Depressieve klachten komen frequent voor bij jeugdigen. Op de leeftijd van 19 jaar heeft al bijna een kwart van de jeugdigen een depressieve periode doorgemaakt. Zonder specifieke aandacht blijven depressieve klachten bij jeugdigen vaak onopgemerkt en kunnen de klachten toenemen. Jeugdgezondheidszorg (JGZ) professionals krijgen in hun dagelijkse praktijk te maken met kinderen en jongeren die een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van een depressie of al klachten van een depressie vertonen. Wanneer de JGZ-professional kennis heeft van (signalen van) depressieve klachten, de risicofactoren voor het ontstaan en het beloop kan deze hierop alert zijn en verergering voorkomen. De richtlijn is een leidraad voor JGZ-professionals om samen met de individuele jeugdige (en ouder) de juiste afwegingen te maken. Doel van de richtlijn is het ondersteunen van het handelen van de JGZ-professional bij voorlichting, preventie, signalering, ondersteuning, monitoring en indien nodig toeleiden naar verdere diagnostiek bij depressie. 

De richtlijn sluit aan bij de JGZ-richtlijn Psychosociale problemen (2016), de richtlijn stemmingsproblemen voor de jeugdhulp en jeugdbescherming (2014) en het Addendum Jeugd bij de multidisciplinaire richtlijn Depressie (2009).

Suïcidaliteit valt buiten het bestek van deze richtlijn. Suïcidaliteit komt bij meerdere aandoeningen voor en vanwege de complexiteit van suïcidaal gedrag wordt in deze richtlijn beperkt aandacht besteed aan zelfdoding. De werkgroep pleit ervoor een aparte JGZ-richtlijn suïcidaal gedrag te ontwikkelen.

Met de JGZ-professional bedoelen we de jeugdarts, jeugdverpleegkundige en verpleegkundig specialist. Daar waar jeugdarts staat kan ook verpleegkundig specialist gelezen worden. Afhankelijk van afspraken in de organisatie kunnen taken uitgevoerd worden door de jeugdarts, jeugdverpleegkundige of verpleegkundig specialist. Daar waar ouders staat, kan ook verzorgers of naasten worden gelezen. Daar waar hij staat kan ook zij gelezen worden. 

Thema’s:

1. Wat is een depressie en hoe is het beloop?
2. Problematiek die gepaard kan gaan met depressieve klachten
3. Risico- en beschermende factoren
4. Signaleren, ernst vaststellen en toeleiden naar zorg
5. Interventies  
6. Samenwerken en ketenafspraken

Diagnose 

De DSM-5 classificatie van de depressieve stoornis, aangevuld met kenmerken die vaak ook worden gezien, staan beschreven in het Kompas kinder- en jeugdpsychiatrie [63]:

Vijf (of meer) van de volgende symptomen zijn tegelijkertijd ten minste twee weken aanwezig geweest, terwijl dat daarvoor niet zo was. Daarbij moet in elk geval horen ofwel een sombere stemming ofwel verlies van interesse of plezier.

1. Sombere stemming gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag, zoals blijkt uit ofwel subjectieve mededelingen (bijvoorbeeld voelt zich verdrietig of leeg) ofwel observatie door anderen (bijvoorbeeld: heeft tranen in de ogen; dit kan ook een prikkelbare stemming zijn).
2. Duidelijke vermindering van interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag (zoals blijkt uit subjectieve mededelingen of uit observatie door anderen).
3. Duidelijke gewichtsvermindering zonder dat dieet gehouden wordt of gewichtstoename (bijvoorbeeld meer dan vijf procent van het lichaamsgewicht in één maand) of bijna elke dag afgenomen of toegenomen eetlust, of, bij kinderen, het niet bereiken van de te verwachten gewichtstoename.
4. In- of doorslaapproblemen, of slaperigheid overdag, bijna elke dag.
5. Opgewonden bewegen of juist een remming van het bewegen (waarneembaar voor anderen en niet alleen maar een subjectief gevoel van rusteloosheid of vertraagdheid), bijna elke dag.
6. Moeheid of verlies van energie, bijna elke dag.
7. Gevoelens (die waanachtig kunnen zijn) van waardeloosheid met of buitensporige of niet reële schuldgevoelens (niet alleen maar zelfverwijten of schuldgevoel over het ziek zijn), bijna elke dag.
8. Verminderd vermogen tot nadenken of concentratie, of besluiteloosheid (ofwel subjectief vermeld ofwel geobserveerd door anderen), bijna elke dag.
9. Terugkerende gedachten aan de dood (niet alleen de vrees dood te gaan), terugkerende suïcidegedachten zonder dat er specifieke plannen gemaakt zijn, of een suïcidepoging of een specifiek plan om suïcide te plegen.

Persisterende depressieve stoornis (dysthymie) 

Sombere of prikkelbare stemming gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag, zoals blijkt uit ofwel subjectieve mededelingen ofwel observatie door anderen, gedurende ten minste een jaar. Tijdens de sombere stemming twee (of meer) van de volgende symptomen.

1. Slechte eetlust of te veel eten.
2. In- of doorslaapproblemen, of versterkte slaperigheid overdag.
3. Moeheid of verlies van energie.
4. Laag zelfgevoel.
5. Slechte concentratie of moeite met beslissingen nemen.
6. Gevoelens van hopeloosheid.

Verschil tussen depressie en depressieve klachten 

In de richtlijn wordt gesproken over depressie en depressieve klachten. Bij depressieve klachten is er sprake van een aantal klachten die bij een depressie horen, zoals een sombere stemming, nergens zin in hebben, slecht slapen, slecht eten, slechte concentratie, suïcidale gedachten etc., zonder dat er voldaan wordt aan de criteria voor het stellen van een depressie, namelijk minstens 2 weken een sombere stemming en daarnaast minstens 5 andere symptomen.

Kenmerken die vaak ook worden gezien

Naast problemen met eten of slapen, kunnen ook andere lichamelijke klachten optreden, zoals hoofdpijn en buikpijn. Het verschil tussen normaal verdriet en een depressie kan zichtbaar worden in de contacten met anderen. Verdriet roept bij de omgeving medeleven op, en over het algemeen ervaren verdrietige kinderen en jongeren dit als prettig. Bij depressieve jongeren is daarentegen vaak sprake van een geprikkelde reactie op blijken van medeleven. Zij kunnen een boze, kritische uitstraling vertonen. Wanneer het lukt tot hen door te dringen, blijkt die houding nogal eens op zelfkritiek te berusten, alsof de jeugdige daarmee wil zeggen: ‘Laat mij met rust, ik ben toch de moeite niet waard!’. Zelfkritiek en gevoelens van hopeloosheid kunnen bij jongeren tegendraads of antisociaal gedrag met zich brengen. Dat dit negatieve reacties uitlokt, lijkt dan geen indruk meer te maken.

Prevalentie van depressie bij baby’s is niet bekend omdat er op populatieniveau nauwelijks onderzoek naar te verrichten is. Bij de overige jeugdigen is wel  veel onderzoek gaan in de algemene bevolking. In het algemeen kan gesteld worden dat bij kinderen onder de 5 jaar de prevalentie tussen de 0,9-2% is [19] [18]. Van 8-15 jaar zou dit rond de 3,7% liggen [34], waarbij de prevalentie onder de 13 jaar op 2,8% zit en bij de 13-18-jarige op 5,6% [25]. Prevalentiecijfers verschillen niet alleen per leeftijdscategorie. In de adolescentie komt een depressie bij meisjes veel vaker voor (verhouding 1:2), hoewel er voor de puberteit nauwelijks verschil is tussen de twee seksen [18] [13] [38]. Verder blijkt dat subklinische of lichte klachten relatief vaak voorkomen bij jongeren (10–20%) [30]. Als een jongere een zelfscoreformulier invult kan de prevalentie van een depressie zelfs 20-50% zijn [29].

De factoren die van invloed zijn voor het ontstaan van depressieve klachten zijn ingedeeld naar kindfactoren, ouderfactoren en factoren in de leefomgeving. Belangrijk is ook het onderscheid tussen risicofactoren en beschermende factoren, deze dienen in balans te zijn. Het balansmodel, zoals dit in de JGZ wordt gebruikt, geeft een overzicht van het samenspel van risicofactoren en beschermende factoren bij de ontwikkeling van een jeugdige. [70] Het evenwicht tussen draaglast en draagkracht van de jeugdige en het gezin is hierbij van essentieel belang. Draaglast is het geheel aan taken die jeugdigen (en gezinnen) dienen te vervullen. Risicofactoren of bepaalde gebeurtenissen kunnen het uitvoeren van de taken moeilijker maken en daardoor de draaglast vergroten. Bij draagkracht gaat het om het geheel aan competenties en beschermende factoren waarover jeugdigen (en gezinnen) beschikken die hen helpen met deze taken en risicofactoren om te gaan. In het kader van depressieve klachten kan de draagkracht bijvoorbeeld vergroot worden door psycho-educatie of interventies gericht op de jeugdige of op het gezin. In figuur 1 wordt een vereenvoudigde weergave van het Balansmodel gegeven.

Figuur 1: Balansmodel [70]vereenvoudigde weergave 

Risicofactoren en beschermende factoren

De factoren die van invloed zijn voor het ontstaan van depressieve klachten zijn ingedeeld naar kindfactoren, ouderfactoren en factoren in de leefomgeving. Deze indeling sluit aan bij de bestaande wetenschappelijke literatuur over stemmingsproblemen. Belangrijk is ook het onderscheid tussen risicofactoren en beschermende factoren. Deze dienen in balans te zijn om een depressie te voorkomen.
 

Risicofactoren voor een depressie 

Diverse psychosociale risicofactoren kunnen leiden tot een eerste depressie. [18] Deze factoren kunnen te maken hebben met levensgebeurtenissen, de ouders, de jeugdige zelf, de school en de leefomgeving. De teksten zijn grotendeels overgenomen uit de Richtlijn Stemmingsproblemen in de Jeugdzorg. [75] Bedenk dat in onderhavige richtlijn de opgenomen risicofactoren niet specifiek voor depressie zijn.

Levensgebeurtenissen

Een belangrijke ontwrichtende factor is de zogenoemde ingrijpende levensgebeurtenis (life event). [18][94] Een belangrijk risico vormen met name de negatieve ingrijpende levensgebeurtenissen, zoals het verlies van een ouder/familielid, echtscheiding van de ouders, verhuizing/schoolwisseling, moeten vluchten uit een (geboorte)land,  ernstige ziekte en mishandeling/seksueel misbruik. De oorzaak van een acute depressie is in 50-70% van de gevallen een ingrijpende levensgebeurtenis. [18]

Kind

Bij het kind zijn risicofactoren onder meer:

• Een geremd temperament (introvert, negatieve gevoelens bij zich houden) of de neiging om snel boos, angstig of verdrietig te reageren op prikkels uit de omgeving. [94]
• Extravert temperament met daarbij een afwijzende houding van ouders op storend gedrag. [18]
• Negatieve cognitieve stijl; nieuwe ervaringen worden negatief geïnterpreteerd als gevolg van een eerdere negatieve of pijnlijke ervaring. [3][43][18]
• Puberteit, met name bij meisjes/jonge vrouwen. [18]
• Al eerder een depressieve periode hebben meegemaakt of een dysthyme stoornis. [67] Het risico op herhaling lijkt toe te nemen bij een toenemend aantal periodes. [18]
• Angstsymptomen of een angststoornis gaan vaak vooraf aan de depressieve stoornis. [44][49][51] Daarbij is het ernst van sociale angstsymptomen bij 11- tot 14-jarige voorspellend  voor depressieve symptomen. [41] Zie ook de JGZ-richtlijn Angst.
• Psychische comorbiditeit (zoals middelenmisbruik, ADHD, angststoornis, eetstoornis). [2][3]
• Een chronische somatische ziekte. [3]
• Genetische factoren [106], zie ook ‘Ouders’.
• Beperkte cognitieve vaardigheden. [73]
• Leerproblemen (zie ook ‘School’).
• Traumatische ervaringen (zie ook ‘Levensgebeurtenis’).
• Onveilige hechting. [18]
• Transitiemomenten(expert opinion).
• Sportblessure (expert opinion).

Ouders

Belangrijke risicofactoren voor het kind om depressieve klachten te ontwikkelen zijn:

• Als één of beide ouders een angststoornis of een depressie heeft/hebben. [18][94] De oorzaak is dan niet alleen genetisch; er kan door de ziekte van de ouder een ongunstig opvoedings- en gezinsklimaat ontstaan. De kinderen hebben een drie tot vier keer verhoogde kans op depressie in vergelijking met kinderen van ouders zonder depressie.
• Ook kinderen van ouders met andere psychische problematiek (KOPP) en kinderen van verslaafde ouders (KVO) kunnen zich afgewezen, schuldig en overbelast voelen door de problematiek van de ouder. [18] Bovendien kopieert een kind het gedrag dat hoort bij de ziekte van de ouder. [18]
• Opvoedstijlen van ouders met en zonder psychopathologie kunnen ook een risico vormen, zoals een overmatig beschermende, overmatig kritische of autoritaire opvoedingsstijl. [94]
• Relatieproblemen of ruzies tussen de ouders of een scheiding hebben een negatieve impact op het welbevinden. [94]
• Kinderen met een ouder/gezinslid met een chronische ziekte, die veel aanpassing vraagt van het kind, hebben een hoger risico om een depressie te ontwikkelen. [18]

School

De volgende schoolgerelateerde factoren kunnen mede de oorzaak vormen van het ontwikkelen van depressieve klachten. Bij jeugdigen met een depressie worden regelmatig de volgende problemen op school gesignaleerd. Het is daarbij vaak niet duidelijk wat oorzaak en wat gevolg is van de depressie.

• Weinig goede vriendschappen, leerproblemen of problemen met de leerkracht. [94]
• Uitsluiting en gepest worden, met name bij adolescenten. [45] [18]
• Overvraagd/Ondervraagd worden op school, vaak doordat het onderwijsniveau relatief te hoog/laag is. De school past daardoor niet bij cognitieve mogelijkheden van de jeugdige (expert opinion).

Leefomgeving

Gelet op de leefomgeving kunnen de volgende factoren het risico op depressieve klachten vergroten:

• Gezin met een laag inkomen, slechte behuizing en wonen in een slechte buurt. [94][50]
• Leven tussen twee culturen. [71]
• Dak-, thuisloos, asielzoeker of illegaal zijn (expert opinion).
• Weinig sociale steun en eenzaamheid ervaren (expert opinion).

Hoogrisicogroepen 

Bij de volgende groepen bestaat een hoger risico op depressieve klachten:

Jeugdigen met een gemiddelde tot lage veerkracht, bij wie meerdere risicofactoren en/of negatieve levensgebeurtenissen opstapelen, hebben een verhoogd risico op depressieve klachten. [18][94] 
Voorbeelden kunnen zijn:

• Mishandelde, verwaarloosde en seksueel misbruikte jeugdigen. Zie ook de JGZ-richtlijn Kindermishandeling.
• Prikkelbare jongens in de adolescentie met somberheid of neerslachtigheid (hoewel adolescente meisjes in absolute zin meer risico kunnen lopen op een depressie).
• Jeugdigen met psychische comorbiditeit. [47]
• Kinderen van depressieve ouders en over het algemeen KOPP/KVO-kinderen. [46]
• Jeugdigen die blootgesteld zijn aan veel stress, bijvoorbeeld door scheiding van de ouders of verlies van een ouder [46], met een hoger risico na een suïcide van een ouder.
• Delinquente jongeren. [48]
• Adolescente meisjes die zich melden in de zorg. [46]
• Bij vmbo-leerlingen is de kans op psychosociale problemen veel groter (25%), dan bij vwo-leerlingen (10%). [74]
• Minderjarige asielzoekers, binnen deze groep lopen de alleenstaande jeugdigen (AMA’s) een nog groter risico op een depressie (Bean, Derluyn, Eurelings-Bontekoe, Broekaert, & Spinhoven, 2007). Met mogelijk een groter risico op chronisch beloop door onzekerheid over de verblijfsstatus (Bean, Eurelings-Bontekoe, & Spinhoven, 2007).
• Jeugdigen met ouders die de lat te hoog leggen wat betreft schoolprestaties (expert opinion).
• Meisjes met een migrantenachtergrond die zich melden in de zorg (expert opinion).

Beschermende factoren 

Beschermende factoren kunnen het effect van eerder genoemde risicofactoren verminderen of ongedaan maken. Dit betekent dat de invloed van risicofactoren mede wordt bepaald door de aan- of afwezigheid van beschermende factoren. [18] Beschermende factoren kunnen niet automatisch de risicofactoren opheffen (het is geen optel- en aftreksom van factoren). [72]

De belangrijkste beschermende factoren op het gebied van leefomgeving, school, ouders en het kind zelf worden hier opgesomd.

Kind

De volgende kenmerken hebben een beschermende werking:

• Veilige hechting. [18]
• Sociale competentie. [76]
• Communicatieve vaardigheden en openheid in de communicatie. [18]
• Zelfinzicht, een realistische zelfwaardering, zelfvertrouwen. [94]
• Het plannen van en deelnemen aan plezierige activiteiten. [18]
• Goede lichamelijke gezondheid. [18]
• Veerkracht, weerbaarheid tegen stress, eerdere positieve ervaringen in het omgaan met stress. [18]
• Vaardigheden om met problemen om te gaan. [94]
• Hoge intelligentie (expert opinion).
• Begrip, kennis van depressie en wat eraan gedaan kan worden (expert opinion).
• (Indien dit aan de orde is) een heldere kijk op de psychische problematiek van de ouder (expert opinion).
• Een gemakkelijke (flexibele) persoonlijkheid (expert opinion).
• Goede interpersoonlijke relaties, makkelijke omgangsstijl met anderen (expert opinion).
• Het gevoel controle te hebben over situaties (expert opinion).
• Deelnemen aan fysieke activiteiten kan bevorderlijk zijn (expert opinion).

Ouders

• De aanwezigheid van ten minste één steunende ouder. [94]
• Een goed gezinsklimaat. [94]
• Goede onderlinge relatie tussen de ouders. [94]

Leefomgeving

• Steun uit de omgeving van zowel volwassenen als leeftijdsgenoten. [94][40]
• Positieve schoolervaringen. [94]
• Deelname aan sport, club- of verenigingsleven. [94]
• Weinig ruzie in het gezin. [18]
• Goede en stimulerende contacten. [18]

Beloop van depressie

Naar het beloop van een depressie bij jeugdigen zijn veel studies gedaan. De studies gaan voornamelijk in op de verschillen in prevalentie tijdens bepaalde leeftijdsfasen, spontaan herstel, risico op terugval en jeugddepressie als voorspeller voor een depressie op latere leeftijd. Opvallend is dat cijfers soms zeer uiteenlopen, dit wordt veroorzaakt door het verschil tussen de sekse (depressie komt meer voor bij adolescente vrouwen) en ernst van de depressie (een lichte depressie verloopt anders dan een ernstige). Ook de wijze waarop de onderzoeksdata zijn verzameld zorgt voor verschil in cijfers, in welke populatie is bijvoorbeeld het onderzoek verricht (algemene bevolking, eerste lijn of gespecialiseerde GGZ) en wie was de informatiebron (beoordeling door een professional, zelfinvullijst door de jeugdige en/of informatie van de ouder).

Spontaan herstel en terugval

De meeste jongeren herstellen spontaan en zonder interventie van een depressieve periode: 10% herstelt binnen drie maanden, 40% binnen één jaar en na twee jaar een verdere 20-30%. [65][66] Ondanks dat het merendeel van de jongeren (spontaan) herstelt van een depressieve periode betekent het niet dat deze groep depressievrij blijft. Het blijkt namelijk dat een terugval vaak voorkomt bij jongeren die een eerdere depressie hebben meegemaakt. [28] Bij bijvoorbeeld jeugdigen met een ernstige depressie krijgt binnen twee jaar 40% van de jeugdigen een nieuwe depressie en binnen vijf jaar is dit zelfs 70% [22], 70% van de jongeren met een dysthyme stoornis heeft een terugval na twee tot drie jaar. [67] Een mogelijke verklaring voor deze kwetsbaarheid voor een terugval is dat een depressieve periode kan leiden tot biologische veranderingen en psychologische littekens. [33][35][37][104] Vervolgens zijn er na een depressieve periode minder krachtige psychosociale factoren nodig om een terugval te veroorzaken. [26][27]

Depressie bij jeugdigen als voorspeller voor depressie in het latere leven 

Subklinische depressieve symptomen zoals sombere stemming en verlies van interesse of plezier (anhedonie), zijn een voorspeller voor het ontwikkelen van een ernstige depressie als men volwassen is. [21][31][32] Tevens is er meer risico op een depressie tijdens de volwassenheid als tijdens de adolescentie de depressie gepaard ging met een comorbide angststoornis of een externaliserende stoornis [20] of wanneer er een life event heeft plaatsgevonden. [36] Ook is gebleken dat volwassenen met een bipolaire stoornis in de jeugd vaak een depressie doorgemaakt hebben. [23][39]

Een depressie voor de puberteit is een voorspeller voor het ontstaan van gedragsproblemen, een verminderd psychosociaal functioneren en lagere prestaties op school. [1][24][39]

Suïcide 

Suïcide kan een ernstig gevolg zijn van een depressie. Naar schatting 60% van de kinderen en jongeren met een depressieve stoornis rapporteert suïcidale gedachten, en 30% doet een suïcide poging. [18]

In Nederland pleegden in 2014 twee kinderen/jongeren onder 15 jaar suïcide. In hetzelfde jaar pleegden in de leeftijd van 15 tot 20 jaar 53 jongeren suïcide (Centraal Bureau voor de Statistiek, 2015). Deze cijfers zijn stabiel over de jaren. Een suïcidepoging komt veel vaker voor, er zijn aanwijzingen dat dit met name onder meisjes met een migranten achtergrond voorkomt. [68]

Uitgangsvraag die heeft geleid tot de onderbouwing en aanbeveling 

Welke problematiek (psychisch, biologisch en psychosociaal) kan gepaard gaan met depressieve klachten bij kinderen en jongeren?

Depressie gaat bij kinderen en jongeren erg vaak samen met andere psychiatrische stoornissen. Sommige clinici en onderzoekers vragen zich daarom ook af of het concept depressie wel het juiste type diagnose is bij deze groep. [2] Als er sprake is van comorbiditeit, is de duur van de depressie vaak langer. Bovendien werkt de behandeling minder goed en is het risico op een terugval en de kans op een suïcidepoging groter. [6][15] Helaas is er bij 42%  [14] tot 75% [11] [16] van de jongeren met een depressie een comorbide stoornis aanwezig. Bij 20-50% zijn er zelfs twee of meer bijkomende diagnoses. [8] Een angst- of gedragsstoornis zijn de voornaamste comorbide stoornissen bij een depressie. [1][3][18][13] Een angststoornis (voornamelijk gegeneraliseerde en sociale angststoornis) zou bij 40-80% van de personen met een depressie voor komen. [9] Verder komt de dysthyme stoornis bij 30-80% van de personen met een depressie voor. Daarnaast komt, in vergelijking met kinderen zonder psychiatrische diagnose, een depressie vaker voor bij kinderen met een dwangstoornis (15%), ADHD, posttraumatische stress-stoornis, eetstoornis (5%), leerstoornis, somatoforme stoornis, verstandelijke beperking en autisme spectrum stoornis. Verder moet men bij obesitas of middelenmisbruik ook denken aan een depressie. [5][7][105]

De aanwezigheid van comorbiditeit kan per leeftijdsfase en sekse verschillen. Bij kinderen onder de twaalf is het lastig een verschil te maken tussen een angststoornis en een depressie. [4] Voor de adolescentie komen separatieangst, ADHD [17] en gedragsproblemen meer voor [10] bij personen met een depressie’. Bij mannelijke adolescenten met een depressie komt ODD regelmatig voor en bij vrouwen met een depressie juist eetproblemen. [12]

De aanwezigheid van comorbiditeit kan per leeftijdsfase en sekse verschillen. Bij kinderen onder de twaalf is het lastig een verschil te maken tussen een angststoornis en een depressie. [4] Voor de adolescentie komen separatieangst, ADHD [17] en gedragsproblemen meer voor [10] bij personen met een depressie’. Bij mannelijke adolescenten met een depressie komt ODD regelmatig voor en bij vrouwen met een depressie juist eetproblemen. [12]

Professionals in de jeugdgezondheidszorg (JGZ) krijgen in hun dagelijkse praktijk te maken met kinderen en jongeren die een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van een depressie of al symptomen van een depressie vertonen. Het tijdig signaleren van risicogroepen en symptomen van een depressie kan voorkomen dat een depressie ontstaat of dat de klachten verergeren. In een stroomdiagram is het proces van signaleren, begeleiden, monitoren, nader onderzoek en toeleiden naar verdere diagnostiek en behandeling van jeugdigen met depressieve klachten weergegeven.

Het gebruik van een signaleringsinstrument is belangrijk ter ondersteuning van de klinische blik, zodat een zo objectief mogelijk beeld verkregen wordt [103]. Naast het inzetten van een signaleringsinstrument blijft de dialoog, observatie en de vertrouwensrelatie tussen de JGZ-professional en de ouder en/of de jeugdige van groot belang.

Signalen van een depressie 

In deze paragraaf worden de signalen en symptomen van een depressie beschreven. Het verschil tussen een symptoom en signaal is dat een symptoom eigenlijk alleen waargenomen kan worden door de jeugdige zelf (bijvoorbeeld vermoeidheid of hoofdpijn) en een signaal, een teken, gezien en herkend kan worden door anderen (bijvoorbeeld geen interesse hebben of driftig zijn). Toch kan er ook overlap zijn tussen een signaal en een symptoom. Symptomen van een depressie volgens DSM-5 zijn gelijk voor jeugdigen en volwassenen, met toevoeging van prikkelbaarheid en niet aankomen in gewicht voor jeugdigen. [79] Signalen van depressie zijn verschillend voor jeugdigen en volwassenen. Deze hangen samen met de ontwikkeling van de jeugdige; hoe jonger, hoe fysieker de uitingsvorm. [83] Een sombere of verdrietige stemming, prikkelbaarheid en verlies aan interesse zijn belangrijke eerste signalen die het verdienen om nader geïnventariseerd te worden. [3] In het onderstaande overzicht van De Wit [84], aangevuld met informatie van de American Academy of Child and Adolescent Psychiatry [77] en praktijkervaring (expert opinion), zijn de signalen en symptomen van een depressie bij jeugdigen ingedeeld naar leeftijdsfase. Deze kunnen zich voordoen bij en gezien worden door de ouders, school en andere ketenpartners.

Lees een stuk onderbouwing in de Evidence 3.1 en 3.2.

Tabel 1. Leeftijdsspecifieke signalen en symptomen van depressie bij kinderen en jongeren (de Wit, 2006), aangevuld met informatie van AACAP (AACAP, 2013) en praktijkervaring).

^{1) Depressieve cognities, waaronder slechtheidsbelevingen en negatief zelfbeeld, worden bij kinderen pas aangetroffen vanaf ongeveer 4 jaar, tenzij zij door ouders of anderen al vroeg systematisch ‘gevoed’ zijn met het idee dat ze niet deugen of er niet hadden moeten zijn. Depressieve cognities komen ook minder vaak voor bij kinderen en adolescenten met een verstandelijke beperking of met een niet-westerse achtergrond. Bij hen staan lichamelijke signalen op de voorgrond.} [84]
^{2) Kinderen en jongeren hebben soms de neiging hun depressie te ontkennen en het depressief affect af te weren met stoer gedrag. Dit hangt samen met het feit dat adolescenten onafhankelijk willen zijn en het idee hulp nodig te hebben niet verdragen. Ook kan de sociale omgeving als norm hebben dat ‘gevoelig zijn’ soft is en niet deugt.} [84]
^{3) In de meeste gevallen komen suïcides, gedachtevorming en daden pas vanaf ongeveer 9 jaar bij kinderen voor, omdat hun doods- en causaliteitsbegrip dit dan pas toelaten. Maar als jeugdigen al op jongere leeftijd met suïcide van anderen in aanraking zijn gekomen, geldt die leeftijdsgrens voor hen niet.} [84]

Systematisch verzamelen en interpreteren van informatie ter beoordeling van de ernst van de depressieve klachten

In het proces van signaleren, ernst vaststellen en eventuele toeleiding naar andere zorg worden zes stappen onderscheiden:

1. Psychosociale klachten en risicofactoren signaleren.
2. Signalen en risico- en beschermende factoren mbv de brede anamnese wegen.
3. Leeftijdsspecifieke signalen en symptomen uitvragen.
4. Specifieke anamnese en desgewenst depressie specifiek signaleringsinstrument afnemen.
5. Ernst van de depressieve klachten bepalen.
6. Wanneer zijn signalen van depressie reden tot aanvullende acties van de JGZ en wat zijn redenen om toe te leiden?

Stap 1 Psychosociale klachten en risicofactoren signaleren 

Voor de JGZ-professional zijn er verschillende momenten voor het signaleren van depressieve klachten, zoals een contactmoment, op aanvraag als ouders en/of ketenpartners (waaronder het sociale wijkteam) zich zorgen maken, of bij een indicatiescore op een generiek signaleringsinstrument. Volg bij het gebruik van een generiek signaleringsinstrument de aanbevelingen uit de JGZ-richtlijn Psychosociale problemen. Door gebruik te maken van een generiek instrument bij mogelijk depressieve klachten, wordt een breed beeld verkregen van de psychosociale ontwikkeling van de jeugdige. Hierdoor wordt de kans op het missen van meerdere aanwezige problemen verkleind. [18] De scores op generieke signaleringsinstrumenten bieden inzicht in de emotionele en gedragsproblemen van de jeugdige in het algemeen (generiek).

Stap 2 Signalen en risico- en beschermende factoren mbv de brede anamnese wegen 

Wanneer signalen aanwezig zijn maakt de JGZ-professional een inschatting van de risico- en beschermende factoren door in gesprek te gaan met de jeugdige/ouders en/of met ketenpartners. Daarbij wordt gebruik gemaakt van de brede anamnese (Zie bijlage 1). Deze is opgebouwd uit vragen rond de volgende thema’s: ervaren problemen, de gevolgen, de aanleiding, mogelijke andere klachten, situatie thuis en op school (peuterspeelzaal, kinderdagverblijf), stressvolle omstandigheden, beschermende factoren, sociaal netwerk, ontvangen hulp, (toestemming voor) informatie van anderen, noodzaak van hulp. De afname van de brede anamnese duurt ongeveer 15 minuten. Na de afname van de brede anamnese wordt een voorlopige samenvatting en conclusie opgesteld. Eveneens worden gezamenlijke afspraken tussen de JGZ-professional, de jeugdige/ouders en/of met ketenpartners over het vervolg gemaakt. Bekijk hier een opzet van de brede anamnese.

Diversiteit

Bij het aangaan van een dialoog met ouders of jeugdigen met een lage SES en/of migrantenachtergrond is het belangrijk rekening te houden met het feit dat zij een ander referentiekader kunnen hebben, bijvoorbeeld andere denkbeelden over oorzaken van ziekte, of andere waarden ten aanzien van opvoeden. Ga na met welke verwachtingen zij komen en wees je bewust van je eigen verwachtingen ten aanzien van hen. Soms hebben ouders met een lage SES en/of migranten achtergrond weerstand tegen bemoeienis van (overheids)instanties bij de opvoeding van kinderen. Bij deze groep ouders zal meer tijd nodig zijn om het vertrouwen te winnen (Algemene aandachtspunten diversiteit. [86] Er zijn ook ouders die niet goed met het gangbare schriftelijke materiaal uit de voeten kunnen, bijvoorbeeld doordat ze de taal niet goed machtig zijn of lager zijn opgeleid. Zij kunnen ook moeite hebben met bepaalde interventies, omdat deze uitgaan van een taalvaardigheid en een abstractievermogen dat bij deze groep niet voldoende aanwezig is. Ook kan angst voor registratie aanwezig zijn. Kies daarom voor een interventie die aansluit bij de capaciteiten van zowel de ouders als de kinderen. Binnen de groep migranten wordt verwacht dat kinderen van asielzoekers een verhoogd risico lopen op depressie. Signalering bij deze groep is daarom van belang. Er zijn geen specifieke methoden voor signaleren van depressie bij jeugdigen in asielzoekerscentra. De JGZ-professional volgt de beschreven stappen.

Wanneer een taalbarrière een gesprek over depressieve klachten in de weg staat biedt een tolk ondersteuning. Met hulp van de tolk kan het probleem inzichtelijk worden gemaakt (aan de inhuur van een tolk zijn kosten verbonden). Denk hierbij ook aan vragen als ‘Hoe zouden mensen in je (ouders) land van herkomst je klachten verklaren?’, ‘Hoe zouden mensen in je (ouders) land van herkomst met deze klachten omgaan?’, ‘Voel je je door je naasten begrepen?’. Het is belangrijk rekening te houden met en op de hoogte te zijn van gevoelens van schaamte die het uiten van deze klachten in de weg kunnen staan.

Stap 3 Leeftijdsspecifieke signalen en symptomen uitvragen 

Na de brede anamnese stelt de JGZ-professional vast of er een verhoogde kans op een psychische aandoening en/of (psychosociale) problemen aanwezig is. Wanneer dit het geval is vraagt de JGZ-professional de leeftijdsspecifieke signalen en symptomen van een depressie uit. Het onderkennen van depressieve klachten is lastig, doordat jeugdigen niet geneigd zijn om over symptomen te praten, terwijl de jeugdige wel de belangrijkste informatiebron is en in alle gevallen bevraagd dient te worden. [13][18] Het beste is kind èn ouder èn school / kinderopvang of andere ketenpartners te bevragen over de problemen en signalen. [87] Bij ouders blijkt vaak onderrapportage plaats te vinden, bij jeugdigen vindt juist een overrapportage van problemen plaats. Andere potentiële ondervraagden (leraren, broertjes en zusjes en groepsgenoten) rapporteren vergelijkbaar met de ouders, behalve echte vertrouwelingen, die vaak vergelijkbaar met de onderzochte jeugdige rapporteren. [18]

Na het uitvragen van de leeftijdsspecifieke signalen en symptomen wordt vastgesteld of er sprake is van een vermoeden op depressie of een blijvend verhoogd risico op psychische problemen of de aanwezigheid van andere (psychosociale) problemen.

Bij een blijvend verhoogd risico op psychische problemen of de aanwezigheid van andere (psychosociale) problemen is het een taak van de JGZ-professional om de situatie te blijven monitoren (zie ook de sectie ‘Begeleiden en behandelen’) en bij andere problematiek indien nodig een ander traject in gang te zetten.

Stap 4 Specifieke anamnese en desgewenst depressie specifiek signaleringsinstrument afnemen 

Wanneer het vermoeden op depressieve klachten wordt bevestigd neemt de JGZ-professional de specifieke anamnese af, waarmee de ernst van psychische problematiek in het algemeen gewogen kan worden. [63] Vragen voor de JGZ- professional bij een specifieke anamnese:

1. Hoe afwijkend is het gedrag? Denk aan:

• Passend bij leeftijd en geslacht?
• Aanhoudend?
• Relatie met levensomstandigheden?
• (Sub)cultureel passend?
• Omvang (geïsoleerd symptoom is meestal minder ernstig dan een cluster)
• Soort probleem (niet elk probleem is uiting van psychische stoornis)
• Ernst en frequentie
• Gedragsverandering (iets wat altijd bestond is vaak minder ernstig dan iets wat plotseling is opgetreden)
• Situatie-specifiek?

2. Welke beperkingen geeft het? Denk aan:

• Lijdensdruk, oftewel de mate waarin de jeugdige er last van heeft
• Sociale beperkingen
• Verstoring van ontwikkeling
• Effect op anderen

3. Let op beschermende factoren. Deze kunnen niet weggestreept worden tegen de ernstfactoren, maar kunnen wel het succes van behandeling bevorderen:

• Biologisch (lichamelijke gezondheid)
• Cognitief (goede intelligentie; positieve interpretaties van zelf en omgeving)
• Probleemoplossingsvaardigheden (coping)
• Temperament (positieve grondstemming; goed in staat tot zelfregulering)
• Omgevingsfactoren (sociale steun)

Na de afname van de specifieke anamnese wordt een samenvatting en conclusie opgesteld. Eveneens worden gezamenlijke afspraken over het vervolg gemaakt.

Naast de specifieke anamnese kan de JGZ-professional desgewenst gebruik maken van een depressie specifiek screeningsinstrument, bijvoorbeeld de Child Depression Inventory (CDI) [88][99][98] of de Center for Epidemiological Studies – Depression Scale (CES-D). [91][82] Bij screening op depressie wordt aanbevolen altijd een of meer items over suïcide mee te nemen. De CDI geeft deze mogelijkheid. [18] Indien de CES-D wordt gebruikt kan, indien de jongere boven het klinische afkappunt scoort, in een gesprek gevraagd worden naar suïcidale gedachten of plannen.

In deze richtlijn wordt de afname van een depressie specifiek signaleringsinstrument niet bindend aanbevolen. De reden voor het inzetten van een signaleringsinstrument is dat onderzoek heeft aangetoond dat het klinisch oordeel met het gebruik van deze instrumenten verbeterd wordt, wat leidt tot betere verwijzingen. [103] Echter het inzetten van een specifiek signaleringsinstrument is niet altijd noodzakelijk, bijvoorbeeld als door de klinische blik voldoende bevestigd wordt dat er sprake is van een vermoeden van een depressie. In alle gevallen wordt het resultaat van het signaleringsinstrument gewogen in combinatie met de klinische blik, de specifieke anamnese en overige informatieverzameling uit de brede anamnese. Deze moeten samen leiden tot een inschatting van (het risico op) de depressieve klachten.

Een betrouwbaar en gevalideerd signaleringsinstrument is belangrijk. Echter, de effectiviteit van een signaleringsinstrument is niet alleen afhankelijk van de kwaliteit ervan, maar ook van de wijze waarop het instrument gebruikt wordt in een beoordelingsproces. [80] Een vertrouwensrelatie, het aangaan van een goede dialoog met de ouder en hen betrekken in de besluitvorming zijn van essentieel belang. Datzelfde geldt waar het gaat om een kind of een jongere. Jongeren willen ervaren dat zij gehoord, gerespecteerd en gewaardeerd worden. Dit geeft hen een gevoel van veiligheid en erbij horen, wat hun vermogen om te vertrouwen doet toenemen. [54][90] In de ‘Handreiking Verantwoord gebruik van vragenlijsten in de JGZ’ van het NCJ [90] wordt uitgebreid ingegaan op de gesprekvoering van de JGZ-professional met ouders, kinderen en jongeren rond het gebruik van screeningsinstrumenten.

Signaleren van depressie bij 0-4 jaar  

Betrouwbare en valide screeningsinstrumenten voor depressie bij baby’s en peuters ontbreken vooralsnog. [92] Naast screeningsinstrumenten zijn er diagnostische instrumenten en methoden ontwikkeld om inzicht te krijgen in de psychologische ontwikkeling van baby’s en peuters. Daarbij is het van belang te weten dat de DSM-classificatie voor depressie minder geschikt is voor baby’s en jonge kinderen. Als alternatief is een nieuw classificatiesysteem ontwikkeld, de DC-0-3, voor 0 tot 3 jarigen.  [102] Daarnaast zijn er drie type instrumenten voor baby’s en peuters. Er zijn observatie-gerelateerde instrumenten zoals de Functional Emotional Assessment Scale (FEAS) [85], interview-gebaseerde instrumenten (met zorgfiguur) zoals het Working Model of the Child Interview (WMCI)  [81] en zelfrapportage-instrumenten zoals de Kent Infant Development-Scale (KID-N). [95] Voor het gebruik van de instrumenten is een training vereist. De instrumenten worden alleen toegepast in de gespecialiseerde Jeugd-GGZ, echter het is belangrijk dat de JGZ-professional hier kennis van heeft. Van belang is dat de JGZ-professional zich realiseert dat classificaties in deze ontwikkelingsperiode voorbarig zijn, omdat het kind nog zo flexibel is. Jonge kinderen reageren wel vaker extreem, en lichte ondersteuning kan de ontwikkeling vaak weer in de goede richting helpen. Er is veelal nog geen sprake van ontwikkelingspsychopathologie. Classificaties en diagnostiek kunnen bij de ouders angst en onrust creëren, waar juist rust, ontvankelijkheid en emotionele beschikbaarheid belangrijk is. [92]

Stap 5 Ernst van de depressieve klachten bepalen 

Voor de ernstinschatting van specifiek depressieve klachten let de JGZ-professional op de volgende aspecten [63]:

• Teneergeslagen, depressief, geprikkeld of hopeloos gevoel
• Weinig belangstelling of plezier bij activiteiten
• Moeite met in slaap vallen, doorslapen, of teveel slapen
• Slechte eetlust, gewichtsverlies of teveel eten
• Vermoeid gevoel of weinig energie
• Slecht over zichzelf voelen – of het gevoel een mislukkeling te zijn
• Moeite met concentreren bij studie, lezen of tv kijken
• Zo traag bewegen of praten dat het andere mensen opvalt, of juist rusteloos meer bewegen dan anders
• Gevoel beter dood te kunnen zijn, of zichzelf pijn willen doen of beschadigen  

Ernstvaststelling:

Lichte depressieve klachten: als van bovenstaande aspecten maar enkele aanwezig zijn en tijdens een gemiddelde week zijn ze er maar op een of twee dagen.
Ernstige depressieve klachten: bovenstaande aspecten zijn grotendeels en tijdens het grootste gedeelte van een gemiddelde week aanwezig.

Een depressie is ernstiger als deze met meer symptomen gepaard gaat en/of met ernstiger symptomen gepaard gaat (suïcidaliteit en psychose) en/of langer duurt, en/of meer aantasting geeft van het algemeen functioneren op meerdere domeinen (school, thuis, hobby’s, sociale relaties met leeftijdsgenoten). [18]

Tabel: Specifieke screeningsinstrumenten voor depressie bij kinderen en jongeren: nadere informatie

Stap 6 Wanneer zijn signalen van depressie reden tot aanvullende acties van de JGZ en wat zijn redenen om toe te leiden? 

De verschillende niveaus van ernst leiden tot verschillende typen interventies door de JGZ-professional. Wanneer de professional lichte depressieve klachten vermoedt, biedt hij of zij interventies op maat aan en monitort het beloop, daarbij kan ook hulp en informatie worden ingewonnen bij de huisartsenpraktijk en de sociale wijkteams (waar de JGZ-professional deel van uit kan maken) of bijvoorbeeld de school. Als de JGZ-professional er niet zeker van is of er sprake is van lichte of ernstige depressieve klachten, consulteert de professional de Jeugd-GGZ, biedt interventies op maat aan en monitort het beloop. Er dient direct toegeleid te worden naar de Jeugd-GGZ als er sprake is van: ernstige depressieve klachten, kans op suïcide, of als er naast de depressieve klachten andere psychische problematiek aanwezig is (bijvoorbeeld angststoornis, ADHD, ASS, bipolaire problematiek of een psychose). Belangrijk is om de toeleiding te volgen totdat de verwijzing gerealiseerd is en daarvan een terugkoppeling gegeven is. Bij twijfel of als de problemen bij de jeugdige aanhouden ondanks de ingezette interventies consulteert de JGZ-professional de Jeugd-GGZ.

Schoolweigering vraagt om snel ingrijpen, omdat dit een aantoonbaar beter behandelresultaat oplevert. Schoolweigering dient altijd besproken te worden in het zorgteamoverleg. De behandeling kan binnen de Jeugd-GGZ, maar ook binnen lichtere varianten van de jeugdhulp en jeugdbescherming plaatsvinden. [63]

Voor JGZ-professionals dient het helder te zijn wie bevoegd en bekwaam is om een depressie vast te stellen. De generalistische of specialistische Jeugd-GGZ stelt de diagnose en volgens de Jeugdwet is onder andere de jeugdarts erkend verwijzer. Daarbij is de verantwoordelijkheid voor de verwijzing afhankelijk van gemaakte ketenafspraken. Wanneer deze er niet zijn is het belangrijk ketenafspraken te maken. Eveneens moet duidelijk zijn hoe in het signaleren en diagnosticeren kan worden samengewerkt met de JGZ, Jeugdhulp en jeugdbescherming, huisarts (en praktijkondersteuner huisarts geestelijke gezondheidszorg, POH-GGZ), school, sociale wijkteam, Jeugd-GGZ en eventuele andere betrokkenen. Bij alle verwijzingen is het van belang dat wordt aangesloten bij de afspraken met de ketenpartners.

Ernst van de depressieve klachten bepalen 

Voor de ernstinschatting van specifiek depressieve klachten let de JGZ-professional op de volgende aspecten [63]:

• Teneergeslagen, depressief, geprikkeld of hopeloos gevoel
• Weinig belangstelling of plezier bij activiteiten
• Moeite met in slaap vallen, doorslapen, of teveel slapen
• Slechte eetlust, gewichtsverlies of teveel eten
• Vermoeid gevoel of weinig energie
• Slecht over zichzelf voelen – of het gevoel een mislukkeling te zijn
• Moeite met concentreren bij studie, lezen of tv kijken
• Zo traag bewegen of praten dat het andere mensen opvalt, of juist rusteloos meer bewegen dan anders
• Gevoel beter dood te kunnen zijn, of zichzelf pijn willen doen of beschadigen  

Ernstvaststelling:

Lichte depressieve klachten: als van bovenstaande aspecten maar enkele aanwezig zijn en tijdens een gemiddelde week zijn ze er maar op een of twee dagen.
Ernstige depressieve klachten: bovenstaande aspecten zijn grotendeels en tijdens het grootste gedeelte van een gemiddelde week aanwezig.

Een depressie is ernstiger als deze met meer symptomen gepaard gaat en/of met ernstiger symptomen gepaard gaat (suïcidaliteit en psychose) en/of langer duurt, en/of meer aantasting geeft van het algemeen functioneren op meerdere domeinen (school, thuis, hobby’s, sociale relaties met leeftijdsgenoten). [18] 

Preventieve interventies voor jeugdigen

Bij jeugdigen met depressieve klachten kan de JGZ-professional verwijzen naar preventieve interventies die bedoeld zijn om de depressieve klachten te verminderen en verergering te voorkomen (Tabel 3.1).

Wanneer deze via internet aangeboden wordt kan rechtstreeks verwezen worden en anders naar de organisatie die de interventie aanbiedt. Voordat de JGZ-professional de jeugdige/ouder informeert en verwijst is het belangrijk te weten of de interventie in de lokale situatie beschikbaar is, wat de inhoud van de interventie is, past bij het kind/gezin (achtergrond/opleidingsniveau), wat de kosten zijn en waar deze aangeboden wordt.

Tabel 3.1 Preventieve interventies voor jeugdigen met depressieve klachten

De interventies die de JGZ inzet bij depressieve klachten zijn vooral ter preventie van het ontwikkelen van een depressieve stoornis. Met voorlichting en advies neemt de JGZ-professional zorg weg, draagt bij aan het versterken van de eigen kracht en kan onnodige medicalisering tegengaan.

Minimale interventies voor depressieve klachten en symptomen zijn gericht op het aanbieden van informatie, voorlichting, advies en ondersteuning. Afhankelijk van de ernst van de depressieve klachten en symptomen zet de JGZ-professional de interventies in of verwijst ernaar. Het is belangrijk dat de JGZ-professional de sociale kaart kent. Intensieve behandelvormen (waaronder cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke therapie, gezinstherapie en psychodynamische therapie) worden uitgevoerd door de Jeugd-GGZ.

De interventies richten zich op de kinderen en jongeren met depressieve klachten, maar ook op hun ouders of verzorgers.

Minimale interventies voor jeugdigen en hun ouders van algemene aard ter voorkoming van depressieve klachten

Minimale interventies van algemene aard voor jeugdigen met een verhoogd risico op psychische problemen zijn bedoeld om het ontstaan van psychische klachten te voorkomen. De JGZ-professional kan bij risico op depressie bijvoorbeeld verwijzen naar Zippy’s vrienden, indien beschikbaar. Deze interventie wordt op scholen in de vorm van een lesprogramma aangeboden. Meer informatie over Zippy’s vrienden en op welke scholen deze te volgen is lees je op de website van Zippy’s vrienden. 

Minimale interventies van algemene aard voor ouders zijn bijvoorbeeld Triple P (Positief Pedagogisch Programma) en Stevig Ouderschap (voor ouders in de eerste maanden na de geboorte van het kind). Of VoorZorg, voor ouders die een kind verwachten en in een moeilijke situatie zitten (bijvoorbeeld armoede, ervaring met (seksueel) geweld in verleden of heden, geen sociaal netwerk of steun, middelenmisbruik). Belangrijk in de keuze van een algemene interventie voor ouders is dat de JGZ-professional alert is op de risicofactoren voor een depressie. Afhankelijk van de situatie, waaronder het inkoopbeleid van de gemeente, zet de JGZ-professional die algemene interventie in die de risicofactor positief kan beïnvloeden, in die zin dat de kans op een depressie wordt verkleind.

In deze richtlijn wordt Triple P in het bijzonder aanbevolen, omdat Triple P leidt tot een vermindering van emotionele en gedragsproblemen bij jeugdigen in gezinnen met uiteenlopende problemen en achtergronden, bijvoorbeeld bij jeugdigen met een depressieve ouder. De risicofactoren waarop Triple P zich richt zijn bijvoorbeeld ontbreken van voldoende opvoedingvaardigheden, relatieproblemen en stress of depressie bij de ouders. Triple P is er voor ouders van jeugdigen van 0-16 jaar en er is materiaal beschikbaar voor ouders met een lage sociaaleconomische status (SES).

Schoolverzuim en re-integratie 

Jeugdigen brengen vanaf de leeftijd van 4 jaar een substantieel deel van hun tijd op school door, vanaf 5 jaar zijn zij leerplichtig. Bij zorgen over de stemming is het belangrijk daar navraag over te doen op school als de ouders en/of de jeugdige daarvoor toestemming geven. Wanneer er sprake is van zorgelijk schoolverzuim en de JGZ-professional hiervan kennis heeft, gaat deze hierover het gesprek aan. In de praktijk blijkt dat het belangrijk is om naast de jeugdige ook de ouder, de mentor/leerkracht en de huisarts te betrekken.

De JGZ-professional is daar bij uitstek geschikt voor, omdat die de school kent en een relatie heeft met intermediairs binnen de school, die weten welke personen het meest betrokken zijn bij de betreffende leerling. De informatie van school is van belang om meer inzicht te krijgen in de ernst van de klachten en om het beloop en het effect van eventuele interventies te monitoren. Naast het verstrekken van informatie kan de school actief meewerken om een jeugdige met depressieve klachten te steunen of te ontlasten. Afhankelijk van de situatie van de leerling kan de JGZ-professional bijvoorbeeld zorgen voor meer individuele aandacht van een groepsleerkracht, mentor, of interne (leerling)begeleider. Ook kan deze hulp van schoolmaatschappelijk werk of samenwerking met een leerplichtambtenaar zoeken. Waar aanwijzingen zijn voor een te zware (cognitieve) belasting, kan die worden verminderd door hulp te bieden voor leerachterstanden, het regelen van een tijdelijk deeltijdrooster, spreiden van examenonderdelen enzovoort. Ook kan er sprake zijn van onder belasting die verminderd kan worden door bijvoorbeeld extra taken te geven. Als de jeugdige aangeeft gepest te worden of geen aansluiting vindt bij klasgenoten, is het noodzakelijk daar de aandacht op te richten.  Door aan te sluiten bij de zorgstructuur op school (bijv. door deelname aan multidisciplinaire overleggen) kan de JGZ-professional ook aandacht vragen/geven aan zorgen om leerlingen met depressieve klachten.

Sommige basisscholen bieden naschoolse opvang of een verlengd schooldagprogramma dat in een aantal gevallen voor jeugdigen met een belaste thuissituatie gunstig kan zijn. Soms lijken de klachten van de jeugdige (mede) veroorzaakt te worden door een slechte relatie met leerkrachten of een ongunstig pedagogisch klimaat in de klas. Dan kan de JGZ-professional daarover in gesprek gaan met betrokkenen en/of de schoolleiding.

Wat kan de JGZ-professional samen met de school doen? 

Bij schoolverzuim kan de JGZ-professional gebruikmaken van de handreiking ‘Snel terug naar school is veel beter’ van de AJN/NVAB. Deze handreiking beschrijft een integrale aanpak van schoolziekteverzuim bij kinderen en jongeren. Ter voorkoming van schooluitval kan M@ZL (Medische Advisering Ziek gemelde Leerling) helpen. M@ZL heeft als doel leerlingen met meer dan gemiddeld ziekteverzuim vroegtijdig in contact te brengen met de JGZ om te voorkomen dat het ziekteverzuim uitmondt in langdurig schooluitval of voortijdig schoolverlaten. De interventie is voor jeugdigen in het voortgezet onderwijs. Binnen M@zl werken school, JGZ-professional en leerplichtambtenaar samen.

Jongeren vanaf 15 jaar met duidelijke problemen op het terrein van school en werk kan de JGZ-professional verwijzen naar lokale interventies (zoals bij de gemeente) met als doel het voortzetten van werk of schoolopleiding. Voorbeelden zijn rebound voorzieningen, leer/werk projecten, etc.

Tijdens de periodieke preventieve gezondheidsonderzoeken (ofwel tijdens de reguliere contactmomenten) vraagt de JGZ-professional actief na hoe het momenteel met de depressieve klachten en symptomen gaat. Ook kan de JGZ-professional een intermediair zijn tussen hulpverlener en school of in sommige gevallen tussen hulpverlener en ouders/jeugdige bij stagnatie van behandeling.

Specifieke interventies voor jeugdigen met depressieve klachten en hun ouders 

De preventieve interventies die de JGZ-professional zelf uitvoert zijn voorlichting/advies geven en monitoren. Daarnaast kan de JGZ-professional naar specifieke interventies verwijzen. De meeste van deze goed onderbouwde interventies staan beschreven in de NJI-databank en Interventiedatabase Gezond en Actief Leven. In de NJI databank kan de JGZ-professional ook up-to-date informatie vinden over waar de interventie uitgevoerd wordt, wat de kosten zijn en volgen of er nieuwe interventies opgenomen zijn waarnaar verwezen kan worden.

In deze richtlijn wordt met de vermelding van de interventies niet gepretendeerd volledig te zijn. Er zijn ongetwijfeld meer interventies beschikbaar; een volledig overzicht is echter niet beschikbaar.

Voorlichting: Tips en adviezen 

Een JGZ-professional kan een aantal minimale interventies aanbieden. Deze interventies zijn de minst intensieve vormen van behandeling voor depressieve klachten en symptomen en zijn gericht op het aanbieden van informatie, voorlichting, advies en ondersteuning:

• psycho-educatie,
• zelfhulp,
• fysieke inspanning.

Afhankelijk van de risicofactoren, ernst van de depressieve klachten en symptomen zet de JGZ-professional de interventies in. De minimale interventies richten zich op de kinderen en jongeren met depressieve klachten, maar ook op hun ouders of verzorgers of school.

Psycho-educatie

De JGZ-professional biedt standaard (desgevraagd) informatie over de ontwikkeling van de jeugdige per fase/leeftijd, het bijbehorende gedrag en hoe de jeugdige en de ouders daarmee om kunnen gaan. In overleg met de jeugdige en ouders wordt nagegaan of en wat de jeugdige of ouder nodig heeft om de eigen kracht te versterken en worden oplossingen dicht bij de jeugdige en gezin gezocht zodat zij zo snel mogelijk op eigen kracht verder kunnen. Wanneer er sprake is van depressieve klachten en symptomen worden informatie, tips en adviezen op maat gegeven over het ontstaan en hanteren van de depressieve klachten. Dit wordt ook wel ‘psycho-educatie’ genoemd. Bij het geven van psycho-educatie sluit de JGZ-professional aan bij de mogelijk oorzaak van de klachten, behoefte van de jeugdige en de ouders en houdt daarbij rekening met hun kennisniveau en mogelijkheden. Daarbij ligt het accent op normaliseren.

De JGZ-professional is altijd op zoek naar de goede balans tussen vroegsignalering van psychosociale problemen en het normaliseren van fasegebonden problematiek.

Voorbeelden van adviezen die de JGZ-professional aan ouders van jeugdigen met depressieve klachten kan geven zijn (zie ook Stichting Opvoeden.nl): positieve aandacht geven aan het kind, laten merken dat ze van hun kind houden en dat het kind belangrijk voor hen is. Begrip tonen voor diens problemen, met hun kind praten op momenten dat daar ruimte voor is, ook over de gevoelens van het kind. Hun kind aanmoedigen, troosten en complimenteren. Leg de ouders uit dat een jeugdige met depressieve klachten het best actief kan blijven. Vooral bewegen in de buitenlucht werkt goed tegen een depressie, maar ook een klusje doen en leuke dingen ondernemen kan al helpen. Zo krijgt het kind ook minder kans om alleen op de kamer te zitten piekeren. Verminder eventuele prestatiedruk: de gezondheid en het welbevinden van hun kind gaan voor de schoolcarrière of sportprestaties. Houd daarbij de mentor of leerkracht op school of de trainer op de hoogte van de stand van zaken. Adviseer de ouders grenzen te blijven stellen en consequent te blijven, maar adviseer hen niet te hoge eisen aan hun kind stellen en niet te veel verwachten. Geef aan dat de ouders het kind zo min mogelijk moeten belasten met eventuele gezinsproblematiek (denk aan financiële-, relationele- en werkgerelateerde problematiek). Adviseer te kiezen voor regelmaat, het dag-en-nachtritme vast te houden en zo mogelijk te helpen verwaarloosde sociale contacten weer op te pakken. Besteed ook aandacht aan de ervaringen en gevoelens van de ouders.  Adviseer hen steun te zoeken bij elkaar en familie of vrienden. Daarnaast kan de JGZ-professional (mede) inventariseren wat andere betrokkenen rondom deze problematiek (huisarts, school, wijkteam) kunnen bijdragen.

Voor informatie over depressie kunnen jeugdigen en hun ouders verwezen worden naar websites, bijvoorbeeld Mindblue, Kenniscentrum Kinder- en jeugdpsychiatrie, GripOpJeDip, Brainwiki en JouwGGD.nl.

Monitoren 

De rol van de JGZ-professional bestaat uit het monitoren van het verdere verloop. Wanneer sprake is van depressieve klachten of deze worden vermoed wordt afhankelijk van de ernst een volgend (telefonisch) contactmoment afgesproken, waarbij desgewenst de ouders ook worden uitgenodigd. De JGZ-professional doet in het volgend contactmoment gericht navraag naar depressieve klachten. Daarbij kunnen opnieuw de leeftijdsspecifieke signalen en symptomen van een depressie uitgevraagd worden, (een deel van) de specifieke anamnese afgenomen worden en indien gewenst een depressie specifiek signaleringsinstrument. Ook kan via een interne overlegstructuur en/of het netwerk zoals peuterspeelzaal, school (zorgteam of Intern Begeleider), sociaal wijkteam of andere betrokkenen de monitoring plaatsvinden. Wanneer problemen gesignaleerd worden, onderneemt de JGZ-professional verdere stappen passend bij de situatie (zie stroomdiagram). Wanneer omstandigheden binnen de school (mede) klachten veroorzaken of in stand houden kunnen hierop gericht interventies aangeboden worden.

In latere leeftijdsfases dient er aandacht te blijven voor de doorgemaakte depressie en behandeling. Jeugdigen met een depressie kunnen in de adolescentie een verhoogd risico op gedragsstoornissen of middelenmisbruik hebben (Boer & Verhulst, 2014), dit kan aanleiding zijn tot extra contactmomenten met jongere en/of ouders. Tijdens deze  contactmomenten wordt actief navraag gedaan naar depressieve klachten, gedragsstoornissen of middelenmisbruik. Klachten worden zo vroegtijdig gesignaleerd. Zie ook uitgangsvraag: Welke problematiek (psychisch, biologisch en psychosociaal) kan gepaard gaan met depressieve klachten bij kinderen en jongeren?).

Interventies voor (kinderen van) ouders met psychische problemen 

Voor (kinderen van) ouders met psychische problemen kan de JGZ-professional verwijzen naar de zogenoemde KOPP-interventies (Kinderen van Ouders met Psychische Problemen). De interventies hebben als doel het voorkomen van psychische problemen bij hun kinderen. Er is een uitgebreid aanbod KOPP-interventies. Deze kunnen gericht zijn op de ouder(s), gezinnen en de jeugdige zelf, bijvoorbeeld Ouder-babyinterventie, Psycho-educatieve gezinsinterventie KOPP en Kopstoring. Raadpleeg hier een overzicht van de werkzame elementen en werkwijzen voor KOPP-kinderen.

De JGZ-professional kan per situatie beoordelen welke interventie passend is. Kinderen van ouders met psychische problemen kan de JGZ-professional ook verwijzen naar de website Jouw GGD.nl.

Met de transitie en de bijbehorende veranderingen in de zorg voor de jeugdigen verschuift ook (deels) de rol van de JGZ-professional. Als ketenpartner van de jeugdhulpverlening binnen een gemeente is de JGZ-professional medeverantwoordelijk voor de toeleiding naar 1e en 2e lijns hulpverlening voor jeugdigen met depressieve klachten. De Jeugdwet noemt naast sociale wijkteams als verwijzers de huisarts, de medisch specialist en de jeugdarts. Om miscommunicatie en onduidelijkheid te voorkómen dienen er goede samenwerkingsafspraken gemaakt te worden over de taakverdeling. De JGZ-professional heeft als taak te signaleren, het beloop te volgen en bij zorgen toe te leiden naar zorg en indien nodig te verwijzen. Voor het houden van overzicht en om het beloop te monitoren is een goed onderling contact tussen de ketenpartners essentieel. Daarbij is het eveneens van belang af te spreken wie de casemanager is. Dit kan bijvoorbeeld de JGZ-professional zijn.

De ontwikkelingen rondom de transitie zijn nog niet uitgekristalliseerd (2016). Elke gemeente maakt haar eigen afwegingen in de organisatie van sociale wijkteams en de keuze van zorgaanbieders en hulpverlening, binnen de kaders van de Jeugdwet. Het is de taak van de JGZ-professional om deze ontwikkelingen goed te volgen en op de hoogte te zijn van de mogelijkheden binnen zijn of haar gebied.

De rol van de JGZ in de samenwerking met de diverse ketenpartners 

De JGZ-professional heeft een belangrijke rol in het (vroegtijdig) signaleren van depressieve klachten door een laagdrempelig aanbod van zorg, zoals beschreven in het basispakket JGZ. De JGZ-professional heeft een gedegen kennis van de normale ontwikkeling van jeugdigen en de risicofactoren die van invloed zijn op deze ontwikkeling. Met behulp van de contactmomenten, gestandaardiseerde vragenlijsten en informatie van school of andere betrokkenen kan een beeld gevormd worden over de psychosociale gezondheid van jeugdigen. Dit is een wettelijke taak die door JGZ-organisaties op verschillende manieren kan worden uitgevoerd. In het kader van de transitie en de nieuwe Jeugdwet zijn er initiatieven om de JGZ-professionals een taak te geven in de diagnostiek.

De jeugdarts, de huisarts, het sociale wijkteam of de kinderarts (of andere medisch specialist) kan rechtstreeks verwijzen naar de Jeugd-GGZ. Afhankelijk van de situatie (lokale afspraken, ernst van klachten, wens van ouders/jeugdige) wordt bekeken wie verwijst.

De behandeling van depressie is een taak van de Jeugd-GGZ. De JGZ-professional kan desgewenst als intermediair fungeren tussen de GGZ-behandelaar en de school. Ook kan incidenteel bemiddeld worden als de behandeling onvoldoende resultaat oplevert of dreigt te stagneren (b.v. contactherstel). Daarnaast kan de jeugdarts of jeugdverpleegkundige een rol spelen in de nazorg door na te gaan of het verwijs- en behandeltraject adequaat zijn verlopen en bij contacten in de toekomst gerichte aandacht besteden aan de huidige psychosociale ontwikkeling.

Het is essentieel om in het gehele traject niet alleen aandacht te hebben voor de jeugdige, maar ook de ouders hierbij te betrekken.

De informatie die mag/kan worden uitgewisseld en onder welke voorwaarden 

Uiteraard kan er alleen informatie worden uitgewisseld nadat hiervoor toestemming is gegeven door de jeugdige en/of de ouders, afhankelijk van de leeftijd van de jeugdige. Rekening houdend met de patiëntenrechten in de zorg kan besproken worden welke informatie wel en niet met wie wordt gedeeld. Maak hierbij gebruik van ‘Het beroepsgeheim in samenwerkingsverbanden. Een Wegwijzer voor Zorgprofessionals’. Voor de samenwerking met de huisarts wordt geadviseerd gebruik te maken van de praktijkkaart huisarts en jeugdarts. Overweeg om het netwerk (met toestemming van ouder en jeugdige) te betrekken, zodat geanticipeerd kan worden op eventueel gedrag. De gemeente is verantwoordelijk voor de uitvoering van de zorg voor jeugdigen. Sluit als het gaat om inhoudelijke informatieverstrekking aan bij de regionale ketenzorgafspraken.

De informatie die de JGZ-professional aan ouders en de jeugdige kan geven 

De informatie die de JGZ-professional aan ouders en de jeugdige kan geven is gericht op het verhelderen van de problemen, inschatten van de risico’s en ze op het goede spoor van verdere hulp te zetten. Van belang is hierbij om niet direct in termen van diagnoses te spreken maar de klachten te benoemen en de eventuele gevolgen hiervan. Ook kan een beeld geschetst worden hoe hulpverlening eruit kan zien. Hiertoe dient de JGZ-professional tot op zekere hoogte kennis te hebben van de sociale kaart en de begeleidings- en behandelmogelijkheden bij depressieve klachten. In de JGZ organisatie kan één persoon verantwoordelijk gesteld worden voor het maken van de sociale kaart wanneer deze niet aanwezig is. Zie voor meer informatie het thema Interventies. 

Werkwijze 

Op uitnodiging van de programmacommissie van ZonMw Richtlijnen Jeugdgezondheidszorg heeft een werkgroep van ter zake deskundigen, onder voorzitterschap van drs. Elise Buiting, de JGZ-richtlijn Depressie ontwikkeld. Voor de ontwikkeling van de richtlijn maakte de werkgroep gebruik van wetenschappelijke en ervaringskennis (zie verantwoording), en zij raadpleegde een voor deze richtlijn samengestelde adviesgroep. Een projectgroep van het Trimbos-instituut onder leiding van dr. Henny Sinnema heeft methodologische ondersteuning geboden en het richtlijnontwikkelproces begeleid. Ook hebben zij grotendeels de richtlijntekst geschreven. De werkgroep is bij alle fasen van de ontwikkeling van de richtlijn intensief betrokken geweest. In totaal zijn er 11 werkgroepbijeenkomsten geweest.

Uitgangsvragen 

Voorafgaande aan de richtlijnontwikkeling is een knelpuntenanalyse uitgevoerd. Op basis van deze knelpuntenanalyse zijn uitgangsvragen opgesteld. Op die uitgangsvragen geeft de richtlijn antwoord. De uitgangsvragen zijn te vinden bij de verschillende thema’s.
 

BDS-protocol behorende bij de richtlijn 

Samen met het NCJ is een registratieprotocol ontwikkeld.

Praktijktest en commentaarronde 

Om de richtlijn zo toepasbaar mogelijk te maken voor de praktijk en knelpunten in de uitvoering op te sporen is een praktijktest uitgevoerd. Aan de test hebben vier JGZ-teams deelgenomen. In de praktijktest zijn de ervaringen van professionals met de toepassing van de richtlijnaanbevelingen inzichtelijk gemaakt. Het BDS-protocol is van commentaar voorzien en aangepast. Tegelijkertijd met de praktijktest vond een commentaarronde plaats. Op basis van de praktijktest en de commentaarronde is de richtlijn aangepast. Eveneens zijn er aanbevelingen voor landelijke invoering van de richtlijn gedaan.

Richtlijn Advies Commissie 

De RAC heeft de richtlijn op 3 momenten beoordeeld: voor de praktijktest, na de praktijktest en commentaarronde en voor de autorisatie. Na iedere beoordeling is de richtlijn aangepast. Op 21 november 2016 is de JGZ-richtlijn Depressie geautoriseerd.

Publicatie en implementatie 

Het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ) is verantwoordelijk voor de publicatie. Daarnaast heeft het NCJ als taak de richtlijn te verspreiden en te implementeren in het veld.

Cliënten participatie 

De cliënten participatie in de ontwikkeling van de JGZ-richtlijn depressie is vormgegeven door deelname van de Depressie Vereniging aan de werkgroep.
 

Samenstelling werkgroep 

Samenstelling adviesgroep

Thema: Wat is een depressie? 

Voor de beschrijving is gebruikgemaakt van het Handbook of Developmental Psychopathology [111], Kinder- en jeugdpsychiatrie [67] en verschillende richtlijnen: het Addendum Jeugd bij de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie [18], de NICE richtlijn Depression in Children and Young People [13] en de Richtlijn Stemmingsproblemen in de Jeugdhulp. [75]

Thema: Beloop van depressieve klachten 

Om de uitgangsvraag over beloop te beantwoorden is gebruikgemaakt van het Handbook of Developmental Psychopathology [111], Kinder- en jeugdpsychiatrie [67] en verschillende richtlijnen: het Addendum Jeugd bij de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie [18], de NICE richtlijn Depression in Children and Young People [13] en de Richtlijn Stemmingsproblemen in de Jeugdhulp. [75]

Thema: Problematiek die gepaard kan gaan met depressieve klachten 

Om de uitgangsvraag over co-morbiditeit te beantwoorden is gebruikgemaakt van het Handbook of Developmental Psychopathology ([111], Kinder- en jeugdpsychiatrie [67] en verschillende richtlijnen: het Addendum Jeugd bij de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie [18], de NICE richtlijn Depression in Children and Young People [13] en de Richtlijn Stemmingsproblemen in de Jeugdhulp. [75]

Thema: Risico- en beschermende factoren 

Om de uitgangsvraag over risicofactoren te beantwoorden is gebruikgemaakt van het Handbook of Developmental Psychopathology [111], Kinder- en jeugdpsychiatrie [67] en verschillende richtlijnen: het Addendum Jeugd bij de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie [18], de NICE richtlijn Depression in Children and Young People [13] en de Richtlijn Stemmingsproblemen in de Jeugdhulp. [75] In de Richtlijn Stemmingsproblemen in de Jeugdhulp wordt regelmatig naar een informatiebron [94] verwezen. Deze bronnen hebben systematisch naar literatuur over risicofactoren en beschermende factoren gezocht, maar niet per factor aangegeven uit welke referentie deze komt.

Thema: Signaleren, ernst vaststellen en toeleiden naar zorg 

Voor de beantwoording van de uitgangsvragen over signalen en symptomen van depressie bij jeugdigen is gebruik gemaakt van De Wit  [84], American Academy of Child and Adolescent Psychiatry  [77], de Richtlijn Stemmingsproblemen in de Jeugdzorg [75] en het Kompas Kinder & Jeugdpsychiatrie van Boer & Verhulst.  [63] Daarnaast is practice-based kennis verwerkt.

De signaleringsinstrumenten voor depressie bij kinderen zijn gebaseerd op het Addendum Jeugd bij de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie [112], de JGZ Richtlijn Vroegsignalering van Psychosociale Problemen [59] en de NJI-database. Voor de uitgangsvraag betreffende ernstinschatting van de problematiek en doorverwijzing naar de gespecialiseerde zorg is gebruik gemaakt van het Kompas Kinder & Jeugdpsychiatrie van Boer & Verhulst. [63]

Thema: Interventies 

Voor de beantwoording van de uitgangsvragen is gebruikgemaakt van:

1. Bestaande landelijke richtlijnen (+addenda) voor psychische aandoeningen.
2. Een databanksearch in “Databank Effectieve Jeugdinterventies” van het Nederlands Jeugd Instituut (NJi) en “Interventiedatabase Gezond en Actief Leven” van het Nederlands Instituut voor Sport en Beweging (NISB) en RIVM Centrum Gezond Leven (CGL) in samenwerking met Trimbos-instituut.
3. Jeugdinterventies aangedragen door de werkgroepleden en onderbouwd door wetenschappelijk gepubliceerde artikelen.

De gevonden interventies zijn op basis van de volgende criteria geïncludeerd:

• Doelgroep van 0 tot en met 19 jaar;
• Er is bij de doelgroep sprake van (een vermoeden op) (het ontwikkelen van) een depressie of andere psychische stoornissen;
• Er is bij de doelgroep sprake van regelmatig schoolverzuim;
• De interventie richt zich op preventie of behandeling van de depressie of verminderen van schoolverzuim.

Ad.1. Bestaande landelijke richtlijnen 

De volgende richtlijnen en addenda zijn geïdentificeerd door de werkgroepleden en zijn meegenomen vanwege relevantie en overlap met deze richtlijn:

• Multidisciplinaire richtlijn addendum Depressie bij Jeugd [18];
• Richtlijn KOPP (Kinderen van Ouders met Psychische (en/of Verslavings-) Problemen in de Jeugdhulp (van der Zanden et al., 2015);
• Richtlijn Stemmingsproblemen in de Jeugdzorg [75]. 

Ad.2. Databanksearch 

A. Databank effectieve jeugdinterventies van NJi

Om een zo up-to-date mogelijke lijst met interventies te creëren is een search verricht in de ‘Databank effectieve jeugdinterventies’ (in het vervolg te noemen ‘databank’) van het NJi. De search is uitgevoerd op 1 juli 2014, waarbij is gezocht naar ‘depressie’ en ‘schoolverzuim’ onder het kopje ‘erkende interventies’.

De in de databank opgenomen interventies zijn door een erkenningscommissie interventies beoordeeld op hun effectiviteit. Als een interventie opgenomen is in de databank, betekent dat dat deze minimaal goed onderbouwd is. Vervolgens kan de bewijskracht van de interventie toenemen naar effectief volgens eerste, goede of sterke aanwijzingen. Hieronder staat een overzicht en beschrijving van de categorieën van effectiviteit die worden gehanteerd door de NJi.

Goed onderbouwd: Een interventie krijgt deze classificatie als deze op z’n minst goed beschreven is en als aannemelijk is gemaakt dat met die interventie het gestelde doel kan worden bereikt.
Effectief volgens eerste aanwijzingen: Een interventie is effectief volgens eerste aanwijzingen als uit onderzoek met zwakke of indicatieve bewijskracht, zoals veranderingsonderzoek, blijkt dat er voldoende effect optreedt bij uitvoering van de interventie, ook al staat nog niet vast dat dit effect (helemaal) door de interventie wordt veroorzaakt.
Effectief volgens goede aanwijzingen: Een interventie is effectief volgens goede aanwijzingen als uit onderzoek met beperkte bewijskracht blijkt dat bepaalde doelen er in de praktijk beter mee worden bereikt dan met andere interventies of met niets doen.
Effectief volgens sterke aanwijzingen: Een interventie is effectief volgens sterke aanwijzingen als uit voldoende onderzoek met sterke of zeer sterke bewijskracht blijkt dat bepaalde doelen er in de praktijk beter mee worden bereikt dan met andere interventies of met niets doen.

B. Interventiedatabase Gezond en Actief Leven 

Ter aanvulling van de NJi-databanksearch is een search verricht in de ‘Interventiedatabase Gezond en Actief Leven’ van het Nederlands Instituut voor Sport en Beweging (NISB) en RIVM Centrum Gezond Leven in samenwerking met Trimbos-instituut. De search is uitgevoerd op 23 februari 2015, waarbij is gezocht naar ‘depressie’ en ‘ziekteverzuim’ onder het kopje ‘zoeken interventiedatabase’.

De in de databank opgenomen interventies doorlopen een Erkenningstraject waarbij interventie-eigenaren hun interventie laten beoordelen op kwaliteit, uitvoerbaarheid en effectiviteit. Het erkenningstraject is een samenwerking tussen het RIVM Centrum Gezond Leven, het NJi, NISB, en MOVISIE. Er zijn twee mogelijkheden voor beoordeling van een interventie:

Een beoordeling van de kwaliteit en uitvoerbaarheid door professionals uit de praktijk voor het oordeel “goed beschreven”.
Een beoordeling van de kwaliteit, effectiviteit en uitvoerbaarheid door de Erkenningscommissie Interventies (zie NJi beoordelingscategorieën).

Ad.3. Literatuur 

Voor het identificeren van relevante jeugdinterventies werd grotendeels gebruikgemaakt van de databanksearch. Daarnaast zijn experts (afkomstig uit de werkgroep) gevraagd interventies aan te dragen. De inclusie en onderbouwing van deze jeugdinterventies werden zo veel mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.

Effectiviteit van geselecteerde en geïndiceerde preventie 

In zowel de review van [109] als de in de Multidisciplinaire richtlijn depressie bij jeugd: Addendum beschreven review van Horowitz en Garber (2006) [46] is bewijs gevonden dat selectieve preventie-interventies effectief zijn in het voorkomen van een depressie bij jeugdigen. Volgens de studieresultaten van [109] zijn effecten van selectieve interventies tot een jaar na start van de interventie zichtbaar bij jeugdigen van 5-19 jaar (zie Evidence tabel in deze paragraaf). Na twee jaar bleken de interventies geen effect meer te hebben. Naast het gunstige effect van selectieve preventie-interventies bleek uit de studieresultaten van [109] dat universele preventie-interventies ook effectief zijn in het voorkomen van depressie bij jeugdigen. Horowitz en Garber (2006) [63] vonden echter geen significant bewijs voor het effect van universele preventie-interventies.

Horowitz en Garber (2006) [63] onderzochten in een meta-analyse het effect van geïndiceerde preventieve interventies en vonden dat de interventies een gunstig effect hebben in de preventie van depressie.

Op Volle Kracht

Op Volle Kracht is een vertaling van het Amerikaanse preventieprogramma Penn Resiliency Program. De evidence wordt hier beknopt beschreven, omdat de interventie (nog) niet opgenomen is in de NJi-databank. Een studie onderzocht de relatie tussen de interventie Op Volle Kracht en het verminderen van depressieve symptomen bij jongeren  ([110]. Uit dit gerandomiseerd onderzoek met controlegroep (RCT) blijkt dat Op Volle Kracht effectief is in het verlagen van depressieve symptomen bij meisjes tussen de 11-15 jaar oud met ernstige depressieve klachten [110].

Download hier de evidence tabel van het thema Interventies.

Thema: Samenwerken en ketenafspraken 

Gebaseerd op praktijkervaring zijn de volgende bronnen geraadpleegd:

• Een stevig fundament: Evaluatie van het basispakket JGZ, Commissie evaluatie basistakenpakket JGZ, 2013 [108]. 
• Een beknopte evaluatie van het Basistakenpakket JGZ, TNO-rapport 2012 ([107]). 
• Kompas kinder- en jeugdpsychiatrie: Voor de jeugdzorg, poh-ggz, basis-ggz, jeugdgezondheidszorg en het onderwijs, Frits Boer en Frank Verhulst, 2014 [63].

Kennislacunes 

Thema: Wat is een depressie? 

• Een groot deel (25-75%) van de AMA’s heeft last van psychische problemen, het is niet duidelijk hoeveel daarvan last van een depressie hebben (Bean, Eurelings-Bontekoe, & Spinhoven, 2005). In de internationale literatuur is er wel iets bekend over absolute cijfers van een depressie bij vluchtelingenkinderen, het komt bij 3 tot 30% voor (Bronstein & Montgomery, 2011). Maar de gegevens lopen sterk uiteen en het gaat hier om alle vluchtelingenkinderen.
• Er ontbreekt kennis over de geestelijk gezondheid van baby’s (infant mental health).

Thema: Risico- en beschermende factoren 

• Er zijn allerlei ontwikkelingen op het gebied van ‘risico-inschatting’ door de JGZ en in de sociale wijkteams. Onder andere de herziening van het Balansmodel van Bakker, maar bijvoorbeeld ook de ontwikkeling van de GIZ-methode (Gezamenlijk Inschatten en vaststellen van de Zorgbehoefte van jeugdigen en hun gezin (GIZ-methodiek) en de Zelf Redzaamheids Matrix (GGD Amsterdam), de Quick Scan (Tilburg), het ERNST taxatie-instrument (Rotterdam Rijnmond). Het is niet bekend welk instrument voor de JGZ (rekening houdend met de diverse samenwerkingsverbanden) het meest geschikt is, nader onderzoek en landelijke afstemming is raadzaam.

Thema: Signaleren, ernst vaststellen en toeleiden naar zorg 

• Hoe om te gaan met depressieproblematiek bij specifieke doelgroepen, bijv. jeugdigen met een verstandelijke handicap, vluchtelingen, jeugdigen met taalproblemen.
• Er zijn geen gevalideerde specifieke screeningsinstrumenten voor depressie bij jeugdigen onder de 8 jaar.
• Er is geen evidence over wanneer depressie-specifieke screeningsinstrumenten ingezet kunnen worden en wanneer generieke instrumenten?
• Binnen de groep migranten wordt verwacht dat kinderen van asielzoekers een verhoogd risico lopen op depressie. Signalering is van belang. Er zijn echter geen specifieke methoden voor signaleren van depressie bij jeugdigen in asielzoekerscentra.

Thema: Interventies 

• Over het effect van psycho-educatie ter preventie van een depressie of behandeling van depressieve klachten is weinig bekend.
• De evidentie voor effectieve minimale interventies gericht op ouders die een kind of jongere hebben met depressieve klachten en symptomen is zeer beperkt.
• In de NJi-databank en de ‘Interventiedatabase Gezond en Actief Leven’ staan goed beschreven en onderbouwde interventies waarvan effectonderzoek meestal ontbreekt.
• Er is geen relevant wetenschappelijk bewijs gevonden over hoe de jeugdgezondheidszorg ouders kunnen betrekken bij de zorg voor kinderen en jongeren met depressieve klachten en samenwerking te bevorderen. Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is gebruikgemaakt van expert opinion.
• Een grote groep alleenstaande minderjarige asielzoekers (AMA’s) heeft last van psychische problemen. Er is hulpaanbod in de GGZ, voornamelijk gaat het om traumabehandeling en medicamenteuze therapie (Bean, Eurelings-Bontekoe, & Spinhoven, 2007). Het is onduidelijk wat voor interventies in de JGZ (kunnen) worden toegepast. Binnen de JGZ zijn nog geen evidence based interventies die kunnen worden toegepast.
• De richtlijn dient over 5 jaar herzien te worden, omdat interventies ontwikkeld en onderzocht worden waardoor aanbevelingen kunnen wijzigen. De interventies gericht op psychosociale problemen zijn niet per se ook voor depressieve klachten geschikt.

Thema: Samenwerken en ketenafspraken 

• De afspraken die per gemeente gemaakt zijn, zijn niet bekend.

Opzet brede anamnese voor het signaleren van risico- en beschermende factoren van een depressie

Voor de brede anamnese is gebruik gemaakt van verschillende bronnen: Opvoedingsondersteuning kaart 2 beslisschema van het NCJ, de JGZ-richtlijn Psychosociale problemen, het Balansmodel en het Kompas kinder- en jeugdpsychiatrie ([63]).

Vragen die bruikbaar kunnen zijn bij een brede anamnese.

1.Vraag naar bezorgdheid/ervaren probleem/last en de gevolgen voor de ouder of de jeugdige: 
“Kun je er meer over vertellen?”

1. wat gebeurt er; 
2. op welke momenten; 
3. hoe vaak; 
4. hoelang duurt het; 
5. de ernst ervan; 
6. wat zijn de gevolgen? 
                    

2. Wat is er vooral veranderd?
    Omschrijf de jeugdige / jezelf eens voor die tijd.

3. Aanleiding?

1. sinds wanneer is het; 
2. was er een aanleiding; 
3. zou het ergens mee te maken kunnen hebben denk je?
    

4. Spelen er ook nog andere klachten?

1. bijzonderheden wat betreft gezondheid, ontwikkeling welbevinden; 
2. hoe is het met het eten, gewicht, inslapen, doorslapen, overdag uitgerust;
3. voorgeschiedenis Heb je dit eerder gehad;
4. gebruik van medicatie;  
5. gebruik genotmiddelen?

    (Raadpleeg ook het JGZ-dossier) 
 

5. Gezinssituatie 

1. hoe ziet jullie gezin eruit (bij wie woon je);
2. hoe gaat het thuis met de verschillende gezinsleden;
3. relatie met verschillende gezinsleden;
4. verzorging en opvoeding;
5. bijzonderheden;
6. veranderingen?          (zie ook vraag 9 ‘stressvolle omstandigheden’)
    

6. Hoe gaat het op school?

1. wat vind je van school; 
2. wat vind je leuk om te doen;
3. wat vind je minder leuk aan school;
4. hoe zijn de resultaten; 
5. concentratie;
6. wie zijn je vrienden; 
7. wordt er gepest op school / in de klas; word je wel eens gepest, of pest je zelf?
    

7. Vrije tijd

1. wat vind je leuk om te doen;
2. heb je vaste bezigheden; 
3. hoeveel tijd besteed je er aan;
4. spreek je af met vrienden?
    

8. Stemming

1. hoe is je stemming in het algemeen (vrolijk, ongelukkig, verdrietig);
2. is er sprake van angst, zenuwachtigheid of gepieker;
3. is er iets veranderd daarin de laatste tijd?
    

9. Stressvolle omstandigheden / ingrijpende gebeurtenissen
Jongere – gezin – school – omgeving
Zijn er de afgelopen twee jaar ingrijpende gebeurtenissen geweest in jullie gezin?
Het gaat om gebeurtenissen die je gebruikelijke leven kunnen veranderen
En welke invloed heeft dat op jou en/of jullie gezin? ( “niet zorgelijk”   of   “zorgelijk”)

1. zorgen over een familielid of geliefd persoon, of het overlijden ervan;
2. langdurige ziekte van een gezinslid;
3. ongeval(len);
4. slachtoffer geweld of criminaliteit;
5. conflicten of ruzies binnen of buiten het gezin;
6. echtscheiding of langdurige afwezigheid gezinslid;
7. uitbreiding gezin door stiefouder en/of stiefkind(eren);
8. problemen met andere kinderen in het gezin;
9. problemen met wonen, verhuizing of migratie;
10. problemen met school;
11. problemen met werk of werkeloosheid;
12. problemen met geld of inkomen;
13. problemen met drank of verslaving;
14. psychische problemen van vader of moeder of ander gezinslid;
15. vlucht naar Nederland.

10. Welke eigenschappen van de jeugdige, gezin en/of omgevingsfactoren zijn juist helpend of steunend? (beschermende factoren) 

1. wat zijn sterke kanten van jezelf; waar ben je trots op; 
2. wat zeggen ouders / vrienden daarover;
3. wat is plezierig aan jouw (thuis)situatie; wat gaat goed;
4. wat helpt jou, als het minder goed met je gaat?
    

11. Sociaal netwerk van het gezin / de jeugdige
van wie heb je steun? (ouders – gezin – familie – vrienden – school)

Wanneer er sprake is van een migrantenachtergrond denk aan vragen zoals:

a. hoe zouden mensen in je (ouders) land van herkomst je klachten verklaren?
b. hoe zouden mensen in je (ouders) land van herkomst met deze klachten omgaan?
c. voel je je door je naasten begrepen?

12. Praat je over je ervaren probleem met anderen? 
     ouders, familie, vrienden, school, medewerkers kinderopvang
     Wat merken anderen ervan, wat zeggen ze erover? 

13. Wat heb je zelf mogelijk al geprobeerd om het probleem op te lossen?

1. heb je informatie (online) opgezocht; welke informatie heb je gevonden; had je daar wat aan; zo ja, wat;
2. heb je dingen uitgeprobeerd om het probleem op te lossen; wat was het effect; ben je daar tevreden over;
       zo nee, heb je ideeën over wat mogelijk nog wel zou kunnen werken?
    

14. Heb je om (online) hulp gevraagd aan anderen? 

1. aan wie (sociaal netwerk en/of professional);
2. heb je hulp gekregen; 
3. zo ja van wie, en wat heeft het je opgeleverd; 
4. zijn er al dingen veranderd?
    

15. Informatie opvragen bij anderen die het kind of de jongere goed kennen  (ouders, kinderopvang, school, zorgteams etc)
Toestemming aan jeugdige en/ouders vragen om informatie met anderen te bespreken. 

16. Noodzaak voor een vervolg 

• zou je hulp willen en zo ja van wie en hoe?

Na de afname van de brede anamnese wordt een voorlopige samenvatting en conclusie opgesteld. Eveneens worden gezamenlijke afspraken tussen de JGZ-professional, de jeugdige/ouders en/of met ketenpartners over het vervolg gemaakt.