Richtlijn: Zindelijkheid van urine en feces (2011)

De gebruikte lokale protocollen werden geïnventariseerd om de huidige werkwijze in beeld te krijgen. Knelpunten uit de JGZ-praktijk werden onderzocht door vragenlijsten te zenden aan JGZ-medewerkers (artsen en verpleegkundigen; 2008). Om aansluiting op de knelpunten van cliënten/patiënten (ouders en jeugdigen) te krijgen werd een focusgroep georganiseerd en werd voor het onderdeel zindelijkheid voor urine de helpdesk van het Kenniscentrum Bedplassen geraadpleegd. De inhoud van de richtlijn is in eerste instantie zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk bewijs (evidentie). Hierbij is de EBRO-methode gehanteerd (Offringa, 2003; Burgers, 2004). Daarvoor is aan de hand van uitgangsvragen (zie bijlagen 1a en 1b) breed gezocht in MEDLINE, Cochrane(-reviews) en Picarta naar artikelen over (on)zinde- lijkheid. In deze uitgangsvragen komt het gehele traject rondom zindelijkheid aan bod. De MeSH-termen (Medical Subject Headings-termen) die gebruikt werden in MEDLINE voor urine, staan in bijlage 2a. Bij gelezen artikelen werden via de referentielijst aanvul- lende artikelen meegenomen. Twee beoordelaars hebben onafhankelijk van elkaar de relevantie van de gevonden artikelen beoordeeld op basis van de titel en het abstract. Bij verschil van mening werd gezamenlijk een heroverweging gemaakt. De relevant geachte artikelen zijn door de redactie bestudeerd. Een samenvatting van dit literatuuronderzoek met betrekking tot algemeen zindelijkheidstraining en specifiek zindelijkheid bij urine is te vinden in bijlage 3. Voor feces werd geput uit de ontwikkelde richtlijn van de NVK/NHG (richtlijn ‘Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar’) via redactielid A. Bulk (Benninga, 2010). Termen waarop gezocht is voor onzindelijkheid voor feces in PubMed staan in bijlage 2b. Daarnaast zijn (inter)nationale richtlijnen en leerboeken bestudeerd, waarop ook zoveel mogelijk is afgestemd. We noemen hierbij de volgende Nederlandse richtlijnen: de NVU/NVK/V&VN richtlijn ‘Incontinentie bij kinderen’ (Jong de, 2008), de NVK/NHG-richtlijn ‘Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar’ (Benninga, 2010), de eerder opgestelde Standaard van de NHG (Boomsma, 2006) en de geactualiseerde versie van de NHG-Standaard ‘Obstipatie’ (2010) en de richtsnoer enuresis (Hirasing, 1994a, 2004) en richtsnoer fecale incontinentie (Bulk-Bunschoten, 2008). Ook zijn internationale richtlijnen meegenomen, zoals van de ICCS (International Children’s Continence Society) (Neveus, 2006), de European Association of Urology (Tekgül, 2008) de European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (Espghan, 2009) en van NICE (okt 2010). Alle gevonden literatuur is beoordeeld en vervolgens afgezet en afgewogen tegen de huidige werkwijze en ervaren knelpunten. Uiteindelijk is op basis hiervan en de evidentie de optimale uitvoering van het programma voor de preventie, signalering, voorlichting en behandeling van onzindelijkheid beschreven.
Het schema van contactmomenten met betrekking tot zindelijkheid gaat uit van de contactmomenten zoals vastgesteld in 2008 (Coenen-van Vroonhoven, 2010).

De landelijke regie voor de implementatie en borging van het traject richtlijnen ligt bij het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ). In principe heeft de richtlijn een geldigheidsduur van vijf jaar. Uiterlijk in 2016 wordt bepaald of actualisering noodzakelijk is. De geldigheid van deze richtlijn verloopt eerder indien resultaten uit wetenschappelijk onderzoek of nieuwe ontwikkelingen een eerdere aanpassing vereisen.

Zoektermen literatuur urine
In PubMed.

Mesh
Enuresis/therapy
Nocturnal Enuresis/therapy
Diurnal Enuresis/therapy
and
child (6-12 jaar)

Mesh
Enuresis/etiology
Nocturnal Enuresis/etiology
Diurnal Enuresis/etiology
and
child (6-12 jaar)

Mesh
Enuresis/epidemiology
Nocturnal Enuresis/epidemiology
Diurnal Enuresis/epidemiology
and
child (6-12 jaar)
OR
(prevalence or epidemiology in subheading) and (nocturnal enuresis, diurnal enuresis in mesh) AND Child Day or daytime or waking hours or bedwetting or bed-wetting or toilet training in title AND child and Enuresis

Mesh
Enuresis/diagnosis, classification
Nocturnal Enuresis/diagnosis,classification
Diurnal Enuresis/diagnosis, classification
and
child (6-12 jaar)

(Enuresis (mesh) or Nocturnal Enuresis (mesh) or Diurnal Enuresis (mesh) or bedwetting
(title) or bed-wetting (title) and Economics (Mesh) or economics (subheading) or costs
and cost analysis (mesh)
and
child (6-12 jaar)

In PsychInfo gezocht met ‘enuresis’ or bedwetting, was niet mogelijk verder te specificeren en vanwege de beperkte hoeveelheid gevonden literatuur niet nodig.

In Cochrane naar Cochrane-reviews gezocht met enuresis (nocturna/diurnal) in alle velden.

Zoektermen literatuur feces
Er is gezocht naar systematische reviews en vervolgens naar randomized
control trials op de termen:

(Fecal) soiling or
Encopresis
Children 4-19

(Fecal) soiling or
Encopresis
Adults

(Fecal) soiling or encopresis and constipation
Children 0-12

(Fecal) soiling or encopresis and
Treatment
Children

(Fecal) soiling or encopresis and
Prevention
Children

Constipation and treatment
Infants or children 0-12

Constipation and prevention

Infants and children 0-12

Een landelijke richtlijn over zindelijkheid voor urine en feces is nodig om tot uniformiteit te komen. Een groot aantal JGZ-organisaties maakt al jaren gebruik van een protocol of handboek. Voor deze organisaties is deze huidige richtlijn mogelijk niets nieuws en blijft de werkwijze gehandhaafd. Bij andere organisaties is nooit een protocol opgesteld en zal deze richtlijn tot een uniforme werkwijze moeten leiden. De richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Aangezien dit echter beperkt aanwezig is, is ook door consensus en ‘expert opinie’ tot besluiten gekomen.

In dit deel willen we enkele onderwerpen, waarover nog discussie is, aanstippen.

Contactmomenten in de JGZ
In de richtlijn is uitgegaan van het huidige patroon van contactmomenten. Of dit het meest effectieve schema is voor het onderwerp zindelijkheid is niet te zeggen. In het rapport ‘Contactmomenten’ wordt hier kort nader op ingegaan (Coenen, 2008); onderzoek hiernaar is echter nooit verricht.

Preventie op jonge leeftijd
Recent Nederlands onderzoek liet zien dat de methode ‘opnemen’ bij een jonge groep kinderen (4-5 jaar) leidde tot sneller zindelijk worden, mits ouder en kind gemotiveerd zijn (Dommelen van, 2009). Of deze methode standaard als preventief advies meegegeven moet worden aan ouders, is echter niet aangetoond. Nader onderzoek naar preventieve adviezen op de jonge leeftijd moet worden gedaan.

Verschillende visies op interventies, regionale verschillen
Van groot belang is de samenwerking met ketenpartners. Het gaat hierbij met name om de huisarts en de kinderarts, maar ook de verloskundigen, fysiotherapeute, diëtisten en kinderpsychologen. De huidige richtlijn sluit goed aan op de richtlijnen die binnen deze disciplines van huisartsen en kinderartsen gebruikt worden. Er kunnen echter altijd regionale aanpassingen gemaakt worden. Om die reden is het altijd van belang de regionale methoden van signaleren en behandelen na te gaan, zodat de JGZ daarop goed aan kan sluiten. Het is van belang dat lokaal dezelfde advisering aangehouden wordt, waarbij de richtlijn de leidraad is. Als hulpmiddel voor afstemming wordt voor enuresis een LESA (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak) ontwikkeld. Deze zal begin 2011 gereed zijn.

Rol van de JGZ bij interventie/begeleiding?
De JGZ beschikt over kennis met betrekking tot de sociaal-medische kant van zindelijkheidsproblematiek. Het betreft namelijk vaak geen puur medisch probleem, maar heeft meer te maken met gedrag en opvoeding/aanpak. Opvoedproblemen kunnen de oorzaak maar ook een gevolg zijn van zindelijkheidsproblematiek (boze ouders in verband met een vieze broek/bed of zindelijkheidsproblemen als gevolg van spanningen thuis).

Ook de school kan een rol spelen in oorzaak of gevolg (het wel of niet toelaten van een kind met zindelijkheidsproblematiek, kind zit niet lekker in z’n vel in verband met overvraging op school). Dit kan in de begeleiding door de JGZ direct meegenomen worden.

Voorlichting, advies, instructie en begeleiding zijn onderdeel van zowel het uniforme deel als het maatwerkdeel van het basistakenpakket (BTP) JGZ (Productgroep 4). In de toelichting bij het uniforme deel wordt alleen gesproken over wettelijk verplichte voorlichting (3). Advies, instructie en begeleiding hoort ook in deze productgroep thuis, maar is niet verder uitgewerkt. In het maatwerkdeel wordt gesproken van een vloeiende schaal tussen voorlichting, advies, instructie en begeleiding, waarbij de begeleiding van beperkte duur en intensiteit zal zijn. Als voorbeeld wordt voorlichting (dat echter ook gezien kan worden als begeleiding) over opvoeding genoemd. Begeleiding bij zindelijkheidsproblematiek is ons inziens te vergelijken met begeleiding bij opvoedingsproblematiek.

Verwijzing naar andere hulpverleners (door de verzekering vergoed) heeft verschillende nadelen. Allereerst de hogere kosten voor de cliënt (eigen risico) en de samenleving (een huisarts of specialist zijn duurder). Daarnaast heeft voor veel ouders de gang naar het ziekenhuis of een therapeut een hogere drempel (stigmatisatie) dan de gang naar de JGZ , met als risico dat de begeleiding niet wordt gestart. Ook zal de aanvullende informatie die de JGZ heeft en die juist in de begeleiding van belang is, verloren gaan

De overheid pleit voor zorg zo dicht mogelijk bij huis, zo kort en zo tijdig mogelijk. Dit pleit voor begeleiding van zindelijkheidsproblematiek door de JGZ. Uiteraard moet de grens van de tijdsinvestering daarbij bewaakt worden. Waar die grens ligt, zal door de professional, maar ook door de lokale invulling bepaald moeten worden.

3) Het Platform JGZ heeft in februari 2005 het advies uitgebracht productgroep 4 uit het maatwerkdeel onder te brengen in het uniforme deel van het BTP.

Rechtstreeks verwijzen
Rechtstreeks verwijzen dient overwogen te worden daar waar de huisarts geen interventie kan bieden. Het verdient hierbij echter aanbeveling altijd overleg te plegen met de huisarts, omdat deze mogelijk aanvullende informatie heeft bij het opstellen van een differentiaaldiagnose.

Complementaire therapieën
In deze richtlijn is bij de wetenschappelijke onderbouwing gekeken naar de plek van complementaire therapie, zoals alternatieve therapieën (onder andere hypnose, acupunctuur) bij de behandeling van onzindelijkheid. Er bleken geen kwalitatief goede studies te zijn om hier een uitspraak over te doen. De bijwerkingen die in de studies werden gevonden, waren meestal mild en beperkt. Echter, in de meeste studies werd niets vermeld over nadelige effecten. De JGZ krijgt hier van ouders echter wel vragen over. Er wordt vanuit de richtlijn geadviseerd niet actief naar alternatieve therapie te verwijzen. Goede studies zijn nodig naar de effectiviteit, kosteneffectiviteit en nadelige effecten van deze behandelingen.

Succesfactoren therapie fecale incontinentie
Het is een probleem dat niet aan te geven is welke kinderen goed en welke kinderen slecht/niet op therapie reageren. Er was geen verschil tussen geslacht en leeftijd waarop verwezen werd voor behandeling in een follow-uponderzoek na 6 jaar. 36% had nog steeds klachten (Procter, 2003). Een ander probleem bij het opstellen van succespercentages is dat studies vaak uitgevoerd zijn in tertiaire (derdelijns) centra. Gegevens over huisartsenzorg of begeleiding in de JGZ ontbreken nog. Het zou goed zijn als aanvullend onderzoek gedaan werd naar deze resultaten Bij kinderen met fecale incontinentie door obstipatie heeft na 5 jaar intensieve therapie 50% nog last van darmproblemen. Dit hoeft geen incontinentie te zijn, maar kan ook obstipatie zijn; bij solitaire fecale incontinentie ligt dit percentage op 30%. Prognostisch gunstig lijken (‘expert opinie’):

• Fecale incontinentie door obstipatie (voor de puberteit; in de puberteit ongunstiger dan de solitaire fecale incontinentie).
• Motivatie bij ouders en kind.
• Geen mentale retardatie bij kind (Veugelers, 2009; Bőhmer 2001).
• Geen psychosociale problemen bij kind en of ouders.

Kostenaspecten
In een aparte rapportage wordt ingegaan op de tijdsinvestering, behoefte aan scholing en materialen bij de landelijke implementatie van deze JGZ-richtlijn ‘Zindelijkheid’ (Fleuren, 2010).

Onderzoek kosteneffectiviteit
In de richtlijn van de NVU/NVK/V&VN (Jong de, 2008) wordt aangegeven dat er indirect bewijs is voor de kosten van onzindelijkheid voor urine bij kinderen en dat ongeveer 1% van de urologische kosten voor incontinentie bij kinderen wordt gespendeerd. De werkgroep van deze richtlijn moet echter concluderen dat er onvoldoende gegevens zijn om de huidige effectiviteit van zorg voor kinderen met incontinentie economisch te evalueren. Met betrekking tot fecale incontinentie zijn geen studies met kosteneffectiviteitsanalyses verricht (Benninga, 2010).