2.1.6 Etiologie

In de volgende paragraaf wordt ingegaan op de achterliggende mechanismen en oorzaken van onzindelijkheid.

Monosymptomatische enuresis nocturna

Bij MEN spelen de volgende factoren een rol, die ook bij de gecombineerde vormen van onzindelijkheid een rol kunnen spelen [19][44][51]. 

1. Familiaire of genetische component. Indien beide ouders een geschiedenis van onzindelijkheid tijdens de slaap voor urine hebben, hebben hun kinderen een risico van 77% op MEN. Bij één ouder met een dergelijke geschiedenis is het risico ongeveer tot 44% gedaald [81]. Op diverse chromosomen zijn afwijkingen gevonden die bij sommige families een rol spelen in de erfelijke vorm van nachtelijke onzindelijkheid voor urine [5][27][28][29][51][97].
    
2. Niet wakker worden door een volle blaas/verminderde wekbaarheid. MEN kan in elke slaapfase optreden [61][78], maar onderzoek heeft bevestigd dat ten minste één (en waarschijnlijk de belangrijkste) verklaring voor MEN bij kinderen een nachtelijk-arousal-probleem is [7][20][68][100][101][104][105]. Deze kinderen hebben moeite om wakker te worden op elk signaal, inclusief het signaal van een volle blaas. Uit recent onderzoek blijkt dat kinderen die bedplassen ‘slechter’ slapen, met langere periodes minder diepe slaap [107]. Het gaat hier dus om kinderen die licht slapen, maar toch moeilijk wakker kunnen worden.
    
3. Een relatief tekort aan vasopressine. Vasopressine is het hormoon dat zorgt dat ’s nacht minder urine geproduceerd wordt (anti-diuretisch) [73][77][89]. Bij een nachtelijk tekort aan vasopressine wordt ’s nachts meer urine geproduceerd dan de blaas kan bevatten. Onbekend is waarom sommige kinderen vervolgens niet wakker worden van deze volle blaas. Mogelijk beïnvloedt een andere nog onbekende factor zowel de vasopressineproductie als de arousalreacties [25][52][66].
    
4. Detrusor-overactiviteit (blaasspieroveractiviteit). Vaak begint de blaas al met ongecoördineerde contracties bij kleinere hoeveelheden urine (kleine beetjes plassen bij een nog niet volle blaas). Dit geeft een hogere kans op het ontstaan van urineweginfecties. Dit kan vervolgens leiden tot incontinentie en er is dan geen sprake meer van MEN [72][84][100][106].
    
5. Verminderde blaascapaciteit. Deze factor komt vaak voor in combinatie met factor 2 en 3 (Kirk, 1995; Rushton, 1996; Eller, 1997).
   Mogelijk speelt een verminderd plasvolume alleen een rol bij kinderen met therapieresistent bedplassen (Hoeck, 2008).
    

Mogelijke toekomstige focus van onderzoek naar etiologie bij monosymptomatische enuresis nocturna.
Een interessante observatie is dat de eerste vier factoren hierboven genoemd, beïnvloed worden door een groep van bepaalde neuronen in, of in de buurt van, de locus coeruleus in de hersenstam [67]. Deze regio speelt een cruciale rol in arousal en bewustwording bij externe en/of interne stimuli zoals blaasvulling en detrusorcontracties [76]. Een ontwikkelingsprobleem of trauma in deze regio kan resulteren in onzindelijkheid voor urine. Een ander interessant gegeven is dat bij kinderen met een verstoorde ademhaling (slaapapneu) tijdens de slaap vaker MEN optreedt [13][21][92][104].

Onzindelijkheid voor urine, incontinentie

Indien geen sprake is van MEN kunnen verschillende medische oorzaken een rol spelen.
In onderstaande tabel 2 staat een aantal voorbeelden van medische oorzaken, deze lijst is niet volledig. Ook moeten obstipatie en een urineweginfectie worden uitgesloten voordat tot begeleiding door de JGZ wordt overgegaan. Soms spelen psychosociale oorzaken een rol. Er moet altijd gedacht worden aan uitgestelde training (window of development gemist), mislukte training (door straffen, snel wisselen van beleid of vasthouden aan niet-succesvol beleid) of terugval door omstandigheden in de omgeving (zoals bij speciale feestdagen, echtscheiding, verlies geliefd persoon, seksueel misbruik, et cetera).

Tabel 2 Geen monosymptomatische enuresis nocturna