Richtlijn: Zindelijkheid van urine en feces (2011)

Een algemeen geaccepteerde aanpak van kinderen met fecale incontinentie is nodig. Hiertoe is door een multidisciplinaire werkgroep een richtsnoer fecale incontinentie opgesteld, waarin anamnese, lichamelijk onderzoek, benodigd aanvullend onderzoek en behandeling zijn opgenomen (Bulk-Bunschoten, 2008).

Anamnese en lichamelijk onderzoek feces: alarm-/verwijssymptomen
Voor het bepalen van het type fecale incontinentie worden een anamnese en een volledig lichamelijk onderzoek uitgevoerd en vanaf 5 jaar moet op indicatie een poepdagboek worden bijgehouden. Dit wordt hieronder beschreven.

a. Anamneselijst I feces
In de JGZ wordt bij de gezondheidsonderzoeken rond vier jaar en vijf/zes jaar gevraagd naar zindelijkheid en of een kind in de afgelopen maand poep of poepvegen in het ondergoed heeft gehad. Bij een bevestigend antwoord op deze vraag moet anamneselijst I (alarm-/verwijssymptomen van fecale incontinentie) worden afgenomen (bijlage 10).

Alarm-/verwijssymptomen bij de anamnese aan de hand van deze anamneselijst zijn de volgende (de jeugdarts moet deze kennen, de jeugdverpleegkundige en doktersassistent zullen hier echter ook alert op moeten zijn, maar hoeven de details niet te kennen). Deze symptomen kunnen dus wijzen op een organische oorzaak:

• Late meconiumlozing: > 24 uur (48 uur bij prematuren).
• Obstipatie vóór leeftijd 3 maanden (denk aan Hirschsprung).

Deze twee symptomen zijn aanwijzingen voor een langdurig bestaan van obstipatie al of niet op grond van een organische oorzaak. Dit vereist nader onderzoek in een gespecialiseerd centrum.

• Fecale incontinentie zonder verschijnselen van obstipatie (solitaire fecale incontinentie) is moeilijk te behandelen en komt niet voor begeleiding in de JGZ in aanmerking. Verwijzing naar een gespecialiseerd centrum (via de huisarts) is noodzakelijk. Als er twijfel is over deze diagnose moeten leefadviezen gegeven worden gedurende acht weken (zie paragraaf 3.3). Als dit na acht weken geen verbetering geeft, dient alsnog verwezen te worden.
• Nachtelijke fecale incontinentie. Het ’s nachts verliezen van ontlasting wijst op de aanwezigheid van een ophoping van feces in het rectum en een darmpassagetijd van meer dan 100 uur (normaal < 62 uur). Dat is een teken van ernstige obstipatie. Hierbij moet onderscheid gemaakt worden met ontlasting in de vroege ochtend, wat bij jonge kinderen lastig is. Bij daadwerkelijk nachtelijk verlies: verwijzen naar de huisarts voor behandeling (Benninga, 1996).
• Smeren met ontlasting (bij kinderen ouder dan 2 jaar) kan wijzen op een ernstige gedragsafwijking of op kindermishandeling, met name op seksueel misbruik. Bij verdenking wordt gelet op het gedrag van het kind en of er verdere aanwijzingen zijn bij lichamelijk onderzoek. In geval van aanwijzingen voor seksueel misbruik moet tevens de JGZ-richtlijn ‘Secundaire preventie kindermishandeling’ gevolgd worden.

b. Lichamelijk onderzoek
De volgende items zijn onderdeel van het lichamelijk onderzoek bij fecale incontinentie, dat moet worden uitgevoerd door de jeugdarts of verpleegkundig specialist. Als de jeugdverpleegkundige of doktersassistent een kind ziet dat onzindelijk is, wordt door hem/haar ingeschat of een lichamelijk onderzoek nodig is.
Gericht lichamelijk onderzoek.

• Algemene indruk (failure to thrive), ontwikkelingsonderzoek.
• Beoordeling lengtegroei en gewichtstoename.
• Palpatie abdomen: forse opgezette buik, scybala (ingedikte ontlasting) aanwezig?
• Inspectie anus: openstaande anus, littekens, fissuren, scheurtjes, hematomen, condylomata, fistel aanwezig?
• Spina bifida: pluk haar wervelkolom, sacrale dimple (indeuking), eventueel scheve bilnaad (Bekkali, (2009b)

Bij het inspecteren van de anus moet gelet worden op aanwijzingen voor seksueel misbruik: openstaande anus, littekens, fissuren, scheurtjes, hematomen, condylomata et cetera. Het gedrag van het kind (angst bij onderzoek) en smeren met poep als bijkomend verschijnsel bij de fecale incontinentie zijn, zoals eerder gezegd, alarm-/verwijssymptomen.

Een rectaal toucher (RT) zou bij kinderen met langdurige defecatieklachten mogelijk eenmalig moeten worden uitgevoerd. Het toucher geeft informatie over pijn bij introductie van de vinger (angst, fissuren), kringspierspanning en -kracht, vulling en grootte van het rectum. In het kader van de NVK/NHG-richtlijn ‘Obstipatie bij kinderen’ is de volgende aanbeveling gedaan op basis van ‘expert opinie’, die door deze huidige JGZ-richtlijn wordt gevolgd: ‘De werkgroep is van mening dat het RT aanvullende diagnostische waarde heeft wanneer het kind aan slechts een van de anamnestische Rome III-criteria voldoet. Bij aanwezigheid van twee criteria is er sprake van obstipatie en hoeft geen rectaal toucher uitgevoerd te worden. Voldoet een kind aan géén van de criteria, dan heeft een rectaal toucher geen aanvullende waarde.’ Tevens zegt de NVK/NHG-richtlijn daarover: ‘De uitvoerend arts moet over voldoende technische vaardigheid beschikken’, en: ‘De uitvoerend arts moet in staat zijn om de belasting voor het kind te kunnen inschatten.’ Vanuit de standaard van de huisartsen wordt aanbevolen een RT te overwegen bij twijfel over de diagnose, zoals hierboven beschreven. Voor een RT is binnen de JGZ vooralsnog géén plaats. Hiervoor dient verwijzing naar de huisarts of kinderarts plaats te vinden.

Alarm-/verwijssymptomen bij lichamelijk onderzoek (de arts en verpleegkundig specialist preventie moeten dit onderzoek uitvoeren en de symptomen kennen) zijn:

• Signalen die kunnen wijzen op seksueel misbruik: extreme angst voor anale inspectie, een openstaande anus, littekens anus, fissuren, hematomen. Een openstaande anus kan ook wijzen op ernstige fecesimpactie (ophoping) in het rectum en in uitzonderlijke gevallen op een neurologische stoornis.
• Signalen die kunnen wijzen op een organische oorzaak: failure to thrive, koorts, forse distensie abdomen, peri-anale fistel, abnormale anus, afwezige anusreflex, verminderde kracht/tonus/reflexen in de benen, pluk haar op wervelkolom, sacrale dimple en spina bifida (eventueel scheve bilnaad).

c. Anamneselijst II feces
Als anamnese en lichamelijk onderzoek bij fecale incontinentie niet wijzen op ernstige afwijkingen, wordt anamneselijst II (bijlage 11) afgenomen om aanknopingspunten voor begeleiding te krijgen. Deze ingevulde lijst dient tevens als nulmeting, waar in een later stadium mee vergeleken kan worden.

Naast het afnemen van deze vragenlijst kan het nuttig zijn om de kindkenmerken te bekijken: waarom heeft dit kind in dit gezin deze klachten (Brazelli, 2002)? Het benoemen van fecale incontinentie bij de DSM-IV-criteria maakt dat vanuit psychologische gedachten gekeken kan worden welke kind-, ouder- en/of gezinskenmerken een rol kunnen spelen bij het ontstaan of in stand houden van de fecale incontinentie. Niet elke specialist deelt echter deze visie. Het betreft meestal kinderen die structuurgevoelig zijn. Een structuurgevoelig kind dat geconfronteerd wordt met ‘stress’ kan hierop reageren met overcontrolerend gedrag: extreem koppig, dwangmatig gedrag of met ernstiger gedrag als retentie van ontlasting, selectief mutisme of ook eetstoornissen als anorexia nervosa. De JGZ zal ook moeten vragen naar de relatie met (chronische)stressmomenten, zoals schoolproblemen, cognitieve overvraging of problematische gezins- en opvoedingssituaties, zoals omgangsregelingen na echtscheiding of psychische problemen bij een ouder.

d. Ontlastingsschalen
Om inzicht in de consistentie van de ontlasting te krijgen, kan de Bristol-ontlastingsschaal of de Amsterdam stool scale worden gebruikt; dit gebruik is naar inzicht en expertise van de professional (Bekkali, 2009a, zie bijlage 12). Deze schalen bevatten mogelijkheden om de consistentie te typeren. Juist ook bij ouders die de Nederlandse taal niet spreken, zouden deze gebruikt kunnen worden.

e. Poepdagboek (kind ouder dan vijf jaar)
Het bijhouden van de defecatie- en fecale incontinentiefrequentie is nodig voor zowel de ouder als de JGZ-medewerker om inzicht te krijgen in de ernst van het defecatieprobleem. Dit wordt alleen gedaan als het kind ouder is dan 5 jaar (zie bijlage 13). Tevens heeft het dagboek bijhouden op zich al een therapeutische werking (Benninga, 2004). Het geeft ook inzicht hoe gemotiveerd ouders en kind zijn, door de mate van bijhouden van het dagboek. Als ouders niet gemotiveerd zijn hun kind op goede wijze bij te staan, zal de behandeling moeilijk zijn. Een dergelijk dagboek dient dan ook altijd ingevuld te worden bij fecale incontinentie. Het dagboek is gemakkelijk te verkrijgen via de website www.poeppoli.nl onder het kopje downloads.

Zie referentielijst.