Richtlijn: Zindelijkheid van urine en feces (2011)

De JGZ moet, naast aandacht voor gezond gedrag en een normale ontwikkeling, op twee manieren fecale incontinentie helpen voorkomen.

1. Obstipatie op jonge leeftijd opsporen en behandelen.
Functionele obstipatie, in de meeste gevallen de oorzaak van fecale incontinentie, begint bij 40-50% van de kinderen al in het eerste levenshalfjaar. Onderzoeken tonen aan dat tijdige herkenning en behandeling van obstipatie significant correleren met een betere prognose (Benninga, 1994b; Plas van der, 1998; Berg van den, 2005). Door het tijdig opsporen van obstipatie bij jonge kinderen en het effectief behandelen van de obstipatie kan mogelijk in meer dan 50% van de gevallen fecale incontinentie worden voorkomen, evenals de psychologische bijkomende problematiek (Baker, 1999; Muller-Lissner, 2005; Loening-Baucke, 1993; Borowitz, 2003). Daarom is het van belang dat obstipatie vroegtijdig door JGZ-medewerkers wordt herkend. Hiertoe wordt bij alle contactmomenten de defecatiefrequentie en de consistentie van de ontlasting nagevraagd. Probleem is dat weinig onderzoeken de normale frequentie, samenstelling en kleur van de ontlasting beschrijven bij jonge baby’s (zowel borst- als kunstgevoed) (Fontana, 1989; Weaver, 1984; Bekkali, 2009a) en dat hierin veel variatie zit. In een onderzoek onder ruim 4000 Nederlandse zuigelingen veranderde ruim 10% van de moeders in de eerste 17 weken van voedingswijze (bij 15% van de kunstgevoede en 8% van de borstgevoede zuigelingen) vanwege werkelijke of vermeende obstipatie. Opvallend was dat een verandering van kunstvoeding, zonder dat er sprake was van een duidelijk verschil in samenstelling van de kunstvoeding, toch maakte dat er een normale variatie van de ontlastingsfrequentie in de eerste 4 levensmaanden ontstond (Bulk-Bunschoten, 1998).

Als kinderen ouder dan 4 maanden minder dan 1 keer per 3 dagen ontlasting hebben, dient preventief advies te worden gegeven.

Speciale adviezen bij aanwijzingen voor obstipatie:
a. Kinderen vanaf 4 maanden bij voldoende groei:

• Bij baby’s kan obstipatie veroorzaakt worden door het verkeerd klaarmaken van kunstvoeding (Kneepkens, 2008) of ontstaan bij de overgang van borst- naar kunstvoeding. Dit is dus van belang om uit te vragen. Bij overgang van borstnaar kunstvoeding wordt geadviseerd af te wachten.
• Bij borstvoeding: gebruik laxantia. Een papje van johannesbroodboompitmeel voorafgaand aan de borstvoeding kan mogelijk licht laxerend werken. Het kan echter ook stoppend werken, dus dit dient aan de ouders te worden uitgelegd. Daarnaast is het gebruik in de praktijk voor de ouder lastig.
• Bij kunstvoeding kan men een voeding met speciale toevoegingen gebruiken (Forsyth, 1999; Bongers, 2007a). Waak echter voor het te snel en te vaak wisselen van voedingen (Benninga, 2010). Bij duidelijke symptomen van obstipatie (Rome IIIcriteria): laxeren.
• Denk aan een normaal eetpatroon dat voldoende vocht, vezels en vetten bevat naast een normaal beweegpatroon voor de leeftijd van het kind. Een gezonde, vezelrijke voeding bestaat uit: bruin brood, fruit met schil en liefst rauwe groenten in combinatie met een adequate vochtintake (1/2 tot 1 liter vocht per dag). Witte rijst, toast, beschuit en sterke thee wordt afgeraden. Extra vocht of vezels bij een voor het kind normaal eetpatroon is niet zinvol, evenmin als het toevoegen van extra pre- of probiotica aan zuigelingenvoeding. Geweekte pruimen werken laxerend. Appelsap stopt, maar werkt bij veelvuldig gebruik weer laxerend. Ook hier geldt echter: bij duidelijke symptomen van obstipatie: laxeren. Lidocaïnecrème bij pijn aan anus/fissuren (via huisarts).

In een pilotstudie leek succes te worden bereikt bij de behandeling van obstipatie door het geven van een mengsel van probiotica (Bekkali, 2007). Recent is een systematic review verschenen naar de rol van probiotica bij gastro-intestinale aandoeningen. Hierbij bleek de rol van probiotica bij functionele obstipatie wetenschappelijk onvoldoende onderbouwd (Tabbers, 2007). Vooralsnog is dit dus niet het advies bij obstipatie. Nader onderzoek naar de rol van de vele verschillende probiotica bij de behandeling van obstipatie is nodig.

b. Kinderen die onvoldoende groei tonen onder een half jaar zullen zoveel mogelijk van wat ze binnenkrijgen vasthouden om hun groei zo goed mogelijk te houden. Zo zouden ze geobstipeerd kunnen raken (Benninga, 1994b; Plas van der, 1998). Op zich kan de obstipatie mits ernstig genoeg weer leiden tot verminderde eetlust. Bij kinderen onder een half jaar kan bij obstipatie het geven van iets meer voeding (bijvoorbeeld door meer keren aanleggen bij borstvoeding) daarom al voldoende zijn om de obstipatie te doen verdwijnen. Dit is echter ‘expert opinie’ en niet in studies aangetoond. Als meer voeding niet snel (binnen 1-2 weken) verbetering geeft of dit niet lukt, dan laxeren.

Opmerking:
Niet zinvol bij obstipatie is:

• Borstvoeding staken. Obstipatie is nooit een reden om de borstvoeding te staken. Op de leeftijd van 1-3 maanden, de periode van ‘fysiologische verstopping’ bij borstgevoede zuigelingen (Bulk-Bunschoten, 1998) kan het heel normaal zijn dat een kind weinig frequent ontlasting (tot 1 keer per 10 dagen) heeft.
• Overgaan van borstvoeding naar kunstvoeding. De overgang van borstvoeding naar kunstvoeding leidt juist nogal eens tot vermindering van de frequentie van ontlasting en zo mogelijk tot obstipatie (Bulk-Bunschoten, 1998).
• Toevoegen extra vocht. Bij een zuigeling die een adequate vochtinname heeft en correct bereide kunstvoeding krijgt, is het toevoegen van extra vocht aan de voeding niet zinvol (Benninga, 2010).
• Ook de toevoeging van slaolie of maïsolie aan de voeding is niet te adviseren, aangezien meer dan 90% van de vetten in de dunne darm wordt geabsorbeerd. Er komt slechts een heel klein deel in de dikke darm, waardoor met het geven van een lepeltje extra olie geen effect te verwachten is (geen studie beschikbaar, is echter logisch vanuit de biochemie). Overmatig toevoegen van olie zou ook kunnen leiden tot aspiratie (verslikken) en tot malabsorptie (slechte opname) van vetoplosbare vitaminen.
• Onjuist is ook het geven van zeeppennetjes of het gebruik van een thermometer met olie om te helpen bij defeceren. Beide methoden kunnen slijmvliesbeschadiging geven.

c. Oudere kinderen (> 2 jaar):
Op oudere leeftijd kunnen psychologische factoren meespelen bij het ontstaan en onderhouden van obstipatie (ophoudgedrag):

• Een kind (of de ouders) neemt geen tijd voor poepen (het wil zijn spel hiervoor niet onderbreken, ouders moeten weg).
• Angst voor pijn bij poepen, nadat een vorige defecatie zeer pijnlijk is geweest.
• Schaamtegevoelens: poep is vies.
• Zindelijkheidstraining niet adequaat: straf bij onzindelijkheid.
• Angst om naar het toilet te gaan: poepen op het toilet is eng.
• Weinig structuur en regelmaat in het gezin.

Bij herkenning door de JGZ moeten ouders begeleid en geadviseerd worden: druk/straf wegnemen, eventueel beloningssysteem invoeren, tijd nemen (zie thema 2).

2. Het aanleren van juist toiletgedrag en de wijze van zindelijkheidstraining op het juiste moment: window of development/opportunity (in samenhang met bovengenoemde factoren). De JGZ speelt een belangrijke rol in het verstrekken van informatie over het proces van zindelijk worden en de rol die de ouders daarbij spelen. In de ontwikkeling van kinderen is er een periode dat ze openstaan voor de zindelijkheidstraining. Zie hiervoor thema 2 over urine. De leeftijd om te beginnen met de zindelijkheidstraining kan dus niet exact worden aangegeven, verschilt per kind en dient dus door de JGZ in samenspraak met de ouder te worden ingeschat. Het kind is rijp voor training voor feces als het kind begint te voelen dat het moet poepen, een vieze broek niet fijn meer vindt en geïnteresseerd is in zijn poep. Daarnaast moet aan de andere eerder genoemde voorwaarden voldaan zijn (zie thema 2). Kinderen gaan gemiddeld op de leeftijd van 20-30 maanden aangeven dat ze gepoept hebben of moeten poepen. Bij de huidige consulten (anno 2008/2009) van 18 maanden en 2 jaar is het in het belang van anticiperende voorlichting in te gaan op de zindelijkheidstraining. Tevens is het in verband met school van belang te starten met het kweken van interesse rond de 2-3 jaar en hierover uitleg te geven. De toilettraining bestaat uit 3 keer per dag (5 tot maximaal 10 minuten), ongeveer 15 minuten na de maaltijd op het toilet zitten. Belangrijk is met de ouders de beste houding op potje of toilet bij de toilettraining te bespreken (zie ook bij urine). Met de voeten op de grond of op een voetenbankje voor het toilet, zodat de enkels, knieën en heupen in flexiestand staan (90 º), wordt de beste defecatiepositie ingenomen. Ook zonder aandrang mag het kind actief persen. Lukt het defeceren, dan wordt het kind uitbundig geprezen of beloond (tabel 3). Sleutelwoorden zijn: ontspanning, rust en regelmaat. Kern van de voorlichting is dat zindelijkheidstraining zonder dwang en spelenderwijs dient te gebeuren en er tijd voor genomen moet worden.
Soms kiezen kinderen een alternatieve plaats om te poepen: achter de bank, in een hoekje van de kamer. Zij hebben dan wel de beheersing over de bekkenbodem- en sluitspieren, maar zijn nog niet in staat om de ontlasting op de sociaal wenselijke plaats, potje of toilet, te deponeren (mogelijk door angst om de ontlasting letterlijk los te laten waarbij het verdwijnt in potje/toilet of vanwege het besef dat je dit niet doet in bijzijn van anderen). Daarbij kan eventueel geadviseerd worden het kind de ontlasting in de luier te laten doen terwijl het op het potje zit of het kind te laten poepen met een luier in het toilet of met de luier in de hand. Zo worden langzaamaan (zonder druk) stappen gemaakt.

Er is geen duidelijkheid in de literatuur of verkeerde of ontijdige zindelijkheidstraining kan leiden tot fecale incontinentie. Mogelijk kan een te strenge zindelijkheidstraining leiden tot obstipatie, omdat kinderen hun ontlasting gaan ophouden (bijvoorbeeld omdat ze verplicht op het toilet moeten poepen) en daarna via de ontwikkelde obstipatie tot fecale incontinentie.

Zie referentielijst.