Richtlijn: Zindelijkheid van urine en feces (2011)

Om onderscheid te kunnen maken tussen onzindelijkheid zonder oorzaak en onzindelijkheid voor urine met oorzaak, dient een zorgvuldige anamnese te worden afgenomen, waarvoor een handige en weinig tijdrovende anamneselijst is ontwikkeld die alarm-/verwijssymptomen nagaat (zie bijlage 5) (Hirasing, 1994a). Als op alle vragen ‘nee’ geantwoord wordt en geen afwijkingen bij lichamelijk onderzoek zichtbaar zijn, is sprake van MEN of incontinentie overdag zonder oorzaak. Als een of meerdere vragen met ‘ja’ worden beantwoord, behoort een gerichte anamnese te volgen aan de hand van het probleem dat speelt. In de praktijk zal dat meestal pas na het vierde of vijfde jaar zijn. Vervolgens moet anamneselijst II (bijlage 6) afgenomen worden, om de aard en ernst van de onzindelijkheid voor urine te bepalen en de keuze van behandeling en het effect daarvan.

Let op: Per definitie spreken we pas van MEN als het kind ouder is dan 5 jaar. Op jongere leeftijd kunnen onderstaande symptomen echter ook al alarmerend zijn, maar bij gebruik van een luier lastiger te beoordelen.

Hieronder volgen alarm-/verwijssymptomen bij de anamnese (de jeugdarts moet deze kennen, de jeugdverpleegkundige en doktersassistent zullen hier echter ook alert op moeten zijn, maar hoeven de details niet te kennen). Deze symptomen kunnen dus wijzen op een organische oorzaak:

• Hele dag door druppeltjesverlies (aanwijzing voor afwijkend verlopende ureter of schade aan sfincter).
• Droge periodes korter dan 30 minuten (mogelijk overactieve blaas en/of veel te kleine blaasinhoud).
• 8 keer of vaker per dag plassen (idem, of veel intake). Let op: ook kinderen die onvoldoende tijd nemen om goed uit te plassen kunnen een hoge frequentie hebben. Het is dus van belang hiernaar te vragen.
• 3 keer of minder per dag plassen (mogelijk hypoactieve blaas of veel te weinig drinken).
• Kan plas niet ophouden (mogelijk overactieve blaas, overactieve bekkenbodem, onderactiviteit van sfincter, te kleine blaasinhoud, aandrangsyndroom, schade aan sfincter door seksueel misbruik, blaashalsinsufficiëntie of hyperlaxiteit).
• Hurkt of knijpt (mogelijk overactieve blaas, overactieve bekkenbodem, overactiviteit van sfincter, te kleine blaasinhoud, schade aan sfincter).
• Persen tijdens plassen of naar voren plassen, verder plassen dan ‘normaal’ (aanwijzing voor ‘kleppen’ in urethra/blaashals of overactieve bekkenbodem, overactiviteit van sfincter tijdens mictie).
• Onderbroken of staccato straal of plast benen nat (aanwijzing voor ‘kleppen’ in urethra/blaashals, aanwijzing voor uitgerekte blaas/hypoactieve blaas of overactieve bekkenbodem, overactiviteit van sfincter tijdens mictie).
• Slappe straal (aanwijzing voor hypoactieve blaas/uitgerekte blaas).
• Druppelt (continu) na (aanwijzing voor afwijkend verlopende ureter).
• Pijn bij plassen (aanwijzing voor irritatie plasser/vulvae, mogelijk blaasontsteking, cave seksueel misbruik).
• Bloed bij urine (idem, mogelijk ander trauma).
• Urineweginfectie in voorgeschiedenis (idem).
• Sinds kort ’s avonds en ’s nachts (veel) drinken en nat of komt ’s nachts uit bed om te plassen (nachtelijke polyurie, veel plassen) (aanwijzing voor diabetes mellitus).
• Slaat regelmatig dagen over met ontlasting of heeft alleen een nat plekje in bed (aanwijzing voor obstipatie).
• Combinatie met andere problemen (mogelijk aanwijzing voor secundair zijn van urineproblemen aan andere problemen of omgekeerd).
• Heeft eerstegraads familielid dat laat zindelijk werd (aanwijzing voor zelfde probleem bij dit kind).

Naast een goede anamnese dient bij onzindelijkheid ook een inspectie plaats te vinden door de jeugdarts. Het gaat bij deze inspectie om genitalia (aspect, beschadigingen), rug en sacrum (spina bifida, open rug; mildste vorm: een of meerdere wervels zijn misvormd, maar wel bedekt door huid, soms zichtbaar door een dimple of plukje haar op rug). Naast inspectie vindt palpatie plaats van de buik (obstipatie, weerstanden) en de rug/het sacrum (zie eerder, spina bifida). Als de jeugdverpleegkundige of doktersassistent een kind ziet dat onzindelijk is, wordt door hem/haar ingeschat of een lichamelijk onderzoek nodig is.

Daarnaast behoort het goed bijhouden van de groeicurve ook tot het basisonderzoek bij verdenking op zindelijkheidsproblematiek. Een afbuigende groeicurve kan immers een aanwijzing zijn voor een nierfunctiestoornis of een voedingsprobleem.

De combinatie van verschillende symptomen ofwel de gerichte anamnese van een symptoom (bij ‘ja’ op vragen uit anamneselijst I) en aanwijzingen bij lichamelijk onderzoek kunnen het vermoeden versterken op een onderliggend probleem. Dit verdient verder onderzoek bij de kinderarts of kinderuroloog, waarbij nu vooralsnog verwezen moet worden naar de huisarts.
Bij ‘nee’ op vragen uit de anamneselijst I en geen aanwijzingen bij lichamelijk onderzoek is sprake van MEN. Bij MEN is verwijzing niet nodig. De JGZ-professional moet dan overgaan op het verkrijgen van meer inzicht in het bedplasprobleem zelf en het kiezen van een geschikte behandeling (Hirasing, 1994b, 2004; Leerdam van, 2005).

Zie referentielijst.