3.1.2 Zindelijkheid urine: contactmomenten, alles samengevat

Vraag naar bijzonderheden rond urine, verandering in patroon en zindelijkheidstraining.

1,5-2 jaar: vragen of kind al interesse heeft in potje/wc, wordt er al ‘getraind’?

• Nog geen sprake van interesse of training: geef advies aan ouders om al wel wat te laten zien aan kind: de wc, boekjes daarover en geef anticiperende voorlichting, zoals hieronder.

  Ouder informeren over:

• Kenmerken die aangeven dat het kind toe is aan zindelijkheidstraining zijn o.a.
  1. Het kind gaat gedrag imiteren.
  2. Het kind weet wat waar hoort.
  3. Het kind gaat tekenen van onafhankelijkheid van de opvoeder tonen.
  4. Het kind gaat interesse in zindelijkheid tonen, onder andere door de opvoeder te volgen naar het toilet en interesse te tonen in wat de opvoeder daar doet.

  Daarnaast is een aantal praktische randvoorwaarden nodig, zoals:
  5. Het kind kan op een potje gaan zitten en weer opstaan.
  6. Het kind kan op enigerlei wijze aangeven dat hij moet plassen/geplast heeft; dit hoeft niet verbaal te zijn.
  7. Het kind moet ontspannen op het potje kunnen zitten (brede rand zodat het geen pijn doet).
   

• Opvoedingsklimaat: training onder drang levert hooguit een droog, maar niet een zindelijk kind op, met risico op vertraagde zindelijkheid.

In principe start met ‘training’ zindelijkheid urine: vanaf 2-4 jaar, echter ook inschatten of kind eraan toe is. Hieronder de methode en aandachtspunten bij de ‘training’:

• Neem tijd voor potje-/wc-gang, uitleg, wegnemen druk, positieve aandacht.
• Begin in een rustige periode, dus niet rond verjaardagen, feestdagen.
• Kind zelf laten verschonen of mee laten helpen.
• De training dient consequent elke dag/nacht toegepast te worden gedurende enkele maanden. Soms kan het lang duren voordat de training succesvol is.
   

De Training (overdag)
Vast toiletschema: Laat het kind een aantal keer per dag op het potje zitten met luier aan, daarna zonder luier. Laat het kind vervolgens op vaste tijden per dag enkele minuten op het potje zitten zonder luier. Goede momenten zijn: sowieso als er signalen zijn/het kind aangeeft dat het nodig moet, en daarnaast als het kind wakker wordt, na het drinken of de maaltijd, bij weggaan of thuiskomen. Vertel daarbij iets leuks terwijl je het kind op het potje zet. Zet het kind slechts enkele minuten op het potje. Het kind laten zitten tot het iets gepresteerd heeft, is sterk af te raden. Laat vervolgens het kind langzaamaan wennen aan zitten op de wc. Denk hierbij aan een wc-brilverkleiner en de zithouding. Het is belangrijk dat het kind goed kan zitten in hurkhouding. Het kind moet echt ontspannen zitten. Voeten zijn ondersteund en het kind zit op de bril. Gebruik hiervoor een opstapje waar het kind zijn voetjes op kan zetten terwijl het plast.

VP: bij twijfel pathologie: overleg A.

Geen aanwijzingen voor pathologie: niets mee doen, informatie op indicatie, zie bij preventie.

Vraag naar bijzonderheden rond urine, verandering in patroon en zindelijkheidstraining.
De belangrijkste vragen bij onzindelijkheid zijn: plas jij/plast uw kind nog weleens in de broek of in bed, lukt plassen op de wc of het potje, slaap je met een luier, is er sprake van druppeltjesverlies in bed?
Vraag ook naar druppeltjes urineverlies overdag voor of na de mictie (mogelijk als gevolg van uitstelgedrag). Dit wordt vaak niet spontaan gemeld. Wees met name alert op urineweginfecties. Vraag naar (problemen rond) zindelijkheidstraining, wat is er al gedaan? Als het kind zindelijk was, maar nu niet meer (secundaire vorm), vraag sinds wanneer dit speelt en of er veranderingen geweest zijn in omgeving of gebeurtenissen rondom het kind.

In principe start met ‘training’ zindelijkheid urine overdag: vanaf 2-4 jaar, echter ook inschatten of kind er aan toe is. Zie bij < 3 jaar. Zindelijkheid urine in de nacht volgt meestal na zindelijk worden overdag.

De training (overdag/nacht)

• Als het kind overdag goed op de wc plast, kan de luier overdag uit.
  Als het kind ook enkele nachten een droge luier heeft, kan ook ’s nachts de luier uit.
• Voor het naar bed gaan wordt geplast. Laat het wat oudere kind nog even lezen of naar muziek luisteren en laat het kind vervolgens nog een keertje plassen.
• Bij niet goed gaan van de training zoals genoemd onder < 3 jaar: geef extra adviezen, zie onder interventie.

Bij problematiek: A.
Lichamelijk onderzoek. Vanaf 4-5 jaar: zo nodig anamneselijst I.

Bij alarmsymptomen/aanwijzingen voor pathologie:
Ja » verwijzen » therapie 1e/2e lijn » geen pathologie » retour JGZ.
Nee » begeleiding/interventie door de JGZ (eventueel door gespecialiseerde jeugdverpleegkundige of een jeugdarts met speciale interesse en expertise).

Interventie door de JGZ

• Bij onzindelijkheid urine dag: vast toiletschema en/of kalender met beloningssysteem.
• Bij onzindelijkheid urine nacht/bed: vast toiletschema en alleen bij motivatie ouder én kind: ‘opnemen’ (op vraag en naar behoefte).
• Indien nodig: extra consult afspreken leeftijd 4,5/5 jaar.

Bij problematiek: binnen 1-4 weken een gesprek met A, VP of DA:
anamneselijsten I en II en zo nodig lichamelijk onderzoek door A. Daarnaast behoort het goed bijhouden van de groeicurve ook tot het basisonderzoek.

Bij alarmsymptomen/aanwijzingen voor pathologie:
Ja » verwijzen » therapie 1e/2e lijn » geen pathologie » retour JGZ.
Nee » begeleiding/interventie door de JGZ (eventueel door gespecialiseerde jeugdverpleegkundige of een jeugdarts met speciale interesse en expertise).

Interventie door de JGZ (zie eerder).
Bij onzindelijkheid urine overdag en/of terugval (secundaire vorm):
» Navragen pathologie (anamneselijst I afwijkend) en andere verklaring?
• Pathologie? » verwijzen.
• Geen pathologie, andere verklaring » structuur aanbrengen, weer vast toiletschema, ander probleem begeleiden. 
Voor het beoordelen van de aard en ernst van onzindelijkheid urine moet ook anamneselijst II worden gebruikt. Van belang is dan:
• 1-2 extra contactmomenten voor begeleiding.
• Na 2-3 contacten nog niet droog, dan anamnese herhalen.
• Kind en ouders informatie geven over de achtergrond van onzindelijkheid en de behandeling.

Bij onzindelijkheid urine nacht/bed begeleiding in de volgende stappen:
1. a. Uitleg, wegnemen druk, positieve aandacht.
In overleg met ouder: b, c. Ga hierbij altijd uit van vast toiletschema.
b. Opnemen.
c. Kalender met beloningssysteem.

Extra follow-up in overleg met ouder, al wijzen op plaswekker.
2. Plaswekker (meestal vanaf 6 jaar of nog later).
» Gedurende 6-8 weken. Daarna droog: nogmaals 6-8 weken.
» Echter: na 2-3 weken geen verbetering OF na 6-8 weken
ontoereikend: combinatie met medicatie.

3. Persisterend bedplassen: bij hardnekkige onzindelijkheid die niet reageert op voorgaande begeleiding in enkele maanden: opnieuw uitgebreide anamnese en eventueel mictiedagboek bijhouden.
» Afhankelijk van uitkomst: opnieuw therapie of verwijzen (zie lijst alarmsymptomen).
» Kinderen > 8 jaar nog onzindelijk: mogelijkheden individueel afstemmen. Kan betekenen: plaswekker + medicatie (dan zo nodig verwijzen), droogbedtraining, klinische droogbedtraining of verwijzen.

Alleen bij vakantie, snel succes nodig, hardnekkige problematiek bij onzindelijkheid urine: medicatie (dan zo nodig verwijzen).