Richtlijn: Depressie (2016)

Signalen van een depressie

Het is gecompliceerd om depressie bij kinderen en jongeren te signaleren, doordat sommige kenmerken horen bij het opgroeien. Zo komen bij jongeren sombere gevoelens, angst, verlegenheid, geremdheid, eenzaamheid en een laag zelfvertrouwen veelvuldig voor, zonder dat dit direct zorgelijk hoeft te zijn. Dergelijke emoties gaan ook vaak vanzelf over als jongeren ouder worden (Rooijen & Ince, 2012). Daarnaast is het signaleren van depressie bij kinderen en jongeren lastig omdat de symptomen gemakkelijk gemist worden. Deze zijn minder in het oog springend dan bijvoorbeeld uitingen van gedragsproblemen (Postma & Schulte, 2008). Ook kunnen de problemen gemaskeerd worden door bijvoorbeeld gedragsproblemen of bijkomende problematiek (zie tabel 1). In de puberteit wordt de behoefte aan het ontwikkelen van een eigen identiteit groter. Het gezin staat minder centraal en de buitenwereld (vrienden, school, vrije tijd) speelt een belangrijker rol. De puber leeft als het ware in twee werelden. Ze ziet dat de normen, waarden en idealen van de ouders relatief zijn en houdt meer rekening met die van leeftijdsgenoten. Daarin passen geen gevoelens van onzekerheid of somberheid en die kunnen verborgen zijn.

In deze paragraaf worden de signalen en symptomen van een depressie beschreven. Het verschil tussen een symptoom en signaal is dat een symptoom eigenlijk alleen waargenomen kan worden door de jeugdige zelf (bijvoorbeeld vermoeidheid of hoofdpijn) en een signaal, een teken, gezien en herkend kan worden door anderen (bijvoorbeeld geen interesse hebben of driftig zijn). Toch kan er ook overlap zijn tussen een signaal en een symptoom. Symptomen van een depressie volgens DSM-5 zijn gelijk voor jeugdigen en volwassenen, met toevoeging van prikkelbaarheid en niet aankomen in gewicht voor jeugdigen (APA, 2013). Signalen van depressie zijn verschillend voor jeugdigen en volwassenen. Deze hangen samen met de ontwikkeling van de jeugdige; hoe jonger, hoe fysieker de uitingsvorm (de Wit, 1997). Een sombere of verdrietige stemming, prikkelbaarheid en verlies aan interesse zijn belangrijke eerste signalen die het verdienen om nader geïnventariseerd te worden (Birmaher et al., 2007). In het onderstaande overzicht van De Wit (de Wit, 2006), aangevuld met informatie van de American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP, 2013) en praktijkervaring (expert opinion), zijn de signalen en symptomen van een depressie bij jeugdigen ingedeeld naar leeftijdsfase. Deze kunnen zich voordoen bij en gezien worden door de ouders, school en andere ketenpartners.

^{1) Depressieve cognities, waaronder slechtheidsbelevingen en negatief zelfbeeld, worden bij kinderen pas aangetroffen vanaf ongeveer 4 jaar, tenzij zij door ouders of anderen al vroeg systematisch ‘gevoed’ zijn met het idee dat ze niet deugen of er niet hadden moeten zijn. Depressieve cognities komen ook minder vaak voor bij kinderen en adolescenten met een verstandelijke beperking of met een niet-westerse achtergrond. Bij hen staan lichamelijke signalen op de voorgrond (de Wit, 2006).
2) Kinderen en jongeren hebben soms de neiging hun depressie te ontkennen en het depressief affect af te weren met stoer gedrag. Dit hangt samen met het feit dat adolescenten onafhankelijk willen zijn en het idee hulp nodig te hebben niet verdragen. Ook kan de sociale omgeving als norm hebben dat ‘gevoelig zijn’ soft is en niet deugt (de Wit, 2006).
3) In de meeste gevallen komen suïcides, gedachtevorming en daden pas vanaf ongeveer 9 jaar bij kinderen voor, omdat hun doods- en causaliteitsbegrip dit dan pas toelaten. Maar als jeugdigen al op jongere leeftijd met suïcide van anderen in aanraking zijn gekomen, geldt die leeftijdsgrens voor hen niet (de Wit, 2006).}

Herkennen van suïcidaal gedrag

Het is bekend dat vragen stellen over suïcidaal gedrag aan jeugdigen geen suïcidaal gedrag uitlokt. Het blijkt zelfs dat suïcidale gedachten juist afnemen bij jeugdigen met depressieve symptomen (MDR Diagnostiek en Behandeling van Suïcidaal gedrag, 2012). Belangrijk is om op te merken dat jeugdigen hun ouders vaak niet vertellen over hun suïcidale gedrag, maar anderen in vertrouwen nemen (zoals leeftijdsgenoten, een docent of buurvrouw). Vragen die de JGZ-professional kan stellen zijn bijvoorbeeld (Boer&Verhulst, 2014): Moet je vaak denken aan de dood? Denk je er wel eens over jezelf iets naars aan te doen of jezelf dood te maken? Is zoiets wel eens gebeurd in jouw familie of omgeving? Heb je wel eens gedacht hoe je jezelf zou willen doden? Heb je daar wel eens concrete plannen voor gemaakt of het daadwerkelijk geprobeerd te doen? Ben je wel eens onder invloed van alcohol of drugs?

Een voorbeeld met tips over wat te doen en hoe te handelen vindt de JGZ-professional in ‘Suïcidaal en zelfbeschadigend gedrag van jongeren, Advies & Aanpak’ van GGD Haaglanden.

Systematisch verzamelen en interpreteren van informatie ter beoordeling van de ernst van de depressieve klachten

In het proces van signaleren, ernst vaststellen en eventuele toeleiding naar andere zorg worden zes stappen onderscheiden:

1. Psychosociale klachten en risicofactoren signaleren.
2. Signalen en risico- en beschermende factoren mbv de brede anamnese wegen.
3. Leeftijdsspecifieke signalen en symptomen uitvragen.
4. Specifieke anamnese en desgewenst depressie specifiek signaleringsinstrument afnemen.
5. Ernst van de depressieve klachten bepalen.
6. Wanneer zijn signalen van depressie reden tot aanvullende acties van de JGZ en wat zijn redenen om toe te leiden?

Stap 1 Psychosociale klachten en risicofactoren signaleren

Voor de JGZ-professional zijn er verschillende momenten voor het signaleren van depressieve klachten, zoals een contactmoment, op aanvraag als ouders en/of ketenpartners (waaronder het sociale wijkteam) zich zorgen maken, of bij een indicatiescore op een generiek signaleringsinstrument. Volg bij het gebruik van een generiek signaleringsinstrument de aanbevelingen uit de JGZ-richtlijn Psychosociale problemen. Door gebruik te maken van een generiek instrument bij mogelijk depressieve klachten, wordt een breed beeld verkregen van de psychosociale ontwikkeling van de jeugdige. Hierdoor wordt de kans op het missen van meerdere aanwezige problemen verkleind (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling in de GGZ, 2009). De scores op generieke signaleringsinstrumenten bieden inzicht in de emotionele en gedragsproblemen van de jeugdige in het algemeen (generiek).

Stap 2 Signalen en risico- en beschermende factoren mbv de brede anamnese wegen

Wanneer signalen aanwezig zijn maakt de JGZ-professional een inschatting van de risico- en beschermende factoren door in gesprek te gaan met de jeugdige/ouders en/of met ketenpartners. Daarbij wordt gebruik gemaakt van de brede anamnese. Deze is opgebouwd uit vragen rond de volgende thema’s: ervaren problemen, de gevolgen, de aanleiding, mogelijke andere klachten, situatie thuis en op school (peuterspeelzaal, kinderdagverblijf), stressvolle omstandigheden, beschermende factoren, sociaal netwerk, ontvangen hulp, (toestemming voor) informatie van anderen, noodzaak van hulp. De afname van de brede anamnese duurt ongeveer 15 minuten. Na de afname van de brede anamnese wordt een voorlopige samenvatting en conclusie opgesteld. Eveneens worden gezamenlijke afspraken tussen de JGZ-professional, de jeugdige/ouders en/of met ketenpartners over het vervolg gemaakt. Bekijk hier een opzet van de brede anamnese.

Diversiteit

Bij het aangaan van een dialoog met ouders of jeugdigen met een lage SES en/of migrantenachtergrond is het belangrijk rekening te houden met het feit dat zij een ander referentiekader kunnen hebben, bijvoorbeeld andere denkbeelden over oorzaken van ziekte, of andere waarden ten aanzien van opvoeden. Ga na met welke verwachtingen zij komen en wees je bewust van je eigen verwachtingen ten aanzien van hen. Soms hebben ouders met een lage SES en/of migranten achtergrond weerstand tegen bemoeienis van (overheids)instanties bij de opvoeding van kinderen. Bij deze groep ouders zal meer tijd nodig zijn om het vertrouwen te winnen (Algemene aandachtspunten diversiteit (Hemke, Muijsenbergh & Kuyvenhoven, 2010). Er zijn ook ouders die niet goed met het gangbare schriftelijke materiaal uit de voeten kunnen, bijvoorbeeld doordat ze de taal niet goed machtig zijn of lager zijn opgeleid. Zij kunnen ook moeite hebben met bepaalde interventies, omdat deze uitgaan van een taalvaardigheid en een abstractievermogen dat bij deze groep niet voldoende aanwezig is. Ook kan angst voor registratie aanwezig zijn. Kies daarom voor een interventie die aansluit bij de capaciteiten van zowel de ouders als de kinderen. Binnen de groep migranten wordt verwacht dat kinderen van asielzoekers een verhoogd risico lopen op depressie. Signalering bij deze groep is daarom van belang. Er zijn geen specifieke methoden voor signaleren van depressie bij jeugdigen in asielzoekerscentra. De JGZ-professional volgt de beschreven stappen.

Wanneer een taalbarrière een gesprek over depressieve klachten in de weg staat biedt een tolk ondersteuning. Met hulp van de tolk kan het probleem inzichtelijk worden gemaakt (aan de inhuur van een tolk zijn kosten verbonden). Denk hierbij ook aan vragen als ‘Hoe zouden mensen in je (ouders) land van herkomst je klachten verklaren?’, ‘Hoe zouden mensen in je (ouders) land van herkomst met deze klachten omgaan?’, ‘Voel je je door je naasten begrepen?’. Het is belangrijk rekening te houden met en op de hoogte te zijn van gevoelens van schaamte die het uiten van deze klachten in de weg kunnen staan.

Stap 3 Leeftijdsspecifieke signalen en symptomen uitvragen

Na de brede anamnese stelt de JGZ-professional vast of er een verhoogde kans op een psychische aandoening en/of (psychosociale) problemen aanwezig is. Wanneer dit het geval is vraagt de JGZ-professional de leeftijdsspecifieke signalen en symptomen van een depressie uit. Het onderkennen van depressieve klachten is lastig, doordat jeugdigen niet geneigd zijn om over symptomen te praten, terwijl de jeugdige wel de belangrijkste informatiebron is en in alle gevallen bevraagd dient te worden (NICE, 2005; Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling in de GGZ, 2009). Het beste is kind èn ouder èn school / kinderopvang of andere ketenpartners te bevragen over de problemen en signalen (Kousemaker, 1997). Bij ouders blijkt vaak onderrapportage plaats te vinden, bij jeugdigen vindt juist een overrapportage van problemen plaats. Andere potentiële ondervraagden (leraren, broertjes en zusjes en groepsgenoten) rapporteren vergelijkbaar met de ouders, behalve echte vertrouwelingen, die vaak vergelijkbaar met de onderzochte jeugdige rapporteren (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling in de GGZ, 2009).

Na het uitvragen van de leeftijdsspecifieke signalen en symptomen wordt vastgesteld of er sprake is van een vermoeden op depressie of een blijvend verhoogd risico op psychische problemen of de aanwezigheid van andere (psychosociale) problemen.

Bij een blijvend verhoogd risico op psychische problemen of de aanwezigheid van andere (psychosociale) problemen is het een taak van de JGZ-professional om de situatie te blijven monitoren (zie ook Interventies) en bij andere problematiek indien nodig een ander traject in gang te zetten.

Stap 4 Specifieke anamnese en desgewenst depressie specifiek signaleringsinstrument afnemen

Wanneer het vermoeden op depressieve klachten wordt bevestigd neemt de JGZ-professional de specifieke anamnese af, waarmee de ernst van psychische problematiek in het algemeen gewogen kan worden (Boer & Verhulst, 2014). Vragen voor de JGZ- professional bij een specifieke anamnese:

1. Hoe afwijkend is het gedrag? Denk aan:

• Passend bij leeftijd en geslacht?
• Aanhoudend?
• Relatie met levensomstandigheden?
• (Sub)cultureel passend?
• Omvang (geïsoleerd symptoom is meestal minder ernstig dan een cluster)
• Soort probleem (niet elk probleem is uiting van psychische stoornis)
• Ernst en frequentie
• Gedragsverandering (iets wat altijd bestond is vaak minder ernstig dan iets wat plotseling is opgetreden)
• Situatie-specifiek?

2. Welke beperkingen geeft het? Denk aan:

• Lijdensdruk, oftewel de mate waarin de jeugdige er last van heeft
• Sociale beperkingen
• Verstoring van ontwikkeling
• Effect op anderen

3. Let op beschermende factoren. Deze kunnen niet weggestreept worden tegen de ernstfactoren, maar kunnen wel het succes van behandeling bevorderen:

• Biologisch (lichamelijke gezondheid)
• Cognitief (goede intelligentie; positieve interpretaties van zelf en omgeving)
• Probleemoplossingsvaardigheden (coping)
• Temperament (positieve grondstemming; goed in staat tot zelfregulering)
• Omgevingsfactoren (sociale steun)

Na de afname van de specifieke anamnese wordt een samenvatting en conclusie opgesteld. Eveneens worden gezamenlijke afspraken over het vervolg gemaakt.

Naast de specifieke anamnese kan de JGZ-professional desgewenst gebruik maken van een depressie specifiek screeningsinstrument, bijvoorbeeld de Child Depression Inventory (CDI) (Kovacs, 1992; Timbremont & Braet, 2005; Timbremont & Braet, 2002) of de Center for Epidemiological Studies – Depression Scale (CES-D) (Radloff, 1977; Bouma, Ranchor, Sanderman, & van Sonderen, 1995). Bij screening op depressie wordt aanbevolen altijd een of meer items over suïcide mee te nemen. De CDI geeft deze mogelijkheid (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling in de GGZ, 2009). Indien de CES-D wordt gebruikt kan, indien de jongere boven het klinische afkappunt scoort, in een gesprek gevraagd worden naar suïcidale gedachten of plannen.

In deze richtlijn wordt de afname van een depressie specifiek signaleringsinstrument niet bindend aanbevolen. De reden voor het inzetten van een signaleringsinstrument is dat onderzoek heeft aangetoond dat het klinisch oordeel met het gebruik van deze instrumenten verbeterd wordt, wat leidt tot betere verwijzingen (Vogels, 2008). Echter het inzetten van een specifiek signaleringsinstrument is niet altijd noodzakelijk, bijvoorbeeld als door de klinische blik voldoende bevestigd wordt dat er sprake is van een vermoeden van een depressie. In alle gevallen wordt het resultaat van het signaleringsinstrument gewogen in combinatie met de klinische blik, de specifieke anamnese en overige informatieverzameling uit de brede anamnese. Deze moeten samen leiden tot een inschatting van (het risico op) de depressieve klachten.

Een betrouwbaar en gevalideerd signaleringsinstrument is belangrijk. Echter, de effectiviteit van een signaleringsinstrument is niet alleen afhankelijk van de kwaliteit ervan, maar ook van de wijze waarop het instrument gebruikt wordt in een beoordelingsproces (Bartelink, ten Berge, & van Yperen, 2013). Een vertrouwensrelatie, het aangaan van een goede dialoog met de ouder en hen betrekken in de besluitvorming zijn van essentieel belang. Datzelfde geldt waar het gaat om een kind of een jongere. Jongeren willen ervaren dat zij gehoord, gerespecteerd en gewaardeerd worden. Dit geeft hen een gevoel van veiligheid en erbij horen, wat hun vermogen om te vertrouwen doet toenemen (Cashmore, 2002; Pijpers, 2012). In de ‘Handreiking Verantwoord gebruik van vragenlijsten in de JGZ’ van het NCJ (Pijpers, 2013) wordt uitgebreid ingegaan op de gesprekvoering van de JGZ-professional met ouders, kinderen en jongeren rond het gebruik van screeningsinstrumenten.

Signaleren van depressie bij 0-4 jaar  

Betrouwbare en valide screeningsinstrumenten voor depressie bij baby’s en peuters ontbreken vooralsnog (Rexwinkel, Schmeets, Pannevis, & Derkx, 2011). Naast screeningsinstrumenten zijn er diagnostische instrumenten en methoden ontwikkeld om inzicht te krijgen in de psychologische ontwikkeling van baby’s en peuters. Daarbij is het van belang te weten dat de DSM-classificatie voor depressie minder geschikt is voor baby’s en jonge kinderen. Als alternatief is een nieuw classificatiesysteem ontwikkeld, de DC-0-3, voor 0 tot 3 jarigen (Visser, 2009). Daarnaast zijn er drie type instrumenten voor baby’s en peuters. Er zijn observatie-gerelateerde instrumenten zoals de Functional Emotional Assessment Scale (FEAS) (Greenspan, DeGangi, & Wieder, 2001), interview-gebaseerde instrumenten (met zorgfiguur) zoals het Working Model of the Child Interview (WMCI) (Benoit, Zeanah, Parker, Nicholson, & Coolbear, 1997) en zelfrapportage-instrumenten zoals de Kent Infant Development-Scale (KID-N) (Schneider, Loots, & Reuter, 1990). Voor het gebruik van de instrumenten is een training vereist. De instrumenten worden alleen toegepast in de gespecialiseerde Jeugd-GGZ, echter het is belangrijk dat de JGZ-professional hier kennis van heeft. Van belang is dat de JGZ-professional zich realiseert dat classificaties in deze ontwikkelingsperiode voorbarig zijn, omdat het kind nog zo flexibel is. Jonge kinderen reageren wel vaker extreem, en lichte ondersteuning kan de ontwikkeling vaak weer in de goede richting helpen. Er is veelal nog geen sprake van ontwikkelingspsychopathologie. Classificaties en diagnostiek kunnen bij de ouders angst en onrust creëren, waar juist rust, ontvankelijkheid en emotionele beschikbaarheid belangrijk is (Rexwinkel et al., 2011, p.205-206).

Stap 5 Ernst van de depressieve klachten bepalen

Voor de ernstinschatting van specifiek depressieve klachten let de JGZ-professional op de volgende aspecten (Boer & Verhulst, 2014):

• Teneergeslagen, depressief, geprikkeld of hopeloos gevoel
• Weinig belangstelling of plezier bij activiteiten
• Moeite met in slaap vallen, doorslapen, of teveel slapen
• Slechte eetlust, gewichtsverlies of teveel eten
• Vermoeid gevoel of weinig energie
• Slecht over zichzelf voelen – of het gevoel een mislukkeling te zijn
• Moeite met concentreren bij studie, lezen of tv kijken
• Zo traag bewegen of praten dat het andere mensen opvalt, of juist rusteloos meer bewegen dan anders
• Gevoel beter dood te kunnen zijn, of zichzelf pijn willen doen of beschadigen  

Ernstvaststelling:

Lichte depressieve klachten: als van bovenstaande aspecten maar enkele aanwezig zijn en tijdens een gemiddelde week zijn ze er maar op een of twee dagen.
Ernstige depressieve klachten: bovenstaande aspecten zijn grotendeels en tijdens het grootste gedeelte van een gemiddelde week aanwezig.

Een depressie is ernstiger als deze met meer symptomen gepaard gaat en/of met ernstiger symptomen gepaard gaat (suïcidaliteit en psychose) en/of langer duurt, en/of meer aantasting geeft van het algemeen functioneren op meerdere domeinen (school, thuis, hobby’s, sociale relaties met leeftijdsgenoten) (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling in de GGZ, 2009).

Stap 6 Wanneer zijn signalen van depressie reden tot aanvullende acties van de JGZ en wat zijn redenen om toe te leiden?

De verschillende niveaus van ernst leiden tot verschillende typen interventies door de JGZ-professional. Wanneer de professional lichte depressieve klachten vermoedt, biedt hij of zij interventies op maat aan en monitort het beloop, daarbij kan ook hulp en informatie worden ingewonnen bij de huisartsenpraktijk en de sociale wijkteams (waar de JGZ-professional deel van uit kan maken) of bijvoorbeeld de school. Als de JGZ-professional er niet zeker van is of er sprake is van lichte of ernstige depressieve klachten, consulteert de professional de Jeugd-GGZ, biedt interventies op maat aan en monitort het beloop. Er dient direct toegeleid te worden naar de Jeugd-GGZ als er sprake is van: ernstige depressieve klachten, kans op suïcide, of als er naast de depressieve klachten andere psychische problematiek aanwezig is (bijvoorbeeld angststoornis, ADHD, ASS, bipolaire problematiek of een psychose). Belangrijk is om de toeleiding te volgen totdat de verwijzing gerealiseerd is en daarvan een terugkoppeling gegeven is. Bij twijfel of als de problemen bij de jeugdige aanhouden ondanks de ingezette interventies consulteert de JGZ-professional de Jeugd-GGZ.

Schoolweigering vraagt om snel ingrijpen, omdat dit een aantoonbaar beter behandelresultaat oplevert. Schoolweigering dient altijd besproken te worden in het zorgteamoverleg. De behandeling kan binnen de Jeugd-GGZ, maar ook binnen lichtere varianten van de jeugdhulp en jeugdbescherming plaatsvinden (Boer & Verhulst, 2014).

Voor JGZ-professionals dient het helder te zijn wie bevoegd en bekwaam is om een depressie vast te stellen. De generalistische of specialistische Jeugd-GGZ stelt de diagnose en volgens de Jeugdwet is onder andere de jeugdarts erkend verwijzer. Daarbij is de verantwoordelijkheid voor de verwijzing afhankelijk van gemaakte ketenafspraken. Wanneer deze er niet zijn is het belangrijk ketenafspraken te maken. Eveneens moet duidelijk zijn hoe in het signaleren en diagnosticeren kan worden samengewerkt met de JGZ, Jeugdhulp en jeugdbescherming, huisarts (en praktijkondersteuner huisarts geestelijke

gezondheidszorg, POH-GGZ), school, sociale wijkteam, Jeugd-GGZ en eventuele andere betrokkenen. Bij alle verwijzingen is het van belang dat wordt aangesloten bij de afspraken met de ketenpartners.