In dit thema wordt nader ingegaan op aritmieën (hartritmestoornissen) en verworven hartafwijkingen. Deze kunnen op iedere leeftijd ontstaan, en kunnen ongemerkt aanwezig zijn. Voor deze richtlijn zijn de verworven hartafwijkingen beperkt tot de volgende meest voorkomende ziektebeelden: cardiomyopathie, cardiovasculaire infecties, ziekte van Kawasaki en acuut reuma.
Aritmieën
Een aritmie is een stoornis die wordt gekenmerkt door een onregelmatigheid van het hartritme en kan bij kinderen van voorbijgaande of blijvende aard zijn. Aritmieën zijn ingedeeld naar de plaats van de stoornis in de prikkelvorming of prikkelgeleiding en de daarbij behorende ECG afwijking. Het voornaamste risico van een aritmie is de afname van de cardiale output, met als gevolg nog ernstiger aritmieën, hartfalen, flauwvallen of zelfs plotse dood.
De meest voorkomende symptomen van aritmieën zijn: vermoeidheid, moeilijkheden met de voeding en bleek zien (bij zuigelingen), zwakte of flauwte, hartkloppingen, duizeligheid, lage bloeddruk.
De volgende aritmieën zijn relevant:
- Persisterende tachycardie (neonaten > 200 slagen per minuut, zuigelingen >150 slagen per minuut, oudere kinderen >120 slagen per minuut)
- Bradycardie (neonaat < 90 slagen per minuut, zuigeling < 60 slagen per minuut, waarbij de snelheid bij inspanning niet toeneemt)
- Irregulaire (onregelmatige) hartslag
Over het algemeen geldt dat persisteren van de aritmie en/of het frequenter voorkomen ervan met eventueel bijkomende verschijnselen (bijvoorbeeld syncope: plotseling en voorbijgaand verlies van bewustzijn, vaak als ‘flauwvallen’ benoemd) duidt op een pathologische aritmie. Indien twijfel bestaat over het hartritme tijdens auscultatie, dient de brachialis- of radialispols gepalpeerd te worden. De brachialis- of radialispols wordt gepalpeerd om het effect van het hartritme op de circulatie na te gaan.
Oorzaken van aritmieën
Aritmieën treden op bij meestal verder gezonde jeugdigen. Een aritmie kan aangeboren of verworven zijn, en kan zowel voorkomen in een structureel normaal hart als in een door een aangeboren hartafwijking anatomisch veranderde hartstructuur. In dit laatste geval kan een aritmie ook veroorzaakt worden door hemodynamische veranderingen ten gevolge van de hartafwijking. Ook kan chirurgische correctie van een aangeboren hartafwijking een oorzaak van geleidings- en ritmestoornissen zijn.
Aritmieën worden ingedeeld in brady-aritmieën (met een ‘te langzame’ hartfrequentie) en tachy-aritmieën (met een ‘te snelle’ hartfrequentie). Tabel 7.1 toont (ter informatie) een overzicht van de verschillende soorten aritmieën.
| Tabel 7.1. Indeling aritmieën naar hartfrequentie en lokalisatie [63] | |
| Brady-aritmieën | |
| A. Stoornissen sinusknoopfunctie | |
| Sinusbradycarie | Dit is meestal een teken van een goede lichamelijke conditie |
| Nodaal escaperitme | Dit ritme ontstaat wanneer de sinusknoop uitvalt of trager wordt dan een andere pacemaker in het hart (zoals de AV-knoop). Dit kan bij kinderen in rust of slaap optreden. |
| Sinusarrest of sinuspauze | Een (tijdelijke) stilstand van de sinusknoop. |
| B. Atrioventriculair blok | |
| Tweede- en derdegraads AV-blok |
Een tweedegraads AV-blok kent twee types. Type I kan als symptoom een onregelmatige pols hebben. Deze vorm komt bij kinderen regelmatig voor en is onschuldig. Alleen als het blok zeer frequent of constant aanwezig is, dient controle bij de kinderarts/kindercardioloog plaats te vinden. Type II is wel pathologisch en wordt vaker na hartoperaties gezien. Bij een derdegraads AV-blok is de geleiding tussen atrium en ventrikel geheel afwezig. |
| Tachy aritmieën | |
| A. Supraventriculair | |
| Premature atriale contractie (PAC) | Deze wordt vaak gezien als een irregulaire hartslag bij gezonde kinderen en is onschuldig. |
| Supraventriculaire tachycardie of re-entry tachycardie | Hierbij is er een extra geleidingsweg tussen atrium en ventrikel aanwezig. Kenmerkend voor de re-entry tachycardie is een acuut begin en een acuut einde. |
| Atriumflutter of atriumfibrilleren | Atriumflutter op jonge leeftijd komt vooral bij zuigelingen voor. Op latere leeftijd treedt het vaak op na een hartoperatie, maar het kan ook een symptoom zijn van myocarditis of cardiomyopathie. |
| B. Ventriculair | |
| Premature Ventriculaire Contractie (PVC) | PVC’s kunnen zowel onschuldig als pathologisch zijn. Een verschil tussen deze twee varianten is het afnemen respectievelijk toenemen bij hogere hartfrequentie. |
| Ventrikeltachycardie | Deze is zeldzaam bij jeugdigen. Ventrikeltachycardie kan een eerste symptoom zijn van cardiomyopathie, myocarditis of het lange QT-syndroom. |
Er zijn verschillende aandoeningen die aritmieën kunnen veroorzaken. Bekende aandoeningen zijn:
- Wolff-Parkinson-White (WPW) syndroom. Het WPW-syndroom is een vorm van supraventriculaire tachycardie, en is meestal niet erfelijk bepaald. Bij WPW bestaat er een extra elektrische verbinding tussen de atria en de ventrikels: de bundel van Kent. Hierdoor kunnen de elektrische prikkels de AV knoop passeren zonder geremd te worden. Dit syndroom kan symptoomloos verlopen of met aanvallen van tachycardie, er is een risico op hartstilstand. De prevalentie wordt geschat op 5-15:10.000 [70]
- Lange QT syndroom (LQTS). Het LQTS is een aangeboren, erfelijke hartziekte waarbij het ECG een verlengd QT interval vertoont. Deze aandoening kan symptoomloos aanwezig zijn, maar kan leiden tot hartkloppingen, duizeligheid, syncope (plotseling en voorbijgaand verlies van bewustzijn) of plotse dood. De prevalentie wordt geschat op 1-2:5000 (Engelfriet 2009). Van bepaalde medicijnen is bekend dat zij een verlenging van het QT-interval kunnen veroorzaken (bijvoorbeeld methylfenidaat, domperidon, erythromycine). Patiënten met het LQTS krijgen een lijst met te vermijden medicatie van de behandelend cardioloog.
Onschuldige ritmevariaties
Bij jeugdigen kunnen diverse onschuldige ritmevariaties worden gevonden [63]
- Premature atriale contractie (PAC) of supraventriculaire extrasystole. Dit betreft een (meestal) enkele vroegtijdige atriale contractie en komt voor bij 10-35% van de jeugdigen.
- Premature Ventriculaire Contractie (PVC) of ventriculaire extrasystole. Dit betreft een (meestal) enkele vroegtijdige ventriculaire contractie en komt voor bij 10-25% van de jeugdigen. Bij een toenemende hartfrequentie door bijvoorbeeld inspanning verdwijnt deze weer.
- In rust of slaap:
- Nodaal of ventriculair escaperitme bij trage hartfrequentie (20-30%)
- Eerste en soms tweedegraads type I AV-blok (10%)
- Sinuspauzen: bij zuigelingen tot 1,2 seconden, bij oudere kinderen tot 2,5 seconden
- Onregelmatige hartfrequentie in relatie tot de ademhaling: respiratoire of sinusaritmie.
Klachten en symptomen van aritmieën en verworven hartafwijkingen
Klachten en symptomen van aritmieën worden veroorzaakt door het effect van de aritmie op de circulatie. Door de verscheidenheid aan verworven hartafwijkingen is het niet goed mogelijk een lijst van symptomen en klachten te geven passend bij ieder ziektebeeld.
Wanneer als gevolg van genoemde ziekten hartafwijkingen ontstaan, kunnen de volgende klachten en symptomen optreden:
- Trage of onregelmatige pols
- Vermoeidheid of inspanningsbeperking
- Moeilijkheden bij de voeding (zuigelingen)
- Hartkloppingen
- Zwakte, flauwte, duizeligheid
- Syncope (plotseling en voorbijgaand verlies van bewustzijn, vaak als ‘flauwvallen’ benoemd)
- Hartstilstand en plotse hartdood
NB: Syncope heeft in de meeste gevallen geen cardiale oorzaak. Dan voelt men meestal het flauwvallen aankomen, er is sprake van zweten, misselijkheid en bleekheid. Mogelijke alarmsignalen voor een cardiale oorzaak zijn: syncope tijdens inspanning, pijn op de borst voorafgaand aan syncope tijdens inspanning, hartkloppingen voorafgaand aan syncope, syncope na schrikken, hard geluid of emotionele stress [82][71]
Signaleren van aritmieën en verworven hartafwijkingen in de JGZ
Toevalsbevinding
De JGZ-professional kan een aritmie of verworven hartafwijking signaleren als toevalsbevinding tijdens een contactmoment. Bij anamnese en lichamelijk onderzoek kunnen aanwijzingen voor een aritmie of verworven hartafwijking worden gevonden.
Screening
Screening op aritmieën en verworven hartafwijkingen door de JGZ betekent dat op voorgeschreven leeftijd(en) structureel onderzocht wordt of er op dat moment aanwijzingen zijn voor een aritmie of verworven hartafwijking. Het doel van een dergelijke screening is het vroegtijdig opsporen van aandoeningen, om de kans op ernstige gevolgen zoals hartfalen en plotse dood te voorkomen.
De werkgroep komt op basis van de beschikbare literatuur tot de conclusie dat screenen op aritmieën en verworven hartafwijkingen door de JGZ niet gewenst is. De belangrijkste argumenten hiervoor zijn:
- De lage prevalenties van de aandoeningen
- Het ontbreken van een betrouwbare opsporingsmethode die kan dienen als screeningstest
Zie verder onderbouwing in Evidence 3.4.1