5.1.1 Achtergronden

Antropometrische meetmethoden

Onder antropometrische meetmethoden vallen gewicht-, lengte-, huidplooi- en omtrek- metingen. Deze metingen hebben een hoge correlatie met vetgehalte, maar meten niet alleen vetmassa. In bijlage 1 worden de uitvoering en interpretatie van gewicht- en lengtemetingen in detail beschreven [192].De aanbevolen standaardmeetmomenten van gewicht en lengte in de JGZ zijn:

Tabel 3.1: De aanbevolen standaardmeetmomenten van gewicht en lengte.

Gewicht en lengte worden in groeidiagrammen specifiek voor geslacht en leeftijd (0-4 jaar en 1-21 jaar) ingevuld [192]. Voor kinderen van Turkse en Marokkaanse afkomst zijn specifieke groeidiagrammen, deze worden gebruikt bij twijfel of de lengtegroei binnen de normen valt. De gewicht-naar-lengtegroeidiagrammen (0-4 jaar en 1-21 jaar) zijn normatief, dat wil zeggen in deze diagrammen wordt gebruik gemaakt van het gewicht van kinderen van vóór de obesitas-epidemie (zie definitie overgewicht). De groeidia- grammen staan in bijlage 2. Een overzicht van de antropometrische meetmethoden staat in tabel 3.3.

Kinderen 2-19 jaar

Op dit moment is BMI bij kinderen van 2-19 jaar de beste maat om het gewicht te inter- preteren, met internationaal geaccepteerde leeftijds- en geslachtsspecifieke afkapwaarden, tabel 3.2 [27]. In de BMI-diagrammen zijn de internationale afkapwaarden voor normaal gewicht, overgewicht en obesitas weergegeven. Het BMI-diagram is normatief. Dit betekent dat het diagram niet de gewichtsverdeling van de huidige Nederlandse jeugd weergeeft, maar aangeeft wat gezond gewicht is. Er is gekozen voor een normatief BMI-diagram om te voorkomen dat de referentielijnen omhoog schuiven door het zwaarder worden van de populatie Bij afwezigheid van het Digitaal Dossier of een computerapplicatie om de BMI te berekenen, wordt alleen bij kinderen met een gewicht naar lengte ≥ +1 SDS de body mass index (BMI) berekend. BMI = gewicht (kg)/lengte x lengte (m2). Kinderen met een gewicht naar lengte in de groeicurve < +1 SDS hebben zelden overgewicht.

Kinderen 0-2 jaar

De internationale criteria voor overgewicht gelden voor kinderen vanaf 2 jaar, voor jongere kinderen zijn deze criteria nog niet beschikbaar. Recent zijn door de WHO wel nieuwe groeidiagrammen gepresenteerd voor 0- tot 5-jarigen, gebaseerd op 6 internationale studies onder kinderen die borstvoeding hebben gekregen en van wie de moeders niet rookten. Er dient nog nader onderzocht te worden of deze groeidiagrammen te extrapoleren zijn naar de Nederlandse populatie en of met deze gegevens BMI-criteria voor 0- tot 2-jarigen ontwik- keld kunnen worden. Voor het vaststellen van overgewicht bij kinderen < 2 jaar wordt daarom voorlopig nog de voorkeur gegeven aan het gewicht-naar-lengtegroeidiagram (overgewicht ≥ +1 SDS en obesitas ≥ +2 SDS).

Tabel 3.2: Overzicht antropometrische meetmethoden.

* Bij overgewicht minder betrouwbaar dan bij obesitas. ** Bij adolescenten +. – niet betrouwbaar, +/- matig betrouwbaar, + betrouwbaar

De BMI correleert echter niet altijd met het percentage lichaamsvet [42]. Met name bij adolescente jongens is het verband tussen lichaamsvet en BMI zwak [35]. Om het aantal fout-negatieven en fout-positieven op grond van de BMI-criteria te minimaliseren, is in het Signaleringsprotocol voor overgewicht binnen de jeugdgezondheidszorg in Nederland de klinische blik toegevoegd voor kinderen met een BMI op de grens tussen normaal gewicht en overgewicht [162]. Deze klinische blik is explicieter gemaakt met de vier criteria: lichaamsbouw, etniciteit, puberteit en vetverdeling. Duidelijke afkappunten zijn bij deze criteria niet aan te geven, waardoor de klinische blik subjectief blijft.

Uit het onderzoek naar gebruik van het Overbruggingsplan in Amsterdam blijkt dat er een grote discrepantie is tussen wat JGZ-medewerkers waarnemen en het daadwerkelijke gewicht van de kinderen [157]. Dit betekent dat herhaalde training en deskundigheidsbevordering van JGZ-medewerkers noodzakelijk is.

Zelf rapporteren van gewicht en lengte door brugklassers is geen goed meetinstrument voor kinderen met overgewicht. In een Nederlandse studie zou 25% van de kinderen met overgewicht hiermee niet geïdentificeerd worden [64].

Tabel 3.3: BMI-afkappunten (kg/m2) voor overgewicht en obesitas voor jongens en meisjes [27].

Huidplooimetingen

Huidplooimetingen zijn tijdrovend en de interobserver-reproduceerbaarheid is gering. Bovendien is niet duidelijk welke huidplooimaat of quotiënt van huidplooimaten de beste correlatie vertoont met de hoeveelheid vet.

Middelomtrekmeting

De uitvoering van de middelomtrekmeting is lastig omdat bij een staand kind gemeten moet worden aan het eind van een normale uitademing. Dit maakt dat de betrouwbaarheid van de meting gering is. Er wordt gemeten rond de taille, tussen de onderzijde van de ribbenboog en de bovenzijde van de bekkenkam. Het kind wordt gevraagd uit te ademen ter voorkoming van het inhouden van de buik. Aan het eind van een normale uitademing wordt de buikomvang gemeten. De buikomvang wordt op 1 mm nauwkeurig afgelezen [48].

Er zijn geslachts- en leeftijdsafhankelijke waarden voor de middelomtrek van Nederlandse kinderen [48]. Afkapwaarden voor overgewicht (+1,3 SDS) en obesitas (+2,3 SDS) zijn voorgesteld [192]. Er is echter relatief weinig bekend over hoe deze afkappunten zich verhouden tot de gouden standaard (dual energy X-ray absorptiometrie (DEXA), zie niet-antropometrische meetmethoden).

Bij adolescenten is de middelomtrek daarentegen wel eenvoudig te meten. Bij volwassenen is middelomtrekmeting zelfs de beste maat voor de hoeveelheid abdominaal vet (visceraal en subcutaan) en voorspelt cardiovasculair risico beter dan de BMI. Grenswaarden voor een verhoogd risico op metabole complicaties liggen bij volwassen mannen op ≥ 102 cm en bij vrouwen op ≥ 88 cm [77][203]. De middelomtrek kan daarbij goed gebruikt worden voor het monitoren van het effect van een interventie bij adolescenten.

Ponderal Index

De Ponderal Index (PI, gewicht in kg/lengte in m3) is een maat die in het verleden gebruikt werd bij pasgeborenen om juist dunne kinderen te onderscheiden. Het bepalen van de BMI of PI bij de geboorte heeft echter geen voordeel boven het gebruikelijke geboorte- gewicht [134].

Niet-antropometrische meetmethoden

Tot de niet-antropometrische meetmethoden behoren de onderwaterweging, dual energy X-ray absorptiometrie-meting (DEXA-meting), magnetic resonance imaging (MRI), air displacement plethysmography (ADP), deuterium oxide dilutie (DOD) en bio-elektrische weerstandanalyse (BIA). Deze methoden zijn valide (goede sensitiviteit, specificiteit en goede referentiewaarden) en zijn reproduceerbaar (lage intra- en interobservervariatie) en dus geschikt om de hoeveelheid of het percentage lichaamsvet te meten [29][36][40][41][60][78][80]. Voor de dagelijkse praktijk van de JGZ is het meten van het vetpercentage echter niet praktisch. Het kan wel gebruikt worden voor weten- schappelijk onderzoek.

Tabel 3.4: Overzicht niet-antropometrische meetmethoden.

DEXA (dual energy X-ray absorptiometrie), MRI (magnetic resonance imaging), ADP (air displacement plethysmography), BIA (bio-elektrische weerstandanalyse), DOD (deuterium oxide dilutie). – niet betrouwbaar, +/- matig betrouwbaar, + betrouwbaar

Overige overwegingen

Niet-antropometrische meetmethoden

Niet-antropometrische metingen zijn duur, tijdrovend, niet kindvriendelijk en daardoor niet haalbaar en toepasbaar in de dagelijkse praktijk van de JGZ. Deze meetmethodes zijn geschikt voor wetenschappelijk onderzoek en zijn vooral van belang om andere meetmethodes, gebaseerd op antropometrische gegevens, te valideren. De BIA-methode zou in de dagelijkse praktijk toepasbaar kunnen zijn.

Antropometrische meetmethoden

Antropometrische meetmethoden zijn algemeen toepasbaar, niet duur en relatief gemakkelijk uit te voeren. Deze methoden vergen een juiste, uniforme wijze van uitvoering met geijkte meetinstrumenten en goed getrainde uitvoerders. Op deze wijze worden intra- en inter- observerfouten geminimaliseerd. Metingen van jonge kinderen door de ouders thuis of metingen van adolescenten via zelfrapportage zijn om bovenstaande redenen onbetrouwbaar [64].

Het Signaleringsprotocol blijkt goed toepasbaar in de dagelijkse praktijk en wordt veelvuldig gebruikt in Nederland, niet alleen in de JGZ maar ook door andere beroepsgroepen, zoals diëtisten en huisartsen. Een enkele keer lijkt de BMI vals positief, dan wordt de klinische blik van de JGZ-medewerker van belang. Om dit proces te vergemakkelijken worden vier factoren van ‘de klinische blik’ gebruikt: vetverdeling over het lichaam, lichaamsbouw, puberteitsstadium en etniciteit. Ook eerdere groeigegevens kunnen bekeken worden:

zo heeft naast een continu licht verhoogde BMI ook een nog normale, maar snel stijgende BMI een verhoogd gezondheidsrisico [30].

De klinische blik

Vlak voor het begin van de puberteit treedt een fysiologische prepuberale lengtegroeidip op, waardoor kinderen tijdelijk een hogere BMI hebben. In een later stadium van de puberteit treedt juist een groeiversnelling op, waardoor het omgekeerde kan worden waargenomen [136].

Etniciteit

Andere lichaamsbouw dan de Nederlandse bouw kan vertekening van de BMI geven, ondanks het feit dat de internationale waarden voor overgewicht bij kinderen gebaseerd zijn op metingen van kinderen uit verschillende etnische groepen [27]. Zo worden significante verschillen gevonden tussen bijvoorbeeld Chinese, Singaporese, Nederlandse, mediterrane en Amerikaanse kinderen [55].

Verdeling van vet over het lichaam

Vetafzetting, vooral rond de buik met relatief smalle benen en armen, geeft grotere kans op gezondheidsschade later [15].

Lichaamsbouw

Korte benen hebben, breed gebouwd en vooral gespierd zijn (op basis van sporttraining), kunnen leiden tot een BMI-waarde van overgewicht zonder dat sprake is van abnormale vetafzetting. Het omgekeerde komt eveneens voor.

Werkwijze in de Jeugdgezondheidszorg

De JGZ ziet meer dan 95% van de kinderen op verschillende leeftijden. In de eerste 4 levens- jaren vinden deze contactmomenten zeer frequent plaats op het consultatiebureau.

Op de schoolleeftijd worden kinderen nog enkele keren gezien, waarbij gewicht en lengte worden gemeten. Er zijn tal van samenwerkingsvormen tussen onderwijs en JGZ en er zijn diverse routes van signalering door leerkrachten. Een vermoeden van overgewicht is een reden om kinderen in de JGZ op indicatie te onderzoeken. Daarnaast komen kinderen met gezondheidsklachten bij hun huisarts. Ook als deze klachten niet samenhangen met of veroorzaakt zijn door overgewicht of obesitas, zal de huisarts bij een vermoeden van obesitas dit ter sprake brengen [156]. In veel gevallen vindt echter een eerste signalering van overgewicht of obesitas plaats door een JGZ-medewerker.