Richtlijn: Gezonde slaap en slaapproblemen bij kinderen (2017)
Bijlage 4. Melatonine en andere Geneesmiddelen
Melatonine
Melatonine is een vetoplosbaar neurohormoon dat geproduceerd wordt in het corpus pineale (epifyse). De melatonineproductie is gekoppeld aan het circadiane ritme van de biologische klok. Het klokritme wordt beïnvloedt door licht wat op de retina valt (zie Introductie gezonde slaap). In de baarmoeder produceert de foetus zelf nog geen melatonine, maar ontvangt het via de placenta melatonine wat door de moeder geproduceerd wordt. Na de geboorte verdwijnt de door de moeder geproduceerde melatonine snel. Gedurende de eerste 3 levensmaanden lijkt melatonine afwezig, daarna start de productie langzaam op tot er een maximum wordt bereikt tussen de 1 tot 3 jarige leeftijd.
Bijwerkingen
Er lijken geen ernstige of schadelijke bijwerkingen te zijn van melatoninegebruik bij kinderen. De meest voorkomende bijwerkingen die worden gerapporteerd zijn: slaperigheid in de ochtend, verhoogde kans op bedplassen, hoofdpijn, duizeligheid, diarree, huiduitslag, en hypothermie. Lichte voorbijgaande hoofdpijn en gastro-intestinale symptomen worden voornamelijk gemeld tijdens de eerste dagen van de behandeling.
Lange termijn effecten
Melatonine wordt slecht enkele tientallen jaren toegepast, dus er is nog weinig bekend over lange termijn effecten of de interactie met de puberteitsontwikkeling.
Advisering en begeleiding binnen de JGZ
De aanbeveling voor JGZ professionals is om ouders in principe af te raden om melatonine te gebruiken en met een gedragsmatige aanpak te starten. Echter, melatonine is vrij verkrijgbaar en ouders of jongeren kunnen zelf gestart zijn met het innemen van melatonine. Volg in dat geval Thema 5. “Signalering en beoordeling van slaapproblemen” uit deze richtlijn, waaronder het hoofdstuk over het uitsluiten van een medische oorzaak van het slaapprobleem en slaapstoornissen en neem een uitgebreide anamnese af (zie Bijlage 1.). Bespreek met ouders dat veel slaapproblemen meestal kunnen worden verholpen met een gedragsmatige aanpak (zie Thema 6. “Interventie en begeleiding bij slaapproblemen”).
JGZ professionals kunnen jeugdigen, waarbij mogelijk sprake is van een verstoorde biologische klok of waarbij een gedragsmatige aanpak niet effectief was, doorverwijzen naar een specialist in het ziekenhuis. Een specialist in het ziekenhuis kan een verstoorde biologische klok diagnosticeren. Hoewel JGZ professionals geen melatonine voorschrijven, volgt hieronder ter informatie een samenvatting van de Europese consensus-richtlijn voor melatoninegebruik bij kinderen.1
Samenvatting Europese consensus-richtlijn voor melatoninegebruik bij kinderen
Vertel ouders dat melatonine bij onjuist gebruik nadelige bijwerkingen kan hebben (zoals het verergeren van het slaapprobleem, invloed op prestaties overdag en medicatieafhankelijkheid), bij correct gebruik is melatonine in principe wel veilig (vanaf 6 maanden).
Adviseer dat melatonine alleen ingezet kan worden bij jeugdigen die moeite hebben om in slaap te vallen en/of moeite hebben ‘s ochtends op tijd op te staan. Melatonine dient volgens de Europese consensus-richtlijn van Bruni en collega’s1 alleen gebruikt te worden bij een slaap-waak ritmestoornis door een verstoorde biologische klok, wanneer een gedragsmatige aanpak met regulatie van het slaapwaakritme en lichttherapie geen effect hebben gehad. Melatonine is niet effectief bij doorslaapproblemen.
Bij inzet van melatonine om de “klok gelijk te zetten” (“chronobiotic”)
- Tijdstip van inname en dosering
Tijdstip van inname:
Het optimale tijdstip van inname hangt samen met de eigen aanmaak van melatonine. Deze kan geschat worden op basis van anamnese en slaap-waak dagboek, of bepaald worden middels een de “Dim Light Melatonin Onset” (DLMO) meting. Afhankelijk van de beschikbare informatie is het optimale tijdstip van inname dan 2-3 uur voor de DLMO of 3-4 uur voor men normaal gesproken in slaap valt (dus niet 3-4 uur voordat men wil slapen).
Dosering:
Start met een lage dosering van 0,2- 0,5 mg “fast release” melatonine. Verhoog de dosering met 0,2-0,5 mg (tot een maximum van 3 mg, bij adolescenten 5 mg) elke week indien nodig, totdat het effect heeft. Als 1 mg effectief is, probeer dan de dosis te verminderen.
Maximale dosis: 40 Kg: 5 mg. Verwijs ouders door naar een specialist in het ziekenhuis of een slaapcentrum als de dosis steeds verhoogd moet worden (vanaf 1,5 mg). Het is namelijk belangrijk om vast te stellen of er geen stapelingen in melatonine ontstaan, met als gevolg dat de behandeling met melatonine niet meer effectief is.
- Duur van de behandeling:
De duur van de behandeling moet aansluiten bij de specifieke patiënt, en in verhouding zijn met bijvoorbeeld de neurologische ontwikkelingsachterstand, maar mag in ieder geval niet minder dan 1 maand duren. De behandeling kan worden stopgezet net voor de puberteit, of net na de puberteit, i.v.m. de normale ontwikkeling bij adolescenten waarbij de biologische klok verschuift (zie inleiding van de richtlijn). Het te vroeg stoppen van een succesvolle behandeling kan ervoor zorgen dat het slaapprobleem weer terugkomt. Stop gedurende een week met de behandeling met melatonine (bij voorkeur in de zomer), nadat een normale slaap-cyclus is bereikt, om na te gaan of melatoninegebruik nog steeds nodig is.
Als de behandeling niet (meer) werkt:
- Verwijs door naar een kinderarts of specialist in een slaapcentrum.
- Controleer het tijdstip van de toediening, misschien wordt het te laat ingenomen.
- Let erop dat als de behandeling niet meer effectief lijkt, dat dit mogelijk verklaard kan worden door een langzaam melatonine metabolisme.
- Comedicatie kan het melatonine metabolisme beïnvloeden. Een langzamer metabolisme kan veroorzaakt worden door: anticonceptie pil, cimetidine, fluvoxamine. Een sneller metabolisme kan veroorzaakt worden door: carbamazepine, esomeprazole, omeprazole.
- In sommige gevallen moet de dosis worden verlaagd, in plaats van een escalatie van de dosis.
- Als er doorslaapproblemen ontstaan tijdens de behandeling is de dosis waarschijnlijk te hoog.
Overige medicatie
Medicatie die wordt ingezet ter behandeling van bepaalde aandoeningen, kan zowel slaapverstoring veroorzaken als slaperigheid. Aan medicatie gerelateerde slaperigheid komt voor bij tweede-generatie antipsychotica (ingezet ter behandeling van schizofrenie, bipolaire stoornis, en gedragsstoornissen).2 Antihistamines (Diphenhydramine, Hydroxyzine) hebben een slaapverwekkend effect hebben en kunnen dufheid overdag veroorzaken.3 Medicatie die wordt ingezet ter behandeling van ADHD heeft vaak ook als bijeffect dat het de slaap verstoort, bijvoorbeeld methylfenidaat (Ritalin) of atomoxetine.4,5 Bij langdurig gebruik van Synthetische Glucocorticoïden (Prednison of Dexamethason) komen slaapproblemen ook relatief vaak voor.6 Sommige medicijnen die worden ingezet bij de behandeling van bepaalde aandoeningen hebben juist een positief effect op de slaap. Zo hebben benzodiazepines het kenmerk op korte termijn de inslaapproblematiek te verminderen en de initiatie en behoud van non-REM slaap te bevorderen. Vanwege de spierverslappende eigenschappen wordt afgeraden deze medicatie te gebruiken bij een vermoeden van slaapapneu.3 Ook worden antidepressiva soms ingezet als behandeling voor slapeloosheid bij volwassenen. Ondanks het ontbreken van gegevens over toepassing bij kinderen worden antidepressiva met sederende effecten reeds vele jaren voorgeschreven om slapeloosheid bij kinderen te behandelen, vooral bij kinderen met een psychiatrische achtergrond. Echter kunnen sommige antidepressiva symptomen van het restless legs syndroom veroorzaken.3 Studies bij volwassenen laten zien dat gebruik van antipsychotica kan leiden tot een toegenomen slaapstadium 2 en delta slaap en een onderdrukking van de REM slaap. Sommige anti-epileptica verminderen de mate van slaapfragmentatie en zorgen voor een stabilisatie van de slaap, terwijl andere anti-epileptica juist slaapstadium 1 en 2 verminderd en slow-wave slaap doet toenemen. Daarbij leidt veel anti-epileptica tot gewichtstoename, wat ook weer slaapapneu tot gevolg kan hebben.3 Bij medicatiegebruik is begeleiding door een arts essentieel.
Kruidensupplementen
Hoewel kruidensupplementen als algemeen veilig gelden voor toepassing door volwassenen, zijn ze nog niet goed getest bij kinderen. Studies bij volwassenen en één zeer kleine studie bij kinderen laten enige evidentie zien van valeriaanwortel in de behandeling van slapeloosheid.7 Enige empirische data bestaat voor de sedatieve werking van hop. Kruidenpreparaten die samengesteld zijn uit limoenbalsem, kamille of passiebloem zijn niet of nauwelijks effectief en kava-kava en tryptophan zijn mogelijk gevaarlijk. Lavendel lijkt veilig wanneer toegepast als aromatherapie en kan mogelijk het nachtelijk ontwaken verminderen en afhankelijkheid van sederende medicatie voorkomen, hoewel hier geen systematisch onderzoek bij kinderen naar is uitgevoerd.8