Auteur: dr. J.A. Deurloo
Zindelijkheidstraining urine en feces
Zindelijkheidstraining is het leren van de vaardigheden die nodig zijn om te plassen en poepen op het toilet op een sociaal geaccepteerde tijd en leeftijd. Ondanks dat zindelijkheidstraining een veelbesproken onderwerp is, is er relatief weinig wetenschappelijke literatuur over. De meeste literatuur is beschrijvend, er zijn weinig vergelijkende onder-
zoeken gedaan naar de beste zindelijkheidstrainingsmethode.
Er zijn diverse manieren van zindelijkheidstraining. In de literatuur worden de volgende trainingsmethoden vaak genoemd:
- Vroege eliminatiemethode. Deze training start al vanaf zeer jonge leeftijd (2 tot 3 weken oud). Na iedere voeding, of als het kind signalen afgeeft die wijzen op behoefte tot mictie of defecatie, wordt het kind boven het toilet of op een potje gehouden door de ouder. Hierbij wordt vooral de ouder getraind om te letten op de juiste signalen. Er is
weinig literatuur over deze methode (de Vries, 1977; Smeets, 1985) en deze methode komt ook niet overeen met de voorwaarden die gesteld worden aan zindelijkheidstrai-
ning. - Brazelton-methode (Brazelton, 1962). In 1962 publiceerde Brazelton over een kind- georiënteerde manier van zindelijkheidstraining. Dit is een geleidelijke manier van trainen, die pas begint als het kind aan een aantal specifieke ontwikkelingsvoorwaarden voldoet (het kind is dan meestal > 18 maanden oud). Het artikel van Brazelton is gebaseerd op retrospectief dossieronderzoek.
- Dr. Spock-methode (Spock B, 1946). Deze training lijkt op de Brazelton-methode, maar gaat nog meer uit van het initiatief van het kind. De training start wanneer het kind er klaar voor is en interesse toont in gebruik van het potje/het toilet. Mictie en defecatie worden als ‘alledaags’ benaderd en het gebruik van negatieve termen
(zoals vies en stinkend) worden vermeden. - Azrin & Foxx-methode (Azrin, 1971; Foxx, 1973). Met deze oudergeoriënteerde, zeer intensieve training zouden kinderen in 1 dag zindelijk kunnen worden. Ook hier moet het kind aan een aantal ontwikkelingsvoorwaarden voldoen. De training bestaat onder andere uit zeer frequente toiletbezoeken en controles, met beloningen voor droogzijn en ‘straffen’ voor ongelukjes. Door de intensieve aanpak en ‘straffen’ kan deze trainingsmethode bij sommige kinderen negatief gedrag opleveren.
De adviezen rondom zindelijkheidstraining zoals deze in de richtlijn worden beschreven, bestaan vooral uit een combinatie van de Brazelton- en de Spock-methode.
In 2006 hebben Klassen et al. een systematische review gedaan naar de effectiviteit van alle soorten zindelijkheidstraining, vergeleken met een andere zindelijkheidstraining of niets doen (Klassen, 2006). Er werden 26 observationele studies en 8 gecontroleerde trials geïncludeerd, ongeveer de helft van de studies betrof gezonde kinderen. De auteurs concluderen dat zowel de Azrin & Foxx-methode als de kindgeoriënteerde methode goed resultaat hebben, ook na het stoppen van de training. Er is geen direct vergelijkend onderzoek tussen de twee methoden, dus het is niet mogelijk een uitspraak te doen over welke methode de beste is.
In de literatuur zijn tegenstrijdige onderzoeksresultaten te vinden over de leeftijd waarop het beste gestart kan worden met zindelijkheidstraining. Blum et al. vonden dat vroeg starten met zindelijkheidstraining resulteerde in zindelijkheid op jongere leeftijd, maar dat de training dan ook langer duurde (Blum, 2003). Hetzelfde onderzoek toonde aan dat er
geen verband was tussen het starten met zindelijkheidstraining voor 27 maanden en het ontstaan van obstipatie of ophouden van de ontlasting. Het eerder starten was echter ook niet gecorreleerd met eerder zindelijk zijn. Een ander onderzoek laat echter zien dat starten na 24 maanden geassocieerd was met problemen met het bereiken van en vol-
houden van zindelijkheid (Joinson, 2009).
Uiteindelijk is een aantal basisadviezen te geven rond de zindelijkheidstraining, die deels gebaseerd zijn op de literatuur en deels op ‘expert opinion’. Deze adviezen, uitgaande van een kindgeoriënteerde zindelijkheidstraining, komen terug in de richtlijnen van de American Academy of Pediatrics, van de Canadian Pediatric Society (Stadtler, 1999; 2000) en in deze JGZ-richtlijn.
- Er is een aantal voorwaarden waar het kind aan moet voldoen voordat met trainen kan worden begonnen. Het kind moet wensen behoeftes verbaal kenbaar kunnen maken en simpele opdrachten uit kunnen voeren. Het moet de motorische vaardigheden hebben om op het potje/toilet te kunnen gaan zitten, stabiel te blijven zitten en er weer af te komen. Het kind moet in staat zijn om enige tijd droog te blijven.
- De ouders/verzorgers moeten zich ervan bewust zijn dat de training tijd kost en dat er ongelukjes en soms een terugval zullen optreden.
- Een consequente, belonende aanpak werkt het beste. Het is belangrijk dat ouders op één lijn zitten. Aansporen en straffen werken averechts (Bakker, 2001; Bakker, 2002a).
- Het gebruik van een potje in plaats van een toiletbrilverkleiner is aan te raden bij de start van de training, omdat kinderen daar gemakkelijker zelf op en af kunnen komen en zij er in een betere houding op kunnen zitten. Bij gebruik van een toiletbrilverkleiner is het belangrijk om ook een voetsteun te gebruiken, zodat het kind ontspannen kan zitten.
- Laat het kind een aantal keer per dag op het potje zitten met luier aan, daarna zonder luier. Laat het kind daarna op vaste tijden per dag enkele minuten op het potje zitten zonder luier, liefst na het drinken of de maaltijd.
- Beloon het kind met positieve aandacht en complimenten als het aangeeft dat het moet plassen of (op het potje) heeft geplast.
Urine
Definities
Door de International Children’s Continence Society (ICCS) en Nederlandse Vereniging voor Urologie worden verschillende definities gebruikt (Neveus, 2006; 2010). Door de kernredactieleden is besloten deze definities niet te volgen, omdat deze geen duidelijkheid scheppen en de verschillende typen onzindelijkheid geen andere behandeling behoeven. Er wordt in de JGZ-richtlijn gewerkt met de definitie van de DSM IV.
1. Incontinentie overdag
Prevalentie:
In de internationale literatuur worden zeer diverse prevalentiecijfers (1,8%-17%) gevonden, mede afhankelijk van de onderzochte leeftijd en gebruikte definities (Jarvelin, 1988; Bakker, 2002b; Sureshkumar, 2009; Joinson, 2006). De prevalentie neemt af met het ouder worden.
Op 6-jarige leeftijd is de prevalentie ongeveer 7%.
Klinische beelden:
Incontinentie overdag (bij kinderen > 5 jaar oud) kan uit diverse klinische beelden bestaan (Neveus, 2006). Er is echter overlap in de verschillende categorieën en in de loop van de tijd kan het beeld ook veranderen.
Er kan sprake zijn van ‘voiding postponement’, uitstelgedrag. Deze kinderen hebben er een gewoonte van gemaakt de mictie op te houden en gebruiken daarvoor vaak ophoudmanoeuvres. Een andere mogelijkheid is ‘dysfunctional voiding’, waarbij de sfincter (kringspier van de blaas) tijdens de mictie regelmatig of continu contraheert; hierdoor wordt niet goed uitgeplast. Er kan ook sprake zijn van detrusoronderactiviteit (hypoactieve blaas), waarbij de detrusor niet in staat is de blaas volledig te legen. Hierbij spant het kind vaak de buikspieren aan tijdens de mictie ter ‘ondersteuning’ van de detrusor.
De mictiefrequentie is bij deze drie categorieën vaak laag.
Bij een overactieve blaas, of ‘urge syndrome’, is er juist sprake van een overactieve detrusor. Hierbij is de mictiefrequentie vaak hoog, met kleine uitgeplaste volumes.
Diverse risicofactoren bleken geassocieerd met onzindelijkheid overdag. Met behulp van
vragenlijsten aan ouders van kinderen tussen de 4 en 12 jaar oud (n = 2856), vond men
een verband met enuresis (OR 7,2), vrouwelijk geslacht (OR 5,4), ‘social concerns’ (OR
3,4), urineweginfecties (OR 5,6) en encopresis (OR 3,3) (Sureshkumar, 2009). Tevens
geven ouders van kinderen die overdag onzindelijk zijn meer psychische problemen aan
op diverse vragenlijsten (Kuhn, 2009; Joinson, 2006). Hierbij moet echter de kanttekening
gemaakt worden dat niet duidelijk is wat hierbij oorzaak en gevolg is, en of een nega-
tieve blik van de ouder op het kind hierbij van invloed is geweest.
Behandeling:
Er is weinig onderzoek gedaan naar de behandeling van onzindelijkheid overdag. In een systematische review werden slechts 5 crossover-RCT’s (381 kinderen) gevonden, van wisselende kwaliteit (Sureshkumar, 2003). In 3 RCT’s werden (onder andere) 2 soorten medicatie onderzocht die inmiddels van de markt zijn gehaald of die niet meer gebruikt
worden voor incontinentie (terodiline en imipramine). Andere onderzochte interventies waren alarmtherapie, biofeedback en oxybutinine. Uiteindelijk werd er geen bewijs gevonden om het gebruik van de onderzochte interventies te rechtvaardigen bij kinderen met onzindelijkheid overdag.
In een retrospectief onderzoek naar het effect van ‘timed voiding’ (n = 63) was bij 45% van de kinderen (gemiddelde leeftijd 7,7 ± 2,6 jaar) de frequentie van incontinentie afgenomen (Allen, 2007). De auteurs concluderen dat een proefbehandeling met ‘timed voiding’ is aan te raden bij alle kinderen met incontinentie overdag.
De NVU adviseert tevens om uitleg te geven over de normale en afwijkende blaasfunctie, het normale en afwijkende mictie-, defecatie- en drinkpatroon en adviezen om deze patronen te beïnvloeden (inclusief adviezen over een correcte plashouding) ( richtlijn ‘Incontinentie bij kinderen’, (Benninga 2010)).
2. Enuresis (nocturna)
Prevalentie:
Zie richtlijn, paragraaf Epidemiologie.
Oorzaken:
Zie richtlijn, paragraaf Etiologie.
Behandeling:
Er is zeer veel literatuur beschikbaar over de behandeling van enuresis (nocturna). Er zijn door het Cochrane Instituut systematische reviews gedaan naar 7 verschillende aspecten van de behandeling.
- Eenvoudige gedragsinterventies (Glazener, 2002a). In deze review zijn 13 studies betrokken (n = 702, waarvan er 387 een eenvoudige gedragsinterventie hebben gekregen). In enkele kleine studies waren beloningssystemen, opnemen en wakker maken alle geassocieerd met minder natte nachten, hogere aantallen succesvolle behande-
lingen en minder terugval vergeleken met controles. Er was niet genoeg bewijs om een uitspraak te doen over het effect van blaastraining. Cognitieve gedragstherapie geeft mogelijk een lager aantal mislukte behandelingen en terugvallen, maar dit is slechts gebaseerd op 1 kleine trial. De auteurs concluderen dat eenvoudige gedrags-
interventies voor sommige kinderen effectief kunnen zijn, maar dat verder onderzoek nodig is. Er is vooral onderzoek nodig waarbij deze interventies worden vergeleken met bewezen effectieve methoden zoals desmopressine en plaswekkers. Toch kunnen eenvoudige interventies worden gebruikt als eerstelijns therapie voordat medicatie of een plaswekker wordt overwogen, omdat de behandelingen meer veeleisend zijn en
mogelijk nadelige effecten hebben. Recent is in Nederland het effect onderzocht van 3 eenvoudige gedragsinterventies (opnemen met en zonder wachtwoord en beloningssysteem) bij 4- tot 5-jarigen met enuresis nocturna (Dommelen van et al., 2009).
Na drie maanden bleek alleen het opnemen zonder wachtwoord significant meer
droge kinderen (37%) op te leveren vergeleken met de controlegroep (21%). - Complexe interventies en voorlichting (Glazener, 2004). In deze review zijn 18 studies beoordeeld (n = 1174). Complexe interventies (zoals DroogBedTraining (DBT) of Full Spectrum Home Training (FSHT)) met een plaswekker werkten beter dan geen behandeling. De auteurs concluderen dat, ondanks dat DBT en FSHT gecombineerd met een plaswekker beter werken dan geen behandeling, er onvoldoende bewijs is voor het gebruik zonder plaswekker. Een plaswekker alleen is ook beter dan DBT alleen, maar er is enig bewijs dat de combinatie van DBT en plaswekker beter werkt dan een plaswekker lleen. Er is ook enig bewijs dat direct contact met een hulpverlener de effecten van een interventie kan verbeteren.
- Plaswekker (Glazener, 2005). In deze review zijn 56 studies beoordeeld (n = 3257, waarvan 2412 een plaswekker hebben gebruikt). De kwaliteit van veel studies was matig. Ongeveer twee derde van de kinderen werd droog met behulp van een plaswekker. Ongeveer de helft van deze kinderen bleef droog na het stoppen van de behandeling. Er was onvoldoende bewijs om conclusies te trekken over de verschillende soorten plaswekkers of over het resultaat van de plaswekker vergeleken met andere gedragsinterventies. Het percentage terugvallen was lager als ‘overlearning’ werd toegepast (het geven van extra drinken rond bedtijd als het kind droog is geworden met de plaswekker) of als DroogBedTraining (DBT) in combinatie met de plaswekker werd toegepast. Straffen voor ongelukjes leek een averechts effect te hebben.
Hoewel medicatie (desmopressine) een sneller effect heeft, lijken plaswekkers aan het eind van een behandeling even effectief te zijn. Het bewijs voor de combinatie van desmopressine met een plaswekker was tegenstrijdig. Plaswekkers waren niet significant beter dan tricyclische antidepressiva, maar het aantal terugvallen na behandeling met een plaswekker was lager. De auteurs concluderen dat plaswekkers een effec-
tieve behandeling zijn voor enuresis. Plaswekkers lijken effectiever te zijn dan desmopressine of tricyclische antidepressiva omdat ongeveer de helft van de kinderen droog blijft na het stoppen van de plaswekker. Overlearning, DBT en het vermijden van straffen lijken het aantal terugvallen nog verder te verkleinen.
- Complementaire therapieën (Glazener, 2005). In deze review zijn 15 studies beoordeeld (n = 1389, waarvan 703 een complementaire therapie hebben gebruikt). De kwaliteit van al deze studies was echter slecht. Alle bevindingen kwamen uit enkelvoudige, kleine studies. Vanwege de slechte kwaliteit van deze studies zullen we de resultaten alhier niet beschrijven. De bijwerkingen die in de studies werden gevonden, waren meestal mild en beperkt. Echter, in de meeste studies werd niets vermeld over nadelige effecten of bijwerkingen. Goede studies zijn nodig naar de effectiviteit, kosteneffectiviteit en nadelige effecten van deze behandelingen.
- Desmopressine (Glazener, 2002b). In deze review zijn 47 studies beoordeeld, de kwaliteit van veel studies was slecht. De auteurs concluderen dat desmopressine een snelle afname geeft van het aantal natte nachten, maar het beperkte beschikbare bewijs suggereert dat dit effect niet aanhoudt na het stoppen van de behandeling.
Vergelijking met andere behandelingen duidt erop dat desmopressine en tricyclische antidepressiva een vergelijkbaar klinisch effect hebben, maar dat plaswekkers een langduriger effect hebben. Vanwege het risico op mogelijke watervergiftiging is het aan te raden dat kinderen ’s avonds niet meer dan 240 ml drinken bij het gebruik van desmopressine. - Tricyclische antidepressiva (Glazener, 2003). In deze review zijn 58 studies beoordeeld, de kwaliteit van veel studies was slecht. De meeste vergelijkingen en uitkomsten zijn slechts in 1 studie onderzocht. De auteurs concluderen dat, alhoewel tricyclische antidepressiva effectief zijn in het verminderen van het aantal natte nachten tijdens behandeling, de meeste kinderen terugvallen na het stoppen van de medicatie. Ter vergelijking: ongeveer de helft van de kinderen valt terug na het gebruik van een plaswekker. Ouders moeten bij het voorschrijven van de medicatie worden voorgelicht over de mogelijk ernstige bijwerkingen in het geval van overdosering. Verder onderzoek is nodig naar de vergelijking van medicatie en gedragsinterventies en complementaire therapieën, waarbij ook wordt gekeken naar het aantal terugvallen na het stoppen van de behandeling.
- Andere medicatie (Glazener, 2003). In deze review zijn 33 studies beoordeeld, veel studies waren klein of van slechte kwaliteit. De auteurs concluderen dat er onvoldoende bewijs is om te beoordelen of de onderzochte medicatie de enuresis verbeterden. Er is beperkt bewijs dat erop duidt dat desmopressine, imipramine en plaswekkers beter werken dan de medicijnen waar zij mee zijn vergeleken. In andere studies is de effectiviteit van desmopressine, tricyclische antidepressiva en plaswekkers aangetoond met daarbij de eerder genoemde beperkingen.
Referenties
Richtlijn ‘Incontinentie bij kinderen’ (2010).
Toilet learning: Anticipatory guidance with a child-orien-ted approach (2000). Paediatr.Child Health, 5, 333-344.
Allen H.A., Austin J.C., Boyt M.A., Hawtrey C.E. & Cooper C.S. (2007). Initial trial of timed voiding is warranted for all children with daytime incontinence. Urology, 69, 962-965.
Azrin N.H. & Foxx R.M. (1971). A rapid method of toilet training the institutionalized retarded. J.Appl.Behav. Anal., 4, 89-99.
Bakker E., van Gool J. & Wyndaele J.J. (2001). Results of a questionnaire evaluating different aspects of personal
and familial situation, and the methods of potty-training in two groups of children with a different outcome of bladder control. Scand.J.Urol.Nephrol., 35, 370-376.
Bakker E., van Gool J.D., van S.M., Van Der A.C. & Wyndaele J.J. (2002a). Results of a questionnaire evalua-
ting the effects of different methods of toilet training on achieving bladder control. BJU.Int., 90, 456-461.
Bakker E., van Sprundel M., van der Auwera J.C., van Gool J.D. & Wyndaele J.J. (2002b). Voiding habits and
wetting in a population of 4,332 Belgian schoolchildren aged between 10 and 14 years. Scand.J.Urol.Nephrol.,
36, 354-362.
Blum N.J., Taubman B. & Nemeth N. (2003). Relationship between age at initiation of toilet training and duration
of training: a prospective study. Pediatrics, 111, 810- 814.
Brazelton T.B. (1962). A child-oriented approach to toilet training. Pediatrics, 29, 121-128. deVries M.W. & deVries M.R. (1977). Cultural relativity of toilet training readiness: a perspective from East Africa. Pediatrics, 60, 170-177.
Dommelen van P., Kamphuis M., Leerdam van F.J., de Wilde J.A., Rijpstra A., Campagne A.E. et al. (2009).
The short- and long-term effects of simple behavioral interventions for nocturnal enuresis in young children: a
randomized controlled trial. J.Pediatr., 154, 662-666.
Foxx R.M. & Azrin N.H. (1973). Dry pants: a rapid method of toilet training children. Behav.Res.Ther., 11,
435-442.
Glazener C.M. & Evans J.H. (2002a). Simple behavioural and physical interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane.Database.Syst.Rev., CD003637.
Glazener C.M. & Evans J.H. (2002b). Desmopressin for nocturnal enuresis in children. Cochrane.Database.Syst. Rev., CD002112.
Glazener C.M. & Evans J.H. (2003). Drugs for nocturnal enuresis in children (other than desmopressin and tricy-
clics). Cochrane.Database.Syst.Rev., CD002238.
Glazener C.M., Evans J.H. & Cheuk D.K. (2005). Complementary and miscellaneous interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane.Database.Syst. Rev., CD005230.
Glazener C.M., Evans J.H. & Peto R.E. (2003). Tricyclic and related drugs for nocturnal enuresis in children. Cochrane.Database.Syst.Rev., CD002117.
Glazener C.M., Evans J.H. & Peto R.E. (2004). Complex behavioural and educational interventions for nocturnal
enuresis in children. Cochrane.Database.Syst.Rev., CD004668.
Glazener C.M., Evans J.H. & Peto R.E. (2005). Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane. Database.Syst.Rev., CD002911.
Jarvelin M.R., Vikevainen-Tervonen L., Moilanen I. & Huttunen N.P. (1988). Enuresis in seven-year-old children. Acta Paediatr.Scand., 77, 148-153.
Joinson C., Heron J. & von G.A. (2006). Psychological problems in children with daytime wetting. Pediatrics,
118, 1985-1993.
Joinson C., Heron J., von G.A., Butler U., Emond A. & Golding J. (2009). A prospective study of age at initia-
tion of toilet training and subsequent daytime bladder control in school-age children. J Dev.Behav.Pediatr., 30,
385-393.
Klassen T.P., Kiddoo D., Lang M.E., Friesen C., Russell K., Spooner C. et al. (2006). The effectiveness of dif-
ferent methods of toilet training for bowel and bladder control. Evid.Rep.Technol.Assess.(Full.Rep.), 1-57.
Kuhn S., Natale N., Siemer S., Stoeckle M. & von G.A. (2009). Clinical differences in daytime wetting subtypes:
urge incontinence and postponed voiding. J.Urol., 182, 1967-1972.
Neveus T., von G.A., Hoebeke P., Hjalmas K., Bauer S., Bower W. et al. (2006). The standardization of termi-
nology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Commit-
tee of the International Children’s Continence Society. J Urol., 176, 314-324.
Smeets P.M., Lancioni G.E., Ball T.S. & Oliva D.S. (1985). Shaping self-initiated toileting in infants. J.Appl.Behav.
Anal., 18, 303-308.
Spock B. The Common Sense Book of Baby & Child Care, 1st edn. New York: Duess, Sloan and Pearce,
1946.
Stadtler A.C., Gorski P.A. & Brazelton T.B. (1999). Toilet training methods, clinical interventions, and recommen-
dations. American Academy of Pediatrics. Pediatrics, 103, 1359-1368.
Sureshkumar P., Jones M., Cumming R. & Craig J. (2009). A population based study of 2,856 school-age
children with urinary incontinence. J.Urol., 181, 808-815.