Richtlijn: Overgewicht (2012)

De richtlijn is (voor zover mogelijk) gebaseerd op bewijs uit wetenschappelijk onderzoek. Het literatuuronderzoek is gestart met het bestuderen van bestaande systematische reviews en richtlijnen (Cochrane Library, National Guideline Clearinghouse, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)). Daarna is een systematische literatuursearch van peer reviewed literatuur (PubMed, MEDLINE, Embase en PsychINFO) tot januari 2010 verricht. Bij de (methodologische) beoordeling van richtlijnen is gebruik gemaakt van het AGREE-instrument. Voor de beoordeling van de methodologische kwaliteit van individuele studies en het graderen van de kwaliteit van het bewijs is gebruik gemaakt van het EBRO-systeem, ontwikkeld door het CBO. De literatuur is samengevat en het belangrijkste wetenschappelijk bewijs is vermeld in een ‘conclusie’. De studies waarop de conclusie is gebaseerd, staan bij de conclusie vermeld, inclusief de kwaliteit van het bewijs. Voor het formuleren van een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder ‘overige overwegingen’. In de overige overwegingen spelen dus de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling’ is het resultaat van de integratie van het beschikbare bewijs met de weergegeven overige overwegingen. Bij het ontbreken van onderzoek specifiek over kinderen met overgewicht is in de aanbevelingen gebruik gemaakt van de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen’ en het addendum Richtlijn Obesitas voor kinderen (CBO Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg, 2008; Partnerschap Overgewicht Nederland, 2010). Deze aanbevelingen zijn in overeenstemming met nationale en interna- tionale richtlijnen (Anonymous, 2006; August et al. 2008; Baker et al. 2010; Barlow, 2007; Bulk-Bunschoten et al. 2004; Bulk-Bunschoten et al. 2006; National institute for health and clinical exellence, 2006; Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), 2010).

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies.

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk, dan geldt de classificatie voor interventies.

Kwaliteit van de conclusie

Thema 2: signaleren
Niet-antropometrische meetmethoden
Niet-antropometrische metingen zijn duur, tijdrovend, niet kindvriendelijk en daardoor niet haalbaar en toepasbaar in de dagelijkse praktijk van de JGZ. Deze meetmethodes zijn geschikt voor wetenschappelijk onderzoek en zijn vooral van belang om andere meetmethodes, gebaseerd op antropometrische gegevens, te valideren. De BIA-methode zou in de dagelijkse praktijk toepasbaar kunnen zijn.

Antropometrische meetmethoden
Antropometrische meetmethoden zijn algemeen toepasbaar, niet duur en relatief gemakkelijk uit te voeren. Deze methoden vergen een juiste, uniforme wijze van uitvoering met geijkte meetinstrumenten en goed getrainde uitvoerders. Op deze wijze worden intra- en inter- observerfouten geminimaliseerd. Metingen van jonge kinderen door de ouders thuis of metingen van adolescenten via zelfrapportage zijn om bovenstaande redenen onbetrouwbaar (Jansen et al. 2006).

Het Signaleringsprotocol blijkt goed toepasbaar in de dagelijkse praktijk en wordt veelvuldig gebruikt in Nederland, niet alleen in de JGZ maar ook door andere beroepsgroepen, zoals diëtisten en huisartsen. Een enkele keer lijkt de BMI vals positief, dan wordt de klinische blik van de JGZ-medewerker van belang. Om dit proces te vergemakkelijken worden vier factoren van ‘de klinische blik’ gebruikt: vetverdeling over het lichaam, lichaamsbouw, puberteitsstadium en etniciteit. Ook eerdere groeigegevens kunnen bekeken worden:  zo heeft naast een continu licht verhoogde BMI ook een nog normale, maar snel stijgende BMI een verhoogd gezondheidsrisico (De Kroon et al. 2010a).

De klinische blik
Vlak voor het begin van de puberteit treedt een fysiologische prepuberale lengtegroeidip op, waardoor kinderen tijdelijk een hogere BMI hebben. In een later stadium van de puberteit treedt juist een groeiversnelling op, waardoor het omgekeerde kan worden waargenomen (Tanner and Whitehouse, 1976).

Etniciteit
Andere lichaamsbouw dan de Nederlandse bouw kan vertekening van de BMI geven, ondanks het feit dat de internationale waarden voor overgewicht bij kinderen gebaseerd zijn op metingen van kinderen uit verschillende etnische groepen (Cole et al. 2000). Zo worden significante verschillen gevonden tussen bijvoorbeeld Chinese, Singaporese, Nederlandse, mediterrane en Amerikaanse kinderen (Hall and Cole, 2006).

Verdeling van vet over het lichaam
Vetafzetting, vooral rond de buik met relatief smalle benen en armen, geeft grotere kans op gezondheidsschade later (Bjorntorp, 1985).

Lichaamsbouw
Korte benen hebben, breed gebouwd en vooral gespierd zijn (op basis van sporttraining), kunnen leiden tot een BMI-waarde van overgewicht zonder dat sprake is van abnormale vetafzetting. Het omgekeerde komt eveneens voor.

Werkwijze in de Jeugdgezondheidszorg
De JGZ ziet meer dan 95% van de kinderen op verschillende leeftijden. In de eerste 4 levens- jaren vinden deze contactmomenten zeer frequent plaats op het consultatiebureau. Op de schoolleeftijd worden kinderen nog enkele keren gezien, waarbij gewicht en lengte worden gemeten. Er zijn tal van samenwerkingsvormen tussen onderwijs en JGZ en er zijn diverse routes van signalering door leerkrachten. Een vermoeden van overgewicht is een reden om kinderen in de JGZ op indicatie te onderzoeken. Daarnaast komen kinderen met gezondheidsklachten bij hun huisarts. Ook als deze klachten niet samenhangen met of veroorzaakt zijn door overgewicht of obesitas, zal de huisarts bij een vermoeden van obesitas dit ter sprake brengen (Binsbergen et al. 2011). In veel gevallen vindt echter een eerste signalering van overgewicht of obesitas plaats door een JGZ-medewerker.

Er is een systematische zoekactie verricht in MEDLINE en Embase vanaf 1996 tot januari 2010. Hierbij werd in eerste instantie gezocht naar systematische reviews. Er werden 226 systematische reviews (SR’s) gevonden. Na screening van de abstracts op relevantie werden 13 studies geselecteerd (zie selectiecriteria in tabel hieronder). Na een beoordeling van de fulltext van deze artikelen werd nog een aantal studies uitgesloten wegens het onder andere niet voldoen aan de definitie van een SR of ze hadden betrekking op een andere patiëntenpopulatie (geen kinderen met overgewicht). Uiteindelijk bleven er vijf SRs over, waarvan werd beoordeeld of de ingesloten studies zich specifiek richtten op een populatie van kinderen met overgewicht (zie tabel hieronder) (Atlantis et al. 2006; Collins et al. 2006; Gibson et al. 2006; McGovern et al. 2008; Oude Luttikhuis et al. 2009). Daarnaast is er een search in MEDLINE uitgevoerd naar gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCTs) na de sluitingsdatum van de zoekactie van de (Cochrane-)review van Oude Luttikhuis (mei 2008). De beoordeling van 218 abstracts leverde eveneens geen studies op die zich specifiek richtten op een populatie van kinderen met overgewicht. Uiteindelijk werden er dus geen studies gevonden die specifiek gericht waren op kinderen met overgewicht waarin geen kinderen met obesitas werden ingesloten of waarbij de resultaten van kinderen met overgewicht apart werden gepresenteerd.

Selectiecriteria

Systematische reviews gericht op effectiviteit van leefstijlinterventies op overgewicht bij kinderen (Atlantis et al. 2006; Collins et al. 2006; Gibson et al. 2006; McGovern et al. 2008; Oude Luttikhuis et al. 2009).

Bij gebrek aan studies waarin de effectiviteit van leefstijlinterventies, gericht op dieet, lichamelijke activiteit en gedrag, die zich specifiek richten op een populatie van kinderen met overgewicht, kunnen hier geen resultaten worden gepresenteerd.

Bij gebrek aan studies waarin de effectiviteit van leefstijlinterventies (gericht op voeding, lichamelijke activiteit en gedrag) is onderzocht die zich specifiek richten op kinderen met overgewicht worden hieronder mogelijke interventies voor kinderen met obesitas kort samengevat. De werkgroep is zich ervan bewust dat kinderen met obesitas anders zijn dan kinderen met overgewicht, waardoor effecten van interventies met terughoudendheid moeten worden geïnterpreteerd en geëxtrapoleerd.
Het is (nog) niet bekend of interventie bij overgewicht bij jonge kinderen (< 2 jaar) noodzakelijk is en welke interventie bij kinderen het meest effectief is. Niettemin kan bij een baby die extreem snel groeit bijstelling van inname op een positieve en steunende manier noodzakelijk zijn. Baby’s wennen namelijk snel aan (te) grote hoeveelheden en gaan hier snel om vragen. Voor veel ouders is het terugdraaien van grote hoeveelheden als de baby hier al aan gewend is, niet gemakkelijk. Het algemene advies is het voedingsgedrag van het kind (en de ouders) voor een periode van enkele dagen te monitoren aan de hand van een dagboek. Op grond hiervan kunnen gericht afspraken worden gemaakt over de voeding. Het dagelijkse ritme in het gezin, waaronder ook het naar buiten gaan valt, en het bewegen van de moeder, vader en de baby kunnen hiervan een onderdeel zijn.

Thema preventie
Er is een systematische zoekactie verricht in MEDLINE en Embase vanaf 1996 tot januari 2010. Hierbij werd in eerste instantie gezocht naar systematische reviews. Er werden 15 systematische reviews (SRs) gevonden. Na screening van de abstracts op relevantie werden 10 studies geselecteerd. Na een beoordeling van de fulltext van deze artikelen werden 3 studies uitgesloten omdat ze niet voldeden aan de definitie van een SR. Uiteindelijk bleven er 5 SRs over (Harris 2009, Zenzen 2008, Brown 2009, Kropski 2008, Doak 2006). Het betreft reviews van studies waarin op school uitgevoerde interventies werden geëvalueerd. De uitkomsten waren niet altijd consistent. Momenteel is er dan ook matig bewijs voor de effectiviteit van op school gerichte programma’s ter voorkoming of beperking van overgewicht. 

Signaleren

• Nader onderzoek is nodig om te bepalen of bij adolescenten de middelomtrek door zelfrapportage de bepaling van de BMI voor het vaststellen van overgewicht kan vervangen.
• Nader onderzoek naar de bio-elektrische impedantieanalyse (BIA) voor gebruik in de JGZ is aan te bevelen.
• Onderzoek naar het vóórkomen van glucose-intolerantie en een gestoord vetspectrum bij kinderen met overgewicht (exclusief obesitas) is nodig.
• Onderzoek is nodig naar hoe bij jonge kinderen (0-2 jaar) het beste overgewicht en obesitas gedefinieerd kunnen worden.
• Er is onderzoek nodig om te bepalen of het zinvol is om de bloeddruk te meten bij kinderen met overgewicht in de jeugdgezondheidszorg.

Risicofactoren

• Onderzoek is nodig om na te gaan hoe snelle groei als risicofactor voor overgewicht het beste gedefinieerd kan worden.
• Nader onderzoek is nodig om te bepalen hoe snelle groei en hoog lichaamsgewicht op de leeftijd van 5-6 maanden ontstaan en of het veilig en nuttig is al op deze leeftijd in het voedingspatroon in te grijpen.
• Per bevolkingsgroep moet onderzoek gedaan worden naar opvoedingsstijl, buiten spelen, ontbijten, drinken van gezoete drank, energierijke tussendoortjes, tv-/pc-kijken en slaap. Deze kennis is nodig om risico- en prognostische factoren per bevolkingsgroep goed te kunnen beschrijven, op grond waarvan interventies op maat plaats kunnen vinden.
• Onderzoek naar overgewicht bij kinderen en ouders met een niet-westerse achtergrond moet gesplitst worden naar jongens en meisjes en naar overgewicht en obesitas.

Preventie en interventie

• Om de kosteneffectiviteit van interventies bij kinderen met overgewicht te bestuderen is het van belang om door longitudinaal onderzoek de associatie tussen overgewicht op kinderleeftijd en de ‘lifetime’ kosten voor de gezondheidszorg te berekenen.
• Er dient nader onderzoek verricht te worden om inzicht te krijgen in wat de meest effectieve aanpak is van kinderen met overgewicht zonder obesitas. Dergelijk onderzoek dient rekening te houden met leeftijd, geslacht, socio- economische positie en etniciteit.
• Er dient nader onderzoek verricht te worden naar het effect van interventies die gericht zijn op opvoedingsondersteuning.
• Er zijn aanwijzingen dat een korte slaapduur en overgewicht bij kinderen geassocieerd zijn. Slapen heeft een gunstige invloed op veel gezondheidsklachten en nader onderzoek bij kinderen met overgewicht is belangrijk.
• Nader onderzoek is nodig om te bepalen of kinderen met obesitas bij wie door de huisarts/kinderarts geen comorbiditeit wordt gevonden effectief kunnen worden begeleid in de JGZ.
• Nader onderzoek is nodig om te bepalen of en welke interventie bij kinderen met een hoog lichaamsgewicht op de leeftijd 0-2 jaar veilig en nuttig is.