2.2.6 Etiologie

In onderstaand overzicht wordt een indeling in oorzaken gegeven. Er wordt niet nader ingegaan op deze oorzaken, hiervoor wordt verwezen naar handboeken.
Overzicht oorzaken [118]:

Structurele afwijkingen aan anus, rectum, colon of dunne darm:

1. Anale stenose.
2. Anorectale malformaties (imperforate anus, anterior ectopic anus, anterior located anus).
3. Aganglionosis en/of abnormale plexus myentericus:
     a. congenitaal – ziekte van Hirschsprung;
     b. verworven – ziekte van Chagas;
     c. ‘pseudo-obstructie’.
4. Idiopathisch megarectum en megacolon.
5. Pijnlijke afwijkingen aan de anus (fissuur, dermatitis).
6. Colonstrictuur (darmontstekingen, necrotiserende enterocolitis).
7. Coeliakie.
 

Niet geassocieerd met structurele afwijkingen of lichamelijke afwijkingen:

1. Dieetfouten (dieet met te weinig vezels, excessief gebruik van koemelk).
2. Weinig drinken.
3. Laagcalorisch dieet.
4. Symptomen van het ‘irritable bowel syndrome’.
5. Chronische retentie van feces.
6. Zwangerschap.
7. Mentale retardatie.
 

Secondair aan afwijkingen buiten de darm:

1. Endocrinologisch, metabool en toxisch
    a. Hypothyreoïdie.
    b. Hypercalciëmie.
    c. Diabetes mellitus/insipidus.
    d. Infantiele renale acidose.
    e. Hypokaliaemie, hyponatriaemie.
    f. Uremie.
    g. Porfyrie (stofwisselingsziekte).
    h. Infantiel botulisme.

2. Neurologisch
    a. Schade aan sacral outflow of ruggenmerg.
    b. Afwijkingen aan het czs (waaronder cerebrale parese).
    c. Polyneuritis.
    d. Congenitale amyotonie.

3. Bindweefselafwijkingen
    a. Systemische sclerosis.
    b. Lupus erythematodes.
    c. Neurofibromatose.
    d. Cystische fibrosis.

4. Psychologisch
    a. Depressie.
    b. Anorexia nervosa.
    c. Seksueel misbruik.

5. Moeilijkheden met defecatie
    a. Bewust ophoudgedrag.
    b. Ontkenning van aandrang.
    c. Afwijkingen aan buikspieren:
        I. Prune-belly-syndroom.
        II. Postgastroschisis.
        III. Abdominal chirurgie.
d. Verstoorde musculaire innervatie:
       I. Spina bifida.
       II. Meningomyelocele.
       III. Ruggenmergtumoren.
e. Hypotonie:
       I. Downsyndroom.
       II. Poliomyelitis.
       III. Ziekte van Duchenne.

6. Bijwerkingen van medicijnen en toxinen
    a. Anaesthetica.
    b. Antacida (calcium- en aluminiumbestanddelen).
    c. Anticholinergica.
    d. Anticonvulsantia.
    e. Antidepressiva.
    f. Bariumsulfaat.
    g. Bismuth.
    h. Diuretica.
    i. Heemverbindingen (ijzer).
    j. Metaalintoxicatie (lood, kwik).
    k. Opiaten.
    l. Vincristine.

Naast medische oorzaken zouden ook psychologische oorzaken ‘een rol kunnen spelen bij’.

Functionele fecale incontinentie

1. Op basis van obstipatie
Van functionele incontinentie is sprake als geen tekenen van infectie, anatomische, metabole, endocrinologische of neoplastische (nieuwvorming, kanker) afwijkingen aantoonbaar zijn (zie overzicht hierboven). Maar liefst 80% van de fecale incontinentie ontstaat op basis van obstipatie.
Nader onderzoek heeft aangetoond dat sprake is van een normaal aandranggevoel bij 80% van de kinderen met ernstige obstipatie [167]. Waarschijnlijk is bij kinderen met obstipatie bijna altijd sprake van ophoudgedrag, waardoor de defecatie uitgesteld wordt. De ontlasting wordt harder en de defecatie wordt pijnlijker. Deze pijn leidt weer tot zo lang mogelijk ophouden. Lukt het ophoudgedrag niet meer, dan ontstaat de incontinentie, in dit geval ook overloopdiarree genoemd. De ‘echte’ defecatie, waarbij een enorme hoeveelheid moeilijk weg te spoelen ontlasting wordt geproduceerd, is vaak pijnlijk. Na de productie van de grote hoeveelheid ontlasting ontstaat een periode van minder overloopdiarree, die met het toenemen van de fecesretentie (vasthouden van ontlasting) weer verergert. De periode met de fecesretentie leidt tot verminderde eetlust en buikpijn. Deze verschijnselen verdwijnen voor een korte periode na de productie van de enorme hoeveelheid ontlasting [109][115][117].

Een nadeel van de Rome III-criteria is dat het effect van het opstellen van deze criteria op de prognose en behandeling van functionele obstipatie nog onderzocht moet worden. Ook dient onderzocht te worden of deze criteria toepasbaar zijn op de verschillende patiëntengroepen zoals pre- en dysmaturen en bij kinderen met een verstandelijke beperking. De volgende klinische presentaties van obstipatie zijn bekend:

Tabel 5 Klinische presentatie van obstipatie

De klinische presentatie laat verschillen zien tussen jonge kinderen en adolescenten.

De overgang van borstvoeding naar kunstvoeding bij baby’s kan tijdelijke defecatieproblemen geven, die soms het begin vormen van obstipatie. Dit zou veroorzaakt worden door het hogere eiwitgehalte in de kunstvoeding in vergelijking tot borstvoeding, wat voor de excretie door de nieren meer vocht vraagt. Het is een tijdelijk aanpassingsprobleem, wat wel een uitleg tevoren aan de ouder verdient.

Het bewuste of onbewuste ophoudgedrag op de peuterleeftijd lijkt een belangrijke oorzaak in het ontwikkelen en het in stand houden van obstipatie. Ophoudgedrag kan voorkomen op basis van eerdere pijnlijke defecaties (anale fissuren, grote hoeveelheid ontlasting). Dit secundaire ophoudgedrag leidt tot uitrekking van het rectum en daardoor tot minder aandranggevoel. Ook angst voor een vreemd toilet of zich geen tijd gunnen voor defecatie kan leiden tot een primair ophoudgedrag met hetzelfde gevolg. Het geven van extra vezels blijkt geen nut te hebben als het dieet al voldoende vezels bevat [154].

Bijzondere tijdelijke vormen van obstipatie op jonge leeftijd die geen behandeling behoeven zijn:

• Borstvoedingsobstipatie.
  Het mechanisme van deze vorm van obstipatie is onbekend. Sommige borstgevoede kinderen hebben in de eerste levensmaanden enige tijd een ontlastingsfrequentie van 1 keer per 10 dagen. Zij hebben geen last bij defecatie en zijn verder goed gezond.
• Infant dyschezia.
  Obstipatie tussen 0-6 maanden bij verder gezonde baby’s, wat gepaard gaat met 10 minuten hard persen en huilen voor een defecatie. De symptomen beginnen in de eerste levensmaanden en verdwijnen spontaan na enkele weken [142].

Een volledig gericht lichamelijk onderzoek moet bij elk kind met obstipatie gebeuren. Naast het onderzoeken van de buik moet er altijd naar de anus worden gekeken om te zien of er fissuren zijn, peri-anale feces of peri-anale roodheid, littekens bij de anus, hemorroïden en om vast te stellen of de anus openstaat. Bij ongeveer 5% van de kinderen met obstipatie op jonge leeftijd wordt een organische oorzaak voor de obstipatie gevonden, zoals de ziekte van Hirschsprung, cystic fibrosis, misvormingen aan darm of anus of hypothyreoïdie. Zie voor een uitgebreide differentiaaldiagnose het overzicht in paragraaf 2.6.

Voorkomen

In systematic reviews wordt de prevalentie van obstipatie op kinderleeftijd gesteld van 0,7 tot 29,6% in westerse en niet-westerse landen [119]. Amerikaans onderzoek toonde aan dat 3% van de kinderen die verwezen zijn naar een kinderarts obstipatie heeft. Bij kinderen met cerebrale parese of autisme wordt obstipatie gerapporteerd bij 26-74%. Bij extreme dysmaturen < 750 gr ligt dit percentage op 32%.

2. Solitaire fecale incontinentie
Kinderen met solitaire fecale incontinentie, voornamelijk jongens, hebben een normale defecatiefrequentie en een normale consistentie van de ontlasting. Bij lichamelijk onderzoek worden geen tekenen van obstipatie gevonden. Het onvrijwillige ontlastingverlies treedt meestal 1 keer per dag op, aan het einde van de dag, tussen het uit school komen en naar bed gaan, op weg van school naar huis, achter de pc of tijdens het buitenspelen. Deze kinderen verwaarlozen of negeren waarschijnlijk hun aandranggevoel. Bij doorvragen blijkt dat zij de eerste ontlasting laten lopen, waardoor het aandranggevoel verdwijnt, en pas later naar het toilet gaan om te defeceren. Van verminderde eetlust of buikpijn is geen sprake. Opvallend is dat kinderen met deze vorm van fecale incontinentie vaker dan normaal last hebben van urine-incontinentie [167]. Ouders zoeken voor deze vorm van fecale incontinentie later hulp dan bij fecale incontinentie op basis van obstipatie [126]. Het onderliggende mechanisme van solitaire fecale incontinentie is grotendeels onbekend. In de literatuur zijn elkaar tegensprekende ideeën beschreven, zoals: een verstoorde gastro-intestinale motiliteit en gastro-intestinaal gevoel, genetische aanleg, een psychologische stoornis of een psychiatrisch ziektebeeld. Hoogstwaarschijnlijk gaat het hier om een multifactoriële stoornis [126].

Hoewel bij beide vormen van functionele fecale incontinentie afwijkend gedrag, gemeten met de Child Behaviour Checklist (CBCL) en de voor Nederland gevalideerde SDQ [171], meer voorkomt dan in de algehele populatie (of hierbij sprake is van oorzaak of gevolg is onduidelijk), valt op dat 40% van de kinderen met solitaire fecale incontinentie speciaal onderwijs volgt.