6.1 Achtergronden

Signaleren van verstoring

Er zijn tal van observatie-instrumenten waarbij video-opnames worden gemaakt die door getrainde codeurs beoordeeld kunnen worden: de Vreemde Situatie Procedure, de Attachment Q-Sort, de EAS schalen, de Klinische Observatie van Gehechtheid (COA), de Attachment Story Completion Test en de Marschak Interaction Method (MIM-NL). Ook zijn er instrumenten die gebruik maken van een gestructureerd interview met de ouder over het kind: het Disturbances of Attachment Interview (DAI), het Parent Development Interview (PDI) en het Working Model of Child Interview (WMCI). Vanaf de leeftijd van acht jaar kunnen jeugdigen zelf geïnterviewd worden over hun gehechtheidsrelatie, bijvoorbeeld met behulp van het Child Attachment Interview (CAI). Vanaf de leeftijd van veertien jaar kan het Gehechtheid biografisch interview (Nederlandse vertaling van het Adult Attachment Interview) worden afgenomen om de interne representatie van gehechtheid bij de jeugdige vast te stellen. Deze signaleringsinstrumenten hebben met elkaar gemeen dat afname, codering en interpretatie een behoorlijke tijdsinvestering (minimaal dertig minuten) en (specifieke) diagnostische scholing vergen. Op grond hiervan oordeelt de richtlijnwerkgroep dat deze instrumenten niet geschikt zijn voor gebruik in de JGZ.

De hiervoor genoemde beperkingen gelden veel minder voor drie korte instrumenten die door ouders zelf (of samen met ouders) ingevuld kunnen worden: de ARI CP 2-5 , de AISI en de LSVG. De instrumenten zijn nog niet beoordeeld door de Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN). Deze lijsten worden momenteel gebruikt in de jeugdhulp en de jeugdbescherming:

• De Attachment Relationship Inventory Caregiver Perspective 2-5 years (ARI-CP 2-5) (Spruit et al., 2019[145]) is een korte, schriftelijke vragenlijst die door de ouder in circa vijftien minuten ingevuld kan worden. De vragenlijst bevat achtenveertig items en beoogt inzicht te geven in de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie, vanuit het perspectief van de ouder. Voor achtenveertig stellingen geven ouders aan in hoeverre dit van toepassing is. Bijvoorbeeld: ‘Mijn kind en ik hebben plezier met elkaar’, ‘mijn kind vraagt weinig hulp aan mij’, of ‘mijn kind raakt volledig in paniek, ook al is er weinig aan de hand’. De ARI-CP 2-5 resulteert in scores op vier schalen (overeenkomstig de verschillende classificaties): veilig, vermijdend, ambivalent en gedesorganiseerd. Uit onderzoek blijkt dat de ARI-CP 2-5 goede psychometrische kenmerken heeft, waarbij een gevalideerd observatie-instrument voor gehechtheid (de Attachment Q-Sort, Waters & Deane, 1985[149]) als gouden standaard is gebruikt (Spruit et al., 2019[145]). Bij de ARI-CP 2-5 zijn ondersteunende materialen ontwikkeld zoals een infosheet over gehechtheidsrelaties voor professionals, een factsheet over de ARI-CP en een handleiding (te downloaden via https://www.basictrust.com). Voor de afname en interpretatie van de ARI-CP 2-5 wordt enige kennis van gehechtheid als voorwaarde gesteld.
• De Attachment Insecurity Screening Inventory (AISI; Polderman et al., 2016[86]; Wissink et al., 2017) is ontwikkeld door Basic Trust en beoogt de kwaliteit van de gehechtheidsrelaties te meten middels vragen over het gedrag van het kind. Er zijn twee versies: één voor 2-5 jarigen en één voor 6-12 jarigen. De vragenlijst omvat een deel met vierendertig gesloten vragen over concrete gehechtheidsgedragingen, bijvoorbeeld: ‘Krijgt u in het dagelijks leven makkelijk contact met uw kind?’, ‘Is uw kind overdreven volgzaam en gehoorzaam?’ Daarnaast zijn er elf open vragen die de beleving van de opvoeding door de ouder en de band met het kind in kaart brengen. Enkele voorbeeldvragen zijn: ‘Is uw kind naar uw gevoel gehecht aan u?’ en ‘Kunt u een moment beschrijven dat het echt klikte tussen u en uw kind?” De AISI is voldoende betrouwbaar en valide gebleken, maar de onderzoekers zagen ook verbetermogelijkheden. Dat heeft geresulteerd in de ARI-CP. Een verschil tussen beide instrumenten is dat de AISI focust op het gedrag van het kind als graadmeter voor de gehechtheidsrelatie, terwijl in de ARI-CP 2-5 het accent ligt op de perceptie van de ouder van de relatie met het kind.
• De Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag (LSVG; uit de Richtlijn Problematische Gehechtheid, 2019[75]) is een korte lijst die samen met de ouders wordt besproken, ofwel door een professional ingevuld wordt. De lijst beoogt een problematische gehechtheidsrelatie te signaleren bij kinderen van één jaar tot circa vijf jaar. Er worden acht specifieke gedragingen van het kind ten opzichte van de ouder uitgevraagd, bijvoorbeeld: ‘zoekt het kind troost als het zich bezeerd heeft?’, ‘Toont het kind positieve affectie naar de ouder?’, ‘Hoe reageert het kind op onbekende mensen?’ Per gedrag wordt samen met de ouders een score bepaald. De totaalscore geeft aan hoe waarschijnlijk het is dat er problemen zijn in de ouder-kindrelatie (hoe hoger de score, hoe groter de kans op problemen, met een afkapwaarde). Er bestaat internationale consensus over de LSVG, en het instrument wordt op dit moment onderzocht op betrouwbaarheid en validiteit . De lijst kan wel beschouwd worden als ‘to the best of our knowledge’ (AACAP, Zeanah et al., 2016[35]) en geeft een eerste, onderbouwde aanwijzing om een vermoeden van een verstoorde ouder-kindrelatie te bevestigen of te weerleggen. De LSVG kan door professionals zonder specifieke training afgenomen worden. Wel is kennis van de gehechtheidstheorie en bekendheid met (de ontwikkeling van) veilig en meer onveilig gehechtheidsgedrag nodig.

In kaart brengen opvoedomgeving

Er worden in de JGZ algemene methodieken gebruikt waarmee de professional in gesprek gaat met (aanstaande) ouders over de ontwikkeling van hun kind en de opvoedsituatie, en welke behoeften

daaruit voortvloeien. Te denken valt aan het Balansmodel van Bakker (2000)[148], signaleringsinstrumenten voor psychosociale problemen waarbij de brede opvoedomgeving wordt meegenomen: het SamenStarten-Protocol, de SPARK (Structured Problem Analysis of Raising Kids) (Staal & Van Stel, 2012; 2013), de GIZ (Gezamenlijk Inschatten Zorgbehoefte) en de Vragenlijst Stevig Ouderschap (Bouwmeester-Landweer, 2008[78]), hoewel deze laatste vragenlijst bedoeld is om gezinnen te vinden die in aanmerking komen voor het programma Stevig Ouderschap. Het betreft reguliere zorg die alle ouders door de JGZ aangeboden krijgen om samen afspraken te maken over passende zorg.

Verwijzen voor meer intensieve hulp

Als de ouder-kindrelatie problematisch verloopt (d.w.z. er zijn één of meerdere aanhoudende problemen op het gebied van gedragsregulatie zoals huilen, eten, slapen en de communicatie tussen het kind en de ouder verloopt problematisch) en er bij de ouders sprake is van aanhoudende ongerustheid en/of overbelasting (bijvoorbeeld: uitputting, onzekerheid, gevoel van falen, prikkelbaarheid of ontkenning van problematiek), is een directe verwijzing van de ouder of jeugdige naar een programma of interventie buiten de JGZ voor meer intensieve hulp aangewezen. Ook wanneer het gezin onvoldoende heeft aan begeleiding door de JGZ kan verwezen worden naar andere hulp.

Voorbeelden van interventies zijn:

• In pleeg- en adoptiegezinnen is het risico op een verstoorde ouder-kindrelatie door de vaak traumatische voorgeschiedenis van het kind groter dan in andere gezinnen. Voor deze gezinnen is er bijvoorbeeld de Pleegouder-Pleegkind (PIPA) interventie (de Zeeuw et al., 2013[74]) die alleen buiten de JGZ aangeboden wordt.
• Bij moeders met een depressie is het risico op verstoringen in de ouder-kindrelatie groot. Voor moeders met een depressie is de Ouder-baby interventie (in de GGZ) een goede mogelijkheid. Dit betreft de gewone Kortdurende Video Home training aangevuld met psycho-educatie ontwikkeld door het Trimbos instituut.
• Als er sprake is van problemen in de gehechtheidsrelatie en/of trauma is verwijzing naar specialistische jeugdzorg nodig voor behandelingen zoals EMDR.
• Bij chronische stress zoals lichamelijke en emotionele verwaarlozing, mishandeling in de thuissituatie is een verwijzing naar intensieve gezinsbegeleiding veelal nodig.

Het belang van samenwerken

In de eerste duizend dagen van een kind (van conceptie tot twee jaar) wordt de basis gelegd voor de lichamelijk, emotionele en psychische gezondheid van een kind. De eerste twee jaar van de kindertijd zijn van grote invloed op het gedrag, het leervermogen, de gezondheid en het welzijn van mensen op latere leeftijd. De afgelopen jaren neemt de kennis over en de aandacht voor het belang van deze periode toe. Het actieprogramma Kansrijke Start richt zich op de eerste duizend dagen van kinderen, met name van kinderen die geboren worden in een kwetsbare situatie. In dit actieprogramma worden onder andere de volgende doelen gesteld:

• Beter problemen (ook niet-medische) signaleren bij (aanstaande) kwetsbare gezinnen;
• Eerder de juiste hulp voor meer aanstaande kwetsbare ouders;
• Zorgen dat meer kwetsbare ouders toegerust zijn voor het ouderschap en de opvoeding.

Om deze doelen te bereiken is integrale samenwerking nodig tussen alle betrokken professionals, en dat gaat verder dan medische zorg en ondersteuning. Zorg en ondersteuning zijn vaak pas effectief als omgevingsfactoren (sociaal, maatschappelijke stressoren), ouderfactoren (medisch, psychisch en sociaal) en kindfactoren (medisch en psychisch) tegelijkertijd worden aangegrepen.

Betrokkenen

Kenmerkend voor de JGZ professional is zijn/haar integrale visie, dat wil zeggen: de JGZ professional kijkt niet alleen naar lichamelijke, psychische en sociale aspecten van het kind, maar ook naar het sociale en fysieke leefmilieu van het kind. De JGZ werkt samen met andere professionals die betrokken zijn bij het kind en/of zijn leefomgeving, bijvoorbeeld de curatieve gezondheidszorg, het sociale wijkteam, de jeugdhulpverlening en het onderwijs. De volgende professionals, organisaties, hulpverleners en vrijwilligers kunnen betrokken zijn bij de signalering, begeleiding, diagnostisering en behandeling rond het thema ouder-kindrelatie.

(Para)medische zorg

(Para)medici kunnen vanuit hun contacten met ouders en jeugdigen een rol spelen in het signaleren van aanwezige risico- en beschermende factoren en (vermoedens van) problemen in de ouder-kindrelatie, en kunnen deze met ouders bespreken en in samenspraak met ouders en jeugdigen de te nemen vervolgstappen bepalen.

• Het JGZ-team versterkt en ondersteunt ouders bij het opbouwen en onderhouden van een gezonde relatie met hun kind. Dit zijn: de jeugdarts, de verpleegkundig specialist, de jeugdverpleegkundige en de doktersassistent. Tevens kunnen er bijvoorbeeld werkzaam zijn: gedragswetenschapper, (ortho)pedagoog of pedagogisch medewerker, opvoedadviseur, logopedist en soms voorlichters eigen taal en cultuur.
• De huisarts/praktijkondersteuner huisarts (POH): biedt laagdrempelige, generalistische zorg en fungeert als een eerste aanspreekpunt voor mensen met vragen of problemen over gezondheid en ziekte. Vanuit hun positie als gezinsarts kunnen huisartsen optreden bij vermoedens van kindermishandeling en huiselijk geweld. Ook rondom (v)echtscheiding en schoolverzuim is samenwerking met de huisarts gewenst. Onderzoek heeft laten zien dat zowel ouders met opvoedproblemen als jongeren met psychosociale problemen aankloppen bij de huisarts (Speetjens, et al., 2009[147]).
• De gynaecoloog: biedt medische zorg vóór, tijdens en na de zwangerschap.
• De verloskundig zorgverlener: biedt begeleiding vóór, tijdens en na de zwangerschap.
• De kraamverzorgende: biedt begeleiding, verzorging en advisering aan moeder, pasgeborene en eventueel aan gezinsleden.
• De kinderarts: biedt medische zorg aan jeugdigen 0-18 jaar.

Hulpverlening

Hulpverleners kunnen vanuit hun contacten met ouders en jeugdigen een rol spelen in het signaleren van aanwezige risico- en beschermende factoren en (vermoedens van) problemen in de ouder-kindrelatie, en kunnen deze met ouders bespreken en in samenspraak met ouders en jeugdigen de te nemen vervolgstappen bepalen.

• Jeugd-GGZ: biedt onderzoek en behandeling bij (vermoedens van) gedragsproblemen, ernstige problemen in de ouder-kindrelatie of hechtingsstoornis bij jeugdigen van 0-18 jaar.
• Infant Mental health specialisten (IMH): zelfstandige beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg voor nul tot driejarigen vanuit een multi-theoretische en multimediale optiek werkzaam binnen een multidisciplinaire context. De IMH specialist werkt op het gebied van de psychische
  • hulpverlening en preventie bij complexe en/of acute somatische en psychische stoornissen en problemen in de gezondheidszorg van nul tot driejarigen, en bij problematische interacties, met name waar deze belangrijke risico’s voor de patiënt en/of zijn gezin en/of leefsysteem impliceren.
• IMH-consulent: dit zijn professionals die vanuit diverse vakgebieden die in het veld van de jeugdzorg werkzaam zijn. Te denken valt aan jeugdverpleegkundigen, spv-ers, logopedisten, orthopedagogen en medewerkers uit een wijkteam. Het signaleren van mogelijke verstoringen in de ontwikkeling en/of ouder-kind relatie staat steeds centraal.
• POP poli/medisch maatschappelijk werk: biedt onderzoek en behandeling bij sociale en psychiatrische problematiek volwassenen.
• Jeugdzorg: biedt gespecialiseerde hulp bij opgroei- en opvoedproblemen voor kinderen, jongeren en hun ouders.
• Zorg voor jeugd met een licht verstandelijke beperking: biedt informatie, advies, onderzoek en begeleiding aan kinderen met een licht verstandelijke beperking en hun ouders.
• Integrale Vroeghulp: biedt informatie, advies, onderzoek en begeleiding aan kinderen die problemen ondervinden in hun ontwikkeling en hun ouders.
• Sociale wijkteams: De lokale invulling door gemeente en organisaties verschilt, daardoor kan de doelstelling en functie van het wijkteam ook variëren. Vanuit een integrale aanpak wordt gekeken wat er nodig is voor zorg en ondersteuning voor een bewoner in de wijk. Bij problemen in de ouder-kindrelatie kan een medewerker van het wijkteam het gezin of de jeugdige begeleiding aanbieden en, als de ouders dat willen, zo nodig verwijzen naar specialistische hulp in de vorm van ambulante begeleiding of een interventie. Daarbij wordt altijd gekeken naar wat gezinnen zelf kunnen en waar hulp nodig is.
• Veilig Thuis: biedt advies en ondersteuning bij en is meldpunt voor (vermoedens van) huiselijk geweld en kindermishandeling.
• PSHi team: PsychoSociale Hulpverlening bij ingrijpende gebeurtenissen.
• Pleegzorg: biedt voorlichting, voorbereiding en ondersteunt pleegouders bij de pleegzorg, onderhoudt contact met het pleegkind en de ouders, met de jeugdbeschermer en andere instanties die mogelijk betrokken zijn.
• Adoptiebegeleiding: biedt voorlichting, voorbereiding en nazorg op het gebied van adoptie.
• Zelfstandige psychologen en orthopedagogen: bieden onderzoek en behandeling bij (vermoedens van) gedragsproblemen, problemen in de ouder-kindrelatie, problematische gehechtheid of hechtingsstoornis bij jeugdigen van 0-18 jaar. Kunnen hierbij aanwezige belemmerende – en beschermende factoren signaleren, (vermoedens van) problemen in de ouder-kindrelatie signaleren, deze met ouders bespreken en in samenspraak met ouders de te nemen vervolgstappen bepalen.
• Algemeen maatschappelijk werk: biedt begeleiding bij schuldhulpverlening, relatieproblemen, huisvestingsproblemen, werk en inkomen.

Onderwijs en kinderopvang

Ook professionals en organisaties rond onderwijs en kinderopvang kunnen betrokken zijn, bijvoorbeeld omdat zij risicofactoren of (vermoedens van) problemen in de ouder-kindrelatie signaleren:

• Voorschoolse voorzieningen, zoals medewerkers van peuterspeelzaal of kinderdagverblijf;
• Onderwijs, zoals leerkrachten en intern begeleiders.
  • hulpverlening en preventie bij complexe en/of acute somatische en psychische stoornissen en problemen in de gezondheidszorg van nul tot driejarigen, en bij problematische interacties, met name waar deze belangrijke risico’s voor de patiënt en/of zijn gezin en/of leefsysteem impliceren.
• IMH-consulent: dit zijn professionals die vanuit diverse vakgebieden die in het veld van de jeugdzorg werkzaam zijn. Te denken valt aan jeugdverpleegkundigen, spv-ers, logopedisten, orthopedagogen en medewerkers uit een wijkteam. Het signaleren van mogelijke verstoringen in de ontwikkeling en/of ouder-kind relatie staat steeds centraal.
• POP poli/medisch maatschappelijk werk: biedt onderzoek en behandeling bij sociale en psychiatrische problematiek volwassenen.
• Jeugdzorg: biedt gespecialiseerde hulp bij opgroei- en opvoedproblemen voor kinderen, jongeren en hun ouders.
• Zorg voor jeugd met een licht verstandelijke beperking: biedt informatie, advies, onderzoek en begeleiding aan kinderen met een licht verstandelijke beperking en hun ouders.
• Integrale Vroeghulp: biedt informatie, advies, onderzoek en begeleiding aan kinderen die problemen ondervinden in hun ontwikkeling en hun ouders.
• Sociale wijkteams: De lokale invulling door gemeente en organisaties verschilt, daardoor kan de doelstelling en functie van het wijkteam ook variëren. Vanuit een integrale aanpak wordt gekeken wat er nodig is voor zorg en ondersteuning voor een bewoner in de wijk. Bij problemen in de ouder-kindrelatie kan een medewerker van het wijkteam het gezin of de jeugdige begeleiding aanbieden en, als de ouders dat willen, zo nodig verwijzen naar specialistische hulp in de vorm van ambulante begeleiding of een interventie. Daarbij wordt altijd gekeken naar wat gezinnen zelf kunnen en waar hulp nodig is.
• Veilig Thuis: biedt advies en ondersteuning bij en is meldpunt voor (vermoedens van) huiselijk geweld en kindermishandeling.
• PSHi team: PsychoSociale Hulpverlening bij ingrijpende gebeurtenissen.
• Pleegzorg: biedt voorlichting, voorbereiding en ondersteunt pleegouders bij de pleegzorg, onderhoudt contact met het pleegkind en de ouders, met de jeugdbeschermer en andere instanties die mogelijk betrokken zijn.
• Adoptiebegeleiding: biedt voorlichting, voorbereiding en nazorg op het gebied van adoptie.
• Zelfstandige psychologen en orthopedagogen: bieden onderzoek en behandeling bij (vermoedens van) gedragsproblemen, problemen in de ouder-kindrelatie, problematische gehechtheid of hechtingsstoornis bij jeugdigen van 0-18 jaar. Kunnen hierbij aanwezige belemmerende – en beschermende factoren signaleren, (vermoedens van) problemen in de ouder-kindrelatie signaleren, deze met ouders bespreken en in samenspraak met ouders de te nemen vervolgstappen bepalen.
• Algemeen maatschappelijk werk: biedt begeleiding bij schuldhulpverlening, relatieproblemen, huisvestingsproblemen, werk en inkomen.

Onderwijs en kinderopvang

Ook professionals en organisaties rond onderwijs en kinderopvang kunnen betrokken zijn, bijvoorbeeld omdat zij risicofactoren of (vermoedens van) problemen in de ouder-kindrelatie signaleren:

• Voorschoolse voorzieningen, zoals medewerkers van peuterspeelzaal of kinderdagverblijf;
• Onderwijs, zoals leerkrachten en intern begeleiders
• Schoolmaatschappelijk werk: biedt coördinatie en afstemming van hulpverlening in en rondom school.

Informele zorg

Hieronder vallen bijvoorbeeld familie, vrienden, buren en vrijwilligers bij bijvoorbeeld sportclubs en welzijnsorganisaties.

Uitwisseling van informatie en gegevens

Iedere professional die zorg biedt aan cliënten heeft een beroepsgeheim op grond van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG; Art. 88) en de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO; Art. 7.457 BW). Deze ‘zwijgplicht’ verplicht de professional om geen informatie over de cliënt aan derden te verstrekken, tenzij de cliënt hem daarvoor toestemming geeft. Met toestemming van de jeugdige en/of ouders (afhankelijk van de leeftijd) mag altijd ter zake overlegd worden door de betrokken professional met relevante andere, externe professionals. Daarbij is het belangrijk dat de jeugdprofessional de jeugdige en de ouders vooraf goed informeert, zodat voor hen duidelijk is waar zij toestemming voor geven. Dat wil niet zeggen dat gegevensuitwisseling met andere professionals alleen maar mogelijk is als de jeugdige en/of ouders (afhankelijk van de leeftijd) expliciet toestemming geven. Bij het beroepsgeheim gaat het om geheimhouding waar mogelijk, en zorgvuldige doorbreking van het geheim waar nodig.

Bij de afweging om privacygevoelige informatie zonder toestemming uit te wisselen met andere professionals is het van belang de volgende vragen te beantwoorden:

• Welk doel moet bereikt worden met het geven van de informatie?
• Kan dit doel ook bereikt worden zonder de informatie te verstrekken?
• Is echt al het nodige geprobeerd om toch toestemming te verkrijgen van de gezinsleden?
• Weegt het gevaar of ernstig nadeel bij een van de gezinsleden (een of meer jeugdigen) wel op tegen het belang dat een ander gezinslid bij geheimhouding heeft?
• Wie heeft de informatie echt nodig om het gevaar of het ernstige nadeel voor het gezinslid af te wenden? Welke informatie heeft die professional echt nodig?

Het NCJ heeft voor JGZ professionals een ‘Juridische Toolkit’ ontwikkeld, deze bevat veel informatie over het omgaan met privacy in de jeugdgezondheidszorg.