Richtlijn: Zindelijkheid van urine en feces (2011)

De meeste kinderen met fecale incontinentie kunnen, als uit de anamneselijsten en het lichamelijk onderzoek geen bijzonderheden komen, worden behandeld en begeleid door de JGZ of door de huisarts (Plas van der, 1998; Loening-Baucke, 1989; Bonner, 2003; Borowitz, 2002).

Onder de 2-3 jaar of bij een kind met een mentaal niveau van onder de 2-3 jaar is geen goede toilettraining te geven, dit wordt ontraden.

Vanaf 2- 3 jaar: soms kan al gestart worden met het kweken van interesse voor zindelijkheidstraining (let echter op window of development).

Vanaf 3-5 jaar: start training, zie onder preventie.

Vanaf 5 jaar (afhankelijk van het kind, window of development) wordt onderstaand schema gevolgd indien sprake is van fecale incontinentie (richtsnoer feces, Bulk- Bunschoten, 2008). De begeleiding is vastgelegd in drie stappen (zie tabel 7). Deze begeleiding start na vaststelling van de diagnose fecale incontinentie. Mogelijk is de toilettraining (stap 2) dan al volgens eerdere adviezen uitgevoerd. Dan dient, na het verder exploreren van het probleem zoals beschreven in stap 1, wellicht direct overgestapt te worden op stap 3 (het geven van laxantia). Dit dient voornamelijk toegepast te worden als reeds storend ophoudgedrag is ontstaan (overloopdiarree, strepen in broek).

Tabel 7 Schematische weergave van de begeleiding (richtsnoer, Bulk-Bunschoten, 2008).

Stap 1 (duur 3 weken): vaststelling van de mate van fecale incontinentie
Afnemen anamneselijsten en uitvoeren lichamelijk onderzoek (zie bijlage 10 en 11). Om inzicht in de consistentie van de ontlasting te krijgen, kan de Bristol-ontlastingsschaal of de Amsterdam stool scale worden gebruikt; dit gebruik is naar inzicht en expertise van de professional (Bekkali, 2009a, zie bijlage 12). Deze schalen bevatten mogelijkheden om de consistentie te typeren. Gedurende twee weken wordt dagelijks met een poepdagboek de defecatie- en incontinentiefrequentie bijgehouden (zie bijlage 13). Wanneer de defecatie- en incontinentieklachten met het dagboek geobjectiveerd zijn, volgt stap 2.

Stap 2 (duur 8 weken): eenvoudige leefadviezen
Deze leefadviezen bestaan uit toilettraining, beweegadviezen en eetadviezen.
a. Toilettraining
Zie onder preventie.
Kinderen ouder dan 5 jaar houden een tabel/lijst/boekje bij. Dit kan de ouder zelf maken. Hierin moeten kinderen aangeven of en waar zij gepoept hebben. Ook de ouders houden een dagboek bij van het defecatiepatroon en de toilettraining van hun kind.

Opmerking: Als deze toilettraining niet lukt of moeizaam verloopt dan kan een fysiotherapeut een gedragstherapeut, pedagogische ondersteuning of integratieve kindertherapie hierbij ondersteuning geven. Bijvoorbeeld als een verkeerde perstechniek op de voorgrond staat (het kind doet goed zijn best, maar de ontlasting komt er niet uit) of als meer gedragsmatige aspecten op de voorgrond staan (het kind weigert toilettraining, angst). Hiervoor is echter geen evidentie, maar deze therapieën worden in de praktijk regelmatig toegepast.

b. Beweegadviezen
Geadviseerd wordt minimaal één uur per dag te bewegen. Ook dit wordt in het ouderdagboekje bijgehouden. Veel kinderen zitten in de peuter-/kleuterleeftijd te veel voor de televisie en de computer (spelletjes). Soms is het nodig ouders erop te wijzen dat bewegen van belang is bij het zindelijk worden van kinderen. Extra bewegen bij een voor een kind normaal beweegpatroon is niet zinvol.

c. Voedingsadviezen
Zie onder preventie.

Om te beoordelen of bovenstaande adviezen hebben geholpen, wordt na 2 weken contact opgenomen met ouder/kind. Is de incontinentie in deze fase met bovenstaande adviezen verdwenen, dan neemt de begeleider toch na 3 maanden weer contact op, omdat 30% van de kinderen binnen die tijd in het oude patroon terugvalt (Taubman, 2003). Lukt het met deze eenvoudige leefadviezen niet het kind binnen 3 maanden zindelijk te krijgen, dan volgt stap 3.

Stap 3 (duur 1 jaar):
a. Toevoegen laxantia
Deze stap bestaat uit het gebruik en, na succes, de afbouw van laxantia gecombineerd met de adviezen uit stap 2. Orale laxantia zijn gecontra-indiceerd (niet gebruiken) bij solitaire fecale incontinentie. Bij deze kinderen zou het gebruik van laxantia alleen maar leiden tot het vergroten van het probleem.

Verschillende laxantia zijn vrij verkrijgbaar, dus kan de JGZ-professional met kennis van zaken dit adviseren en begeleiden. De huisarts dient hiervan op de hoogte gebracht te worden. Verwijzing naar de huisarts hiervoor is uiteraard ook mogelijk. Zie bijlage 14 voor een overzicht van verschillende laxantia (stofnaam en merknaam). In de praktijk wordt vooral het vrij verkrijgbare lactulose gebruikt. Als dit onvoldoende helpt, dient overgegaan te worden op een ander laxans, hierbij is (blijkt uit de praktijk) macrogol de meest gebruikte. Hiervoor dient verwezen te worden naar de huisarts. Het is ook een praktijkervaring dat veel kinderen macrogol niet lekker vinden. Rectale medicatie (klysma’s) en suppositoria (zetpillen) komen alleen in aanmerking als het rectum overvol zit en in acute situaties (heftige buikpijn die snel moet worden opgeheven). Als met orale laxantia de defecatiefrequentie minder dan twee keer per week blijft, kan het nodig zijn klysma’s te geven. Hiervoor moet altijd verwezen worden naar de huisarts.

Als tijdelijke bijwerking kan een toename van fecale incontinentie, buikkramp of winderigheid optreden, wat aan kind en ouders tevoren moet worden uitgelegd. Bijlage 15 geeft een overzicht van de kosten en bijwerkingen van de verschillende laxantia. De vrije verkrijgbaarheid van laxantia houdt het gevaar in van chronisch gebruik zonder zicht op mogelijke toxische effecten. Van de middelen macrogol en lactulose zijn toxische effecten niet bekend. Gebruik het laxans paraffine niet voor het eerste levensjaar en fosfaatklysma’s niet bij verdenking op de ziekte van Hirschsprung (darmziekte).

Bij het overgrote deel van de kinderen kan men volstaan met het adviseren van orale laxantia. In het begin van de behandeling met orale laxantia is een hoge dosering laxans nodig (2 tot 4 keer de aanbevolen dosis) om de ontlasting zo zacht te maken dat het ophoud- en tegenhoudgedrag niet meer lukt (Loening-Baucke, 1993; Hallmann, 2000; Voskuijl, 2004; Loening-Baucke, 2002; Bijl Geneesmiddelenbulletin, 2007). Treedt verbetering op (defecatiefrequentie is ≥ 3 x per week en er zijn geen andere klachten), dan volgt de onderhoudsfase gedurende 4 tot 6 maanden. In deze fase worden met ondersteuning van laxantia de frequentie en de zachte samenstelling van de feces gewaarborgd. Na ongeveer 4 tot 6 maanden kan de laxansdosering langzaam worden afgebouwd terwijl het trainingsprogramma wordt voortgezet. Tot slot wordt ook de toilettraining geleidelijk afgebouwd. Na één jaar is 60% van de kinderen klachtenvrij (Keuzenkamp-Jansen, 1996). Nadat zindelijkheid voor feces bereikt is in deze fase, is het ook weer nodig follow-up te doen door ofwel telefonisch navraag te doen of het succes is gebleven of bij de ouder aan te geven zelf weer contact op te nemen als het niet gaat. Indien medicamenteuze therapie nodig is, is dat in de meerderheid van de kinderen voor minimaal 6 maanden nodig, maar dit kan zelfs oplopen tot jaren. Dit behoren het kind en de ouders te weten voor de start van medicatie.

Treedt geen verbetering meer op of volgt terugval, dan wordt op korte termijn verwezen naar de huisarts of de kinderarts.

Opmerking:
Bestaan er naast de obstipatie gedrags- of opvoedkundige problemen, dan kan aanvullende gedragstherapie van waarde zijn. Er zal dan moeten worden verwezen. De behandeling die door een begeleidend therapeut gegeven kan worden, bestaat vaak uit verschillende onderdelen:

• Het beïnvloeden van gewenst toiletgedrag.
• Sociale en materiële versterking (belonen goed gedrag).
• Geen reactie op ongewenst gedrag (fecale incontinentie).
• Het observeren en vastleggen van gedrag en de eigen reacties hierop.

Zie referentielijst.