Problemen met zindelijkheid voor urine en/of ontlasting komen veel voor op de kinderleeftijd en kunnen een grote impact hebben. Bij 5-jarigen komt bedplassen voor bij ongeveer 15%. Bij 4-7-jarigen komt broekplassen voor bij ongeveer 7% en de combinatie van broekplassen en bedplassen bij ongeveer 4% van de kinderen [59]. Op adolescente leeftijd is 2% van de mensen ’s nachts nog onzindelijk voor urine en op volwassen leeftijd is dat gedaald tot ongeveer 0,5% [49][59]. Fecale incontinentie komt voor bij ongeveer 1-3% van de kinderen vanaf 4 jaar [14]. In de adolescentie blijkt 15-30% van de kinderen met fecale incontinentie nog steeds klachten te hebben. Vaak is dit nog altijd het gevolg van chronische obstipatie [26][88][167].

Onzindelijkheid is daarmee, vooral op de kinderleeftijd, een belangrijk psychosociaal probleem, terwijl het probleem dus kan blijven bestaan tot op de volwassen leeftijd [17][33][50][53][91]. Niet zindelijk zijn kan een reden zijn voor pesten, maar ook voor niet meedoen met logeerpartijtjes, vanwege schaamte [51][95]. Naast het psychologische effect op het welzijn van de kinderen en hun ouders bestaan ook maatschappelijke nadelen: een onzindelijk kind zorgt voor veel extra werk (onder andere wassen, schoonmaken, begeleiden) en ook voor extra kosten (onder andere voor luiers, nieuwe kleren, beddengoed en matrassen en vaker een beroep doen op medische zorg). Veel reguliere basisscholen zijn afwerend als een kind op de leeftijd van 4 jaar nog een luier draagt. Uit een studie blijkt dat een kind met obstipatie en fecale incontinentie in de VS per jaar 3 keer meer kost dan een kind in een referentiegroep [149]. Diverse studies tonen aan dat door begeleiding en verschillende behandelingen kinderen sneller zindelijk worden dan wanneer afgewacht wordt totdat het kind spontaan zindelijk wordt [26][40][46][58]. Het is daarom van belang zindelijkheidsproblemen vroegtijdig te signaleren en hierop de meest effectieve interventie toe te passen.

Zowel op de jonge leeftijd (0-4 jaar, via het consultatiebureau) als daarna (4-19 jaar, via de schoolgezondheidsdienst/GGD) kan de jeugdgezondheidszorg (JGZ) bij de preventie, signalering, voorlichting en behandeling een belangrijke rol spelen.

Door een analyse van de knelpunten in de praktijk en literatuuronderzoek zijn voor de verschillende leeftijdscategorieën de meest effectieve interventies voor zindelijkheidsproblemen van urine en feces bepaald. Deze zijn opgenomen in deze JGZ-richtlijn. De ontwikkeling van een JGZ-richtlijn moet voor uniformiteit in de preventie, signalering, voorlichting en behandeling zorgen [59][103].

De JGZ-richtlijnen worden ontwikkeld voor en door beroepsbeoefenaars in de JGZ.
Ze hebben ten doel de kwaliteit van de zorg te verbeteren door doeltreffende en doelmatige preventieprogramma’s die gebaseerd zijn op bevindingen uit wetenschappelijk onderzoek op uniforme wijze uit te voeren en toe te passen.

Deze JGZ-richtlijn is gericht op de preventie, signalering, voorlichting, behandeling en verwijzing van problemen met zindelijkheid voor urine en feces. 
Hoewel de richtlijn tot stand is gekomen na overleg met verschillende experts van binnen én buiten de JGZ, is het een richtlijn voor de JGZ voor de leeftijdsgroep 0-19 jaar. Verschillende onderdelen kunnen echter ook gebruikt worden door andere disciplines, zoals huisarts, kinderarts, kinderopvang en scholen.
Het lichamelijk onderzoek naar medische oorzaken van onzindelijkheid is voorbehouden aan de jeugdartsen, maar ook de verpleegkundig specialist¹ preventie kan dit onderzoek geheel of gedeeltelijk uitvoeren. De jeugdverpleegkundige (0-19 jaar) en de doktersassistent (4-19 jaar) kunnen een rol spelen bij signalering, voorlichting en begeleiding. Vóór het starten van begeleiding dient de jeugdverpleegkundige na te gaan of het lichamelijk onderzoek door een arts eerder is verricht. De eindverantwoordelijkheid hiervoor ligt bij de jeugdarts.

1: Een verpleegkundig specialist is een verpleegkundige met een erkende, specifieke mastersopleiding en ervaring op expertniveau, die wordt ingezet op een omschreven groep patiënten/cliënten, die zij zelfstandig begeleidt/behandelt. Care en cure worden met elkaar verenigd. In de JGZ houdt dat in het uitvoeren van alle consulten op het consultatiebureau.

De landelijke regie voor de implementatie en borging van het traject richtlijnen ligt bij het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ). In principe heeft de richtlijn een geldigheidsduur van vijf jaar. Uiterlijk in 2016 wordt bepaald of actualisering noodzakelijk is. De geldigheid van deze richtlijn verloopt eerder indien resultaten uit wetenschappelijk onderzoek of nieuwe ontwikkelingen een eerdere aanpassing vereisen.

Zindelijk zijn en een droge/schone luier/onderbroek houden zijn twee verschillende zaken. Droog/schoon gehouden worden kan met veel inspanningen van ouders al lukken onder de leeftijd van 1 jaar [80]. Daadwerkelijk zindelijk zijn treedt veel later op (1,5-5 jaar).

Aangenomen wordt dat vullen en ledigen van de blaas bij de zuigeling reflexmatig verloopt. Om volledige willekeurige controle over de blaas en de mictie te krijgen, is een rijpingsproces nodig [71][75][108]. Controle over zuigen, en daarmee over drinken, vrijwillig en willekeurig, wordt al vroeg in het foetale leven bereikt. Het volledige proces van drinken tot mictie is echter nog steeds niet volledig opgehelderd.

De eerste fase van de plascyclus bestaat uit de vulling van de blaas. Als, tijdens het vullen, de blaas vol is, ontspant de blaasspier waardoor de blaas verder gevuld kan worden zonder een sterke stijging van de druk in de blaas. De tweede fase is de mictiefase. Wanneer de functionele capaciteit van de blaas bereikt is, is ontspanning van de blaasspier niet langer voldoende om de druk laag te houden. De blaaswand reageert met regelmatig samentrekken. De hersenen vertalen deze contracties in het aandranggevoel om de urine uit de blaas te lozen. Het functionele plasvolume (hoeveel urine per keer uitgeplast wordt) verschilt van individu tot individu. Er bestaan meerdere manieren om het volume te berekenen. De meest eenvoudige en meest gebruikte formule om het functionele plasvolume voor kinderen onder de leeftijd van 11 jaar in de algemene praktijk te berekenen is: capaciteit = [30 + (leeftijd in jaren * 30)] ml [70]. Deze formule geeft een kleine onderschatting van het functionele volume.

Het bewust worden van (de mate van) blaasvulling ontstaat tussen de eerste en tweede verjaardag. De volgende stap in de ontwikkeling is het willekeurig uitstellen van de mictie tot een geschikte plaats en/of tijd door het willekeurig aanspannen van de sluitspier van de blaas. Op een gegeven moment worden de onwillekeurige reflexen sterker dan het willekeurige uitstellen en begint de reflexmatige mictie. Een normale mictie begint met de ontspanning van de bekkenbodem en uitwendige kringspier, gevolgd door een reflexmatige volledige contractie van de detrusorspier (blaaswand). De mogelijkheid om de mictie willekeurig te beginnen of te onderdrukken onafhankelijk van het niveau van blaasvulling ontwikkelt zich meestal gedurende het tweede en derde levensjaar [12][59]. Met het toenemen van de mogelijkheid om de mictie uit te stellen neemt ook het plasvolume toe. Vanaf ongeveer vierjarige leeftijd kunnen kinderen niet alleen willekeurig beginnen met de mictie en uitstellen van de mictie, maar ook een eenmaal begonnen mictie weer onderbreken [45][70].

Hoe de normale zindelijkheidstraining gaat en op welk moment hiermee gestart kan worden, is beschreven in hoofdstuk Preventie.

De volgende definities worden gebruikt in deze richtlijn:

1. Monosymptomatische enuresis nocturna (uitgaande van de definitie uit de Diagnostic and statistical manual of mental disorders IV (DSM IV), ook wel kortweg enuresis nocturna of afgekort MEN: een onwillekeurige lozing van urine gedurende de slaap (overdag of ’s nachts), minstens twee keer per week gedurende vier weken voor minstens drie opeenvolgende maanden, bij kinderen ouder dan 5 jaar, niet veroorzaakt door somatische ziekten en zonder andere klachten/symptomen Door de ICCS wordt de toevoeging ‘nocturna’ niet meer gebruikt (Neveus, 2008). Onderscheid
   wordt gemaakt in een:
   a. Primaire vorm: vanaf de geboorte aanwezig.
   b. Secundaire vorm: na periode van zes maanden volledig droog zijn gedurende de slaap weer in bed plassen.
    
2. Incontinentie voor urine: alle vormen van verliezen van urine, zowel overdag als ’s nachts, anders dan monosymptomatische enuresis nocturna.
   Het gaat dus om:
   a. Onzindelijk voor urine niet tijdens de slaap met of zonder bijkomende symptomen met of zonder lichamelijke oorzaak. De term enuresis diurna wordt hier niet meer voor gebruikt (richtlijn ‘Incontinentie bij kinderen’, Jong de, 2008).
   Én:
   b. Onzindelijk voor urine tijdens slaap met bijkomende klachten/symptomen.

Zie voor symptomen/oorzaken tabel 2.

Samengevat:
Terminologie urine voor kinderen > 5 jaar, > 2 x per week, > 3 maanden = MEN

Monosymptomatische enuresis nocturna

De prevalentie van monosymptomatische enuresis nocturna (MEN) varieert in verschillende subgroepen [2][16][18][70][87]. Gemiddeld zijn jongens vaker onzindelijk voor urine dan meisjes. Dit geslachtsverschil is, alhoewel dan niet meer zo duidelijk, nog steeds aantoonbaar in de adolescentie [63].
De prevalentie van MEN neemt af met de leeftijd. In tabel 1 worden de internationaal gevonden prevalenties samengevat [24][34][70][83][87][96]. Het is echter niet altijd duidelijk of deze gegevens alleen gaan over MEN of over een combinatie met onzindelijkheid voor urine overdag (incontinentie).

Tabel 1 Prevalentie van onzindelijkheid voor urine naar leeftijd en geslacht

In Nederland is de prevalentie van enuresis nocturna bij kinderen met Turkse of Marokkaanse ouders hoger dan bij kinderen met Nederlandse ouders en bij kinderen op het speciaal onderwijs hoger dan bij kinderen die op reguliere scholen zitten [87][99]. Uit Nederlands onderzoek bleek dat ook nog 1 op de 200 volwassenen last heeft van onzindelijkheid voor urine tijdens de slaap [49]. De helft van de getroffen mannen en een vijfde van de vrouwen is nog nooit 6 maanden achter elkaar droog geweest. Deze onzindelijkheid tijdens de slaap voor urine gaat bij 12% van de mannen en bij 29% van de vrouwen gecombineerd met incontinentie voor urine overdag. De helft van deze mannen en 35% van de vrouwen heeft nog nooit hulp voor dit probleem gezocht. Bij degenen die wel hulp hadden gezocht, is bij een groot gedeelte vervolgens niets gedaan [49][59].

Incontinentie overdag/niet tijdens slaap

Incontinentie voor urine overdag zonder onzindelijkheid ’s nachts komt in Nederland voor bij 6,6% van de 4-7-jarigen. De combinatie van overdag en ’s nachts nat komt voor bij 4,4% van de 4-7-jarigen [59] In buitenlandse onderzoeken worden zeer wisselende prevalenties opgegeven. De prevalentiecijfers in de literatuur zijn daarbij echter moeilijk te interpreteren vanwege substantiële verschillen in definities en studiepopulaties [9][79].

De leeftijd waarop ouders beginnen met de zindelijkheidstraining en de wijze waarop dat gebeurt, zijn niet voor alle culturen dezelfde [1][36][54][87]. MEN komt frequenter voor bij basisschoolkinderen van Turkse/Marokkaanse afkomst dan bij Nederlandse kinderen [36][87][94][99]. In een vragenlijstonderzoek bij kinderen in Turkije werden vergelijkbare prevalenties gevonden als in West-Europese landen [42][85]. Een studie in Amerika liet zien dat ouders van Kaukasische afkomst significant later begonnen met zindelijkheidstraining dan ouders van Afro-Amerikaanse afkomst [54]. Speciale aandacht is nodig voor kinderen in asielzoekerscentra, waar bedplassen veel voorkomt [4].

Mentaal geretardeerde kinderen

Het voorkomen van onzindelijkheid voor urine is frequenter in de groep kinderen met een mentale retardatie en het komt vaker voor naarmate de mentale retardatie ernstiger is [57]. Ook komt het vaker voor bij kinderen in het speciaal onderwijs, ongeacht mentale retardatie [87]. Enkele oudere studies laten zien dat met training enig resultaat te behalen is bij deze groep kinderen [6][86][98] maar gezien de verandering van definities kunnen deze resultaten niet gebruikt worden.
Bij zindelijkheidstraining voor kinderen met een mentale achterstand moet rekening worden gehouden met andere componenten dan bij gezonde kinderen, zoals problemen in de communicatie, beperkt vermogen om te imiteren en motorische problemen [102]. De richtlijnen van CPS (Community Paediatrics Committee) raden aan dat de ouders van deze kinderen het zindelijkheidsproces eerst met een kinderarts bespreken (Community Paediatrics Committee CPS, 2000). Ook de JGZ zal contact moeten zoeken met de behandeld arts als er sprake is van onzindelijkheid bij kinderen met mentale achterstand.

Andere groepen

Naast mentaal geretardeerde kinderen zijn er verschillende andere speciale groepen te noemen, maar er zijn weinig gegevens bekend. Kinderen met een lichamelijke handicap vormen een groep die speciale benadering behoeft, maar een algemeen advies is helaas niet te geven. In een studie naar het voorkomen van onzindelijkheid voor urine bij kinderen met aandachtstekortstoornissen werd geen verhoogde prevalentie gevonden [59].

In de volgende paragraaf wordt ingegaan op de achterliggende mechanismen en oorzaken van onzindelijkheid.

Monosymptomatische enuresis nocturna

Bij MEN spelen de volgende factoren een rol, die ook bij de gecombineerde vormen van onzindelijkheid een rol kunnen spelen [19][44][51]. 

1. Familiaire of genetische component. Indien beide ouders een geschiedenis van onzindelijkheid tijdens de slaap voor urine hebben, hebben hun kinderen een risico van 77% op MEN. Bij één ouder met een dergelijke geschiedenis is het risico ongeveer tot 44% gedaald [81]. Op diverse chromosomen zijn afwijkingen gevonden die bij sommige families een rol spelen in de erfelijke vorm van nachtelijke onzindelijkheid voor urine [5][27][28][29][51][97].
    
2. Niet wakker worden door een volle blaas/verminderde wekbaarheid. MEN kan in elke slaapfase optreden [61][78], maar onderzoek heeft bevestigd dat ten minste één (en waarschijnlijk de belangrijkste) verklaring voor MEN bij kinderen een nachtelijk-arousal-probleem is [7][20][68][100][101][104][105]. Deze kinderen hebben moeite om wakker te worden op elk signaal, inclusief het signaal van een volle blaas. Uit recent onderzoek blijkt dat kinderen die bedplassen ‘slechter’ slapen, met langere periodes minder diepe slaap [107]. Het gaat hier dus om kinderen die licht slapen, maar toch moeilijk wakker kunnen worden.
    
3. Een relatief tekort aan vasopressine. Vasopressine is het hormoon dat zorgt dat ’s nacht minder urine geproduceerd wordt (anti-diuretisch) [73][77][89]. Bij een nachtelijk tekort aan vasopressine wordt ’s nachts meer urine geproduceerd dan de blaas kan bevatten. Onbekend is waarom sommige kinderen vervolgens niet wakker worden van deze volle blaas. Mogelijk beïnvloedt een andere nog onbekende factor zowel de vasopressineproductie als de arousalreacties [25][52][66].
    
4. Detrusor-overactiviteit (blaasspieroveractiviteit). Vaak begint de blaas al met ongecoördineerde contracties bij kleinere hoeveelheden urine (kleine beetjes plassen bij een nog niet volle blaas). Dit geeft een hogere kans op het ontstaan van urineweginfecties. Dit kan vervolgens leiden tot incontinentie en er is dan geen sprake meer van MEN [72][84][100][106].
    
5. Verminderde blaascapaciteit. Deze factor komt vaak voor in combinatie met factor 2 en 3 (Kirk, 1995; Rushton, 1996; Eller, 1997).
   Mogelijk speelt een verminderd plasvolume alleen een rol bij kinderen met therapieresistent bedplassen (Hoeck, 2008).
    

Mogelijke toekomstige focus van onderzoek naar etiologie bij monosymptomatische enuresis nocturna.
Een interessante observatie is dat de eerste vier factoren hierboven genoemd, beïnvloed worden door een groep van bepaalde neuronen in, of in de buurt van, de locus coeruleus in de hersenstam [67]. Deze regio speelt een cruciale rol in arousal en bewustwording bij externe en/of interne stimuli zoals blaasvulling en detrusorcontracties [76]. Een ontwikkelingsprobleem of trauma in deze regio kan resulteren in onzindelijkheid voor urine. Een ander interessant gegeven is dat bij kinderen met een verstoorde ademhaling (slaapapneu) tijdens de slaap vaker MEN optreedt [13][21][92][104].

Onzindelijkheid voor urine, incontinentie

Indien geen sprake is van MEN kunnen verschillende medische oorzaken een rol spelen.
In onderstaande tabel 2 staat een aantal voorbeelden van medische oorzaken, deze lijst is niet volledig. Ook moeten obstipatie en een urineweginfectie worden uitgesloten voordat tot begeleiding door de JGZ wordt overgegaan. Soms spelen psychosociale oorzaken een rol. Er moet altijd gedacht worden aan uitgestelde training (window of development gemist), mislukte training (door straffen, snel wisselen van beleid of vasthouden aan niet-succesvol beleid) of terugval door omstandigheden in de omgeving (zoals bij speciale feestdagen, echtscheiding, verlies geliefd persoon, seksueel misbruik, et cetera).

Tabel 2 Geen monosymptomatische enuresis nocturna

Fecale incontinentie is (onvrijwillig) ontlastingsverlies (in het ondergoed of in de luier) boven de leeftijd van 4 jaar. Dit kan overdag of ’s nachts plaatsvinden. Tot voor kort werden verschillende termen gebruikt, zoals encopresis en soiling. Dit leidde wereldwijd tot verwarring. In 2005 is consensus bereikt om alleen het begrip fecale incontinentie te gebruiken [118]. Deze definitie is opgenomen in de ‘Rome-III’-criteria, zie hieronder.

Een onderverdeling wordt hierbij gemaakt in:

a. Fecale incontinentie door een organische oorzaak (bijvoorbeeld neurologisch of gastro-intestinaal).
b. Fecale incontinentie door anorectale chirurgie (bij misvormingen, aangeboren of verworven).
c. Functionele fecale incontinentie:
• op basis van obstipatie;
• zonder fecesretentie, solitaire fecale incontinentie genaamd (deze kinderen verliezen ontlasting zonder dat ze symptomen van obstipatie hebben).

De diagnose obstipatie wordt gesteld aan de hand van de Rome III-criteria, waarbij ten minste twee van de volgende symptomen bij kinderen aanwezig moeten zijn.
De JGZ-medewerker moet deze criteria kennen.
1. Defecatiefrequentie ≤ 2 per week.
2. Fecale incontinentie > 1 episode per week indien zindelijk.
3. Ophouden van ontlasting.
4. Pijnlijke of harde, keutelige defecatie.
5. Grote hoeveelheid ontlasting in luier/toilet.
6. Grote fecale massa in abdomen of rectum.

In hoofdstuk Etiologie wordt nader ingegaan op de verschillende vormen en oorzaken.

Zindelijk zijn en een droge/schone luier/onderbroek houden zijn twee verschillende zaken. Droog/schoon gehouden worden kan met veel inspanningen van ouders al lukken onder de leeftijd van 1 jaar [80]. Daadwerkelijk zindelijk zijn treedt veel later op (1,5-5 jaar).

De mechanismen die betrokken zijn bij het proces van zindelijkheid voor ontlasting zijn zeer complex [118][145][159]. Er spelen vele factoren een rol, zoals het vervoer van de darminhoud naar het rectum, de capaciteit van het rectum, de functie van het rectum, het anorectale gevoel, de functie van de anale sfincters (sluitspier) en de bekkenbodemspieren. Daarbij spelen ook rijping en psychologische factoren een rol. In het eerste trimester van de zwangerschap komt de neuromusculaire ontwikkeling van de darm grotendeels tot stand. De gladde spieren en het neuro-endocriene systeem van de darm, nodig om de darminhoud te kunnen voortbewegen, zijn lang voor het kind geboren wordt klaar. De innervatie (de zenuwvoorziening) en de contractiele activiteit van de darmen zijn echter pas rond de geboorte klaar.

Twee groepen spieren zijn belangrijk voor de zindelijkheid voor ontlasting: de interne en externe anale sfincters (kringspieren) en de spieren van de bekkenbodem. Defecatiedrang komt tot stand door de vulling van het rectum. De ontlasting komt in het rectum via de peristaltische bewegingen van de darm. Hierna treedt verandering in spierspanning en plaats op bij de sfincters en de bekkenbodemspieren, waarna door persen, waarbij de intra-abdominale druk verhoogd wordt, de feces naar buiten worden gewerkt. Hierna gaan de spieren weer terug naar hun oude posities. De defecatie, als daad, hangt ook samen met de mate van rijping van een kind en het ontwikkelen van bepaalde vaardigheden. Het duurt enige jaren om dit proces als kind onder de knie te krijgen. De controle over de defecatie gaat beginnen vanaf de leeftijd van 1 jaar. Daarna ontdekt een kind de vaardigheid van het beheersen van zijn bekkenbodemspieren. Bij dit ontwikkelen van het gevoel van beheersing speelt ook positieve feedback van de ouders een rol. Later is het enthousiasme van de ouders niet meer nodig, maar voelt een kind zich prettig bij het bewust defeceren. Voor de vierde verjaardag hebben kinderen dit proces meestal geleerd en eigen gemaakt tot een privédaad waar nauwelijks meer over nagedacht hoeft te worden.

Schematisch

Vulling van het rectum – aandrang – eventueel ophouden en gaan naar het toilet (de tijd van kunnen ophouden is afhankelijk van de dikte van de feces en van psychologische mechanismen bij het kind, zoals impulsiviteit) – defecatie op het toilet – verdwijnen van het aandranggevoel.

Consistentie van de feces

De consistentie van de ontlasting speelt een grote rol bij het tijdig tot stand komen van de zindelijkheid. Langdurige en ernstige obstipatie is de voornaamste factor die kan leiden tot het niet of pas na het vierde jaar zindelijk worden voor ontlasting.

Frequentie

De defecatiefrequentie is afhankelijk van de leeftijd, het voedingspatroon en ook van een genetische component. Bij ruim 90% van de kinderen zal de meconiumlozing binnen 24 uur na de geboorte optreden (48 uur bij prematuren). De rijping van het kind en het soort voeding dat een kind krijgt, bepalen voornamelijk de frequentie en de consistentie van de feces: borstvoeding geeft meestal een hogere defecatiefrequentie en een zachtere consistentie van de ontlasting dan kunstvoeding. De spreiding in de defecatiefrequentie bij borstvoeding is groter dan bij kunstvoeding. De frequentie van ontlasting neemt vanaf de geboorte af tot de leeftijd van 4-6 maanden [141]. Als uitersten in de frequentie van ontlasting wordt in de eerste levensmaanden bij borstvoeding 10 keer per dag tot 1 keer per 10 dagen en bij kunstvoeding 3 keer per dag tot 1 keer per 3 dagen genoemd. Op de leeftijd van 4-6 maanden is het verschil in frequentie en consistentie van ontlasting tussen borstvoeding en kunstvoeding niet meer significant (tabel 4). Vanaf de leeftijd van 4 maanden gaan de meeste kinderen een defecatiepatroon ontwikkelen dat vervolgens vanaf de leeftijd van 3 jaar gedurende hun gehele leven redelijk constant blijft. Hierbij kan het patroon wisselen van 3 keer per dag tot 1 keer per 3 dagen. Consistentie en kleur zijn, hoewel afhankelijk van het voedingspatroon, ook redelijk constant voor ieder individu. Om inzicht in de consistentie van de ontlasting te krijgen, kan de Bristol-ontlastingsschaal en/of de Amsterdam stool scale voor zuigelingen worden gebruikt [111]. Zeker bij anderstalige cliënten kan dit handig zijn. Frequenties die duidelijk langdurig lager liggen dan de hierboven genoemde waarden kunnen als tekenen van obstipatie worden beschouwd.

Tabel 4 Defecatiefrequentie per leeftijd [141].

De meeste kinderen worden tussen hun tweede en derde verjaardag zindelijk voor ontlasting [159][148]. Meer dan 95% is voor de vierde verjaardag zindelijk voor ontlasting. Meisjes zijn eerder zindelijk voor ontlasting dan jongens. Fecale incontinentie werd internationaal waargenomen op 4-jarige leeftijd bij 1-3% van de kinderen. Onderzoek van de laatste jaren laat een toenemende prevalentie zien, zowel nationaal als mondiaal [93][122][147].
Fecale incontinentie komt in Nederland voor bij 1-4% van de kinderen ouder dan 4 jaar [168]. Onderzoek onder 1583 leerlingen in West-Friesland toonde aan dat op 5-jarige leeftijd 2,2% onzindelijk was voor ontlasting (jongens 3,1%, meisjes 0,9%) [46]. In een onderzoek in Amsterdam (2000-2003) bij schoolkinderen van groep 3 (5-6 jaar) en groep 7 (11-12 jaar) was de prevalentie respectievelijk 4,1% en 1,6% [168].

Bij ten minste 80% van de kinderen met fecale incontinentie is de incontinentie het gevolg van ernstige obstipatie. De ratio van voorkomen jongens/meisjes is bij deze vorm van fecale incontinentie 6:1 [113][152][168]. Solitaire fecale incontinentie (zonder obstipatie) komt voornamelijk bij jongens voor (80-90%) [126][167]. Met de leeftijd neemt het aantal kinderen met fecale incontinentie af. Ondanks goede begeleiding/behandeling heeft 40% van de kinderen na 5 jaar nog steeds klachten [88][93][144]. Op volwassen leeftijd blijkt 30% van de mensen die geleden hebben aan fecale incontinentie nog steeds defecatieproblemen te ondervinden.

De leeftijd waarop ouders beginnen met de zindelijkheidstraining is niet voor alle culturen dezelfde [114][159]. De tijdsinvestering die ouders aan de training willen of kunnen geven speelt hierbij een grote rol. Wereldwijd blijkt echter in alle culturen 90% van de kinderen bij 4 jaar zindelijk te zijn voor feces. Toch zijn er meer verschillen tussen bevolkingsgroepen: bij hetzelfde eetpatroon komt obstipatie meer voor bij blanke kinderen dan bij negroïde kinderen in de Verenigde Staten [169]. In het onderzoek onder Amsterdamse schoolkinderen was in groep 7 de prevalentie lager voor Marokkaanse en Turkse kinderen (respectievelijk 2,3% en 2,2%) dan voor Nederlandse kinderen (3,5%) [168]. Over de oorzaken van deze verschillen is weinig bekend. In hoeverre hierbij bijvoorbeeld sprake is van een taboe om incontinentie te melden is onbekend. Evenmin is bekend of het eetpatroon van Turkse en Marokkaanse kinderen, dat meer vet en meer suikers bevat, minder leidt tot obstipatie dan de Nederlandse eetgewoonten. Een andere mogelijkheid voor het verschil zou kunnen liggen in frequentieverschillen van ontlasting tussen verschillende bevolkingsgroepen.

In de JGZ moet juist ook bij kinderen van een andere etnische afkomst worden nagegaan of er onzindelijkheid voor feces bestaat en hoe de zindelijkheidstraining tot dan toe is verlopen. Bij afwijkingen in het defecatiepatroon moet van jongs af aan worden geadviseerd, behandeld of verwezen worden om het ontstaan van onzindelijkheid zoveel mogelijk te voorkomen.

Mentaal en meervoudig gehandicapte kinderen

In het speciaal onderwijs zitten meer kinderen met solitaire fecale incontinentie dan in het reguliere onderwijs. Exacte cijfers over voorkomen van fecale incontinentie bij mentale handicaps ontbreken [164]. 
Fecale incontinentie bij meervoudig gehandicapte kinderen is vaak moeilijk vast te stellen omdat deze kinderen niet kunnen aangeven waar zij last van hebben en veelal incontinentiemateriaal dragen. Ook de hoeveelheid feces die geproduceerd wordt, is moeilijker vast te stellen. De aan de fecale incontinentie ten grondslag liggende obstipatie komt bij mentaal geretardeerde kinderen meer voor dan bij kinderen die een normale ontwikkeling doormaken [135].
Obstipatie werd gevonden in een aselecte populatie van Nederlandse kinderen met een IQ < 50 bij bijna 70% van de kinderen. Obstipatie was omschreven als minder dan 3 keer per week ontlasting of de noodzaak om meer dan 3 keer per week laxantia te gebruiken [124]. Een definitie die niet geheel overeenkomt met de gangbare Rome IIIcriteria. De items ‘ophouden van ontlasting’ en ‘grote hoeveelheid ontlasting die het toilet kan verstoppen’ zijn items die lastig te objectiveren zijn bij kinderen met een verstandelijke beperking. Slechts 4% van deze kinderen is op de leeftijd van 4 jaar zindelijk voor ontlasting. Recent onderzoek onder kinderen (2-18 jaar) met een ernstige mentale en motorische handicap liet zien dat 57% obstipatie vertoonde en 55% laxantia gebruikte. Hierbij viel op dat ondanks medicatie 30% nog steeds geobstipeerd was [164].
De oorzaak hiervan wordt toegeschreven aan het neurologische defect, maar ook aan de effecten van gebrekkige vochtinname, moeizaam eten en andere dieetgewoonten, zoals een lage vezelinname, en/of aan de immobiliteit.
Obstipatie was gecorreleerd met immobiliteit, cerebrale verlammingen, het gebruik van anticonvulsieve medicatie, benzodiazepines, H2-receptorantagonisten en protonpompinhibitors, voedselweigering en een IQ < 35 [124].

Andere groepen

Er is weinig onderzoek naar het voorkomen van obstipatie of fecale incontinentie bij andere specifieke groepen kinderen. Een onderzoek vermeldt het meer voorkomen van obstipatie bij kinderen met autisme. Langdurig geïmmobiliseerde kinderen (bijvoorbeeld kinderen met de ziekte van Duchenne) hebben een grotere kans op obstipatie dan hun meer bewegende leeftijdsgenootjes.
Van ex-prematuren en vooral dysmaturen bestaat ook het idee dat deze groep eerder en vaker obstipatie, maar ook vaker fecale incontinentie ontwikkelt. Dit is gebaseerd op ‘expert opinie’.

In onderstaand overzicht wordt een indeling in oorzaken gegeven. Er wordt niet nader ingegaan op deze oorzaken, hiervoor wordt verwezen naar handboeken.
Overzicht oorzaken [118]:

Structurele afwijkingen aan anus, rectum, colon of dunne darm:

1. Anale stenose.
2. Anorectale malformaties (imperforate anus, anterior ectopic anus, anterior located anus).
3. Aganglionosis en/of abnormale plexus myentericus:
     a. congenitaal – ziekte van Hirschsprung;
     b. verworven – ziekte van Chagas;
     c. ‘pseudo-obstructie’.
4. Idiopathisch megarectum en megacolon.
5. Pijnlijke afwijkingen aan de anus (fissuur, dermatitis).
6. Colonstrictuur (darmontstekingen, necrotiserende enterocolitis).
7. Coeliakie.
 

Niet geassocieerd met structurele afwijkingen of lichamelijke afwijkingen:

1. Dieetfouten (dieet met te weinig vezels, excessief gebruik van koemelk).
2. Weinig drinken.
3. Laagcalorisch dieet.
4. Symptomen van het ‘irritable bowel syndrome’.
5. Chronische retentie van feces.
6. Zwangerschap.
7. Mentale retardatie.
 

Secondair aan afwijkingen buiten de darm:

1. Endocrinologisch, metabool en toxisch
    a. Hypothyreoïdie.
    b. Hypercalciëmie.
    c. Diabetes mellitus/insipidus.
    d. Infantiele renale acidose.
    e. Hypokaliaemie, hyponatriaemie.
    f. Uremie.
    g. Porfyrie (stofwisselingsziekte).
    h. Infantiel botulisme.

2. Neurologisch
    a. Schade aan sacral outflow of ruggenmerg.
    b. Afwijkingen aan het czs (waaronder cerebrale parese).
    c. Polyneuritis.
    d. Congenitale amyotonie.

3. Bindweefselafwijkingen
    a. Systemische sclerosis.
    b. Lupus erythematodes.
    c. Neurofibromatose.
    d. Cystische fibrosis.

4. Psychologisch
    a. Depressie.
    b. Anorexia nervosa.
    c. Seksueel misbruik.

5. Moeilijkheden met defecatie
    a. Bewust ophoudgedrag.
    b. Ontkenning van aandrang.
    c. Afwijkingen aan buikspieren:
        I. Prune-belly-syndroom.
        II. Postgastroschisis.
        III. Abdominal chirurgie.
d. Verstoorde musculaire innervatie:
       I. Spina bifida.
       II. Meningomyelocele.
       III. Ruggenmergtumoren.
e. Hypotonie:
       I. Downsyndroom.
       II. Poliomyelitis.
       III. Ziekte van Duchenne.

6. Bijwerkingen van medicijnen en toxinen
    a. Anaesthetica.
    b. Antacida (calcium- en aluminiumbestanddelen).
    c. Anticholinergica.
    d. Anticonvulsantia.
    e. Antidepressiva.
    f. Bariumsulfaat.
    g. Bismuth.
    h. Diuretica.
    i. Heemverbindingen (ijzer).
    j. Metaalintoxicatie (lood, kwik).
    k. Opiaten.
    l. Vincristine.

Naast medische oorzaken zouden ook psychologische oorzaken ‘een rol kunnen spelen bij’.

Functionele fecale incontinentie

1. Op basis van obstipatie
Van functionele incontinentie is sprake als geen tekenen van infectie, anatomische, metabole, endocrinologische of neoplastische (nieuwvorming, kanker) afwijkingen aantoonbaar zijn (zie overzicht hierboven). Maar liefst 80% van de fecale incontinentie ontstaat op basis van obstipatie.
Nader onderzoek heeft aangetoond dat sprake is van een normaal aandranggevoel bij 80% van de kinderen met ernstige obstipatie [167]. Waarschijnlijk is bij kinderen met obstipatie bijna altijd sprake van ophoudgedrag, waardoor de defecatie uitgesteld wordt. De ontlasting wordt harder en de defecatie wordt pijnlijker. Deze pijn leidt weer tot zo lang mogelijk ophouden. Lukt het ophoudgedrag niet meer, dan ontstaat de incontinentie, in dit geval ook overloopdiarree genoemd. De ‘echte’ defecatie, waarbij een enorme hoeveelheid moeilijk weg te spoelen ontlasting wordt geproduceerd, is vaak pijnlijk. Na de productie van de grote hoeveelheid ontlasting ontstaat een periode van minder overloopdiarree, die met het toenemen van de fecesretentie (vasthouden van ontlasting) weer verergert. De periode met de fecesretentie leidt tot verminderde eetlust en buikpijn. Deze verschijnselen verdwijnen voor een korte periode na de productie van de enorme hoeveelheid ontlasting [109][115][117].

Een nadeel van de Rome III-criteria is dat het effect van het opstellen van deze criteria op de prognose en behandeling van functionele obstipatie nog onderzocht moet worden. Ook dient onderzocht te worden of deze criteria toepasbaar zijn op de verschillende patiëntengroepen zoals pre- en dysmaturen en bij kinderen met een verstandelijke beperking. De volgende klinische presentaties van obstipatie zijn bekend:

Tabel 5 Klinische presentatie van obstipatie

De klinische presentatie laat verschillen zien tussen jonge kinderen en adolescenten.

De overgang van borstvoeding naar kunstvoeding bij baby’s kan tijdelijke defecatieproblemen geven, die soms het begin vormen van obstipatie. Dit zou veroorzaakt worden door het hogere eiwitgehalte in de kunstvoeding in vergelijking tot borstvoeding, wat voor de excretie door de nieren meer vocht vraagt. Het is een tijdelijk aanpassingsprobleem, wat wel een uitleg tevoren aan de ouder verdient.

Het bewuste of onbewuste ophoudgedrag op de peuterleeftijd lijkt een belangrijke oorzaak in het ontwikkelen en het in stand houden van obstipatie. Ophoudgedrag kan voorkomen op basis van eerdere pijnlijke defecaties (anale fissuren, grote hoeveelheid ontlasting). Dit secundaire ophoudgedrag leidt tot uitrekking van het rectum en daardoor tot minder aandranggevoel. Ook angst voor een vreemd toilet of zich geen tijd gunnen voor defecatie kan leiden tot een primair ophoudgedrag met hetzelfde gevolg. Het geven van extra vezels blijkt geen nut te hebben als het dieet al voldoende vezels bevat [154].

Bijzondere tijdelijke vormen van obstipatie op jonge leeftijd die geen behandeling behoeven zijn:

• Borstvoedingsobstipatie.
  Het mechanisme van deze vorm van obstipatie is onbekend. Sommige borstgevoede kinderen hebben in de eerste levensmaanden enige tijd een ontlastingsfrequentie van 1 keer per 10 dagen. Zij hebben geen last bij defecatie en zijn verder goed gezond.
• Infant dyschezia.
  Obstipatie tussen 0-6 maanden bij verder gezonde baby’s, wat gepaard gaat met 10 minuten hard persen en huilen voor een defecatie. De symptomen beginnen in de eerste levensmaanden en verdwijnen spontaan na enkele weken [142].

Een volledig gericht lichamelijk onderzoek moet bij elk kind met obstipatie gebeuren. Naast het onderzoeken van de buik moet er altijd naar de anus worden gekeken om te zien of er fissuren zijn, peri-anale feces of peri-anale roodheid, littekens bij de anus, hemorroïden en om vast te stellen of de anus openstaat. Bij ongeveer 5% van de kinderen met obstipatie op jonge leeftijd wordt een organische oorzaak voor de obstipatie gevonden, zoals de ziekte van Hirschsprung, cystic fibrosis, misvormingen aan darm of anus of hypothyreoïdie. Zie voor een uitgebreide differentiaaldiagnose het overzicht in paragraaf 2.6.

Voorkomen

In systematic reviews wordt de prevalentie van obstipatie op kinderleeftijd gesteld van 0,7 tot 29,6% in westerse en niet-westerse landen [119]. Amerikaans onderzoek toonde aan dat 3% van de kinderen die verwezen zijn naar een kinderarts obstipatie heeft. Bij kinderen met cerebrale parese of autisme wordt obstipatie gerapporteerd bij 26-74%. Bij extreme dysmaturen < 750 gr ligt dit percentage op 32%.

2. Solitaire fecale incontinentie
Kinderen met solitaire fecale incontinentie, voornamelijk jongens, hebben een normale defecatiefrequentie en een normale consistentie van de ontlasting. Bij lichamelijk onderzoek worden geen tekenen van obstipatie gevonden. Het onvrijwillige ontlastingverlies treedt meestal 1 keer per dag op, aan het einde van de dag, tussen het uit school komen en naar bed gaan, op weg van school naar huis, achter de pc of tijdens het buitenspelen. Deze kinderen verwaarlozen of negeren waarschijnlijk hun aandranggevoel. Bij doorvragen blijkt dat zij de eerste ontlasting laten lopen, waardoor het aandranggevoel verdwijnt, en pas later naar het toilet gaan om te defeceren. Van verminderde eetlust of buikpijn is geen sprake. Opvallend is dat kinderen met deze vorm van fecale incontinentie vaker dan normaal last hebben van urine-incontinentie [167]. Ouders zoeken voor deze vorm van fecale incontinentie later hulp dan bij fecale incontinentie op basis van obstipatie [126]. Het onderliggende mechanisme van solitaire fecale incontinentie is grotendeels onbekend. In de literatuur zijn elkaar tegensprekende ideeën beschreven, zoals: een verstoorde gastro-intestinale motiliteit en gastro-intestinaal gevoel, genetische aanleg, een psychologische stoornis of een psychiatrisch ziektebeeld. Hoogstwaarschijnlijk gaat het hier om een multifactoriële stoornis [126].

Hoewel bij beide vormen van functionele fecale incontinentie afwijkend gedrag, gemeten met de Child Behaviour Checklist (CBCL) en de voor Nederland gevalideerde SDQ [171], meer voorkomt dan in de algehele populatie (of hierbij sprake is van oorzaak of gevolg is onduidelijk), valt op dat 40% van de kinderen met solitaire fecale incontinentie speciaal onderwijs volgt.

Niet zindelijk zijn voor urine en feces kan grote gevolgen hebben voor de kwaliteit van leven van kinderen.

• De ouder-kindrelatie kan onder druk komen te staan. Ouders denken soms dat kinderen onzindelijk zijn om hen het leven zuur te maken. Ouders kunnen dan de druk op hun kind om zindelijk te worden opvoeren. Lukt dit niet, dan voelen kind en ouder zich afgewezen. Beiden voelen zich tekortschieten. Blijven deze gevoelens van wederzijds tekortschieten langere tijd bestaan, dan is daarbij meestal hulp van buitenaf nodig en duurt het vaak jaren voor een normale relatie weer hersteld of tot stand gebracht kan worden. Het taboe dat vaak door ouders gevoeld wordt, maakt het tijdig zoeken van hulp onzeker. Een extra aandachtspunt!
• Kinderen die stinken vanwege onzindelijkheid worden vaak gepest. In een onderzoek onder kinderen vanaf 6 jaar [2] is specifiek gekeken naar de beleving van het kind en het gezin met betrekking tot bedplassen. Hieruit bleek dat een op de tien kinderen (met name de jongere kinderen) weleens gepest wordt vanwege het bedplassen. Gepest worden heeft vaak grote psychologische gevolgen voor kinderen: van agressief gedrag tot teruggetrokken gedrag. Behalve gepest worden wordt het aangaan van normale vriendschappen met leeftijdsgenootjes moeilijker.
• Nog niet zindelijk zijn maakt normale fijne gebeurtenissen van deze leeftijdscategorie, een schoolreisje of uit logeren gaan, tot problematische situaties. Kinderen en hun ouders gaan deze dingen vaak vermijden.

Al deze factoren hebben een enorme impact op het sociaal functioneren van kinderen met onzindelijkheid voor urine en/of fecale incontinentie, die vaak langer blijft bestaan dan de incontinentie. Veel ex-incontinentiekinderen beleven hun leven lang de psychologische en sociale gevolgen van de incontinentie.

Een specifiek probleem doet zich voor als kinderen die nog niet zindelijk zijn, geweigerd worden in de naschoolse opvang of zelfs in het reguliere onderwijs. Bij naschoolse opvang staat vaak in de reglementen dat kinderen die niet zindelijk zijn geweigerd kunnen worden. Vooral als beide ouders werken kan dit leiden tot extra stress.

Anamnese

Om onderscheid te kunnen maken tussen onzindelijkheid zonder oorzaak en onzindelijkheid voor urine met oorzaak, dient een zorgvuldige anamnese te worden afgenomen, waarvoor een handige en weinig tijdrovende anamneselijst is ontwikkeld die alarm-/verwijssymptomen nagaat (zie bijlage 5) [47]. Als op alle vragen ‘nee’ geantwoord wordt en geen afwijkingen bij lichamelijk onderzoek zichtbaar zijn, is sprake van MEN of incontinentie overdag zonder oorzaak. Als een of meerdere vragen met ‘ja’ worden beantwoord, behoort een gerichte anamnese te volgen aan de hand van het probleem dat speelt. In de praktijk zal dat meestal pas na het vierde of vijfde jaar zijn. Vervolgens moet anamneselijst II (bijlage 6) afgenomen worden, om de aard en ernst van de onzindelijkheid voor urine te bepalen en de keuze van behandeling en het effect daarvan.

Let op: Per definitie spreken we pas van MEN als het kind ouder is dan 5 jaar. Op jongere leeftijd kunnen onderstaande symptomen echter ook al alarmerend zijn, maar bij gebruik van een luier lastiger te beoordelen.

Hieronder volgen alarm-/verwijssymptomen bij de anamnese (de jeugdarts moet deze kennen, de jeugdverpleegkundige en doktersassistent zullen hier echter ook alert op moeten zijn, maar hoeven de details niet te kennen). Deze symptomen kunnen dus wijzen op een organische oorzaak:

• Hele dag door druppeltjesverlies (aanwijzing voor afwijkend verlopende ureter of schade aan sfincter).
• Droge periodes korter dan 30 minuten (mogelijk overactieve blaas en/of veel te kleine blaasinhoud).
• 8 keer of vaker per dag plassen (idem, of veel intake). Let op: ook kinderen die onvoldoende tijd nemen om goed uit te plassen kunnen een hoge frequentie hebben. Het is dus van belang hiernaar te vragen.
• 3 keer of minder per dag plassen (mogelijk hypoactieve blaas of veel te weinig drinken).
• Kan plas niet ophouden (mogelijk overactieve blaas, overactieve bekkenbodem, onderactiviteit van sfincter, te kleine blaasinhoud, aandrangsyndroom, schade aan sfincter door seksueel misbruik, blaashalsinsufficiëntie of hyperlaxiteit).
• Hurkt of knijpt (mogelijk overactieve blaas, overactieve bekkenbodem, overactiviteit van sfincter, te kleine blaasinhoud, schade aan sfincter).
• Persen tijdens plassen of naar voren plassen, verder plassen dan ‘normaal’ (aanwijzing voor ‘kleppen’ in urethra/blaashals of overactieve bekkenbodem, overactiviteit van sfincter tijdens mictie).
• Onderbroken of staccato straal of plast benen nat (aanwijzing voor ‘kleppen’ in urethra/blaashals, aanwijzing voor uitgerekte blaas/hypoactieve blaas of overactieve bekkenbodem, overactiviteit van sfincter tijdens mictie).
• Slappe straal (aanwijzing voor hypoactieve blaas/uitgerekte blaas).
• Druppelt (continu) na (aanwijzing voor afwijkend verlopende ureter).
• Pijn bij plassen (aanwijzing voor irritatie plasser/vulvae, mogelijk blaasontsteking, cave seksueel misbruik).
• Bloed bij urine (idem, mogelijk ander trauma).
• Urineweginfectie in voorgeschiedenis (idem).
• Sinds kort ’s avonds en ’s nachts (veel) drinken en nat of komt ’s nachts uit bed om te plassen (nachtelijke polyurie, veel plassen) (aanwijzing voor diabetes mellitus).
• Slaat regelmatig dagen over met ontlasting of heeft alleen een nat plekje in bed (aanwijzing voor obstipatie).
• Combinatie met andere problemen (mogelijk aanwijzing voor secundair zijn van urineproblemen aan andere problemen of omgekeerd).
• Heeft eerstegraads familielid dat laat zindelijk werd (aanwijzing voor zelfde probleem bij dit kind).

Lichamelijk onderzoek en groei

Naast een goede anamnese dient bij onzindelijkheid ook een inspectie plaats te vinden door de jeugdarts. Het gaat bij deze inspectie om genitalia (aspect, beschadigingen), rug en sacrum (spina bifida, open rug; mildste vorm: een of meerdere wervels zijn misvormd, maar wel bedekt door huid, soms zichtbaar door een dimple of plukje haar op rug). Naast inspectie vindt palpatie plaats van de buik (obstipatie, weerstanden) en de rug/het sacrum (zie eerder, spina bifida). Als de jeugdverpleegkundige of doktersassistent een kind ziet dat onzindelijk is, wordt door hem/haar ingeschat of een lichamelijk onderzoek nodig is.

Daarnaast behoort het goed bijhouden van de groeicurve ook tot het basisonderzoek bij verdenking op zindelijkheidsproblematiek. Een afbuigende groeicurve kan immers een aanwijzing zijn voor een nierfunctiestoornis of een voedingsprobleem.

De combinatie van verschillende symptomen ofwel de gerichte anamnese van een symptoom (bij ‘ja’ op vragen uit anamneselijst I) en aanwijzingen bij lichamelijk onderzoek kunnen het vermoeden versterken op een onderliggend probleem. Dit verdient verder onderzoek bij de kinderarts of kinderuroloog, waarbij nu vooralsnog verwezen moet worden naar de huisarts (zie paragraaf: ‘Verwijzing door de JGZ’).

Bij ‘nee’ op vragen uit de anamneselijst I en geen aanwijzingen bij lichamelijk onderzoek is sprake van MEN. Bij MEN is verwijzing niet nodig. De JGZ-professional moet dan overgaan op het verkrijgen van meer inzicht in het bedplasprobleem zelf en het kiezen van een geschikte behandeling [44][48][59].

URINE: begeleiding en advies t.a.v. preventie en interventie

VP = jeugdverpleegkundige; A = jeugdarts of verpleegkundig specialist preventie; DA = doktersassistent

Registratie

Uiteraard dienen bovengenoemde zaken geregistreerd te worden in het JGZ-dossier Bij de ontwikkeling van deze richtlijn zijn indicatoren voor zorg opgesteld. Deze indicatoren zijn in een rapportage aangeboden aan de redactieraad van de Basisdataset (BDS) waarbij een verzoek tot wijziging van de BDS is ingediend. Dit verzoek dient nog geaccordeerd te worden. en worden nader beoordeeld hoe de BDS hiermee aangepast kan worden.

Er dient vanuit de JGZ verwezen te worden bij niet zindelijk zijn voor urine na anamnese en lichamelijk onderzoek op grond van de volgende criteria:

• Op grond van de alarm-/verwijssymptomen of afwijkingen bij lichamelijk onderzoek wordt bij het signaleringsconsult verwezen.
• Bij persisterend bedplassen zonder succes van de begeleiding wordt verwezen.
• Bij kinderen met terugkerende problemen (secundaire vorm) is herhaald lichamelijk onderzoek en het opnemen van de anamnese noodzakelijk en zo nodig verwijzing.
• Bij kinderen met vermoeden van een overactieve bekkenbodem, een verkeerde plastechniek of een overactieve blaas kan naar een fysiotherapeut worden verwezen.
  Omdat rechtstreeks verwezen mag worden, dient de verwijzer zich kundig genoeg te voelen voor het stellen van een diagnose. Bij twijfel wordt sowieso naar de huisarts verwezen.

Naar wie verwijzen?

In de huidige situatie wordt voor zindelijkheidsproblemen nog niet overal rechtstreeks naar een kinderarts, pipopoli (voor pies/poep), bedplascentrum of andere specialist verwezen en gaat verwijzing vaak via de huisarts. Rechtstreekse verwijzing naar de medisch specialist dient overwogen te worden voor die situaties dat de huisarts geen interventie kan bieden. De huisarts kan dit wel bij verdenking van urineweginfectie en obstipatie (zie discussie, hoofdstuk 10). Hierover moeten lokaal afspraken gemaakt worden. Zie hiervoor ook de LESA. 
Er mag rechtstreeks verwezen worden naar de fysiotherapeut. Deze is ook vaardig op het gebied van toilettraining. Bij rechtstreekse verwijzing moet de huisarts hierover worden ingelicht.

Follow-up na verwijzing

Na een verwijzing dient de JGZ te volgen of de verwijzing is opgevolgd, hoe het met het kind gaat en of de therapie wordt begrepen en uitgevoerd. De JGZ kan hier eventueel, in overleg met de hoofdbehandelaar, een begeleidende rol in hebben. Zie ook paragraaf Behandeling.

Inleiding

Een algemeen geaccepteerde aanpak van kinderen met fecale incontinentie is nodig. Hiertoe is door een multidisciplinaire werkgroep een richtsnoer fecale incontinentie opgesteld, waarin anamnese, lichamelijk onderzoek, benodigd aanvullend onderzoek en behandeling zijn opgenomen [14].

Anamnese en lichamelijk onderzoek feces: alarm-/verwijssymptomen

Voor het bepalen van het type fecale incontinentie worden een anamnese en een volledig lichamelijk onderzoek uitgevoerd en vanaf 5 jaar moet op indicatie een poepdagboek worden bijgehouden. Dit wordt hieronder beschreven.

a. Anamneselijst I feces
In de JGZ wordt bij de gezondheidsonderzoeken rond vier jaar en vijf/zes jaar gevraagd naar zindelijkheid en of een kind in de afgelopen maand poep of poepvegen in het ondergoed heeft gehad. Bij een bevestigend antwoord op deze vraag moet anamneselijst I (alarm-/verwijssymptomen van fecale incontinentie) worden afgenomen (bijlage 10).
Alarm-/verwijssymptomen bij de anamnese aan de hand van deze anamneselijst zijn de volgende (de jeugdarts moet deze kennen, de jeugdverpleegkundige en doktersassistent zullen hier echter ook alert op moeten zijn, maar hoeven de details niet te kennen). Deze symptomen kunnen dus wijzen op een organische oorzaak:
• Late meconiumlozing: > 24 uur (48 uur bij prematuren).
• Obstipatie vóór leeftijd 3 maanden (denk aan Hirschsprung).
Deze twee symptomen zijn aanwijzingen voor een langdurig bestaan van obstipatie al of niet op grond van een organische oorzaak. Dit vereist nader onderzoek in een gespecialiseerd centrum.

• Fecale incontinentie zonder verschijnselen van obstipatie (solitaire fecale incontinentie) is moeilijk te behandelen en komt niet voor begeleiding in de JGZ in aanmerking. Verwijzing naar een gespecialiseerd centrum (via de huisarts) is noodzakelijk. Als er twijfel is over deze diagnose moeten leefadviezen gegeven worden gedurende acht weken (zie paragraaf 3.3). Als dit na acht weken geen verbetering geeft, dient alsnog verwezen te worden.
• Nachtelijke fecale incontinentie. Het ’s nachts verliezen van ontlasting wijst op de aanwezigheid van een ophoping van feces in het rectum en een darmpassagetijd van meer dan 100 uur (normaal < 62 uur). Dat is een teken van ernstige obstipatie. Hierbij moet onderscheid gemaakt worden met ontlasting in de vroege ochtend, wat bij jonge kinderen lastig is. Bij daadwerkelijk nachtelijk verlies: verwijzen naar de huisarts voor behandeling [116].
• Smeren met ontlasting (bij kinderen ouder dan 2 jaar) kan wijzen op een ernstige gedragsafwijking of op kindermishandeling, met name op seksueel misbruik. Bij verdenking wordt gelet op het gedrag van het kind en of er verdere aanwijzingen zijn bij lichamelijk onderzoek. In geval van aanwijzingen voor seksueel misbruik moet tevens de JGZ-richtlijn ‘Secundaire preventie kindermishandeling’ gevolgd worden.

b. Lichamelijk onderzoek
De volgende items zijn onderdeel van het lichamelijk onderzoek bij fecale incontinentie, dat moet worden uitgevoerd door de jeugdarts of verpleegkundig specialist. Als de jeugdverpleegkundige of doktersassistent een kind ziet dat onzindelijk is, wordt door hem/haar ingeschat of een lichamelijk onderzoek nodig is.

Tabel 6 Gericht lichamelijk onderzoek.

Bij het inspecteren van de anus moet gelet worden op aanwijzingen voor seksueel misbruik: openstaande anus, littekens, fissuren, scheurtjes, hematomen, condylomata et cetera. Het gedrag van het kind (angst bij onderzoek) en smeren met poep als bijkomend verschijnsel bij de fecale incontinentie zijn, zoals eerder gezegd, alarm-/verwijssymptomen.

Géén rectaal toucher in JGZ

Een rectaal toucher (RT) zou bij kinderen met langdurige defecatieklachten mogelijk eenmalig moeten worden uitgevoerd. Het toucher geeft informatie over pijn bij introductie van de vinger (angst, fissuren), kringspierspanning en -kracht, vulling en grootte van het rectum. In het kader van de NVK/NHG-richtlijn ‘Obstipatie bij kinderen’ is de volgende aanbeveling gedaan op basis van ‘expert opinie’, die door deze huidige JGZ-richtlijn wordt gevolgd: ‘De werkgroep is van mening dat het RT aanvullende diagnostische waarde heeft wanneer het kind aan slechts een van de anamnestische Rome III-criteria voldoet. Bij aanwezigheid van twee criteria is er sprake van obstipatie en hoeft geen rectaal toucher uitgevoerd te worden. Voldoet een kind aan géén van de criteria, dan heeft een rectaal toucher geen aanvullende waarde.’ Tevens zegt de NVK/NHG-richtlijn daarover: ‘De uitvoerend arts moet over voldoende technische vaardigheid beschikken’, en: ‘De uitvoerend arts moet in staat zijn om de belasting voor het kind te kunnen inschatten.’ Vanuit de standaard van de huisartsen wordt aanbevolen een RT te overwegen bij twijfel over de diagnose, zoals hierboven beschreven. Voor een RT is binnen de JGZ vooralsnog géén plaats. Hiervoor dient verwijzing naar de huisarts of kinderarts plaats te vinden.

Alarm-/verwijssymptomen bij lichamelijk onderzoek (de arts en verpleegkundig specialist preventie moeten dit onderzoek uitvoeren en de symptomen kennen) zijn:

• Signalen die kunnen wijzen op seksueel misbruik: extreme angst voor anale inspectie, een openstaande anus, littekens anus, fissuren, hematomen. Een openstaande anus kan ook wijzen op ernstige fecesimpactie (ophoping) in het rectum en in uitzonderlijke gevallen op een neurologische stoornis.
• Signalen die kunnen wijzen op een organische oorzaak: failure to thrive, koorts, forse distensie abdomen, peri-anale fistel, abnormale anus, afwezige anusreflex, verminderde kracht/tonus/reflexen in de benen, pluk haar op wervelkolom, sacrale dimple en spina bifida (eventueel scheve bilnaad).

c. Anamneselijst II feces
Als anamnese en lichamelijk onderzoek bij fecale incontinentie niet wijzen op ernstige afwijkingen, wordt anamneselijst II (bijlage 11) afgenomen om aanknopingspunten voor begeleiding te krijgen. Deze ingevulde lijst dient tevens als nulmeting, waar in een later stadium mee vergeleken kan worden.
Naast het afnemen van deze vragenlijst kan het nuttig zijn om de kindkenmerken te bekijken: waarom heeft dit kind in dit gezin deze klachten [130]? Het benoemen van fecale incontinentie bij de DSM-IV-criteria maakt dat vanuit psychologische gedachten gekeken kan worden welke kind-, ouder- en/of gezinskenmerken een rol kunnen spelen bij het ontstaan of in stand houden van de fecale incontinentie. Niet elke specialist deelt echter deze visie. Het betreft meestal kinderen die structuurgevoelig zijn. Een structuurgevoelig kind dat geconfronteerd wordt met ‘stress’ kan hierop reageren met overcontrolerend gedrag: extreem koppig, dwangmatig gedrag of met ernstiger gedrag als retentie van ontlasting, selectief mutisme of ook eetstoornissen als anorexia nervosa. De JGZ zal ook moeten vragen naar de relatie met (chronische)stressmomenten, zoals schoolproblemen, cognitieve overvraging of problematische gezins- en opvoedingssituaties, zoals omgangsregelingen na echtscheiding of psychische problemen bij een ouder.

d. Ontlastingsschalen
Om inzicht in de consistentie van de ontlasting te krijgen, kan de Bristol-ontlastingsschaal of de Amsterdam stool scale worden gebruikt; dit gebruik is naar inzicht en expertise van de professional [111](zie bijlage 12). Deze schalen bevatten mogelijkheden om de consistentie te typeren. Juist ook bij ouders die de Nederlandse taal niet spreken, zouden deze gebruikt kunnen worden.

e. Poepdagboek (kind ouder dan vijf jaar)
Het bijhouden van de defecatie- en fecale incontinentiefrequentie is nodig voor zowel de ouder als de JGZ-medewerker om inzicht te krijgen in de ernst van het defecatieprobleem. Dit wordt alleen gedaan als het kind ouder is dan 5 jaar (zie bijlage 13). Tevens heeft het dagboek bijhouden op zich al een therapeutische werking [117]. Het geeft ook inzicht hoe gemotiveerd ouders en kind zijn, door de mate van bijhouden van het dagboek. Als ouders niet gemotiveerd zijn hun kind op goede wijze bij te staan, zal de behandeling moeilijk zijn. Een dergelijk dagboek dient dan ook altijd ingevuld te worden bij fecale incontinentie. Het dagboek is gemakkelijk te verkrijgen via de website www.poeppoli.nl onder het kopje downloads.

FECES: begeleiding en advies t.a.v. preventie en interventie

VP = jeugdverpleegkundige; A = jeugdarts of verpleegkundig specialist preventie; DA = doktersassistent

Registratie

Uiteraard dienen bovengenoemde zaken geregistreerd te worden in het JGZ-dossier (op papier dan wel digitaal). Bij de ontwikkeling van deze richtlijn zijn indicatoren voor zorg opgesteld. Deze zijn aangeboden aan de ontwikkelaars van de Basisdataset (BDS) waarbij waarbij een verzoek tot wijziging van de BDS is ingediend. Dit verzoek dient nog geaccordeerd te worden.

Zowel bij het signaleringsconsult in de JGZ als tijdens de begeleiding kan blijken dat verwijzing vanuit de JGZ noodzakelijk is. Hier volgen de redenen voor verwijzing naar de huisarts/tweede lijn.

1. Op grond van de alarm-/verwijssymptomen in de anamnese of afwijkingen bij lichamelijk onderzoek.

2. Begeleiding loopt niet zoals gewenst (persisterende fecale incontinentie). Deze mislukking kan bij elke stap optreden.
Enkele voorbeelden:
• Onvoldoende steun van de ouders (verwijzing naar pedagoog of maatschappelijk werk).
• Onbekendheid van ouders met een normaal voedingspatroon (verwijzing naar diëtist).
• Tijdens de begeleiding treedt twijfel op of een medische oorzaak toch een rol speelt.
• ‘Mislukte potjestraining’: een verkeerde perstechniek, geen ontspanning tijdens toilettraining (belangrijke indicatie voor verwijzing naar fysiotherapeut).
• Medicatie (laxantia) heeft onvoldoende succes.
• JGZ-professionals kunnen naast zelf ‘over the counter’-laxantia voor te schrijven overwegen dit door de huisarts te laten doen. Wanneer de JGZ-arts niet in staat is adequate follow-up te geven (afhankelijk van de ernst na 1-2 weken) is verwijzing naar de huisarts nodig.
• Als de jeugdarts twijfelt aan de perstechniek en als er onvoldoende ontlasting wordt geproduceerd, volgt verwijzing naar een kinderarts voor nader onderzoek.
• Als het gedrag het gevolg is van een onderliggend tijdrovend probleem, volgt verwijzing, liefst in overleg met de huisarts, naar een psycholoog.

3. Bij kinderen met terugkerende problemen is herhaald lichamelijk onderzoek en het opnemen van de anamnese in een academisch centrum door een kinderarts maagdarm-leverziekten noodzakelijk. Hierbij vindt eveneens uitgebreid psychologisch en ontwikkelingsonderzoek plaats. Als er naast de obstipatie ook grote gedrags- of opvoedingsproblemen zijn, dan kan gedragstherapie overwogen worden. Dit geldt dan uiteraard niet als behandeling voor de obstipatie [136]!

De diagnose obstipatie, als meest frequente oorzaak van fecale incontinentie, wordt gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek (Rome III-criteria). Aanvullend onderzoek naar het al of niet bestaan van obstipatie wordt afgeraden en mag geen reden voor verwijzing zijn.

Naar wie verwijzen?

In de huidige situatie wordt voor zindelijkheidsproblemen nog niet overal rechtstreeks naar een kinderarts, pipopoli (voor pies/poep), bedplascentrum of andere specialist verwezen en gaat verwijzing vaak via de huisarts. Rechtstreekse verwijzing naar de specialist dient overwogen te worden voor die situaties dat de huisarts geen interventie kan bieden. De huisarts kan dit wel bij verdenking op obstipatie (zie discussie).

Er mag rechtstreeks verwezen worden naar de fysiotherapeut. Deze is ook vaardig op het gebied van toilettraining. De verwijzer dient zich dan echter kundig genoeg te voelen voor het stellen van een diagnose. Als dit gebeurt, dient de huisarts hiervan op de hoogte gesteld te worden. Bij twijfel wordt sowieso naar de huisarts verwezen.

Follow-up na verwijzing

Na een verwijzing dient de JGZ te vervolgen of de verwijzing is opgevolgd, hoe het met het kind gaat en of de therapie wordt begrepen en uitgevoerd. De JGZ kan hier eventueel, en ook in overleg met de hoofdbehandelaar, een begeleidende rol hebben. 

Te vroeg actief en tegen de zin in van het kind begeleiden/behandelen van onzindelijkheid is in het algemeen niet zinvol en wordt dan ook niet geadviseerd. De kans op succes is klein en de kans op versterking van de problematiek is aanwezig. Vanwege de school is het uiteraard wenselijk dat kinderen rond de 4 jaar overdag zindelijk zijn, ook met het oog op pesten. Op creatieve wijze moet bekeken worden hoe het kind voor die tijd wel interesse kan krijgen in zindelijk worden. De hieronder genoemde methoden kunnen hierbij helpen.

Hieronder volgen algemene adviezen en de te nemen interventies op basis van dag/nacht nat en leeftijd. De adviezen worden gegeven en begeleiding uitgevoerd als geen sprake is van pathologie.

Algemene adviezen:
Drinkgewoontes
Kinderen wordt geadviseerd het drinken meer gelijkmatig te spreiden over de dag (bijvoorbeeld elke 2 uur 200 ml, totaal 1-1,5 liter). Drinken ’s avonds wordt kinderen niet ontraden. Wel wordt geadviseerd ‘s avonds niet te veel dranken te nuttigen die kunnen leiden tot een versterkte diurese, zoals cola, thee, maar ook koffie of alcohol.

De volgende algemene principes zijn van groot belang voor het slagen van de training en moeten dus uitgelegd worden aan de ouder:

• Begin in een rustige periode, dus niet rond verjaardagen of feestdagen.
• Kind zelf laten verschonen of mee laten helpen (bijvoorbeeld kleding of lakens naar de wasmand brengen, meehelpen met bed opmaken, zelf schone kleren pakken).
• Uitleg, wegnemen druk/straf, positieve aandacht.
• Pas de gekozen methode consequent elke dag/nacht toe gedurende enkele maanden. 
  Het blijkt uit de praktijk dat het lang kan duren voordat een methode succesvol is.

Vóór 3 jaar:
Uitleg, wegnemen druk/straf, positieve aandacht.
Leg uit dat overdag nog niet zindelijk zijn op deze leeftijd nog normaal is; zindelijk worden is een ontwikkelingsvaardigheid, waarbij het kind en de blaas nog verder moeten rijpen.

Rond 2-4 jaar (afhankelijk van het kind):
Start zindelijkheidstraining (zie paragraaf 3.1), eventueel met aanvullende adviezen zoals hieronder besproken.

3-5 jaar:
Als het kind bij naar school gaan overdag niet zindelijk is, wordt dit door de JGZ gesignaleerd, waarbij de JGZ hulp kan bieden. De ervaring leert dat scholen vaak bereid zijn het kind wel aan te nemen, als zij weten dat er gewerkt wordt aan het zindelijkheidsprobleem.

Hieronder volgt een scala aan adviezen. Helaas bestaat weinig evidentie naar de werkzaamheid van deze adviezen. De adviezen zijn gebaseerd op ‘expert opinie’ en dus practice-based. Een onderzoek uit België liet zien dat met standaardbehandeling (bestaande uit duidelijke uitleg, demystificatie en hereducatie van de kinderen door een urotherapeut in drie bezoeken) 50% van alle klachten verdwijnt [8]. Of onderstaande methoden gebruikt worden is uiteindelijk een professionele keuze in overleg met de ouders. De adviezen worden weergegeven op de meest gebruikelijke, logische volgorde van inzetten.

1. Vast toiletschema (bijvoorbeeld gekoppeld aan te onthouden momenten: opstaan, voor naar school gaan, tussen de middag, na school, voor (of vlak na) avondeten, voor slapen). Belangrijk daarbij is dat het kind rustig kan zitten en geen drang of dwang wordt toegepast. Veel kinderen vinden het prettiger thuis op het toilet te zitten, mede door de hygiëne op school. Eventueel kunnen ook tril-/pieppolshorloges gebruikt worden die op ingestelde tijdstippen (bijvoorbeeld elke 60 of 90 minuten) het kind een signaal kunnen geven om te gaan plassen. Dit is echter alleen nodig in het begin van de training bij heel kleine blaasvolumina of bij aanwijzingen voor een lage mictiefrequentie. Dat moet al snel opgehoogd worden naar volumina die de schooltijd kunnen overbruggen. Het blijkt dat kinderen met een katoenen luier net zo snel zindelijk worden als kinderen met een papieren luier [11]. De luier kan tussen de plasmomenten door gewoon aan blijven.
    
2. Kalender met beloningssysteem. Beloon het kind op het moment dat het een stap heeft gemaakt: in het begin een beloning voor een juiste poging en de inzet, later een beloning voor goed resultaat. Een beloningssysteem is altijd goed om de ouders mee te geven. Stimuleren vanuit het positieve is belangrijk. Zie ook paragraaf 3.1. Straffen moet actief ontraden worden vanwege het negatieve effect hiervan op het zindelijk worden.
    
3. Blaastraining bij aanwijzingen voor een functioneel te kleine blaasinhoud (bij meer dan acht keer per dag mictie) wordt vanuit de NICE-richtlijn en daarom ook vanuit deze richtlijn niet geadviseerd [64]. De evidentie voor het positieve effect hiervan is namelijk zeer matig tot afwezig. Ter informatie wordt hier de methode toch beschreven: proberen het plassen steeds langer op te houden (hierdoor bij elke plasbeurt meer plassen dan die daarvoor) en/of op willekeurige momenten aangeven of blaas leeg, halfvol of vol is en dat controleren. 

Vanaf 5 jaar overdag nog nat of weer nat na droge periode (secundaire vorm): Hoewel op deze leeftijd per definitie sprake is van incontinentie en het een leeftijd is om er iets aan te doen, is het belangrijk enkele zaken na te gaan voordat wordt verwezen:

• Is er sprake van pathologie? Gebruik hiervoor anamneselijst I.
• Is er een andere verklaring? Zoals:
  – Is de training niet gestructureerd opgepakt?
  – Zijn er wellicht veranderingen geweest in de omgeving die kunnen verklaren waarom een kind niet zindelijk is?
  – Is sprake van ontwikkelingsproblemen?
  – Is sprake van een complexe thuis-/gezinssituatie?
  Indien een niet-pathologische verklaring te vinden is voor de incontinentie, wordt geadviseerd nogmaals de training te starten, waarbij opnieuw structuur moet worden aangebracht en een eventueel ander probleem moet worden aangepakt. Indien het kind ook ’s nachts nog nat is, dienen de adviezen voor ‘’s nachts nat ná vijf jaar’ (zie hierna) gebruikt te worden.

  Als er echter sprake is van pathologie en/of er is geen verklarende aanwijzing, dan dient verwezen te worden voor nader onderzoek of intensievere begeleiding.

Vóór 5 jaar:

1. Uitleg, wegnemen druk/straf, positieve aandacht. Ga ook altijd uit van een vast toiletschema (zie eerder). De volgende uitleg kan gebruikt worden [12]: ‘Leg uit dat de oorzaak van het bedplassen is dat het kind nog niet geleerd heeft zich ’s nachts bewust te worden van de aandrang te plassen. Bij meer dan de helft van de kinderen die in bed plassen, heeft een van de ouders dat vroeger ook gedaan. Een groot deel van deze kinderen zal ook zonder behandeling op den duur zindelijk worden. Als het kind en de ouders gemotiveerd zijn, kan de hulpverlener methoden aanreiken waarmee het kind kan leren zindelijk te worden.’
    
2. Alleen indien de ouder en het kind gemotiveerd zijn: ‘opnemen’. Onderzoek heeft aangetoond dat door opnemen jonge kinderen vanaf 4-5 jaar sneller droog worden en blijven. Dit betekent: ongeveer 2 tot 3 uur na het inslapen het kind wakker maken en op het toilet laten plassen. Maak uw kind niet meer dan één keer per nacht wakker. Het kind hoeft niet volledig wakker te zijn. Hiermee lijken kinderen significant sneller droog te worden dan zonder iets te doen. (Is het kind al nat als de ouders het kind opnemen, vervroeg dan de tijd van het opnemen met 15 minuten, totdat het tijdstip wordt gevonden dat het kind nog droog is, echter nooit eerder dan 1,5 uur na inslapen). Blijft het kind droog, maak het kind dan niet meer wakker om te kijken of het zonder opnemen droog blijft.

Ná 5 jaar:
MEN is op vele manieren te behandelen [44][47]. Veel kinderen worden zindelijk door positieve bekrachtiging en/of hulp van hun ouders, JGZ-professionals of huisarts. De hieronder genoemde stappen 1 tot en met 3 zijn voortgebouwd op het eerder opgestelde richtsnoer ‘Enuresis Nocturna’ uit 1994. Dit beschrijft een protocol voor de diagnose en stapsgewijze behandeling van enuresis [44][47][59]. Ook bij kinderen rond 5 jaar die zowel ’s nachts als overdag nat zijn, moet met de hieronder uitgewerkte stapsgewijze procedure gestart worden. Bij deze kinderen wordt met gebruik van de plaswekker 65% ’s nachts droog én 38% ook overdag droog [59].

Stap 1:

Ook voor de volgende adviezen geldt dat helaas weinig evidentie voorhanden is voor de werkzaamheid. Echter: op grond van ‘expert opinie’ worden ze hier wel opgenomen.

a. Uitleg, wegnemen druk/straf, positieve aandacht (zie bij vóór 3 jaar in paragraaf Overdag nat)

Maak in overleg met ouders een keuze uit de volgende opties. Hierbij is het belangrijk te kiezen voor een methode en deze consequent minimaal 8 weken vol te houden:

b. Opnemen (zie hiervoor bij ‘s nacht nat, vóór 5 jaar, b).
c. Kalender met beloningssysteem (zie bij overdag nat, 3-5 jaar, b).

Ga daarnaast altijd uit van een vast toiletschema (zie bij overdag nat, 3-5 jaar, a).

Een fysiotherapeut* is ook vaardig op het gebied van toilettraining en de begeleiding daarvan.

De JGZ-medewerker beslist zelf welk controletraject wordt afgesproken: een extra consult, telefonische follow-up of ouders onder eigen verantwoordelijkheid zelf contact op laten nemen bij problemen (hierbij kan al gewezen worden op de mogelijkheid van een plaswekker vanaf 6-7 jaar).

Ter informatie: Als sprake is van een overactieve bekkenbodem, een verkeerde plastechniek of een overactieve blaas die niet of onvoldoende reageert op de gebruikelijke begeleiding kan de fysiotherapeut eventueel aanvullende therapie bieden. De beoordeling daartoe wordt gemaakt met behulp van anamneselijst I, zie ook de alarm-/verwijssymptomen. Bij twijfel hierover moet overleg plaatsvinden met de huisarts of kinderarts.

*: Gezien de aard van de problematiek wordt aanbevolen een fysiotherapeut in te schakelen met specifieke kennis en vaardigheden betreffende deze problematiek. In Nederland zijn bekkenfysiotherapie® (met name gericht op de behandeling van volwassenen) en kinderfysiotherapie® (gericht op de behandeling van kinderen) erkende specialismen binnen de fysiotherapie. De beide beroepsverenigingen streven ernaar in de nabije toekomst een aparte vermelding kinderbekkenfysiotherapie (fysiotherapie uitgevoerd door de bekkenfysiotherapeut® en kinderfysiotherapeut® met uitgebreide aanvullende scholing in de kinderbekkenfysiotherapie) op te nemen in de bestaande registers.

Stap 2:

a. Plaswekker. Lukt bovenstaande aanpak niet en bij voldoende motivatie van ouder én kind, dan is de kern van de begeleiding het gebruik van een plaswekker [38]. Over de leeftijd van start van deze interventie verschillen de meningen, maar meestal wordt het niet voor de leeftijd van 6 jaar ingezet. Ook zal de leeftijd waarop de verzekering vergoeding toepast een rol spelen bij de keuze om op de plaswekker over te gaan. Niet alle ziektekostenverzekeringen vergoeden alle merken plaswekker. Plaswekkerfabrikanten hebben zelf op de site staan welke verzekeringen hun wekker vergoeden. Advies is dus eerst bij de verzekering informatie in te winnen alvorens tot een keuze voor een plaswekker over te gaan.

De plaswekker is zowel effectief op korte termijn als op de lange termijn [39][59], maar het type en de kwaliteit van de wekker en de kwaliteit van de ondersteuning in combinatie met de wekker zijn zeker ook verantwoordelijk voor het hoge succespercentage. Een andere reden voor het hoge succespercentage is de motivatie van de ouders en het kind die de plaswekker gebruiken [45]. Plaswekkers blijken effectiever dan medicijnen na afloop van een interventieperiode, maar ook daarna. Bijlage 7 beschrijft een algemene richtlijn voor de verschillende behandelingen met plaswekker in combinatie met medicatie.

De begeleiding van de plaswekker kan gedaan worden door de JGZ, maar er zijn ook fabrikanten die dit op zich nemen. De professional moet hier zelf een keuze in maken. Ouder en kind moeten met elkaar afspraken maken over hun rol en verantwoordelijkheden bij het gebruik van de plaswekker. Het doel van de plaswekker is:
• Het gevoel van een volle blaas herkennen.
• Wakker worden om naar het toilet te gaan of om de plas op te houden.
• Niet meer bedplassen na een periode van gebruiken van de plaswekker omdat het kind leert naar het toilet te gaan of het op te houden. 
Hierbij moet rekening gehouden worden met de volgende punten:
• Gebruiken van de plaswekker zal de slaap onderbreken.
• Gebruiken van de plaswekker vraagt motivatie, betrokkenheid en inzet van ouder en kind.
• Een plaswekker is niet voor elk kind/elke ouder geschikt;
• Spreek duidelijk af waar de ouder hulp kan krijgen bij vragen of onduidelijkheden.
Het kan enkele weken duren voordat enig resultaat te zien is. Resultaat kan bestaan uit:
• Wakker worden van de wekker.
• De plaswekker gaat later en minder vaak af.
• Minder natte broeken.
• Minder natte nachten.

Wat betreft de start van het gebruik van de plaswekker: laat eerst oefenen met de plaswekker, waarbij het kind zelf uit bed gaat om de wekker uit te zetten. Soms is het nodig dat de ouder het kind helpt wakker te worden. Beloon het goed gebruik van de wekker. Stop het gebruik van de plaswekker als het kind 14 nachten droog is. Als het daarna toch 2 keer in de week misgaat, begin dan weer opnieuw.

Inzet van en motivatie voor de behandeling met de plaswekker zullen vooral verminderen na mislukking(en) van de behandeling. Het moet duidelijk zijn dat de behandeling gezien kan worden als een soort sportprestatie waarin optimale motivatie en inzet nodig zijn om resultaat te boeken. De behandeling moet gestart worden onder de juiste omstandigheden om inspanning te verrichten door het kind. Door vooraf de mogelijkheid van teleurstelling te bespreken, hebben de ouders en kinderen de mogelijkheid beter met teleurstellingen om te gaan.

Hoe lang doorgaan met de plaswekker?
• Als na 2-3 weken wel enig resultaat te zien is met de plaswekker, wordt het gebruik van de plaswekker voortgezet voor totaal 6-8 weken.
• Is het kind na een totale periode van 6-8 weken slechts deels droog, ga dan nog eens 6-8 weken door met de plaswekker.
• Als de plaswekker binnen 2-3 weken geen resultaat geeft of na 6-8 weken een ontoereikend effect, kan een combinatie met medicatie mogelijk helpen, zie hieronder bij b.

Ter informatie:
‘Overlearning’: na het bereiken van succes nog een keer oefenen droog te blijven in een moeilijke situatie door het kind extra vocht te geven voor het slapen gaan kan de terugval verder verminderen. Dit is alleen onderzocht bij het gebruik van de plaswekker [39].

b. Mislukt behandeling met plaswekker, dan combineren met medicatie (zie ook bijlage 7). Als de plaswekker binnen 2-3 weken geen resultaat geeft, kan een combinatie met medicatie mogelijk helpen. Dit is dan ook de volgende te nemen stap. Geen resultaat betekent dat er helemaal geen verandering optreedt, dus dat het kind niet minder nat is en niet minder nachten nat. Het snelle effect van medicatie kan het kind en de ouders stimuleren met de plaswekker door te gaan en kan soms leiden tot het beter reageren op de plaswekker. Als een snel effect belangrijk is (bijvoorbeeld bij problemen met het zelfbeeld of problemen in het gezin), moet al gebruik gemaakt worden van de combinatie van desmopressine en de plaswekker aan het begin van de behandeling. Het mag duidelijk zijn dat hierbij naast de begeleiding met de plaswekker ook aandacht nodig is voor de problemen in de thuissituatie.

Stap 3

Persisterend bedplassen
Als de behandeling door de JGZ voor bedplassen, zoals voorgaand beschreven, niet binnen enkele weken tot maanden zorgt voor het droog worden van het kind, zullen de eerder genoemde twee anamneselijsten nogmaals afgenomen moeten worden om na te gaan of daadwerkelijk sprake is van MEN. Daarbij wordt vastgesteld welke behandeling is geprobeerd, welke ervaringen zijn opgedaan met deze behandeling en waarom de vorige behandeling is mislukt (anamneselijst II). 
Bijlage 8 laat een mictiedagboek zien dat vooral geschikt is voor de begeleiding in een verder stadium. Dit dagboek hoeft niet standaard gebruikt te worden. Als hiervoor gekozen wordt, wordt het mictiedagboek gedurende twee of drie volledige dagen gebruikt/ingevuld. De JGZ-verpleegkundige zal dit begeleiden. Hiermee kan een beeld verkregen worden van de factoren die het bedplassen beïnvloeden. Onder andere kan men dan zien of een kind te weinig drinkt om toch maar droog te blijven, juist heel veel drinkt en heel veel plast/de hele tijd doordrinkt (diabetes insipidus?) of voldoende drinkt, maar extreem vaak plast. Ook kan inzicht verkregen worden in wat een kind drinkt, bijvoorbeeld veel cola.
Bijlage 9 bevat een lijst van items die aandacht moeten krijgen bij persisterend bedplassen.

Kinderen ouder dan 7-8 jaar, waarbij de plaswekker (eventueel in combinatie met medicatie) onvoldoende succes heeft gehad. 
Wanneer de training met de plaswekker onvoldoende succes heeft, bestaat de mogelijkheid van klinische DroogBedTraining. Dit is een intensief, gesuperviseerd trainingsprogramma dat ook het gebruik van de plaswekker omvat. Met deze therapie wordt vervolgens toch nog weer 85% van de kinderen droog [39][59]. Als deze therapie niet werkt of thuis niet haalbaar is, kan de DroogBedTraining ook in uitzonderlijke omstandigheden in sommige ziekenhuizen plaatsvinden. Waar het kind terechtkan, is te vinden via: http://www.kenniscentrumbedplassen.com.

Afhankelijk van de uitkomsten en van de lokale situatie wordt verwezen naar de huisarts, ter verwijzing naar de kinderarts/-uroloog.

Medicatie, alleen op indicatie

De meeste kinderen vallen weer terug in hun enuresis nocturna bij het stoppen van het gebruik van de medicatie [32][60]. De algemene opinie in Nederland geeft daarom aan dat medicatie, behalve in combinatie met de plaswekker, alleen gebruikt moet worden in de volgende situaties:
• Vakantie, kamp, excursie, et cetera.
• Als snel succes noodzakelijk is.
• Als individuele behandeling onder supervisie van een expert bij ingewikkelde casuïstiek (hardnekkige problematiek).

De eerste keus voor medicatie is desmopressine (een vasopressine analoog dat de urineproductie vermindert).² Voor een optimaal resultaat moeten de timing en de dosering individueel worden vastgesteld. Helaas zijn ook van desmopressine bijwerkingen bekend. Bij adolescenten is fatale overvulling beschreven bij inname van desmopressine en daarna (forse) inname van vocht (alcohol). Vanwege het risico op mogelijke watervergiftiging is het aan te raden dat kinderen ’s avonds niet meer dan 240 ml drinken bij het gebruik van desmopressine [37]. De meest verontrustende bijwerking is echter het in zeldzame situaties ontstaan van psychische problemen bij gebruik van de neusspray. Mede daarom is de neusspray van desmopressine niet langer geldig voor de indicatie MEN. Voor kinderen die moeite hebben met pillen slikken, zijn er nu smelttabletten desmopressine verkrijgbaar.

Voor het voorschrijven van desmopressine is momenteel nog een verwijzing naar de huisarts nodig. De huisarts zou de medicatie kunnen voorschrijven in overleg met en/of op advies van de jeugdarts. Lokaal moet afgesproken worden hoe de JGZ en de huisarts hiermee omgaan. Momenteel wordt ook een LESA (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak) ontwikkeld waarin dit ook een aandachtspunt is. Bijlage 7 geeft de richtlijn voor behandeling met plaswekker en/of desmopressine.

2: Een eerste medicijn (imipramine) had een te nauwe therapeutische bandbreedte en bijwerkingen die zelfs fataal kunnen zijn (Evans, 2001). Om deze redenen is imipramine niet meer in gebruik als standaardmedicatie bij enuresis nocturna. Een ander middel (oxybutinine) moet slechts gebruikt worden bij (gedeeltelijke) detrusor-instabiliteit met een beperkte blaascapaciteit en/of mictieproblemen gedurende de dag. Het moet dus niet gebruikt worden bij kinderen met MEN.

Speciale groepen

Etnische groepen
Het is vaak moeilijker het bedplassen te behandelen bij kinderen van andere etnische groepen. Schaamte over het bedplassen betekent dat mensen vaak lang wachten voordat ze hulp zoeken. Andere factoren die mogelijk een rol spelen zijn: een strenge aanpak (mentaal en/of fysiek straffen), de taalbarrière en de thuissituatie (met meerdere kinderen op een kamer slapen), inclusief een lage sociaaleconomische status. Voor behandeling met de plaswekker zijn een goede uitleg, die aansluit bij de doelgroep (bijvoorbeeld in hun eigen taal door VETC’ers), en intensieve begeleiding noodzakelijk. De ouders moeten bovenal overtuigd worden van de kracht van de positieve benadering en belonen. Als dat niet het geval is, is de kans op een succesvolle therapie gering en zal een behandeling met het medicijn desmopressine (uitleg zie eerder) de enige geschikte methode zijn.

Adolescenten (en volwassenen)
Adolescenten missen vaak de motivatie die nodig is voor het gebruik van de plaswekker als ze nog niet zindelijk zijn. Adolescenten (en volwassenen) kiezen meestal voor de relatief eenvoudige optie van behandeling met het medicijn desmopressine. Hierbij is de kans echter groot op terugval. Wanneer genoeg motivatie voor de plaswekker bestaat, is deze behandeling bewezen effectief voor bedplassen bij 30-40% van de adolescenten (en volwassenen) [63]. Om die redenen moet de plaswekker onder de aandacht gebracht worden bij deze groep.

Voor de activiteiten van de eerste en tweede lijn verwijzen we naar de recent ontwikkelde richtlijn van de NVU/NVK/V&VN [55] en de standaard van de huisartsen [12]. Hieronder wordt deze informatie kort samengevat.

Aanvullend onderzoek

Ook de huisarts maakt gebruik van een gestructureerde anamnese en een lichamelijk onderzoek om de diagnose rondom niet zindelijk zijn voor urine te stellen. De huisarts begint niet met een behandeling vóór de leeftijd van 5 jaar en zowel het kind als de ouders moeten gemotiveerd zijn. Mogelijkheden voor aanvullend onderzoek is de urinestick voor het vaststellen van een urineweginfectie.

In de tweede lijn gaat men uit van de volgende stappen in de initiële diagnostiek:

• Een zorgvuldige anamnese, inclusief aandacht voor obstipatie.
• Lichamelijk onderzoek voornamelijk ter uitsluiting van anatomische (en neurologische) oorzaken en tekenen van obstipatie.
• Eenmalig in de thuissituatie een mictielijst inclusief vochtinname.

Daarnaast zijn verschillende methoden voor aanvullend onderzoek in de tweede lijn te noemen:

• Bijhouden van mictiedagboeken of blaasdagboeken.
• Uitvoeren van een padtest (orale vochtbelasting, waarbij het kind wordt onderworpen aan lichamelijke inspanning).
• Minimaal 1 uroflowmetrie (grafische registratie van de mictie) met aansluitend echografische residubepaling.
• Echografie van de nieren wordt als ‘routineonderzoek’ ingezet.

Specifiek bij verdenking kan de tweede lijn het volgende doen:

• Bij verdenking obstipatie: minimaal 1 rectaal toucher (doel is: vaststellen fecale impactie).
• Urineonderzoek ter uitsluiting van een urineweginfectie en diabetes mellitus en bij verdenking diabetes insipidus en hypercalciurie.
• Alleen voor het op specifieke indicatie aantonen van nevenaandoeningen of complicerende aandoeningen is een mictiecystogram geïndiceerd.
• Een buikoverzichtsfoto hoeft niet gemaakt te worden zonder specifieke indicatie (neurologische blaasfunctiestoornissen).
• Bij elke jongen met een overactieve blaas dient een cysto-urethroscopie worden overwogen. Dit onderzoek wordt bij meisjes gedaan als er sprake is van een verdenking op lagere-urinewegsymptomen (LUTS) (anamnestisch: afwijkende richting van de mictiestraal).
• Vóór invasieve behandeling wordt urodynamisch onderzoek sterk aanbevolen.

Behandeling

Net als in de jeugdgezondheidszorg start de huisarts de behandeling met voorlichting in een gesprek, gevolgd door niet-medicamenteuze behandeling zoals ‘opnemen’, kalendermethode, de motivatiemethode, blaastraining, de plaswekkermethode en de wektraining of de ambulante droogbedtraining. De huisarts kan echter ook naar de JGZ verwijzen voor begeleiding. Medicatie wordt voorgeschreven gedurende maximaal drie maanden als niet-medicamenteuze behandeling gefaald heeft. Bij aanwijzingen voor een pathologisch mictiepatroon zal de huisarts verwijzen naar de kinderarts of (kinder) uroloog en indien nodig naar een psycholoog (psychotherapie). Er zijn afspraken gemaakt over de samenwerking tussen de JGZ en de huisarts rondom het thema ‘bedplassen’ (LESA Enuresis, 2010 in ontwikkeling).

In de richtlijn van de NVU/NVK/V&VN [55] worden de behandelmethoden beschreven aan de hand van de verschillende achterliggende problematiek. Als eerste dient behandeling te bestaan uit uitleg over normaal functioneren van urinewegen, mictie en ontlastingspatroon en manieren om dit te beïnvloeden. Afhankelijk van de oorzaak van de onzindelijkheid zal urotherapie (verschillende vormen van trainen) in combinatie met medicatie (anticholinergica, antibiotische profylaxe) gestart worden, na de standaardadvisering. Fysiotherapie is bij sommige kinderen zinvol als aanvullende behandeling. Van de behandeling met medicatie (anticholinergica) is het voor de JGZ belangrijk te
weten dat obstipatie hierbij een complicatie kan zijn. Ook is het tijdstip van innemen van belang vanwege de halfwaardetijd. Behandeling van obstipatie is altijd een belangrijk onderdeel van de behandeling bij onzindelijkheid. Ook hierbij is uitleg van belang, laxantia en eventueel klysma’s of rectumspoelen.

Inleiding

De meeste kinderen met fecale incontinentie kunnen, als uit de anamneselijsten en het lichamelijk onderzoek geen bijzonderheden komen, worden behandeld en begeleid door de JGZ of door de huisarts (Plas van der, 1998; Loening-Baucke, 1989; Bonner, 2003; Borowitz, 2002).

Begeleiding en behandeling

Onder de 2-3 jaar of bij een kind met een mentaal niveau van onder de 2-3 jaar is geen goede toilettraining te geven, dit wordt ontraden.

Vanaf 2- 3 jaar: soms kan al gestart worden met het kweken van interesse voor zindelijkheidstraining (let echter op window of development).

Vanaf 3-5 jaar: start training, zie onder preventie.

Vanaf 5 jaar (afhankelijk van het kind, window of development) wordt onderstaand schema gevolgd indien sprake is van fecale incontinentie (richtsnoer feces, Bulk-Bunschoten, 2008). De begeleiding is vastgelegd in drie stappen (zie tabel 7).
Deze begeleiding start na vaststelling van de diagnose fecale incontinentie. Mogelijk is de toilettraining (stap 2) dan al volgens eerdere adviezen uitgevoerd. Dan dient, na het verder exploreren van het probleem zoals beschreven in stap 1, wellicht direct
overgestapt te worden op stap 3 (het geven van laxantia). Dit dient voornamelijk toegepast te worden als reeds storend ophoudgedrag is ontstaan (overloopdiarree, strepen in broek).

Tabel 7 Schematische weergave van de begeleiding (richtsnoer, Bulk-Bunschoten, 2008).

Stap 1 (duur 3 weken): vaststelling van de mate van fecale incontinentie Afnemen anamneselijsten en uitvoeren lichamelijk onderzoek (zie bijlage 10 en 11). Om inzicht in de consistentie van de ontlasting te krijgen, kan de Bristol-ontlastingsschaal of de Amsterdam stool scale worden gebruikt; dit gebruik is naar inzicht en expertise van de professional (Bekkali, 2009a, zie bijlage 12). Deze schalen bevatten
mogelijkheden om de consistentie te typeren. Gedurende twee weken wordt dagelijks met een poepdagboek de defecatie- en
incontinentiefrequentie bijgehouden (zie bijlage 13). Wanneer de defecatie- en incontinentieklachten met het dagboek geobjectiveerd
zijn, volgt stap 2.

Stap 2 (duur 8 weken): eenvoudige leefadviezen
Deze leefadviezen bestaan uit toilettraining, beweegadviezen en eetadviezen.
a. Toilettraining
Zie onder preventie.
Kinderen ouder dan 5 jaar houden een tabel/lijst/boekje bij. Dit kan de ouder zelf maken. Hierin moeten kinderen aangeven of en waar zij gepoept hebben. Ook de ouders houden een dagboek bij van het defecatiepatroon en de toilettraining van hun kind.
Opmerking: Als deze toilettraining niet lukt of moeizaam verloopt dan kan een fysiotherapeut een gedragstherapeut, pedagogische ondersteuning of integratieve kindertherapie hierbij ondersteuning geven. Bijvoorbeeld als een verkeerde perstechniek op de voorgrond staat (het kind doet goed zijn best, maar de ontlasting komt er niet uit) of als meer gedragsmatige aspecten op de voorgrond staan (het kind weigert toilettraining, angst). Hiervoor is echter geen evidentie, maar deze therapieën worden in de praktijk regelmatig
toegepast.

b. Beweegadviezen
Geadviseerd wordt minimaal één uur per dag te bewegen. Ook dit wordt in het ouderdagboekje bijgehouden. Veel kinderen zitten in de peuter-/kleuterleeftijd te veel voor de televisie en de computer (spelletjes). Soms is het nodig ouders erop te wijzen dat bewegen van belang is bij het zindelijk worden van kinderen. Extra bewegen bij een voor een kind normaal beweegpatroon is niet zinvol.

c. Voedingsadviezen
Zie onder preventie.

Om te beoordelen of bovenstaande adviezen hebben geholpen, wordt na 2 weken contact opgenomen met ouder/kind.
Is de incontinentie in deze fase met bovenstaande adviezen verdwenen, dan neemt de begeleider toch na 3 maanden weer contact op, omdat 30% van de kinderen binnen die tijd in het oude patroon terugvalt (Taubman, 2003).
Lukt het met deze eenvoudige leefadviezen niet het kind binnen 3 maanden zindelijk te krijgen, dan volgt stap 3.

Stap 3 (duur 1 jaar):
a. Toevoegen laxantia
Deze stap bestaat uit het gebruik en, na succes, de afbouw van laxantia gecombineerd met de adviezen uit stap 2. Orale laxantia zijn gecontra-indiceerd (niet gebruiken) bij solitaire fecale incontinentie. Bij deze kinderen zou het gebruik van laxantia alleen maar leiden tot het vergroten van het probleem.

Verschillende laxantia zijn vrij verkrijgbaar, dus kan de JGZ-professional met kennis van zaken dit adviseren en begeleiden. De huisarts dient hiervan op de hoogte gebracht te worden. Verwijzing naar de huisarts hiervoor is uiteraard ook mogelijk. Zie bijlage 14 voor een overzicht van verschillende laxantia (stofnaam en merknaam). In de praktijk wordt vooral het vrij verkrijgbare lactulose gebruikt. Als dit onvoldoende helpt, dient overgegaan te worden op een ander laxans, hierbij is (blijkt uit de praktijk) macrogol de meest gebruikte. Hiervoor dient verwezen te worden naar de huisarts. Het is ook een praktijkervaring dat veel kinderen macrogol niet lekker vinden.
Rectale medicatie (klysma’s) en suppositoria (zetpillen) komen alleen in aanmerking als het rectum overvol zit en in acute situaties (heftige buikpijn die snel moet worden opgeheven). Als met orale laxantia de defecatiefrequentie minder dan twee keer per week blijft, kan het nodig zijn klysma’s te geven. Hiervoor moet altijd verwezen worden naar de huisarts.

Als tijdelijke bijwerking kan een toename van fecale incontinentie, buikkramp of winderigheid optreden, wat aan kind en ouders tevoren moet worden uitgelegd. Bijlage 15 geeft een overzicht van de kosten en bijwerkingen van de verschillende laxantia. De vrije verkrijgbaarheid van laxantia houdt het gevaar in van chronisch gebruik zonder zicht op mogelijke toxische effecten. Van de middelen macrogol en lactulose zijn toxische effecten niet bekend. Gebruik het laxans paraffine niet voor het eerste levensjaar en fosfaatklysma’s
niet bij verdenking op de ziekte van Hirschsprung (darmziekte).

Bij het overgrote deel van de kinderen kan men volstaan met het adviseren van orale laxantia. In het begin van de behandeling met orale laxantia is een hoge dosering laxans nodig (2 tot 4 keer de aanbevolen dosis) om de ontlasting zo zacht te maken dat het ophoud- en tegenhoudgedrag niet meer lukt (Loening-Baucke, 1993; Hallmann, 2000; Voskuijl, 2004; Loening-Baucke, 2002; Bijl  Geneesmiddelenbulletin, 2007).
Treedt verbetering op (defecatiefrequentie is ≥ 3 x per week en er zijn geen andere klachten), dan volgt de onderhoudsfase gedurende 4 tot 6 maanden. In deze fase worden met ondersteuning van laxantia de frequentie en de zachte samenstelling van de feces gewaarborgd. Na ongeveer 4 tot 6 maanden kan de laxansdosering langzaam worden afgebouwd terwijl het trainingsprogramma wordt voortgezet. Tot slot wordt ook de toilettraining geleidelijk afgebouwd. Na één jaar is 60% van de kinderen klachtenvrij (Keuzenkamp-Jansen, 1996). Nadat zindelijkheid voor feces bereikt is in deze fase, is het ook weer nodig follow-up te doen door ofwel telefonisch navraag te doen of het succes is gebleven of bij de ouder aan te geven zelf weer contact op te nemen als het niet gaat.
Indien medicamenteuze therapie nodig is, is dat in de meerderheid van de kinderen voor minimaal 6 maanden nodig, maar dit kan zelfs oplopen tot jaren. Dit behoren het kind en de ouders te weten voor de start van medicatie.

Treedt geen verbetering meer op of volgt terugval, dan wordt op korte termijn verwezen naar de huisarts of de kinderarts.

Opmerking:
Bestaan er naast de obstipatie gedrags- of opvoedkundige problemen, dan kan aanvullende gedragstherapie van waarde zijn. Er zal dan moeten worden verwezen. De behandeling die door een begeleidend therapeut gegeven kan worden, bestaat vaak uit verschillende onderdelen:
• Het beïnvloeden van gewenst toiletgedrag.
• Sociale en materiële versterking (belonen goed gedrag).
• Geen reactie op ongewenst gedrag (fecale incontinentie).
• Het observeren en vastleggen van gedrag en de eigen reacties hierop.

Voor de activiteiten van de eerste en tweede lijn verwijzen we naar de multidisciplinaire richtlijn [10] en die van de NHG [156]. Hieronder worden deze kort samengevat.

Aanvullend onderzoek

Onderzoek door de huisarts en de kinderarts :
a. De huisarts doet een aanvullende anamnese en lichamelijk onderzoek zoals in de JGZ. Tevens laat de huisarts een poepdagboek invullen.
b. De huisarts overweegt, in aanvulling, een rectaal toucher bij twijfel over de diagnose (wanneer er slechts een symptoom van obstipatie aanwezig is in plaats van twee).
c. De huisarts verricht alleen laboratoriumonderzoek en urineonderzoek indien de anamnese daartoe aanleiding geeft.
d. Bij het vaststellen van de diagnose obstipatie heeft een buikoverzichtsfoto geen meerwaarde.
e. Geen standaardonderzoek naar allergie, maar alleen op indicatie (< 3 jaar met belaste familieanamnese en/of atopische klachten).
f. Bij bijkomende symptomen en/of een belaste familieanamnese zal onderzoek gedaan worden naar hypothyreoïdie, coeliakie en hypercalciaemie.
g. Bij kinderen met downsyndroom en obstipatie wordt gericht gezocht naar hypothyreoïdie en coeliakie en bij meisjes met turnersyndroom naar coeliakie.
h. Bij ernstige obstipatie van een zuigeling/kind met een verdenking op de ziekte van Hirschprung wordt een rectumbiopsie verricht door een kinderchirurg of een maag-lever-darmkinderarts.
i. Bij kinderen met solitaire fecale incontinentie bevestigt een normale colonpassagetijd de diagnose (buikoverzichtsfoto in combinatie met radio-opaque markers).

Naar allerlei andere tests bij het stellen van de diagnose is te weinig onderzoek gedaan om tot een oordeel te kunnen komen. Nader wetenschappelijk onderzoek is nodig.

Behandeling

Er bestaan op vele plaatsen in het land poeppoli’s en pipopoli’s (voor urine en feces) waarnaar verwezen kan worden.

In de gespecialiseerde centra wordt ingezet op:

1. Toilettraining/urotherapie, eventueel gecombineerd met laxantia. Deze zou door een fysiotherapeut uitgevoerd kunnen worden.
2. Gedragsinterventies.
   Toilettraining in combinatie met een beloningssysteem en vermindering van toiletangst wordt gegeven in combinatie met gedragstherapie of opvoedingsondersteuning van de familie. Hiermee wordt getracht het stressniveau te verminderen, normaal poepgedrag te verkrijgen en zowel kind als ouders te steunen tijdens de behandeling.
   Het is nodig na te gaan wat de exacte rol is van de onderdelen van deze therapie. Brazelli deed in 2006 een review naar de effecten van cognitieve en gedragstherapie in combinatie met laxantia [130]. Hieruit kwam dat er enige evidentie is dat de combinatie beter is dan alleen laxantia bij fecale incontinentie op basis van obstipatie [136]. Bij kinderen met solitaire fecale incontinentie konden geen conclusies worden getrokken.
3. Fysiotherapie. Het effect van deze therapie in samenhang met het andere therapeutische arsenaal moet nog onderzocht worden.

Andere methoden van behandeling:

• Biofeedbacktraining.
  Prospectieve studies hebben aangetoond dat de toegevoegde waarde van biofeedbacktraining bij de behandeling van defecatiestoornissen bij kinderen beperkt is [134][139][143][157][158].
• Chirurgie.
  Er is geen plaats voor chirurgische ingrepen zoals anale dilatatie of sfincterotomie bij kinderen met fecale incontinentie.
• Groepstherapie.
  Hierover zijn geen evidence-based conclusies te trekken.

Primaire preventie van onzindelijkheid voor urine betekent training op het juiste moment en op de juiste manier. Daarnaast is aandacht voor een aantal risicofactoren van belang die predisponeren voor zindelijkheidsproblemen: denk aan de erfelijke belasting en allochtone kinderen.
Hier volgen practice-based voorwaarden waaraan voldaan moet worden om met de training te starten. Dit heet het window of development of window of opportunity.
Of een kind toe is aan zindelijk worden hangt af van:
1. De rijping van het kind.
2. De interesse van het kind (dus de motivatie van het kind).
Daarnaast hangt het succes ook af van:
3. De tijd die de ouders voor deze fase beschikbaar hebben (dus motivatie van de ouder).
4. De sensitiviteit van de ouders (hoe adequaat reageren ouders op de signalen van hun kind).

De signalen verschillen per kind. Bij aanwezigheid van een vaste ouder/verzorger worden de signalen sneller herkend. Kenmerken die aangeven dat het kind toe is aan zindelijkheidstraining zijn onder andere:
1. Het kind gaat gedrag imiteren.
2. Het kind weet wat waar hoort.
3. Het kind gaat tekenen van onafhankelijkheid van de opvoeder tonen.
4. Het kind gaat interesse in zindelijkheid tonen, onder andere door de opvoeder te volgen naar het toilet en interesse te tonen in wat de opvoeder daar doet.

Daarnaast is een aantal praktische randvoorwaarden nodig, zoals:
1. Het kind kan op een potje gaan zitten en weer opstaan.
2. Het kind kan op enigerlei wijze aangeven dat hij moet plassen-poepen/geplast gepoept heeft; dit hoeft niet verbaal te zijn.
3. Het kind moet ontspannen op het potje kunnen zitten (brede rand zodat het geen pijn doet).

Uit de voorwaarden volgt dat het niet zinvol is onder de 18 maanden te beginnen met de zindelijkheidstraining. Te laat beginnen met zindelijkheidstraining, nadat het window of development is verstreken, maakt dat het kind meer aandacht heeft voor andere dingen in zijn ontwikkeling dan plassen/poepen, dus dat is ook niet wenselijk. De ervaring leert dat de meeste kinderen een eerste interesse tonen tussen de 18 en 24 maanden. Dat is dan ook meestal de leeftijd om de training te starten. De JGZ moet daarom op de leeftijd van 1,5-2 jaar vragen of het kind al interesse toont in zindelijkheidstraining en vervolgens inschatten of het kind hier binnen het window of development aan toe is. Hierbij is het, in verband met school, van belang te starten met de training rond 2-4 jaar.

De duur van een normale zindelijkheidstraining verschilt van kind tot kind. Hier moet ten minste drie maanden voor uitgetrokken worden en de opvoeder moet realistische verwachtingen hebben. De standaardzindelijkheidstraining start met het eerst oefenen met een potje. Het gebruik van een potje in plaats van een toiletbrilverkleiner is aan te raden bij de start van de training, omdat kinderen daar makkelijker zelf op en af kunnen komen en zij er in een betere houding op kunnen zitten. Laat het kind spelenderwijs een aantal keer per dag op het potje zitten met luier aan, daarna zonder luier. Laat het kind vervolgens op vaste tijden per dag enkele minuten op het potje zitten zonder luier. Goede momenten zijn: sowieso als er signalen zijn/het kind aangeeft dat het nodig moet, en daarnaast als het kind wakker wordt, na het drinken of de maaltijd, bij weggaan of thuiskomen. Vertel daarbij iets leuks terwijl je het kind op het potje zet. Zet het kind slechts enkele minuten op het potje. Het kind laten zitten tot hij iets gepresteerd heeft, is sterk af te raden. Laat vervolgens het kind langzaamaan wennen aan zitten op het toilet. Denk hierbij aan een toiletbrilverkleiner en de zithouding. Het is belangrijk dat het kind goed kan zitten in hurkhouding. Het kind moet echt ontspannen zitten. Voeten zijn ondersteund en het kind zit op de bril. Gebruik hiervoor een opstapje waar het kind zijn voetjes op kan zetten terwijl hij plast.

Afbeelding goede zithouding

Ga ook altijd mee naar het toilet. Niet alleen voor meisjes is een goede zithouding belangrijk, leer ook jongens zittend plassen. Jongens die bij een zindelijkheidstraining staand leren plassen, leren soms verkeerd te plassen. Bij het staand plassen wordt de blaas niet volledig geleegd, dit verhoogt het risico op urineweginfecties. Kinderen gaan soms te veel persen om de urine naar buiten te krijgen, terwijl je juist vanuit een ontspannen positie moet plassen. Leer je kind dan ook niet te persen. Een tip hierbij kan zijn het kind een fluitje te geven of zelf te laten fluiten (practice-based). Dit leidt de aandacht af om te gaan persen.

Als het kind overdag goed op het toilet plast, kan de luier overdag uit. Als het kind ook enkele nachten een droge luier heeft, kan ook ’s nachts de luier uit. Voor het naar bed gaan wordt geplast. Laat het wat oudere kind nog even lezen of naar muziek luisteren en laat het kind vervolgens nog een keertje plassen.

Het gebruik van absorberende broekjes voor de nacht (ook wel genoemd: pyjamabroekjes, luierbroekjes, trainingsbroekjes) kan handig zijn.

Bij alle stappen is het positief belonen belangrijk. Voor ouders kan het lastig zijn een beloning te bedenken die geen snoep of een echt cadeautje is. Voorbeelden van een beloning zijn een stickertje en bij een vol vel een cadeautje; een zonnetje tekenen bij de dag, et cetera. Denk echter ook aan: samen een spelletje doen, buiten spelen. Een kleine
beloning bij goed toiletgedrag (bijvoorbeeld goed op het potje zitten) kan in het vooruitzicht worden gesteld. Pas later kan een beloning gegeven worden als ook het daadwerkelijk plassen (of poepen) op potje of toilet lukt. In tabel 3 worden enkele uitgangspunten van belonen gegeven.

Tabel 3 Uitgangspunten voor beloningen.

De meeste kinderen zijn vervolgens met de leeftijd van 30-36 maanden overdag droog en met de leeftijd van 36 en 48 maanden ’s nachts droog [45]. Een kind kan echter ook eerst ’s nachts droog zijn en daarna overdag. Hoewel veel kinderen hieraan voldoen, komt het vaak voor dat kinderen zo in hun spel opgaan, dat ze toch te laat zijn voor het plassen op het toilet (spel-enuresis). Naast bovenstaande items (geen druk en ontspanning) kan het verstandig zijn kinderen bewust te laten plassen vóórdat ze bijvoorbeeld buiten gaan spelen.

Vanwege de grote impact van onzindelijkheid voor urine voor het kind wordt met begeleiding/behandeling gestart mits de ouder en het kind gemotiveerd zijn [26]. Dit verhoogt de kans op blijvende controle over de blaas. Het doel van deze vroege begeleiding is het beperken van psychosociale problemen en daarmee het kind de kans te geven zich zonder verdere problemen te ontwikkelen.

De JGZ moet, naast aandacht voor gezond gedrag en een normale ontwikkeling, op twee manieren fecale incontinentie helpen voorkomen.

1. Obstipatie op jonge leeftijd opsporen en behandelen.
Functionele obstipatie, in de meeste gevallen de oorzaak van fecale incontinentie, begint bij 40-50% van de kinderen al in het eerste levenshalfjaar. Onderzoeken tonen aan dat tijdige herkenning en behandeling van obstipatie significant correleren met een betere prognose [115][120][159]. Door het tijdig opsporen van obstipatie bij jonge kinderen en het effectief behandelen van de obstipatie kan mogelijk in meer dan 50% van de gevallen fecale incontinentie worden voorkomen, evenals de psychologische bijkomende problematiek [109][129][151][155]. Daarom is het van belang dat obstipatie vroegtijdig door JGZ-medewerkers wordt herkend. Hiertoe wordt bij alle contactmomenten de defecatiefrequentie en de consistentie van de ontlasting nagevraagd. Probleem is dat weinig onderzoeken de normale frequentie, samenstelling en kleur van de ontlasting beschrijven bij jonge baby’s (zowel borst- als kunstgevoed) [111][137][170] en dat hierin veel variatie zit. In een onderzoek onder ruim 4000 Nederlandse zuigelingen veranderde ruim 10% van de moeders in de eerste 17 weken van voedingswijze (bij 15% van de kunstgevoede en 8% van de borstgevoede zuigelingen) vanwege werkelijke of vermeende obstipatie. Opvallend was dat een verandering van kunstvoeding, zonder dat er sprake was van een duidelijk verschil in samenstelling van de kunstvoeding, toch maakte dat er een normale variatie van de ontlastingsfrequentie in de eerste 4 levensmaanden ontstond [133].

Als kinderen ouder dan 4 maanden minder dan 1 keer per 3 dagen ontlasting hebben, dient preventief advies te worden gegeven.

Speciale adviezen bij aanwijzingen voor obstipatie:
a. Kinderen vanaf 4 maanden bij voldoende groei:

• Bij baby’s kan obstipatie veroorzaakt worden door het verkeerd klaarmaken van kunstvoeding [146] of ontstaan bij de overgang van borst- naar kunstvoeding. Dit is dus van belang om uit te vragen. Bij overgang van borstnaar kunstvoeding wordt geadviseerd af te wachten.
• Bij borstvoeding: gebruik laxantia. Een papje van johannesbroodboompitmeel voorafgaand aan de borstvoeding kan mogelijk licht laxerend werken. Het kan echter ook stoppend werken, dus dit dient aan de ouders te worden uitgelegd. Daarnaast is het gebruik in de praktijk voor de ouder lastig.
• Bij kunstvoeding kan men een voeding met speciale toevoegingen gebruiken [125][138]. Waak echter voor het te snel en te vaak wisselen van voedingen [10]. Bij duidelijke symptomen van obstipatie (Rome IIIcriteria): laxeren.
• Denk aan een normaal eetpatroon dat voldoende vocht, vezels en vetten bevat naast een normaal beweegpatroon voor de leeftijd van het kind. Een gezonde, vezelrijke voeding bestaat uit: bruin brood, fruit met schil en liefst rauwe groenten in combinatie met een adequate vochtintake (1/2 tot 1 liter vocht per dag). Witte rijst, toast, beschuit en sterke thee wordt afgeraden. Extra vocht of vezels bij een voor het kind normaal eetpatroon is niet zinvol, evenmin als het toevoegen van extra pre- of probiotica aan zuigelingenvoeding. Geweekte pruimen werken laxerend. Appelsap stopt, maar werkt bij veelvuldig gebruik weer laxerend. Ook hier geldt echter: bij duidelijke symptomen van obstipatie: laxeren. Lidocaïnecrème bij pijn aan anus/fissuren (via huisarts).

In een pilotstudie leek succes te worden bereikt bij de behandeling van obstipatie door het geven van een mengsel van probiotica [110]. Recent is een systematic review verschenen naar de rol van probiotica bij gastro-intestinale aandoeningen. Hierbij bleek de rol van probiotica bij functionele obstipatie wetenschappelijk onvoldoende onderbouwd [161]. Vooralsnog is dit dus niet het advies bij obstipatie. Nader onderzoek naar de rol van de vele verschillende probiotica bij de behandeling van obstipatie is nodig.

b. Kinderen die onvoldoende groei tonen onder een half jaar zullen zoveel mogelijk van wat ze binnenkrijgen vasthouden om hun groei zo goed mogelijk te houden. Zo zouden ze geobstipeerd kunnen raken [115][159]. Op zich kan de obstipatie mits ernstig genoeg weer leiden tot verminderde eetlust. Bij kinderen onder een half jaar kan bij obstipatie het geven van iets meer voeding (bijvoorbeeld door meer keren aanleggen bij borstvoeding) daarom al voldoende zijn om de obstipatie te doen verdwijnen. Dit is echter ‘expert opinie’ en niet in studies aangetoond. Als meer voeding niet snel (binnen 1-2 weken) verbetering geeft of dit niet lukt, dan laxeren.

Opmerking:
Niet zinvol bij obstipatie is:

• Borstvoeding staken. Obstipatie is nooit een reden om de borstvoeding te staken. Op de leeftijd van 1-3 maanden, de periode van ‘fysiologische verstopping’ bij borstgevoede zuigelingen [133] kan het heel normaal zijn dat een kind weinig frequent ontlasting (tot 1 keer per 10 dagen) heeft.
• Overgaan van borstvoeding naar kunstvoeding. De overgang van borstvoeding naar kunstvoeding leidt juist nogal eens tot vermindering van de frequentie van ontlasting en zo mogelijk tot obstipatie [133].
• Toevoegen extra vocht. Bij een zuigeling die een adequate vochtinname heeft en correct bereide kunstvoeding krijgt, is het toevoegen van extra vocht aan de voeding niet zinvol [10].
• Ook de toevoeging van slaolie of maïsolie aan de voeding is niet te adviseren, aangezien meer dan 90% van de vetten in de dunne darm wordt geabsorbeerd. Er komt slechts een heel klein deel in de dikke darm, waardoor met het geven van een lepeltje extra olie geen effect te verwachten is (geen studie beschikbaar, is echter logisch vanuit de biochemie). Overmatig toevoegen van olie zou ook kunnen leiden tot aspiratie (verslikken) en tot malabsorptie (slechte opname) van vetoplosbare vitaminen.
• Onjuist is ook het geven van zeeppennetjes of het gebruik van een thermometer met olie om te helpen bij defeceren. Beide methoden kunnen slijmvliesbeschadiging geven.

c. Oudere kinderen (> 2 jaar):
Op oudere leeftijd kunnen psychologische factoren meespelen bij het ontstaan en
onderhouden van obstipatie (ophoudgedrag):

• Een kind (of de ouders) neemt geen tijd voor poepen (het wil zijn spel hiervoor niet onderbreken, ouders moeten weg).
• Angst voor pijn bij poepen, nadat een vorige defecatie zeer pijnlijk is geweest.
• Schaamtegevoelens: poep is vies.
• Zindelijkheidstraining niet adequaat: straf bij onzindelijkheid.
• Angst om naar het toilet te gaan: poepen op het toilet is eng.
• Weinig structuur en regelmaat in het gezin.

Bij herkenning door de JGZ moeten ouders begeleid en geadviseerd worden: druk/straf wegnemen, eventueel beloningssysteem invoeren, tijd nemen (zie paragraaf 3.3).
 

2. Het aanleren van juist toiletgedrag en de wijze van zindelijkheidstraining op het juiste moment: window of development/opportunity (in samenhang met bovengenoemde factoren).
De JGZ speelt een belangrijke rol in het verstrekken van informatie over het proces van zindelijk worden en de rol die de ouders daarbij spelen. In de ontwikkeling van kinderen is er een periode dat ze openstaan voor de zindelijkheidstraining. Zie hiervoor paragraaf Preventie over urine. De leeftijd om te beginnen met de zindelijkheidstraining kan dus niet exact worden aangegeven, verschilt per kind en dient dus door de JGZ in samenspraak met de ouder te worden ingeschat. Het kind is rijp voor training voor feces als het kind begint te voelen dat het moet poepen, een vieze broek niet fijn meer vindt en geïnteresseerd is in zijn poep. Daarnaast moet aan de andere eerder genoemde voorwaarden voldaan zijn (zie paragraaf Preventie). Kinderen gaan gemiddeld op de leeftijd van 20-30 maanden aangeven dat ze gepoept hebben of moeten poepen.
Bij de huidige consulten (anno 2008/2009) van 18 maanden en 2 jaar is het in het belang van anticiperende voorlichting in te gaan op de zindelijkheidstraining. Tevens is het in verband met school van belang te starten met het kweken van interesse rond de 2-3 jaar en hierover uitleg te geven.
De toilettraining bestaat uit 3 keer per dag (5 tot maximaal 10 minuten), ongeveer 15 minuten na de maaltijd op het toilet zitten. Belangrijk is met de ouders de beste houding op potje of toilet bij de toilettraining te bespreken (zie ook bij urine). Met de voeten op de grond of op een voetenbankje voor het toilet, zodat de enkels, knieën en heupen in flexiestand staan (90 º), wordt de beste defecatiepositie ingenomen. Ook zonder aandrang mag het kind actief persen. Lukt het defeceren, dan wordt het kind uitbundig geprezen of beloond (tabel 3). Sleutelwoorden zijn: ontspanning, rust en regelmaat. Kern van de voorlichting is dat zindelijkheidstraining zonder dwang en spelenderwijs dient te gebeuren en er tijd voor genomen moet worden.

Soms kiezen kinderen een alternatieve plaats om te poepen: achter de bank, in een hoekje van de kamer. Zij hebben dan wel de beheersing over de bekkenbodem- en sluitspieren, maar zijn nog niet in staat om de ontlasting op de sociaal wenselijke plaats, potje of toilet, te deponeren (mogelijk door angst om de ontlasting letterlijk los te laten waarbij het verdwijnt in potje/toilet of vanwege het besef dat je dit niet doet in bijzijn van anderen). Daarbij kan eventueel geadviseerd worden het kind de ontlasting in de luier te laten doen terwijl het op het potje zit of het kind te laten poepen met een luier in het toilet of met de luier in de hand. Zo worden langzaamaan (zonder druk) stappen gemaakt.

Er is geen duidelijkheid in de literatuur of verkeerde of ontijdige zindelijkheidstraining kan leiden tot fecale incontinentie. Mogelijk kan een te strenge zindelijkheidstraining leiden tot obstipatie, omdat kinderen hun ontlasting gaan ophouden (bijvoorbeeld omdat ze verplicht op het toilet moeten poepen) en daarna via de ontwikkelde obstipatie tot fecale incontinentie.

De redactie van inhoudelijk deskundigen heeft de richtlijn voorbereid. Het uitgangspunt was de beschikbare evidentie (zie wetenschappelijke onderbouwing).

De eerste conceptversie van de richtlijn (oktober 2008) en een tweede versie (oktober 2009) werden voorgelegd aan een groep experts van jeugdverpleegkundigen, continentieverpleegkundigen, een gespecialiseerde kinderfysiotherapeut en verschillende experts van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), sectie kindermaag-darm-leverziekten en de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), sectie Kinderurologie, en tevens aan de patiëntenvereniging Stichting Bedplassen Nederland. Ook werden de concepten ter goedkeuring voorgelegd aan de richtlijnadviescommissie (RAC) Nederlands Centrum Jeugdgezondheid. In de RAC zijn de JGZ-beroepsverenigingen en -koepels vertegenwoordigd. De uitkomsten van de verschillende commentaarrondes werden verwerkt.

Het concept van 25 januari 2010 werd vervolgens via websites landelijk becommentarieerd (januari/februari 2010). De verschillende instanties en personen kregen zo de gelegenheid op de tekst en inhoud te reageren. Tegelijkertijd werd gestart met de ontwikkeling van indicatoren en een proefimplementatie (pilot). Via de set indicatoren kunnen zorgverleners de door hen verleende zorg monitoren. Ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg zal gebruik maken van deze indicatoren. Uiteindelijk kunnen de indicatoren opgenomen worden in het eventuele papieren dossier en in het digitale dossier JGZ. In een proefimplementatie wordt de richtlijn in de JGZ-praktijk getest. Deze pilot is bedoeld om inzicht te krijgen in problemen in de uitvoering en de invoerstrategie die daarbij het beste past. Daarnaast is deze pilot van belang om ook de richtlijn op tekst en inhoud aan te scherpen. In de proefimplementatie is gedurende 3-5 maanden gewerkt met de richtlijn. Van zowel de indicatorenontwikkeling als de proefimplementatie zijn aparte rapportages beschikbaar [35][141]. Na de proefimplementatie zijn de verschillende reacties verwerkt voor de definitieve versie van de richtlijn, die in december 2010 aan de RAC en vervolgens aan de beroepsverenigingen is aangeboden ter vaststelling en aan de koepels in de JGZ en de VNG ter randvoorwaardelijke accordering.

Jeugdverpleegkundigen

• Nicole Dortants, jeugdverpleegkundige GGD Zuid Limburg.
• Marianne Römkens, jeugdverpleegkundige GGD Zuid Limburg.
• Josie Boxstart, jeugdverpleegkundige Unit Jeugd, GGD Brabant-Zuidoost.
• Arlinda Heerkens, jeugdverpleegkundige Unit Jeugd, GGD Brabant-Zuidoost.
• Jannie Blom, continentieverpleegkundige.

Jeugdartsen

• Jannie den Hoed-van Wijk, jeugdarts en psychiater in opleiding (GGZ WNB te Halsteren).
• Lia Jak, arts maatschappij en gezondheid, destijds thuiszorgorganisatie Vérian, tegenwoordig: AMK Zwolle.
• Irma van den Broeck, jeugdarts, GGD Gelderland- Midden.

Ketenpartners:

• Louwrens Boomsma, huisarts, wetenschappelijk medewerker Implementatie NHG (NHG-richtlijn Enuresis Nocturna 2006).
• Miranda Kurver, huisarts, wetenschappelijk medewerker Richtlijnontwikkeling & Wetenschap, NHG.
• Marjolein Berger, huisarts, universitair hoofddocent Erasmus MC (werkgroeplid NVK/ NHG-richtlijn ‘Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar’).
• Marc Benninga, kinderarts-gastro-enteroloog, AMC (projectleider NVK/NHG-richtlijn ‘Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar’).
• Merrit Tabbers, kinderarts-gastro-enteroloog AMC (voorzitter NVK/NHG-richtlijn ‘Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar’).
• Tom de Jong, kinderuroloog, UMC (NVU/NVK/V&VN-richtlijn ‘Incontinentie bij kinderen’, 2008).
• An Bael, kindernefroloog, Antwerpen.
• Els Hofman-van den Hoogen, senior arts kinder- en jeugdpsychiatrie Curium LUMC/ orthopedagoog.
• Zwaan Mulder, continentieverpleegkundige, coördinator van het Droogbed- en Bekkencentrum en afgevaardigde van het Kenniscentrum Bedplassen.
• Marianne Vijverberg, kinderincontinentietherapeute.
• Netty Bluyssen, fysiotherapeut Erasmus MC Sophia, coördinator SOMT-opleiding kinderbekkenfysiotherapie.

Patiëntenvereniging

• Lucas Westerhof, voorzitter Stichting Bedplassen Nederland.
• Lidy C.M. van Wittmarschen, voorzitter Vereniging Ziekte van Hirschsprung.

Een richtlijn is gemaakt voor de doelgroep, in dit geval medewerkers in de JGZ. Een richtlijn moet echter ook aansluiten bij de doelgroep van de JGZ; dit zijn ouders, hun kinderen en de jeugdigen die voor (reguliere) consulten komen. Hun belangen en behoeften zullen in de richtlijn aan bod moeten komen en hun vragen moeten worden beantwoord; deze kunnen immers anders zijn dan die van de zorgverleners. In de JGZ is de ‘klant’ veelal een groep gezonde kinderen (en hun ouders), hier te noemen ‘cliënten’. Echter, de richtlijn moet ook aansluiten bij kinderen die de ziekte of aandoening hebben waar het in de richtlijn om gaat, hier te noemen ‘patiënten’. Om die reden is deze paragraaf opgenomen, die ingaat op hoe de ‘cliënten’ en ‘patiënten’ betrokken zijn bij de ontwikkeling van deze richtlijn en wat daarbij de aandachtspunten waren die aan bod kwamen.

Op verschillende manieren is naar de aandachtspunten van ‘cliënten’ en ‘patiënten’ gezocht. De volgende bronnen werden geraadpleegd.

Patiënteninbreng

• De voorzitter van de Stichting Bedplassen Nederland heeft meegelezen in de expertronde. Het was voor de Stichting van belang dat kwaliteit van leven en de impact van onzindelijkheid werden beschreven.
• De onlinevragenrubriek van de website van het Kenniscentrum Bedplassen werd geraadpleegd. Hieruit werd een groot aantal vragen gedestilleerd. De belangrijkste waren:
  a. Wanneer beginnen met zindelijkheidstraining?
  b. Bij jonge kinderen (tot 5/6 jaar): kind is niet te wekken, ‘opnemen’ helpt niet.
  c. Bij oudere kinderen (vanaf 6 jaar): kind plast nog in bed, niets helpt.
  d. Wanneer mogen medicijnen gebruikt worden?

In de richtlijn komen de antwoorden op deze vragen aan bod.

Cliënteninbreng

• Via de algemene populatie werd een groepsinterview gehouden. Werving van de deelnemers hieraan kwam tot stand via de vereniging ‘Het OuderSchap’, door middel van een oproep in het tijdschrift Groter Groeien en het eigen netwerk. Helaas bleek de interesse hiervoor beperkt en een datum zeer lastig te organiseren. Uiteindelijk vond het gesprek plaats op 24 februari 2009, met slechts drie deelnemers. In dit gesprek werd het onderwerp zindelijkheid besproken, waarbij de kernvraag was: wat kunnen we doen om de zorg te verbeteren? De belangrijkste uitkomsten waren de volgende:
  a. De JGZ ziet niet goed of je een hulpvraag hebt.
  b. De JGZ vraagt niet terug bij de ouder na advisering.
  c. De JGZ wijst op mogelijk gevaar, wat een ongerust gevoel geeft.
  d. Meer tijd voor problemen plannen.
  e. Beter inspelen op de behoeften van ouders.
  f. Ouders gaan met problemen zindelijkheid eerder naar de huisarts. Ouders weten vaak niet dat voor een vraag over zindelijkheid(straining) een extra afspraak gemaakt kan worden.
  g. Belang van de omgang vanuit school (schaamte).
  h. De JGZ hoeft niet standaard door te vragen rondom zindelijkheid, liever naar behoefte van de ouder.
   
• Wetenschappelijke artikelen
  Uit een review bleek dat ouders een onrealistische verwachting hadden wanneer de luier weggelaten zou kunnen worden en daarbij de ontwikkeling van het kind niet in ogenschouw namen [62]. Ouders geven aan dat de geschikte leeftijd 20,6 maand is met een range van 6 tot 48 maanden [54]. Overigens wordt de leeftijd waarop gestart wordt met zindelijkheidstraining steeds hoger [62]. Het is dus van belang goed aan te sluiten bij de verwachtingen van ouders en eventuele hoge verwachting weg te nemen.
   
• Rapport TNS NIPO (2004)[2].
  Vrijwel geen van de kinderen gaat op zoek naar informatie over zindelijkheid (93%). Voor de kinderen die wel op zoek gaan naar informatie is zowel het internet als familie de voornaamste informatiebron (beide 40%). Bijna twee derde van de kinderen denkt wel dat het bedplassen ooit overgaat (62%). Wat de emotionele beleving van het bedplassen betreft, kwam zowel in 2002 als in 2004 naar voren dat de meeste ouders (circa 9 op de 10) vonden dat hun kinderen er niets aan kunnen doen dat zij in hun bed plassen.
  In het verleden (1993) konden 4 van de 10 ouders geen oorzaak aangeven voor het bedplassen, terwijl dit percentage in 2004 nog slechts 27% bedroeg. Als oorzaak werd in 2004 vooral een erfelijke factor genoemd. De meerderheid van de ouders van huidige bedplassers is van mening dat er iets tegen het bedplassen te doen is (58% in 2004 en 56% in 2002). Als oplossingen noemen deze ouders vooral het kind ’s nachts wakker maken (61%), het gebruik van de plaswekker (56%) en erover praten met het kind (49%).

De gebruikte lokale protocollen werden geïnventariseerd om de huidige werkwijze in beeld te krijgen. Knelpunten uit de JGZ-praktijk werden onderzocht door vragenlijsten te zenden aan JGZ-medewerkers (artsen en verpleegkundigen; 2008). Om aansluiting op de knelpunten van cliënten/patiënten (ouders en jeugdigen) te krijgen werd een focusgroep georganiseerd en werd voor het onderdeel zindelijkheid voor urine de helpdesk van het Kenniscentrum Bedplassen geraadpleegd.

De inhoud van de richtlijn is in eerste instantie zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk bewijs (evidentie). Hierbij is de EBRO-methode gehanteerd [74][15]. Daarvoor is aan de hand van uitgangsvragen (zie bijlagen 1a en 1b) breed gezocht in MEDLINE, Cochrane(-reviews) en Picarta naar artikelen over (on)zindelijkheid. In deze uitgangsvragen komt het gehele traject rondom zindelijkheid aan bod. De MeSH-termen (Medical Subject Headings-termen) die gebruikt werden in MEDLINE voor urine, staan in bijlage 2a. Bij gelezen artikelen werden via de referentielijst aanvullende artikelen meegenomen. Twee beoordelaars hebben onafhankelijk van elkaar de relevantie van de gevonden artikelen beoordeeld op basis van de titel en het abstract. Bij verschil van mening werd gezamenlijk een heroverweging gemaakt. De relevant geachte artikelen zijn door de redactie bestudeerd. Een samenvatting van dit literatuuronderzoek met betrekking tot algemeen zindelijkheidstraining en specifiek zindelijkheid bij urine is te vinden in bijlage 3. Voor feces werd geput uit de ontwikkelde richtlijn van de NVK/NHG (richtlijn ‘Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar’) via redactielid A. Bulk [10]. Termen waarop gezocht is voor onzindelijkheid voor feces in PubMed staan in bijlage 2b.

Daarnaast zijn (inter)nationale richtlijnen en leerboeken bestudeerd, waarop ook zoveel mogelijk is afgestemd. We noemen hierbij de volgende Nederlandse richtlijnen: de NVU/NVK/V&VN richtlijn ‘Incontinentie bij kinderen’ [55], de NVK/NHG-richtlijn ‘Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar’ [10], de eerder opgestelde Standaard van de NHG [12] en de geactualiseerde versie van de NHG-Standaard ‘Obstipatie’ (2010) en de richtsnoer enuresis [47][44] en richtsnoer fecale incontinentie [14]. Ook zijn internationale richtlijnen meegenomen, zoals van de ICCS (International Children’s Continence Society) [65], de European Association of Urology [90] de European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition [31] en van NICE (okt 2010). Alle gevonden literatuur is beoordeeld en vervolgens afgezet en afgewogen tegen de huidige werkwijze en ervaren knelpunten. Uiteindelijk is op basis hiervan en de evidentie de optimale uitvoering van het programma voor de preventie, signalering, voorlichting en behandeling van onzindelijkheid beschreven.

Het schema van contactmomenten met betrekking tot zindelijkheid gaat uit van de contactmomenten zoals vastgesteld in 2008 [22].

Een landelijke richtlijn over zindelijkheid voor urine en feces is nodig om tot uniformiteit te komen. Een groot aantal JGZ-organisaties maakt al jaren gebruik van een protocol of handboek. Voor deze organisaties is deze huidige richtlijn mogelijk niets nieuws en blijft de werkwijze gehandhaafd. Bij andere organisaties is nooit een protocol opgesteld en zal deze richtlijn tot een uniforme werkwijze moeten leiden. De richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Aangezien dit echter beperkt aanwezig is, is ook door consensus en ‘expert opinie’ tot besluiten gekomen.

In dit hoofdstuk willen we enkele onderwerpen, waarover nog discussie is, aanstippen.

Contactmomenten in de JGZ

In de richtlijn is uitgegaan van het huidige patroon van contactmomenten. Of dit het meest effectieve schema is voor het onderwerp zindelijkheid is niet te zeggen. In het rapport ‘Contactmomenten’ wordt hier kort nader op ingegaan [22]; onderzoek hiernaar is echter nooit verricht.

Preventie op jonge leeftijd

Recent Nederlands onderzoek liet zien dat de methode ‘opnemen’ bij een jonge groep kinderen (4-5 jaar) leidde tot sneller zindelijk worden, mits ouder en kind gemotiveerd zijn [26]. Of deze methode standaard als preventief advies meegegeven moet worden aan ouders, is echter niet aangetoond. Nader onderzoek naar preventieve adviezen op de jonge leeftijd moet worden gedaan.

Verschillende visies op interventies, regionale verschillen

Van groot belang is de samenwerking met ketenpartners. Het gaat hierbij met name om de huisarts en de kinderarts, maar ook de verloskundigen, fysiotherapeute, diëtisten en kinderpsychologen.
De huidige richtlijn sluit goed aan op de richtlijnen die binnen deze disciplines van huisartsen en kinderartsen gebruikt worden. Er kunnen echter altijd regionale aanpassingen gemaakt worden. Om die reden is het altijd van belang de regionale methoden van signaleren en behandelen na te gaan, zodat de JGZ daarop goed aan kan sluiten.
Het is van belang dat lokaal dezelfde advisering aangehouden wordt, waarbij de richtlijn de leidraad is.
Als hulpmiddel voor afstemming wordt voor enuresis een LESA (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak) ontwikkeld. Deze zal begin 2011 gereed zijn.

Rol van de JGZ bij interventie/begeleiding?

De JGZ beschikt over kennis met betrekking tot de sociaal-medische kant van zindelijkheidsproblematiek. Het betreft namelijk vaak geen puur medisch probleem, maar heeft meer te maken met gedrag en opvoeding/aanpak. Opvoedproblemen kunnen de oorzaak maar ook een gevolg zijn van zindelijkheidsproblematiek (boze ouders in verband met een vieze broek/bed of zindelijkheidsproblemen als gevolg van spanningen thuis).

Ook de school kan een rol spelen in oorzaak of gevolg (het wel of niet toelaten van een kind met zindelijkheidsproblematiek, kind zit niet lekker in z’n vel in verband met overvraging op school). Dit kan in de begeleiding door de JGZ direct meegenomen worden.

Voorlichting, advies, instructie en begeleiding zijn onderdeel van zowel het uniforme deel als het maatwerkdeel van het basistakenpakket (BTP) JGZ (Productgroep 4). In de toelichting bij het uniforme deel wordt alleen gesproken over wettelijk verplichte voorlichting³. Advies, instructie en begeleiding hoort ook in deze productgroep thuis, maar is niet verder uitgewerkt. In het maatwerkdeel wordt gesproken van een vloeiende schaal tussen voorlichting, advies, instructie en begeleiding, waarbij de begeleiding van beperkte duur en intensiteit zal zijn. Als voorbeeld wordt voorlichting (dat echter ook gezien kan worden als begeleiding) over opvoeding genoemd. Begeleiding bij zindelijkheidsproblematiek is ons inziens te vergelijken met begeleiding bij opvoedingsproblematiek.

Verwijzing naar andere hulpverleners (door de verzekering vergoed) heeft verschillende nadelen. Allereerst de hogere kosten voor de cliënt (eigen risico) en de samenleving (een huisarts of specialist zijn duurder). Daarnaast heeft voor veel ouders de gang naar het ziekenhuis of een therapeut een hogere drempel (stigmatisatie) dan de gang naar de JGZ , met als risico dat de begeleiding niet wordt gestart. Ook zal de aanvullende informatie die de JGZ heeft en die juist in de begeleiding van belang is, verloren gaan.

De overheid pleit voor zorg zo dicht mogelijk bij huis, zo kort en zo tijdig mogelijk. Dit pleit voor begeleiding van zindelijkheidsproblematiek door de JGZ. Uiteraard moet de grens van de tijdsinvestering daarbij bewaakt worden. Waar die grens ligt, zal door de professional, maar ook door de lokale invulling bepaald moeten worden.

Rechtstreeks verwijzen

Rechtstreeks verwijzen dient overwogen te worden daar waar de huisarts geen interventie kan bieden. Het verdient hierbij echter aanbeveling altijd overleg te plegen met de huisarts, omdat deze mogelijk aanvullende informatie heeft bij het opstellen van een differentiaaldiagnose.

Complementaire therapieën

In deze richtlijn is bij de wetenschappelijke onderbouwing gekeken naar de plek van complementaire therapie, zoals alternatieve therapieën (onder andere hypnose, acupunctuur) bij de behandeling van onzindelijkheid. Er bleken geen kwalitatief goede studies te zijn om hier een uitspraak over te doen. De bijwerkingen die in de studies werden gevonden, waren meestal mild en beperkt. Echter, in de meeste studies werd niets vermeld over nadelige effecten. De JGZ krijgt hier van ouders echter wel vragen over. Er wordt vanuit de richtlijn geadviseerd niet actief naar alternatieve therapie te verwijzen. Goede studies zijn nodig naar de effectiviteit, kosteneffectiviteit en nadelige effecten van deze behandelingen.

Succesfactoren therapie fecale incontinentie

Het is een probleem dat niet aan te geven is welke kinderen goed en welke kinderen slecht/niet op therapie reageren. Er was geen verschil tussen geslacht en leeftijd waarop verwezen werd voor behandeling in een follow-uponderzoek na 6 jaar. 36% had nog steeds klachten [160]. Een ander probleem bij het opstellen van succespercentages is dat studies vaak uitgevoerd zijn in tertiaire (derdelijns) centra. Gegevens over huisartsenzorg of begeleiding in de JGZ ontbreken nog. Het zou goed zijn als aanvullend onderzoek gedaan werd naar deze resultaten.
Bij kinderen met fecale incontinentie door obstipatie heeft na 5 jaar intensieve therapie 50% nog last van darmproblemen. Dit hoeft geen incontinentie te zijn, maar kan ook obstipatie zijn; bij solitaire fecale incontinentie ligt dit percentage op 30%. 
Prognostisch gunstig lijken (‘expert opinie’):

• Fecale incontinentie door obstipatie (voor de puberteit; in de puberteit ongunstiger dan de solitaire fecale incontinentie).
• Motivatie bij ouders en kind.
• Geen mentale retardatie bij kind [124][164].
• Geen psychosociale problemen bij kind en of ouders.

Kostenaspecten

In een aparte rapportage wordt ingegaan op de tijdsinvestering, behoefte aan scholing en materialen bij de landelijke implementatie van deze JGZ-richtlijn ‘Zindelijkheid’ [35].

Onderzoek kosteneffectiviteit

In de richtlijn van de NVU/NVK/V&VN (Jong de, 2008) wordt aangegeven dat er indirect bewijs is voor de kosten van onzindelijkheid voor urine bij kinderen en dat ongeveer 1% van de urologische kosten voor incontinentie bij kinderen wordt gespendeerd. De werkgroep van deze richtlijn moet echter concluderen dat er onvoldoende gegevens zijn om de huidige effectiviteit van zorg voor kinderen met incontinentie economisch te evalueren. Met betrekking tot fecale incontinentie zijn geen studies met kosteneffectiviteitsanalyses verricht [10].

3 Het Platform JGZ heeft in februari 2005 het advies uitgebracht productgroep 4 uit het maatwerkdeel onder te brengen in het uniforme deel van het BTP.

Bijlagen
1a Uitgangsvragen urine 
1b Uitgangsvragen feces 
2a Zoektermen literatuur urine 
2b Zoektermen literatuur feces 
3 Samenvatting van literatuur over zindelijkheid urine’
4 Informatie voor ouders, kinderdagverblijven, peuterspeelzalen en scholen 
5 Anamneselijst I urine 
6 Anamneselijst II urine 
7 Plaswekker en/of desmopressine 
8 Mictiedagboek 
9 Items anamnese persisterend bedplassen 
10 Anamneselijst I feces 119
11 Anamneselijst II feces 120
12 Bristol ontlastingsschema en Amsterdam stool scale 
13 Poepdagboek 
14 Groepen laxantia en dosering lactulose 
15 Kosten en bijwerkingen laxantia

1a    Uitgangsvragen urine

A. Definitie
1. Wat is de definitie van onzindelijkheid voor urine?
2. Welke terminologie wordt hiervoor gebruikt?

B. Prevalentie
3. Wat is de prevalentie van onzindelijkheid (totale bevolking, opgesplitst in gezonde kinderen, leeftijd, mentaal geretardeerde kinderen, kinderen met syndromen (specifiek benoemen?)
a. overdag;
b. s nachts?
4. Wat zijn de gevolgen van onzindelijkheid (psychosociaal, kwaliteit van leven, werk, school, kinderdagverblijf)?

C. Oorzaken/etiologie
5. Wat zijn de oorzaken van onzindelijkheid overdag/’s nachts?

D. Preventie
6. Op welke wijze kan onzindelijkheid overdag/’s nachts worden voorkomen?
7. Welke preventiemaatregelen zijn er voor onzindelijkheid?

E. Diagnostiek
8. Wat zijn de alarm-/verwijssymptomen bij onzindelijkheid overdag/’s nachts (anamnese/lichamelijk onderzoek)?
9. Welke aanvullende onderzoeken zijn er op het gebied van onzindelijkheid in de JGZ beschikbaar (bijvoorbeeld anamnese, vochtlijst bijhouden, rectaal toucher)?
10. Wanneer zijn aanvullende onderzoeken nodig?
11. Wat is de aanvullende waarde van de onderzoeken?
12. Welke aanvullende onderzoeken zijn er bij onzindelijkheid in de eerste en tweede lijn beschikbaar (nieronderzoek: laboratorium, echo, contrastfoto, buikoverzicht)?

F. Behandeling JGZ (deels zijn deze maatregelen wellicht overlappend met preventie)
13. Welke maatregelen zijn er te nemen door de JGZ bij onzindelijkheid overdag/’s nachts (toilettraining, dieet-/vochtadvies, gedragstherapie, fysiotherapie, plaswekker, alternatieve geneeswijze) per leeftijd?
14. Welke behandeling is het meest (bewezen) effectief per leeftijd:
a. Wat zijn de succespercentages/prognoses?
b. Wat zijn de prognostische factoren?
15. Hoe vaak/wanneer moet een kind met onzindelijkheid gezien worden (contactmomenten/schema)?
16. Door wie moet een kind met onzindelijkheid gezien worden (minimale deskundigheidseisen)?
17. Wanneer moet een kind met onzindelijkheid worden doorverwezen (zie ook alarm-/verwijssymptomen)?
18. Naar wie moet een kind met onzindelijkheid worden doorverwezen (huisarts, kinderarts, fysiotherapeut)?

G. Eerste en tweede lijn (beknopt in de richtlijn, verwijzen naar betreffende richtlijnen uit de eerste en tweede lijn)
19. Welke maatregelen zijn er te nemen door de eerste en tweede lijn bij onzindelijkheid overdag/’s nachts (medicatie, operatie) per leeftijd?
20. Welke behandeling is het meest (bewezen) effectief:
a. Wat zijn de succespercentages/prognoses?
b. Prognostische factoren?

1b    Uitgangsvragen feces

Overlap ontwikkeling NVK/NHG-richtlijn ‘Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar’ (Benninga, 2010)) aangeven met *.
A. Definitie
1. Wat is de definitie van fecale incontinentie?
(* Obstipatie op zuigeling- en kinderleeftijd bij gezonde en mentaal geretardeerde kinderen.)
2. Welke terminologie wordt hiervoor gebruikt?
3. Klinische presentatie?

B. Prevalentie
4. Wat is de prevalentie van fecale incontinentie (totale bevolking, opgesplitst in gezonde kinderen, leeftijd, mentaal geretardeerde kinderen, kinderen met syndromen
(specifiek benoemen?)
a. Overdag?
b. ’s Nachts?
5. Wat zijn de gevolgen van fecale incontinentie (psychosociaal, kwaliteit van leven, werk, school, kinderdagverblijf) per type?

C. Oorzaken/etiologie
6. Wat zijn de oorzaken van fecale incontinentie overdag/’s nachts? (* Welke alarm-/verwijssymptomen uit de anamnese en bevindingen bij lichamelijk onderzoek wijzen op een organische oorzaak van obstipatie?)

D. Preventie?
7. Op welke wijze kan fecale incontinentie worden voorkomen?
8. Welke preventiemaatregelen zijn er voor fecale incontinentie?
9. Secundaire preventie en begeleiding en behandeling in de JGZ.

E. Diagnostiek
10. Wat zijn de alarm-/verwijssymptomen bij fecale incontinentie (anamnese/lichamelijk onderzoek/uitingsvorm)?
(* Welke alarm-/verwijssymptomen uit de anamnese en bevindingen bij lichamelijk onderzoek wijzen op een organische oorzaak van obstipatie?)
11. Welke aanvullende onderzoeken zijn er op het gebied van fecale incontinentie in de JGZ beschikbaar (bijvoorbeeld anamnese, rectaal toucher)?
12. Wanneer zijn aanvullende onderzoeken nodig? (* Wanneer zijn bloedonderzoek, manometrie en rectumzuigbiopt nodig bij kinderen met obstipatie om organische oorzaken uit te sluiten?)
13.Wat is de aanvullende waarde van de onderzoeken?
14. Welke aanvullende onderzoeken zijn er bij fecale incontinentie in de eerste en tweede lijn beschikbaar (nieronderzoek: laboratorium, echo, contrastfoto, buikoverzicht)?
(* Wat is de aanvullende waarde van de hieronder genoemde onderzoeken in het stellen van de diagnose functionele obstipatie? Rectaal toucher (diagnostiek/ behandeling), buikoverzichtsfoto (diagnostiek/behandeling/prognose), markerstudie (diagnostiek/behandeling/prognose), echografie (diagnostiek).)

F. Behandeling JGZ (deels zijn deze maatregelen wellicht overlappend met preventie en met eerste en tweede lijn)
(* Wat is bij kinderen met obstipatie de meest effectieve en veilige medicamenteuze behandeling? En: wat is bij kinderen met obstipatie het (additionele) effect van niet-medicamenteuze behandeling?)
15. Welke maatregelen zijn er te nemen door de JGZ bij fecale incontinentie (toilettraining, dieet/vochtadvies, gedragstherapie, fysiotherapie/alternatieve geneeswijze) per leeftijd?
16. Welke behandeling in de JGZ is het meest (bewezen) effectief per leeftijd* (onderhoud/kosten):
a. Wat zijn de succespercentages/prognoses?
b. Wat zijn de prognostische factoren?
17. Hoe vaak/wanneer moet een kind met fecale incontinentie gezien worden (contactmomenten/schema)?
18. Door wie moet een kind met fecale incontinentie gezien worden (minimale deskundigheidseisen)? (signalering/begeleiding)
19. Hoe gaat de JGZ ermee om als een school een kind met fecale incontinentie weigert?
20. Welke voorlichting kan de JGZ preventief collectief geven en welke individueel?
21. Wanneer moet een kind met fecale incontinentie worden doorverwezen (zie ook alarm-/verwijssymptomen)?
22. Naar wie moet een kind met fecale incontinentie worden doorverwezen (huisarts, kinderarts, fysiotherapeut)?

G. Eerste en tweede lijn (beknopt in de richtlijn, verwijzen naar betreffende richtlijnen uit de eerste en tweede lijn)
23. Welke maatregelen zijn er te nemen door de tweede lijn bij fecale incontinentie overdag/’s nachts (medicatie, operatie) per leeftijd? (* Zie eerder.)
24. Welke behandeling in de eerste en tweede lijn is het meest (bewezen) effectief:
a. Wat zijn de succespercentages/prognoses?
b. Prognostische factoren?

2a     Zoektermen literatuur urine

In PubMed.

Mesh
Enuresis/therapy
Nocturnal Enuresis/therapy
Diurnal Enuresis/therapy
     and
child (6-12 jaar)

Mesh
Enuresis/etiology
Nocturnal Enuresis/etiology
Diurnal Enuresis/etiology
     and
child (6-12 jaar)

Mesh
Enuresis/epidemiology
Nocturnal Enuresis/epidemiology
Diurnal Enuresis/epidemiology
     and
child (6-12 jaar)
      OR
(prevalence or epidemiology in subheading) and (nocturnal enuresis, diurnal enuresis in
mesh) AND Child Day or daytime or waking hours or bedwetting or bed-wetting or toilet
training in title AND child and Enuresis

Mesh
Enuresis/diagnosis, classification
Nocturnal Enuresis/diagnosis,classification
Diurnal Enuresis/diagnosis, classification
     and
child (6-12 jaar)
(Enuresis (mesh) or Nocturnal Enuresis (mesh) or Diurnal Enuresis (mesh) or bedwetting
(title) or bed-wetting (title) and Economics (Mesh) or economics (subheading) or costs
and cost analysis (mesh)
     and
child (6-12 jaar)

In PsychInfo gezocht met ‘enuresis’ or bedwetting, was niet mogelijk verder te specificeren
en vanwege de beperkte hoeveelheid gevonden literatuur niet nodig.
In Cochrane naar Cochrane-reviews gezocht met enuresis (nocturna/diurnal) in alle velden.
JGZ

2b     Zoektermen literatuur feces

Er is gezocht naar systematische reviews en vervolgens naar randomized
control trials op de termen:

(Fecal) soiling or
Encopresis
Children 4-19

(Fecal) soiling or
Encopresis
Adults

(Fecal) soiling or encopresis and constipation
Children 0-12

(Fecal) soiling or encopresis and
Treatment
Children

(Fecal) soiling or encopresis and
Prevention
Children

Constipation and treatment
Infants or children 0-12

Constipation and prevention

Infants and children 0-12

Auteur: dr. J.A. Deurloo

Zindelijkheidstraining urine en feces
Zindelijkheidstraining is het leren van de vaardigheden die nodig zijn om te plassen en poepen op het toilet op een sociaal geaccepteerde tijd en leeftijd. Ondanks dat zindelijkheidstraining een veelbesproken onderwerp is, is er relatief weinig wetenschappelijke literatuur over. De meeste literatuur is beschrijvend, er zijn weinig vergelijkende onder-
zoeken gedaan naar de beste zindelijkheidstrainingsmethode.

Er zijn diverse manieren van zindelijkheidstraining. In de literatuur worden de volgende trainingsmethoden vaak genoemd:

• Vroege eliminatiemethode. Deze training start al vanaf zeer jonge leeftijd (2 tot 3 weken oud). Na iedere voeding, of als het kind signalen afgeeft die wijzen op behoefte tot mictie of defecatie, wordt het kind boven het toilet of op een potje gehouden door de ouder. Hierbij wordt vooral de ouder getraind om te letten op de juiste signalen. Er is
  weinig literatuur over deze methode (de Vries, 1977; Smeets, 1985) en deze methode komt ook niet overeen met de voorwaarden die gesteld worden aan zindelijkheidstrai-
  ning.
• Brazelton-methode (Brazelton, 1962). In 1962 publiceerde Brazelton over een kind- georiënteerde manier van zindelijkheidstraining. Dit is een geleidelijke manier van trainen, die pas begint als het kind aan een aantal specifieke ontwikkelingsvoorwaarden voldoet (het kind is dan meestal > 18 maanden oud). Het artikel van Brazelton is gebaseerd op retrospectief dossieronderzoek.
• Dr. Spock-methode (Spock B, 1946). Deze training lijkt op de Brazelton-methode, maar gaat nog meer uit van het initiatief van het kind. De training start wanneer het kind er klaar voor is en interesse toont in gebruik van het potje/het toilet. Mictie en defecatie worden als ‘alledaags’ benaderd en het gebruik van negatieve termen
  (zoals vies en stinkend) worden vermeden.
• Azrin & Foxx-methode (Azrin, 1971; Foxx, 1973). Met deze oudergeoriënteerde, zeer intensieve training zouden kinderen in 1 dag zindelijk kunnen worden. Ook hier moet het kind aan een aantal ontwikkelingsvoorwaarden voldoen. De training bestaat onder andere uit zeer frequente toiletbezoeken en controles, met beloningen voor droogzijn en ‘straffen’ voor ongelukjes. Door de intensieve aanpak en ‘straffen’ kan deze trainingsmethode bij sommige kinderen negatief gedrag opleveren.

   

De adviezen rondom zindelijkheidstraining zoals deze in de richtlijn worden beschreven, bestaan vooral uit een combinatie van de Brazelton- en de Spock-methode.
 

In 2006 hebben Klassen et al. een systematische review gedaan naar de effectiviteit van alle soorten zindelijkheidstraining, vergeleken met een andere zindelijkheidstraining of niets doen (Klassen, 2006). Er werden 26 observationele studies en 8 gecontroleerde trials geïncludeerd, ongeveer de helft van de studies betrof gezonde kinderen. De auteurs concluderen dat zowel de Azrin & Foxx-methode als de kindgeoriënteerde methode goed resultaat hebben, ook na het stoppen van de training. Er is geen direct vergelijkend onderzoek tussen de twee methoden, dus het is niet mogelijk een uitspraak te doen over welke methode de beste is.
In de literatuur zijn tegenstrijdige onderzoeksresultaten te vinden over de leeftijd waarop het beste gestart kan worden met zindelijkheidstraining. Blum et al. vonden dat vroeg starten met zindelijkheidstraining resulteerde in zindelijkheid op jongere leeftijd, maar dat de training dan ook langer duurde (Blum, 2003). Hetzelfde onderzoek toonde aan dat er
geen verband was tussen het starten met zindelijkheidstraining voor 27 maanden en het ontstaan van obstipatie of ophouden van de ontlasting. Het eerder starten was echter ook niet gecorreleerd met eerder zindelijk zijn. Een ander onderzoek laat echter zien dat starten na 24 maanden geassocieerd was met problemen met het bereiken van en vol-
houden van zindelijkheid (Joinson, 2009).

Uiteindelijk is een aantal basisadviezen te geven rond de zindelijkheidstraining, die deels gebaseerd zijn op de literatuur en deels op ‘expert opinion’. Deze adviezen, uitgaande van een kindgeoriënteerde zindelijkheidstraining, komen terug in de richtlijnen van de American Academy of Pediatrics, van de Canadian Pediatric Society (Stadtler, 1999; 2000) en in deze JGZ-richtlijn.

• Er is een aantal voorwaarden waar het kind aan moet voldoen voordat met trainen kan worden begonnen. Het kind moet wensen behoeftes verbaal kenbaar kunnen maken en simpele opdrachten uit kunnen voeren. Het moet de motorische vaardigheden hebben om op het potje/toilet te kunnen gaan zitten, stabiel te blijven zitten en er weer af te komen. Het kind moet in staat zijn om enige tijd droog te blijven.
• De ouders/verzorgers moeten zich ervan bewust zijn dat de training tijd kost en dat er ongelukjes en soms een terugval zullen optreden.
• Een consequente, belonende aanpak werkt het beste. Het is belangrijk dat ouders op één lijn zitten. Aansporen en straffen werken averechts (Bakker, 2001; Bakker, 2002a). 
• Het gebruik van een potje in plaats van een toiletbrilverkleiner is aan te raden bij de start van de training, omdat kinderen daar gemakkelijker zelf op en af kunnen komen en zij er in een betere houding op kunnen zitten. Bij gebruik van een toiletbrilverkleiner is het belangrijk om ook een voetsteun te gebruiken, zodat het kind ontspannen kan zitten.
• Laat het kind een aantal keer per dag op het potje zitten met luier aan, daarna zonder luier. Laat het kind daarna op vaste tijden per dag enkele minuten op het potje zitten zonder luier, liefst na het drinken of de maaltijd.
• Beloon het kind met positieve aandacht en complimenten als het aangeeft dat het moet plassen of (op het potje) heeft geplast.

Urine

Definities
Door de International Children’s Continence Society (ICCS) en Nederlandse Vereniging voor Urologie worden verschillende definities gebruikt (Neveus, 2006; 2010). Door de kernredactieleden is besloten deze definities niet te volgen, omdat deze geen duidelijkheid scheppen en de verschillende typen onzindelijkheid geen andere behandeling behoeven. Er wordt in de JGZ-richtlijn gewerkt met de definitie van de DSM IV.
 

1. Incontinentie overdag
Prevalentie:

In de internationale literatuur worden zeer diverse prevalentiecijfers (1,8%-17%) gevonden, mede afhankelijk van de onderzochte leeftijd en gebruikte definities (Jarvelin, 1988; Bakker, 2002b; Sureshkumar, 2009; Joinson, 2006). De prevalentie neemt af met het ouder worden.
Op 6-jarige leeftijd is de prevalentie ongeveer 7%.

Klinische beelden:

Incontinentie overdag (bij kinderen > 5 jaar oud) kan uit diverse klinische beelden bestaan (Neveus, 2006). Er is echter overlap in de verschillende categorieën en in de loop van de tijd kan het beeld ook veranderen.
Er kan sprake zijn van ‘voiding postponement’, uitstelgedrag. Deze kinderen hebben er een gewoonte van gemaakt de mictie op te houden en gebruiken daarvoor vaak ophoudmanoeuvres. Een andere mogelijkheid is ‘dysfunctional voiding’, waarbij de sfincter (kringspier van de blaas) tijdens de mictie regelmatig of continu contraheert; hierdoor wordt niet goed uitgeplast. Er kan ook sprake zijn van detrusoronderactiviteit (hypoactieve blaas), waarbij de detrusor niet in staat is de blaas volledig te legen. Hierbij spant het kind vaak de buikspieren aan tijdens de mictie ter ‘ondersteuning’ van de detrusor.
De mictiefrequentie is bij deze drie categorieën vaak laag.
Bij een overactieve blaas, of ‘urge syndrome’, is er juist sprake van een overactieve detrusor. Hierbij is de mictiefrequentie vaak hoog, met kleine uitgeplaste volumes.

Diverse risicofactoren bleken geassocieerd met onzindelijkheid overdag. Met behulp van
vragenlijsten aan ouders van kinderen tussen de 4 en 12 jaar oud (n = 2856), vond men
een verband met enuresis (OR 7,2), vrouwelijk geslacht (OR 5,4), ‘social concerns’ (OR
3,4), urineweginfecties (OR 5,6) en encopresis (OR 3,3) (Sureshkumar, 2009). Tevens
geven ouders van kinderen die overdag onzindelijk zijn meer psychische problemen aan
op diverse vragenlijsten (Kuhn, 2009; Joinson, 2006). Hierbij moet echter de kanttekening

gemaakt worden dat niet duidelijk is wat hierbij oorzaak en gevolg is, en of een nega-
tieve blik van de ouder op het kind hierbij van invloed is geweest.

Behandeling:

Er is weinig onderzoek gedaan naar de behandeling van onzindelijkheid overdag. In een systematische review werden slechts 5 crossover-RCT’s (381 kinderen) gevonden, van wisselende kwaliteit (Sureshkumar, 2003). In 3 RCT’s werden (onder andere) 2 soorten medicatie onderzocht die inmiddels van de markt zijn gehaald of die niet meer gebruikt
worden voor incontinentie (terodiline en imipramine). Andere onderzochte interventies waren alarmtherapie, biofeedback en oxybutinine. Uiteindelijk werd er geen bewijs gevonden om het gebruik van de onderzochte interventies te rechtvaardigen bij kinderen met onzindelijkheid overdag.
In een retrospectief onderzoek naar het effect van ‘timed voiding’ (n = 63) was bij 45% van de kinderen (gemiddelde leeftijd 7,7 ± 2,6 jaar) de frequentie van incontinentie afgenomen (Allen, 2007). De auteurs concluderen dat een proefbehandeling met ‘timed voiding’ is aan te raden bij alle kinderen met incontinentie overdag.

De NVU adviseert tevens om uitleg te geven over de normale en afwijkende blaasfunctie, het normale en afwijkende mictie-, defecatie- en drinkpatroon en adviezen om deze patronen te beïnvloeden (inclusief adviezen over een correcte plashouding) ( richtlijn ‘Incontinentie bij kinderen’, (Benninga 2010)).

2. Enuresis (nocturna)

Prevalentie:
Zie richtlijn, paragraaf Epidemiologie.

Oorzaken:
Zie richtlijn, paragraaf Etiologie.

Behandeling:
Er is zeer veel literatuur beschikbaar over de behandeling van enuresis (nocturna). Er zijn door het Cochrane Instituut systematische reviews gedaan naar 7 verschillende aspecten van de behandeling.

• Eenvoudige gedragsinterventies (Glazener, 2002a). In deze review zijn 13 studies betrokken (n = 702, waarvan er 387 een eenvoudige gedragsinterventie hebben gekregen). In enkele kleine studies waren beloningssystemen, opnemen en wakker maken alle geassocieerd met minder natte nachten, hogere aantallen succesvolle behande-
  lingen en minder terugval vergeleken met controles. Er was niet genoeg bewijs om een uitspraak te doen over het effect van blaastraining. Cognitieve gedragstherapie geeft mogelijk een lager aantal mislukte behandelingen en terugvallen, maar dit is slechts gebaseerd op 1 kleine trial. De auteurs concluderen dat eenvoudige gedrags-
  interventies voor sommige kinderen effectief kunnen zijn, maar dat verder onderzoek nodig is. Er is vooral onderzoek nodig waarbij deze interventies worden vergeleken met bewezen effectieve methoden zoals desmopressine en plaswekkers. Toch kunnen eenvoudige interventies worden gebruikt als eerstelijns therapie voordat medicatie of een plaswekker wordt overwogen, omdat de behandelingen meer veeleisend zijn en
  mogelijk nadelige effecten hebben. Recent is in Nederland het effect onderzocht van 3 eenvoudige gedragsinterventies (opnemen met en zonder wachtwoord en beloningssysteem) bij 4- tot 5-jarigen met enuresis nocturna (Dommelen van et al., 2009). 
  Na drie maanden bleek alleen het opnemen zonder wachtwoord significant meer
  droge kinderen (37%) op te leveren vergeleken met de controlegroep (21%).
• Complexe interventies en voorlichting (Glazener, 2004). In deze review zijn 18 studies beoordeeld (n = 1174). Complexe interventies (zoals DroogBedTraining (DBT) of Full Spectrum Home Training (FSHT)) met een plaswekker werkten beter dan geen behandeling. De auteurs concluderen dat, ondanks dat DBT en FSHT gecombineerd met een plaswekker beter werken dan geen behandeling, er onvoldoende bewijs is voor het gebruik zonder plaswekker. Een plaswekker alleen is ook beter dan DBT alleen, maar er is enig bewijs dat de combinatie van DBT en plaswekker beter werkt dan een plaswekker lleen. Er is ook enig bewijs dat direct contact met een hulpverlener de effecten van een interventie kan verbeteren.
• Plaswekker (Glazener, 2005). In deze review zijn 56 studies beoordeeld (n = 3257, waarvan 2412 een plaswekker hebben gebruikt). De kwaliteit van veel studies was matig. Ongeveer twee derde van de kinderen werd droog met behulp van een plaswekker. Ongeveer de helft van deze kinderen bleef droog na het stoppen van de behandeling. Er was onvoldoende bewijs om conclusies te trekken over de verschillende soorten plaswekkers of over het resultaat van de plaswekker vergeleken met andere gedragsinterventies. Het percentage terugvallen was lager als ‘overlearning’ werd toegepast (het geven van extra drinken rond bedtijd als het kind droog is geworden met de plaswekker) of als DroogBedTraining (DBT) in combinatie met de plaswekker werd toegepast. Straffen voor ongelukjes leek een averechts effect te hebben.

Hoewel medicatie (desmopressine) een sneller effect heeft, lijken plaswekkers aan het eind van een behandeling even effectief te zijn. Het bewijs voor de combinatie van desmopressine met een plaswekker was tegenstrijdig. Plaswekkers waren niet significant beter dan tricyclische antidepressiva, maar het aantal terugvallen na behandeling met een plaswekker was lager. De auteurs concluderen dat plaswekkers een effec-
tieve behandeling zijn voor enuresis. Plaswekkers lijken effectiever te zijn dan desmopressine of tricyclische antidepressiva omdat ongeveer de helft van de kinderen droog blijft na het stoppen van de plaswekker. Overlearning, DBT en het vermijden van straffen lijken het aantal terugvallen nog verder te verkleinen.

• Complementaire therapieën (Glazener, 2005). In deze review zijn 15 studies beoordeeld (n = 1389, waarvan 703 een complementaire therapie hebben gebruikt). De kwaliteit van al deze studies was echter slecht. Alle bevindingen kwamen uit enkelvoudige, kleine studies. Vanwege de slechte kwaliteit van deze studies zullen we de resultaten alhier niet beschrijven. De bijwerkingen die in de studies werden gevonden, waren meestal mild en beperkt. Echter, in de meeste studies werd niets vermeld over nadelige effecten of bijwerkingen. Goede studies zijn nodig naar de effectiviteit, kosteneffectiviteit en nadelige effecten van deze behandelingen.
• Desmopressine (Glazener, 2002b). In deze review zijn 47 studies beoordeeld, de kwaliteit van veel studies was slecht. De auteurs concluderen dat desmopressine een snelle afname geeft van het aantal natte nachten, maar het beperkte beschikbare bewijs suggereert dat dit effect niet aanhoudt na het stoppen van de behandeling.
  Vergelijking met andere behandelingen duidt erop dat desmopressine en tricyclische antidepressiva een vergelijkbaar klinisch effect hebben, maar dat plaswekkers een langduriger effect hebben. Vanwege het risico op mogelijke watervergiftiging is het aan te raden dat kinderen ’s avonds niet meer dan 240 ml drinken bij het gebruik van desmopressine.
• Tricyclische antidepressiva (Glazener, 2003). In deze review zijn 58 studies beoordeeld, de kwaliteit van veel studies was slecht. De meeste vergelijkingen en uitkomsten zijn slechts in 1 studie onderzocht. De auteurs concluderen dat, alhoewel tricyclische antidepressiva effectief zijn in het verminderen van het aantal natte nachten tijdens behandeling, de meeste kinderen terugvallen na het stoppen van de medicatie. Ter vergelijking: ongeveer de helft van de kinderen valt terug na het gebruik van een plaswekker. Ouders moeten bij het voorschrijven van de medicatie worden voorgelicht over de mogelijk ernstige bijwerkingen in het geval van overdosering. Verder onderzoek is nodig naar de vergelijking van medicatie en gedragsinterventies en complementaire therapieën, waarbij ook wordt gekeken naar het aantal terugvallen na het stoppen van de behandeling.
• Andere medicatie (Glazener, 2003). In deze review zijn 33 studies beoordeeld, veel studies waren klein of van slechte kwaliteit. De auteurs concluderen dat er onvoldoende bewijs is om te beoordelen of de onderzochte medicatie de enuresis verbeterden. Er is beperkt bewijs dat erop duidt dat desmopressine, imipramine en plaswekkers beter werken dan de medicijnen waar zij mee zijn vergeleken. In andere studies is de effectiviteit van desmopressine, tricyclische antidepressiva en plaswekkers aangetoond met daarbij de eerder genoemde beperkingen.

Referenties

Richtlijn ‘Incontinentie bij kinderen’ (2010).

Toilet learning: Anticipatory guidance with a child-orien-ted approach (2000). Paediatr.Child Health, 5, 333-344.

Allen H.A., Austin J.C., Boyt M.A., Hawtrey C.E. & Cooper C.S. (2007). Initial trial of timed voiding is warranted for all children with daytime incontinence. Urology, 69, 962-965.

Azrin N.H. & Foxx R.M. (1971). A rapid method of toilet training the institutionalized retarded. J.Appl.Behav. Anal., 4, 89-99.

Bakker E., van Gool J. & Wyndaele J.J. (2001). Results of a questionnaire evaluating different aspects of personal
and familial situation, and the methods of potty-training in two groups of children with a different outcome of bladder control. Scand.J.Urol.Nephrol., 35, 370-376.

Bakker E., van Gool J.D., van S.M., Van Der A.C. & Wyndaele J.J. (2002a). Results of a questionnaire evalua-
ting the effects of different methods of toilet training on achieving bladder control. BJU.Int., 90, 456-461.

Bakker E., van Sprundel M., van der Auwera J.C., van Gool J.D. & Wyndaele J.J. (2002b). Voiding habits and
wetting in a population of 4,332 Belgian schoolchildren aged between 10 and 14 years. Scand.J.Urol.Nephrol.,
36, 354-362.

Blum N.J., Taubman B. & Nemeth N. (2003). Relationship between age at initiation of toilet training and duration
of training: a prospective study. Pediatrics, 111, 810- 814.

Brazelton T.B. (1962). A child-oriented approach to toilet training. Pediatrics, 29, 121-128. deVries M.W. & deVries M.R. (1977). Cultural relativity of toilet training readiness: a perspective from East Africa. Pediatrics, 60, 170-177.

Dommelen van P., Kamphuis M., Leerdam van F.J., de Wilde J.A., Rijpstra A., Campagne A.E. et al. (2009).
The short- and long-term effects of simple behavioral interventions for nocturnal enuresis in young children: a
randomized controlled trial. J.Pediatr., 154, 662-666.

Foxx R.M. & Azrin N.H. (1973). Dry pants: a rapid method of toilet training children. Behav.Res.Ther., 11,
435-442.

Glazener C.M. & Evans J.H. (2002a). Simple behavioural and physical interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane.Database.Syst.Rev., CD003637.

Glazener C.M. & Evans J.H. (2002b). Desmopressin for nocturnal enuresis in children. Cochrane.Database.Syst. Rev., CD002112.

Glazener C.M. & Evans J.H. (2003). Drugs for nocturnal enuresis in children (other than desmopressin and tricy-
clics). Cochrane.Database.Syst.Rev., CD002238.

Glazener C.M., Evans J.H. & Cheuk D.K. (2005). Complementary and miscellaneous interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane.Database.Syst. Rev., CD005230.

Glazener C.M., Evans J.H. & Peto R.E. (2003). Tricyclic and related drugs for nocturnal enuresis in children. Cochrane.Database.Syst.Rev., CD002117.

Glazener C.M., Evans J.H. & Peto R.E. (2004). Complex behavioural and educational interventions for nocturnal
enuresis in children. Cochrane.Database.Syst.Rev., CD004668.

Glazener C.M., Evans J.H. & Peto R.E. (2005). Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane. Database.Syst.Rev., CD002911.

Jarvelin M.R., Vikevainen-Tervonen L., Moilanen I. & Huttunen N.P. (1988). Enuresis in seven-year-old children. Acta Paediatr.Scand., 77, 148-153.

Joinson C., Heron J. & von G.A. (2006). Psychological problems in children with daytime wetting. Pediatrics,
118, 1985-1993.

Joinson C., Heron J., von G.A., Butler U., Emond A. & Golding J. (2009). A prospective study of age at initia-
tion of toilet training and subsequent daytime bladder control in school-age children. J Dev.Behav.Pediatr., 30,
385-393.

Klassen T.P., Kiddoo D., Lang M.E., Friesen C., Russell K., Spooner C. et al. (2006). The effectiveness of dif-
ferent methods of toilet training for bowel and bladder control. Evid.Rep.Technol.Assess.(Full.Rep.), 1-57.

Kuhn S., Natale N., Siemer S., Stoeckle M. & von G.A. (2009). Clinical differences in daytime wetting subtypes:
urge incontinence and postponed voiding. J.Urol., 182, 1967-1972.

Neveus T., von G.A., Hoebeke P., Hjalmas K., Bauer S., Bower W. et al. (2006). The standardization of termi-
nology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Commit-
tee of the International Children’s Continence Society. J Urol., 176, 314-324.

Smeets P.M., Lancioni G.E., Ball T.S. & Oliva D.S. (1985). Shaping self-initiated toileting in infants. J.Appl.Behav.
Anal., 18, 303-308.

Spock B. The Common Sense Book of Baby & Child Care, 1st edn. New York: Duess, Sloan and Pearce,
1946.

Stadtler A.C., Gorski P.A. & Brazelton T.B. (1999). Toilet training methods, clinical interventions, and recommen-
dations. American Academy of Pediatrics. Pediatrics, 103, 1359-1368.

Sureshkumar P., Jones M., Cumming R. & Craig J. (2009). A population based study of 2,856 school-age
children with urinary incontinence. J.Urol., 181, 808-815.

JGZ Richtlijn Zindelijkheid urine en feces

Informatie voor ouders, kinderdagverblijven, peuterspeelzalen en scholen

Gebaseerd op wetenschappelijke evidentie en ervaringen in de praktijk

In deze bijlage wordt beschreven hoe het zindelijk worden voor plassen en poepen bij kinderen werkt. Deze informatie kan gebruikt worden in folders aan ouders, maar ook als informatie aan kinderdagverblijven, peuterspeelzalen en scholen.

Zindelijkheidstraining: wanneer?
Om onzindelijkheid te voorkomen is het belangrijk de zindelijkheidstraining voor urine ophet juiste moment en op de juiste manier te starten.

De voorwaarden waaraan voldaan moet worden om met de training te starten zijn:
1. Het kind moet er lichamelijk klaar voor zijn.
2. Het kind moet interesse in zindelijkheid tonen.
3. De ouders moeten de tijd hebben voor deze fase (moeten gemotiveerd zijn).
4. De ouders moeten adequaat kunnen reageren op de signalen van hun kind.

Kenmerken die aangeven dat het kind toe is aan zindelijkheidstraining zijn onder andere:
1. Het kind gaat gedrag imiteren.
2. Het kind weet wat waar hoort.
3. Het kind gaat tekenen van onafhankelijkheid van de opvoeder tonen.
4. Het kind gaat interesse in zindelijkheid tonen, onder andere door de opvoeder te volgen naar het toilet en interesse te tonen in wat de opvoeder daar doet.
5. Het kind begint te voelen dat het moet plassen of poepen.
6. Het kind vindt een vieze broek niet fijn.

De praktische randvoorwaarden zijn:
1. Het kind kan op een potje gaan zitten en weer opstaan.
2. Het kind kan op enigerlei wijze aangeven dat hij moet plassen/poepen of geplast/gepoept heeft; dit hoeft niet verbaal te zijn.
3. Het kind moet ontspannen op het potje kunnen zitten (brede rand zodat het geen pijn doet).

De meeste kinderen tonen hun eerste interesse voor het plassen tussen de 1,5 en 2 jaar.
Dat is dan ook meestal de leeftijd om de training te starten. Vanaf 2-3 jaar kan al gestart worden met het kweken van interesse voor het poepen. Vanaf 3-5 jaar: start training poepen.

De zindelijkheidstraining: hoe?
De duur van een normale zindelijkheidstraining verschilt van kind tot kind. Hier moet ten minste drie maanden voor uitgetrokken worden.

Stap 1 Oefenen met een potje
Laat het kind spelenderwijs een aantal keer per dag op het potje zitten met luier aan,
daarna zonder luier. Het gebruik van een potje in plaats van een toiletbrilverkleiner is aan
te raden bij de start van de training, omdat kinderen daar makkelijker zelf op en af kunnen
komen en zij er in een betere houding op kunnen zitten.

Stap 2 Vaste tijden op het potje
Laat het kind op vaste tijden per dag enkele minuten op het potje zitten zonder luier.
Goede momenten zijn: als er signalen zijn/het kind aangeeft dat het nodig moet en
daarnaast als het kind wakker wordt, na het drinken of de maaltijd, bij weggaan of thuiskomen.
Vertel daarbij iets leuks terwijl je het kind op het potje zet. Zet het kind slechts
enkele minuten op het potje. Het kind laten zitten tot het iets gepresteerd heeft, is sterk
af te raden.

Stap 3 Wennen aan het toilet
Laat het kind langzaamaan wennen aan het zitten op het toilet. Denk hierbij aan een
toiletbrilverkleiner en de zithouding.
Juiste houding/manier:
• Hurkhouding.
• Voeten ondersteund (eventueel door opstapje).
• Ontspannen zitten (ook jongens). Als jongens staand plassen wordt de blaas niet volledig
geleegd.
• Niet persen met plassen. Een tip hierbij kan zijn het kind een fluitje te geven of zelf te
laten fluiten. Dit leidt de aandacht af om te gaan persen.
• Ga altijd mee naar het toilet.
• Bij het poepen mag het kind ook zonder aandrang actief persen.
• Lukt het, dan wordt het kind uitbundig geprezen of beloond.
• Sleutelwoorden zijn: ontspanning, rust en regelmaat.

Afbeelding goede zithouding

© Droogbed- en Bekkencentrum Meppel

Soms kiezen kinderen een alternatieve plaats om te poepen: achter de bank, in een hoekje van de kamer. Zij hebben dan wel de beheersing over de bekkenbodem- en sluitspieren, maar zijn nog niet in staat om de ontlasting op het potje of de wc te doen. Een eventuele oplossing is het kind de ontlasting in de luier te laten doen terwijl het op het potje zit of het kind te laten poepen met een luier in de wc-pot of met de luier in de hand. 
Zo worden langzaamaan (zonder druk) stappen gemaakt.

Stap 4 Luier uit
Als het kind overdag goed op het toilet plast, kan de luier overdag uit. Als het kind ook enkele nachten een droge luier heeft, kan ook ’s nachts de luier uit. Voor het naar bed gaan wordt geplast. Laat het wat oudere kind nog even lezen of naar muziek luisteren en laat het kind vervolgens nog een keertje plassen.
Het gebruik van absorberende broekjes voor de nacht (ook wel genoemd: pyjamabroekjes, luierbroekjes, trainingsbroekjes) kan handig zijn.

Bij alle stappen is het positief belonen belangrijk.
Voorbeelden van beloning zijn:
• Een stickertje en bij vol vel een cadeautje.
• Een zonnetje tekenen bij de dag.
• Samen een spelletje doen, buiten spelen.

Op de leeftijd van 20-30 maanden kunnen de meeste kinderen aangeven dat ze gepoept hebben of moeten poepen. De meeste kinderen zijn met de leeftijd van 2,5-3 jaar overdag droog en met de leeftijd van 3-4 jaar ’s nachts droog. Een kind kan echter ook eerst ’s nachts droog zijn en daarna overdag.
Hoewel veel kinderen hieraan voldoen, komt het vaak voor dat kinderen zo in hun spel opgaan, dat ze toch te laat zijn voor het plassen op het toilet. Het kan dan verstandig zijn kinderen bewust te laten plassen vóórdat ze bijvoorbeeld buiten gaan spelen.

Onzindelijkheid
Problemen met zindelijkheid komen veel voor en kunnen een grote impact hebben.
Bij 5-jarigen komt bedplassen voor bij ongeveer 15%. Bij 4-7-jarigen komt broekplassen voor bij ongeveer 7%. Onzindelijkheid voor ontlasting komt voor bij ongeveer 1-3% van de kinderen vanaf 4 jaar.
Niet zindelijk zijn kan een reden zijn voor pesten, maar ook voor niet meedoen met logeerpartijtjes, vanwege schaamte. Er bestaan ook andere nadelen: een onzindelijk kind zorgt voor veel extra werk (onder andere wassen, schoonmaken, begeleiden) en ook voor extra kosten (onder andere van luiers, nieuwe kleren, beddengoed en matrassen).
Veel reguliere basisscholen zijn afwerend als een kind op de leeftijd van 4 jaar nog een luier draagt.

Algemene adviezen bij onzindelijkheid:
• Kinderen moeten het drinken gelijkmatig spreiden over de dag (bijvoorbeeld elke 2 uur 200 ml, totaal 1-1,5 liter). Drinken ’s avonds wordt kinderen niet ontraden. Wel wordt geadviseerd ’s avonds niet te veel dranken zoals cola, thee (of koffie) te nuttigen.
• Begin in een rustige periode, dus niet rond verjaardagen of feestdagen.
• Kind zelf laten verschonen of mee laten helpen (bijvoorbeeld kleding of lakens naar de wasmand brengen, meehelpen met bed opmaken, zelf schone kleren pakken).
• Geen druk/straf maar positieve aandacht.
• Pas de gekozen methode consequent elke dag/nacht toe gedurende enkele maanden.
Het blijkt uit de praktijk dat het lang kan duren voordat een methode succesvol is. 

Wat kun je doen als een kind in zijn broek plast (vanaf 3 jaar)?
• Vast toiletschema (bijvoorbeeld gekoppeld aan te onthouden momenten: opstaan, voor naar school gaan, tussen de middag, na school, voor (of vlak na) avondeten, voor slapen). Belangrijk daarbij is dat het kind rustig kan zitten en geen drang of dwang wordt toegepast. Veel kinderen vinden het prettiger thuis op het toilet te zitten, mede door de hygiëne op school.
• Kalender met beloningssysteem. Beloon het kind op het moment dat het een stap heeft gemaakt: in het begin een beloning voor een juiste poging en de inzet, later een beloning voor goed resultaat. Een beloningssysteem is altijd goed om de ouders mee te geven. Stimuleren vanuit het positieve is belangrijk. Straffen heeft een negatief effect
op het zindelijk worden.

Wat kun je doen als een kind in zijn bed plast (vanaf 4 jaar)?
• Alleen indien de ouder en het kind gemotiveerd zijn: ‘opnemen’. Dit betekent: ongeveer 2 tot 3 uur na het inslapen het kind wakker maken en op het toilet laten plassen. Maak het kind niet meer dan één keer per nacht wakker. Het kind hoeft niet volledig wakker te zijn. Is het kind al nat als de ouders het kind opnemen, vervroeg dan de tijd van het opnemen met 15 minuten, totdat het tijdstip wordt gevonden dat het kind nog droog is (echter nooit eerder dan 1,5 uur na inslapen). Blijft het kind droog, maak het kind dan niet meer wakker om te kijken of het zonder opnemen droog blijft.

Wat kun je doen als een kind in zijn bed plast (vanaf 5 jaar)?
Er kan gekozen worden uit de volgende opties:
• Opnemen + vast toiletschema.
• Kalender met beloningssysteem + vast toiletschema.

Wat is obstipatie (verstopping)?
Er wordt gesproken van obstipatie als het kind voldoet aan ten minste twee van de volgende punten:
1. Defecatiefrequentie minder of gelijk aan 2x per week.
2. Fecale incontinentie ((onvrijwillig) ontlastingsverlies (in het ondergoed of in de luier) boven de leeftijd van 4 jaar; dit kan overdag of ’s nachts plaatsvinden) ≥ 1 episode per week indien zindelijk.
3. Ophouden van ontlasting.
4. Pijnlijke of harde, keutelige defecatie.
5. Grote hoeveelheid ontlasting in luier/toilet.
6. Grote fecale massa in abdomen of rectum (te onderzoeken door een arts).

Wat kun je doen als het kind last heeft van obstipatie?
Kinderen vanaf 4 maanden bij voldoende groei:
• Goed klaarmaken kunstvoeding.
• Bij kunstvoeding kan men een voeding met speciale toevoegingen gebruiken. Wissel niet te snel.
• Eetpatroon met voldoende vocht, vezels en vetten. Geweekte pruimen werken laxerend. Appelsap stopt, maar werkt bij veelvuldig gebruik weer laxerend.
• Goed beweegpatroon voor de leeftijd van het kind.

Niet zinvol bij obstipatie is:
• Borstvoeding staken.
• Overgaan van borstvoeding naar kunstvoeding.
• Toevoegen extra vocht.
• De toevoeging van slaolie of maïsolie aan de voeding.
• Extra vezels bij een voor kind normaal eetpatroon.
• Toevoegen van extra pre- of probiotica aan zuigelingenvoeding.
• Het geven van zeeppennetjes of het gebruik van een thermometer met olie om te helpen bij het poepen.

Wat kun je doen als een kind in zijn broek poept (vanaf 5 jaar)?
• Een poepdagboek bijhouden.
• Juiste toilettraining.
• Beweegadviezen: minimaal één uur per dag te bewegen. Extra bewegen bij een voor een kind normaal beweegpatroon is niet zinvol.
• Voedingsadviezen.
• Begeleiding via de JGZ/huisarts.

Belangrijk extra aandachtspunt voor scholen is de hygiëne. Een slechte hygiëne kan de oorzaak zijn van het niet zindelijk zijn omdat kinderen niet op het schooltoilet willen zitten.

Hulp zoeken bij JGZ of huisarts
Bij de volgende symptomen is het goed een arts te raadplegen:
• Hele dag door druppeltjesverlies.
• Droge periodes korter dan 30 minuten.
• 8 keer of vaker per dag plassen.
• 3 keer of minder per dag plassen.
• Kan plas niet ophouden.
• Hurkt of knijpt.
• Persen tijdens plassen of naar voren plassen, verder plassen dan ‘normaal’.
• Onderbroken of staccato straal of plast benen nat.
• Slappe straal.
• Druppelt (continu) na.
• Pijn bij plassen.
• Bloed bij urine.
• Sinds kort ’s avonds en ’s nachts (veel) drinken en nat of komt ’s nachts uit bed om te
plassen.
• Regelmatig dagen overslaan met ontlasting of alleen een nat plekje in bed.
• ’s Nachts ontlasting verliezen.
• Smeren met ontlasting (bij kinderen ouder dan 2 jaar).

Amneselijst I Urine

Let naast deze vragen ook op de familieanamnese en mogelijke andere problemen.

Bron: Hirasing, 1994b.

Amneselijst II Urine

Bron: Hirasing, 1995.

Plaswekker en/of desmopressine

Richtlijn voor behandeling van enuresis nocturna met een plaswekker en/of
desmopressine** voor kinderen met voortdurende symptomen.

* Na elke 3-6 maanden van behandeling 1-2 weken stoppen om vast te stellen of continuering nodig is.
** Met een combinatie van plaswekker en desmopressine: volg instructies rechterkolom. Als droog/gedeeltelijk droog:
reduceer eerst desmopressine tot 0 en continueer de plaswekker tot een maximum van drie maanden.

Bron: Hirasing, 1994b.

MICTIEDAGBOEK

Voorbeeld van een mictiedagboek dat (door verpleegkundigen) gebruikt kan worden om een beeld te krijgen van de factoren die bij het kind een rol spelen bij het persisterend bedplassen. Het dagboek wordt twee of drie volledige dagen gebruikt. 

* Normale waarde: 1-1,5 liter/dag.
+ 1 kop = 125 ml; 1 glas = 200 ml; 1 kom = 150 ml; 1 stuk fruit = 75 ml.
#  Functionele plasvolume onder de leeftijd van 11 jaar: capaciteit = [30 +  (leeftijd in jaren * 30)] ml.
**  Als luier wordt gedragen: gewicht van natte luier min gewicht van droge luier. 
     Als onderbroek wordt gedragen: score 1 = een aantal druppels; score 2 = minimaal verlies (vochtig ondergoed); score       3 = aanzienlijk (verschoning van kleding nodig).

Bron: Hirasing, 1994b.

ITEMS ANAMNESE PERSISTEREND BEDPLASSEN

Items waar aandacht aan moet worden besteed tijdens de anamnese bij kinderen met persisterend bedplassen en hun ouder(s).

* Check alle soorten behandelingen die zijn gegeven. 
**  Gebruik maken van een aangepast ´mictie dagboek´ (zie bijlage 8) om het patroon van de vloeistofinname te         monitoren, urineren, urineverlies en defecatie voor 2-3 dagen. 

Bron: Hirasing, 1994b

ANAMNESELIJST I FECES

*  Als een of meer vragen met ja worden beantwoord, wordt doorgevraagd met anamneselijst II (bijlage 11). 

Bron: Bulk, 2008.

ANAMNESELIJST II FECES

Bron: Bulk, 2008.

BRISTOL-ONTLASTINSSCHAAL EN DE AMSTERDAM STOOL-SCALE

nr. 1 en 2: Harde, keutelige ontlasting, passend bij obstipatie   nr. 3 en 4:  Normaal aspect ontlasting   nr. 5 t/m 7: Brijige, vloeibare ontlasting, passend bij diarree: cave overloopdiarree bij obstipatie

Bekkali, 2009a

POEPDAGBOEK

*  Poeptraining = 3 x per dag 5 minuten op de wc zitten na de maaltijden. 
    Uw kind dient tijdens de training actief mee te persen.
**  Olifantendrol = grote hoeveelheid ontlasting waarvoor de wc 2 x doorgespoeld  moet worden.
***  Gebruikt uw kind laxantia of klysma’s? Per dag aankruisen hoeveel zakjes en/of klysma’s.

GROEPEN LAXANTIE EN DOSESERING LACTULOSE

De vier groepen laxantia en de meest voorgeschreven middelen binnen deze groepen (Bijl Geneesmiddelenbulletin, 2007).

*  Hier is aangegeven of van het middel gerandomiseerd onderzoek bij kinderen is gepubliceerd (+).
**  Hier is aangegeven of het middel een geregistreerde indicatie voor kinderen heeft; + betekent: het middel is geregistreerd voor kinderen, maar er is geen leeftijdsgrens gedefinieerd.

Tabel Dosering lactulose bij kinderen

* Max.66 gram per dag. Bij buikpijn of diarree de dosering verlagen. 
Bronnen: richtlijn Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar (Benninga 2010), http://www.kinderformularium.nl

KOSTEN EN BIJWERKINGEN LAXANTIA

Overzicht kosten en bijwerkingen laxantia

Bron: Farmacotherapeutisch Kompas 2008. Kosten gebaseerd op Z-index taxe september 2008.