ook een korte variant beschikbaar van ZBK met twee bijeenkomsten over de band met je baby en de voorbereiding op het ouderschap.
• De cursus ‘Een kindje krijgen’ (ontwikkeld door St. Babywerk; vanaf 20 weken zwangerschap) is een digitaal programma (gebaseerd op de cursus Zwanger, Bevallen, een Kind), dat geschikt is voor ouders met een lage SES of een laag opleidingsniveau. Doel is de gezonde ontwikkeling van het kind te stimuleren door bij ouders prenatale stress en angst weg te nemen en door geloof in eigen kunnen, sociale steun en gezondheidsvaardigheden te stimuleren.
• Shantala Babymassage (1,5 – 6 maand) (individueel) bestaat uit een drietal huisbezoeken waarin de jeugdverpleegkundige de moeder aanleert om haar eigen baby te masseren. Daarnaast worden thema’s rond opvoeding en verzorging van de baby besproken zoals huilen en communicatie. De interventie is bedoeld voor moeders die een risico hebben op laag sensitief opvoedgedrag met een baby van zes weken tot negen maanden oud. De focus van de cursus ligt op het vergroten van de sensitiviteit van de moeder en het verbeteren van het contact tussen de moeder en de baby.
• CenteringPregnancy™ combineert individuele medische zorg met de kracht van groepsbijeenkomsten, met als doel goede fysieke en psychosociale gezondheid van moeder en kind en positieve ervaringen met de zorg rondom zwangerschap en bevalling. Zwangeren volgen bij de verloskundige tien bijeenkomsten, samen met andere zwangeren die in dezelfde periode zijn uitgerekend. Daarin zijn de individuele medische controles opgenomen, maar is ook specifiek aandacht voor het leren van elkaar, community building en onderlinge steun en empowerment. De zorgverlener heeft daarbij een faciliterende rol. Onderzoek laat zien dat de werkwijze goed uitvoerbaar is en dat deelnemers en zorgverleners enthousiast zijn.

Practice-based initiatieven voor kinderen tot 12 jaar

Onderstaande interventies worden in de praktijk gebruikt, maar zijn niet opgenomen in de databank “Effectieve Jeugdinterventies” van het NJi:

• Het gebruik van een draagdoek (geen vooropgestelde leeftijdsgrenzen)

Een draagdoek of ergonomisch draagsysteem is niet alleen een praktisch hulpmiddel voor ouders, maar de draagdoek kan ook een rol spelen bij het ontwikkelen van responsief ouderschap. Het kind is tijdens het dragen dicht bij de ouder, waardoor signalen van het kind sneller gezien en herkend kunnen worden. Er is sprake van huid-op-huidcontact, wat bij kan dragen aan een goede gehechtheidsrelatie en een positief effect heeft op het welzijn van ouder en kind.

Dragen kan daarnaast ook worden ingezet om ouder(s) en kind extra te ondersteunen bij:

• een voorkeurshouding, reflux of familiaire belasting voor heupdysplasie.
• het kalmeren van een onrustige/huilende baby
• het bevorderen van borstvoeding bijv. bij premature/dysmature baby’s

Dragen kan door middel van elastische doeken, geweven doeken, ringslings en voorgevormde ergonomische dragers. Hierin wordt het jonge kind rechtop gedragen in de spreid-hurkhouding, van knie tot knie en tot in de nek ondersteund, met het gezicht naar de ouder toe. Er is geen maximum leeftijd of gewicht voor het gebruik van de draagdoek. Dragen kan zolang ouder en kind het fijn vinden.
Ouders kunnen een beroep doen op een draagdoekconsulent, voor advies over aanschaf en veilig gebruik van een bij hen en hun kind passend draagsysteem. Wat betreft het verantwoord en veilig dragen gelden onder andere de volgende voorwaarden:

• goed aangespannen en niet te laag dragen.
• ten alle tijde zicht op je kind; het kind mag niet volledig met de doek bedekt zijn.
• rechtop (zoals hierboven beschreven) en niet in wiegehouding (liggend) dragen.

Zie ook: https://draagdoekconsulenten.nl/veilig-dragen/
De Vereniging van Draagdoekconsulenten (VDC) is de Nederlandse beroepsvereniging, waarbij de aangesloten leden voldoen aan minimumeisen met betrekking tot vooropleiding en bijscholingen.

• Prenatale huisbezoeken/contacten door de JGZ (Vink et al., 2013) betreffen alle contacten die een jeugdverpleegkundige met aanstaande ouders tijdens de zwangerschap heeft om hen te begeleiden naar het aanstaande ouderschap en een optimale start met hun kind. Ouders worden aangemeld door een verloskundige of andere zorgverlener, omdat er dreigende problemen voor het kind of gezin aanwezig zijn. De werkwijze is dat de verloskundige eerst met de aanstaande ouders(s) de zorgen om het ongeboren kind deelt, en de ouders wijst op de mogelijkheid van een prenataal huisbezoek. Gezamenlijk worden enkele aandachtspunten waar het gezin aan wil werken genoteerd. Dan wordt het gezin aangemeld bij de JGZ en kan de jeugdverpleegkundige een huisbezoek brengen. De prenatale huisbezoeken zijn geëvalueerd in twee regio’s van Nederland. Zowel ouders als zorgverleners oordelen positief. Ouders en jeugdverpleegkundigen vinden het prettig om voor de geboorte al kennis te maken, en verloskundigen ervaren dat ze ontlast worden van de zorg rond psychosociale problemen in aanstaande gezinnen. De werkwijze wordt vanaf 2021 landelijk geïmplementeerd.
• Het eengespreksmodel (0-1 jaar) is een werkwijze waarmee een JGZ professional tijdens de eerste reguliere contactmomenten de ouder-kindrelatie bespreekbaar kan maken met ouders (Kuipers, 2015). Professionals worden getraind om de beginnende ouder-kindrelatie te observeren aan de hand van vijf dimensies, waarbij veel aandacht besteed wordt aan mogelijke belemmeringen zoals veel huilen, een zware bevalling of stress door de combinatie werk en ouderschap. Uniek aan de werkwijze is dat de JGZ professional tijdens het contactmoment een gesprek aanbiedt om de ouder te ondersteunen: het ééngespreksmodel, en dat de methodiek al direct na de geboorte ingezet kan worden. Doel van het ééngespreksmodel is dat ouder en kind weer een nieuwe, positieve start met elkaar gaan maken, en dat de ouder wordt versterkt in zijn/haar competentie als ouder. De werkwijze is op procesniveau geëvalueerd bij JGZ Envida in Zuid Limburg en zowel JGZ professionals als ouders zijn enthousiast over de methodiek.
• Theraplay (Booth & Jernberg, 2009) is een speltherapie voor kinderen (0-12 jaar) met hechtingsproblemen, bij pleeg- of adoptiegezinnen, in opvanghuizen en psychiatrische klinieken. Ook geschikt voor kinderen in instellingen waar geen ouders (meer) beschikbaar zijn. De therapeut begeleidt ouder en kind door middel van speelse en verzorgende activiteiten. Door op deze manier met elkaar bezig te zijn, leren ouders anders kijken naar hun kind en krijgen ze handvatten om hun gedrag goed af te stemmen op hun kind. Het helpt het kind om zich veilig te voelen; hij/zij voelt zich verzorgd, verbonden en de moeite waard. Er is nog geen Nederlands onderzoek gedaan naar Theraplay.

Verwijzen voor meer intensieve hulp

Als de ouder-kindrelatie problematisch verloopt (d.w.z. er zijn één of meerdere aanhoudende problemen op het gebied van gedragsregulatie zoals huilen, eten, slapen en de communicatie tussen het kind en de ouder verloopt problematisch) en er bij de ouders sprake is van aanhoudende ongerustheid en/of overbelasting (bijvoorbeeld: uitputting, onzekerheid, gevoel van falen, prikkelbaarheid of ontkenning van problematiek), is een directe verwijzing van de ouder of jeugdige naar een programma of interventie buiten de JGZ voor meer intensieve hulp aangewezen (zie Thema 4). Ook wanneer het gezin onvoldoende heeft aan begeleiding door de JGZ kan verwezen worden naar andere hulp.

Voorbeelden van interventies zijn:

• In pleeg- en adoptiegezinnen is het risico op een verstoorde ouder-kindrelatie door de vaak traumatische voorgeschiedenis van het kind groter dan in andere gezinnen. Voor deze gezinnen is er bijvoorbeeld de Pleegouder-Pleegkind (PIPA) interventie (de Zeeuw et al., 2013) die alleen buiten de JGZ aangeboden wordt.
• Bij moeders met een depressie is het risico op verstoringen in de ouder-kindrelatie groot. Voor moeders met een depressie is de Ouder-baby interventie (in de GGZ) een goede mogelijkheid. Dit betreft de gewone Kortdurende Video Home training aangevuld met psycho-educatie ontwikkeld door het Trimbos instituut.
• Als er sprake is van problemen in de gehechtheidsrelatie en/of trauma is verwijzing naar specialistische jeugdzorg nodig voor behandelingen zoals EMDR.
• Bij chronische stress zoals lichamelijke en emotionele verwaarlozing, mishandeling in de thuissituatie is een verwijzing naar intensieve gezinsbegeleiding veelal nodig.

In Bijlage 3.2 is een overzicht te vinden van het aanbod van interventies buiten de JGZ.