Op basis van de uitkomsten van de besliskundige analyse kunnen de volgende conclusies getrokken worden:
- Bij aangeboren unilaterale NST levert opereren minder verlies in voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren (QALy-verlies) op dan niet opereren. Dit wordt veroorzaakt door het hogere percentage patiënten met afwijkend aspect scrotum.
- Bij aangeboren bilaterale NST levert opereren minder verlies in voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren (QALy-verlies) op dan niet opereren. Dit wordt veroorzaakt door het hogere percentage patiënten met geen vaderschap bij niet opereren ten opzichte van wel opereren en het hogere percentage afwijkend aspect scrotum.
- Bij verworven unilaterale NST levert opereren bij diagnose minder verlies in voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren (QALy-verlies) op dan later of niet opereren. Dit wordt veroorzaakt door het hogere percentage patiënten met afwijkend aspect scrotum bij later of niet opereren ten opzichte van bij diagnose opereren.
- Bij verworven bilaterale NST levert opereren bij diagnose minder verlies in voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren (QALy-verlies) op dan later of niet opereren.
Dit wordt veroorzaakt door het hogere percentage patiënten met afwijkend aspect scrotum bij later of niet opereren ten opzichte van bij diagnose opereren. Daarentegen is er bij later opereren een lager percentage complicaties en een lagere kans op heroperaties, omdat in een deel van de gevallen inmiddels indaling heeft plaatsgevonden. Daarnaast geldt voor opereren een hogere kans op vaderschap.
Op basis hiervan kan geconcludeerd worden dat opereren van zowel aangeboren als verworven unilaterale NST, op een cosmetisch effect na, geen extra voordelen heeft boven niet opereren en zou het advies bij unilaterale NST gebaseerd op de analyse zijn: het voorlichten van ouders/patiënt en het gezamenlijk bepalen van beleid (opereren, afwachten of geen operatie).
Voor bilaterale NST geeft de beslissingsanalyse aan dat er een hogere kans op vaderschap is bij wel opereren. Voor verworven bilaterale NST is het moment van operatie afhankelijk van de voorkeuren van ouders/patiënt. Direct opereren bij diagnose heeft als voordeel dat er geen QALy-verlies is ten gevolge van een afwijkend aspect scrotum. Bij opereren op een later moment is dit er wel, maar is er de mogelijkheid dat een operatie niet meer nodig is vanwege indaling.
Vertaling uitkomsten beslissingsanalyse naar richtlijn
Naar aanleiding van de uitkomsten van de beslissingsanalyse is een expertmeeting* gehouden (februari 2012). Aan het begin van de beslissingsanalyse is een aantal uitkomst- maten gekozen, zoals fertiliteit, testistumor, gevolgen van operatie en asymmetrisch scrotum. Wat deze maten betreft is er feitelijk geen reden om iedereen te opereren.
Unaniem werd echter door de expertgroep tijdens die bijeenkomst aangegeven dat men niet in kan stemmen met de optie ‘niet opereren’ voor zowel de aangeboren als de verworven unilaterale vormen van NST. De volgende beweegredenen (ten dele consensus based) werden daarbij genoemd:
- De testikel wordt atrofisch als deze niet scrotaal ligt. Hoewel dit niet uitmaakt voor de fertiliteit [14][36], is het ‘natuurlijk’ dat een jongen twee testes heeft.
- Het tweede testikel is een reserveorgaan. Krijg je in de andere testikel een trauma of torsio testis, dan heb je een tweede die voor fertiliteit kan zorgen.
- We weten niet wat het gevolg van opereren is voor de kwaliteit van de testikel bij de mens, maar het lijkt logisch dat opereren positief is voor de kwaliteit. Er is wel bewijs, ten dele in dierexperimenteel onderzoek, voor het achterblijven in groei van de testikel bij operatie na het 2e jaar [37][38][39], maar bewijs voor een verband met kwaliteit is niet gepubliceerd. Wel wordt volume als afgeleide van kwaliteit beschouwd [40]. Echter, ook bij vroeg opereren blijft het volume wel achter.
- Een testikel in het liesgebied geeft risico op torsio testis en mogelijk klachten (onbehaaglijk gevoel/pijn). De ervaring is dat dit kan gebeuren. In het Alkmaarse cohort is niet naar klachten gevraagd.
- Hoewel de evidence (beslissingsanalyse) toont dat er nauwelijks QALY-verlies is door een tumor bij niet opereren, blijft het gevoel aanwezig dat het wel degelijk uitmaakt of je kanker krijgt of niet. In de beslissingsanalyse vervalt de impact van de kanker omdat niet iedereen het krijgt en de kansen op overlijden vervolgens klein zijn. Voor een individu echter kan een zeer kleine kans op een tumor wel reden zijn om te opereren, terwijl dat voor de grote groep niet geldt.
- Reden om te opereren voor de puberteit is altijd geweest: vroegtijdig detecteren van testistumor, en hoewel dit niet wetenschappelijk bewezen is, blijft dit gevoelsmatig belangrijk.
- Een aantal deelnemers herkende wel dat ‘geanticipeerde spijt’ (achteraf niet het gevoel hebben dat niet het maximale voor de patiënt is gedaan) een rol zou kunnen spelen.
- Apart hiervan staat nog de invloed van opereren op het cosmetische aspect van het scrotum. Het is aan de patiënt/ouders om hiervan de relevantie te bepalen.
- Psychosociaal: een jongen moet zelf een afweging maken over iets wat levenslang gevolgen kan hebben.
- Er is op veel punten gebrek aan bewijs: we weten de positieve en negatieve effecten op de langere termijn niet.
Bij aangeboren unilaterale nst en verworven unilaterale nst zijn de belangrijkste argumenten om wel te opereren:
- Het testikel is een reserveorgaan en heeft mogelijk herstelpotentie.
- De niet-ingedaalde testikel kan klachten geven in het liesgebied (pijn en risico op draaiing van de testis (torsio testis)).
Bij de aangeboren unilaterale NST vindt de operatie in principe plaats tussen de 6 en 12 maanden. Voor de verworven unilaterale nst geldt dat de behandelopties, het moment van opereren (direct opereren of gecontroleerd afwachten tot de puberteit), besproken moeten worden.
Op grond van bovenstaande argumenten is gekomen tot de aanbevelingen voor doorverwijzing van alle vormen van NST zoals beschreven in de richtlijn.
* Aanwezig waren:
Elske van den Akker-van Marle, gezondheidseconoom, besliskundige, LUMC Helma van Gameren-Oosterom, arts-onderzoeker, TNO, notulist
Joery Goede, arts-onderzoeker, MCA
Frans Hazebroek, emeritus hoogleraar kinderchirurgie, SKZ
Erik van der Horst, kinderuroloog, VUMC
Mascha Kamphuis, jeugdarts KNMG, TNO, voorzitter
Sabine de Muinck Keizer-Schrama, kinderarts-endocrinoloog, SKZ