1.2 Samenvatting

Inleiding 

Vele professionals binnen de jeugdgezondheidszorg (JGZ) werken al met het Signaleringsprotocol en het Overbruggingsplan; deze protocollen gelden voor kinderen vanaf 2 jaar. JGZ-medewerkers willen graag jonger signaleren. Ook in de literatuur zijn aanwijzingen dat jonger signaleren veelbelovend is. Voor jonge kinderen is het nut van interventie echter nog niet aangetoond. Daarom wordt onderscheid gemaakt in leeftijdsgroepen: 0-1,1-2 en 2-19 jaar.

Het signaleren van en interveniëren bij kinderen met overgewicht door de JGZ vindt plaats binnen een ketenaanpak met afstemming van de JGZ-professionals met de huisarts, kinderarts, leerkracht, diëtist, psycholoog, pedagoog en fysiotherapeut.

Achtergrondinformatie 

Het percentage kinderen met overgewicht – evenals de mate van overgewicht bij kinderen – in Nederland neemt toe. De prevalentie van jongens met overgewicht is gestegen van 9% in 1997 tot 13% in 2009. Bij meisjes is eveneens een toename in overgewicht te zien, van 12% in 1997 tot 15% in 2009. Overgewicht ontstaat bovendien op steeds jongere leeftijd en komt vaker voor bij kinderen van Turkse (jongens 33% en meisjes 32%) en Marokkaanse afkomst (25% en 29% respectievelijk). Deze verschillen in prevalentie kunnen gedeeltelijk door culturele en gedeeltelijk door socio-economische verschillen worden verklaard. Ook is het percentage jongens en meisjes met obesitas sterk toegenomen. Bij jongens is de prevalentie gestegen van 0,3% in 1980 tot 0,9% in 1997 en 1,8% in 2009. Bij meisjes is een vergelijkbare trend te zien: 0,5% (1980), 1,6% (1997) en 2,2% (2009). Overgewicht en zeker obesitas kunnen tot ernstige gezondheidsproblemen leiden, zoals psychosociale problemen (pesten, depressie), gewrichtsproblemen, hypertensie, diabetes type 2, leververvetting en hart- en vaatziekten. Sinds enkele jaren wordt diabetes type 2 niet alleen na langdurig bestaand overgewicht op volwassen leeftijd vastgesteld, maar ook al bij kinderen met obesitas. Aangezien overgewicht op jonge leeftijd is gerelateerd aan overgewicht en obesitas op volwassen leeftijd kan met preventie, vroeg signaleren en interventie bij kinderen belangrijke gezondheidswinst worden behaald.

Preventie 

Preventie van overgewicht en vooral van obesitas spitst zich toe op enerzijds speciale aandacht voor kinderen met risicofactoren, zoals ouders met overgewicht/obesitas, een Turkse of Marokkaanse afkomst, een laag en ook een hoog geboortegewicht, een lage socio-economische positie en weinig bewegen. Beschermende factoren zijn borstvoeding, veel bewegen en voldoende plaats om buiten te spelen.

Universele preventie houdt in het stimuleren van Borstvoeding, Bewegen en Ontbijten en het verminderen van (gezoete) Frisdranken, Fastfood, Televisiekijken/(spel)computeren en (energierijke) Tussendoortjes (BOFT). De adviezen naar leeftijd voor preventie van overgewicht kunnen ook gebruikt worden bij interventie voor kinderen met overgewicht.

Signaleren  

Zelfrapportage van gewicht en lengte is onvoldoende betrouwbaar; daarom moeten gewicht en lengte door de JGZ-medewerker worden gemeten. Kinderen worden bij voorkeur zonder kleren (met ondergoed) gewogen. Indien met kleren wordt gewogen, moet hiervoor gecorrigeerd worden: kinderen 4-8 jaar: – 0,4 kg; 9-11 jaar: – 0,6 kg; 12-14 jaar: – 0,8 kg; ≥ 15 jaar: – 1,0 kg. Vervolgens worden gewicht en lengte in het Digitaal Dossier JGZ (DD JGZ) ingevoerd of, bij het ontbreken daarvan, in het groeidiagram voor kinderen van 0-4 jaar of 1-21 jaar [190].

Kinderen < 2 jaar

Voor het bepalen van overgewicht wordt de voorkeur gegeven aan gewicht naar lengte, omdat er nog geen gevalideerde BMI-afkapwaarden (BMI = gewicht kg/lengte m2) voor deze leeftijd zijn. Er is sprake van overgewicht bij een gewicht naar lengte van 1-2 SDS en van obesitas bij een gewicht naar lengte ≥ 2 SDS (zie stroomdiagram ‘Kinderen 1-2 jaar: signaleren en verwijzen’). Een hoog lichaamsgewicht vanaf de leeftijd van 5-6 maanden, alsook een snelle gewichtstoename (> 0,67 SD) op enig moment in de periode van 0-2 jaar, is geassocieerd met een hoog lichaamsgewicht op 5- tot 12-jarige leeftijd. Bij zuigelingen met overgewicht die alleen borstvoeding krijgen is onvoldoende onderzoek verricht. Het is daarom niet mogelijk om adviezen voor deze kinderen te geven.

Kinderen 2-19 jaar 

Internationale afkappunten van de BMI voor het vaststellen van overgewicht en obesitas bij kinderen staan in tabel 1. Bij het ontbreken van het DD wordt bij kinderen met een gewicht naar lengte ≥ +1 SDS de body mass index berekend, zie stroomdiagram ‘Kinderen 2-19: jaar signaleren en verwijzen’. Voor allochtone (vooral Hindoestaanse) kinderen wordt gedacht aan lagere afkappunten voor overgewicht. Hier wordt nog verder onderzoek naar verricht. De klinische blik of een kind overgewicht heeft of niet, gebaseerd op kunde en ervaring, kan de doorslag geven als de BMI op de grens van normaal gewicht en overgewicht ligt.

Bij het vaststellen van overgewicht kunt u in overleg met de ouders een eet- en beweegdag- boek en een folder over overgewicht meegeven (bijlage 3 en 4: Eet- en beweegdagboek). Bij het eerste consult op indicatie kunt u het ingevulde dagboek bespreken.

Tabel 1. BMI-afkappunten (kg/m2) voor overgewicht en obesitas voor jongens en meisjes [27].

Comorbiditeit

Door de overgewicht- en obesitas-epidemie wordt hypertensie in toenemende mate bij kinderen gezien. 4 tot 13% van de kinderen met overgewicht en 11 tot 28% van de kinderen met obesitas hebben hypertensie. Vroegtijdig opsporen van hypertensie bij kinderen is belangrijk zodat behandeling kan worden ingesteld om cardiovasculaire schade te beperken. Daarom wordt geadviseerd om bij kinderen vanaf 5 jaar met over- gewicht de bloeddruk (zie Lichamelijk onderzoek bij overgewicht) te meten (zie tabel 2). Het is nog niet bekend of het bepalen van glucose en vetspectrum in het bloed toegevoegde waarde heeft bij kinderen in relatie tot het signaleren of behandelen van overgewicht.

Tabel 2. Afkapwaarden (P95) voor hypertensie voor systolische en diastolische bloeddruk (aangepast van The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, Pediatrics 2004). Indien nodig kan een exacte berekening naar geslacht, leeftijd en lengte via het Digitaal Dossier verricht worden.

Verwijzen 

Kinderen met verdenking op een medische oorzaak voor het overgewicht, kinderen met obesitas en kinderen met hypertensie worden naar de huisarts/kinderarts verwezen (zie ook de NHG-Standaard Deze linkt opent in een nieuw tabblad en CBO-richtlijn Obesitas Deze linkt opent in een nieuw tabblad). Kinderen met een medische oorzaak voor het overgewicht (< 2%) hebben meestal iets bijzonders, bijvoorbeeld dysmorfieën, verminderde lengtegroei, laag IQ, kenmerken van het syndroom van Cushing of dikmakende medicatie (bijvoorbeeld glucocorticoïden, sommige anti-epileptica, anticonceptiepil). Kinderen die al bij een professional buiten de JGZ met succes voor het overgewicht behandeld worden (bijvoorbeeld bij de diëtist) blijven daar onder behandeling.

Interventie 

Naast algemene adviezen voor alle leeftijden zijn er ook adviezen specifiek per leeftijds- groep. De adviezen voor preventie gelden ook voor interventie bij overgewicht.

Het eerste consult 

Anamnese

Bij de anamnese wordt aandacht besteed aan voorgeschiedenis, familieanamnese, gezondheid, voeding, lichamelijke activiteit en perceptie van het overgewicht (zie bijlage 6: Anamneselijst 2 – 19 jaar).

Lichamelijk onderzoek

Bij het (eenmalige) lichamelijke onderzoek worden gewicht, lengte, bloeddruk (vanaf 5 jaar) en middelomtrek (vanaf 12 jaar) gemeten. Let op vetrollen, gewrichten (genu valga) etc. Zoek naar een mogelijk onderliggende medische oorzaak. Bij verminderde lengtegroei (< -2 SDS en/of afbuigende lengtegroeicurve), psychomotore retardatie, dysmorfe kenmerken of Cushing-habitus verwijzen.

Bepaling van de middelomtrek wordt aanbevolen bij de vaststelling van overgewicht om het effect van de interventie later te kunnen meten. De middelomtrek wordt staand gemeten als kleinste maat tussen de bovenzijde van de bekkenkam en de onderzijde van de ribbenboog (ter hoogte van de navel) aan het einde van een normale uitademing.
De bloeddruk wordt vanaf de leeftijd van 5 jaar, na 5 minuten rust, aan de (rechter)arm gemeten. Het is van belang om de juiste maat manchet te gebruiken. De breedte van de manchet moet ongeveer 2/3 van de bovenarm bedekken. Een te kleine manchet geeft een te hoge waarde en een te grote manchet een te lage waarde van de bloeddruk. Indien de systolische en/of de diastolische bloeddruk boven de P95 ligt, moet de bloeddruk nog een keer gemeten worden binnen een termijn van 4 weken. Als de bloeddruk ≥ 20 mmHg boven de P95 ligt, moet meteen naar de kinderarts verwezen worden. Indien de bloeddruk bij de tweede meting boven de P95 blijft, heeft het kind waarschijnlijk hypertensie en wordt naar de huisarts/kinderarts verwezen voor verder onderzoek en behandeling.

Overbruggingsplan

Het Overbruggingsplan, waarbij ouders/opvoeders betrokken zijn, lijkt het meest succesvol. Indien er lokaal een leefstijl interventie voor kinderen met overgewicht of obesitas beschikbaar is (bij voorkeur erkend door de Erkenningscommissie Interventies), kan in overleg met ouders hiervoor gekozen worden. Een gecombineerde leefstijl interventie voor obese kinderen is een zeer intensief programma. In het boekje ‘Kinderen en overgewicht. Een actieplan voor ouders’ staan tips voor ouders met kinderen met overgewicht. Het boekje is gratis te downloaden via www.overgewicht.org.

Kennis van de voedingsgewoonten, het beweeggedrag en de opvoeding van kinderen is hierbij essentieel. Het eet- en beweegdagboek in de bijlagen kan ouders en ook de professionals helpen meer inzicht in de leefstijl van het kind te krijgen.
Optimaliseren van lichamelijke activiteit door te streven naar de Nederlandse Norm Gezond Bewegen houdt voor (grotere) kinderen in dagelijks minimaal 1 uur matig intensieve inspannende lichaamsbeweging door onder meer voetballen, skateboarden, dansen en hardlopen, waarbij de activiteit ten minste tweemaal per week gericht moet zijn op het verbeteren van de lichamelijke conditie (kracht, lenigheid, coördinatie). Het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ) heeft een Toolkit Overgewicht samengesteld waar scholen interventies uit kunnen kiezen om kinderen meer te laten bewegen (www.nigz.nl). Bovendien kunnen scholen remedial teaching inzetten om kinderen met onhandige motoriek bij overgewicht aan te zetten tot meer bewegen. Het Jeugdfonds Sport en Cultuur (www.jeugdfondssportencultuur.nl Deze linkt opent in een nieuw tabblad) creëert sportkansen voor kansarme kinderen. Kinderen in gezinnen met weinig geld kunnen in aanmerking komen voor financiële ondersteuning.

Bespreek en benoem het exacte veranderplan met specifieke doelen en de voorbeeldfunctie van ouders. Maak concrete afspraken over hoe de doelen bereikt worden. Denk daarbij ook aan het inkomen van de ouders, wat is gezond en goedkoop. Overweeg om een diëtiste in te schakelen.

• Voeding geen/minder gezoete dranken, fastfood en energierijke tussendoortjes, wel ontbijten. Bijvoorbeeld 4 glazen gezoete drank wordt 1 glas per dag, geen pizza, elke dag ontbijten.
• Lichamelijke activiteit sporten, buiten spelen, televisiekijken/computeren. Bijvoorbeeld elke dag naar school lopen in plaats van met de bus, maximaal 2 uur per dag televisie- kijken/computeren.

In de advisering kan de jeugdarts of -verpleegkundige het beste gebruik maken van motiverende gespreksvoering. Dit is een benadering om mensen te helpen hun problemen te onderkennen en om hen daadwerkelijk te motiveren iets te doen aan hun huidige of potentiële problemen. Het centrale thema van motiverende gespreksvoering is het verkennen en oplossen van ambivalentie. Ambivalentie is het wel willen veranderen en eigenlijk ook weer niet, omdat je opziet tegen de veranderingen of omdat je er bang voor bent en je meer zeker voelt bij de huidige situatie. Zie de bijlagen over gesprekstechnieken voor gedragsverandering en opvoeding.

Het 2de en 3de consult 

Bij het 2e consult, dat plaats vindt op basis van behoefte van kind en ouder, bij voorkeur met een interval < 8 weken, worden het gewicht en de middelomtrek gemeten, wordt verder gewerkt aan bewustwording en het versterken van de motivatie om het gewicht te veranderen en wordt opvoedingsondersteuning gegeven. De successen en belemmeringen worden besproken. Het effect van de interventie wordt beoordeeld en zo nodig wordt het veranderplan bijgesteld.

Beoordelen effect van de interventie en het vervolg 

Wanneer er (voldoende) effect is van de interventie, d.w.z. het gewicht neemt niet meer toe en/of de middelomtrek neemt af en/of enkele van de adviezen worden goed uitgevoerd, dan contact na 1 jaar afspreken om terugval te voorkomen. Wat bewaakt moet worden is dat kinderen niet (te veel) afvallen. De nadruk moet liggen op het doorgroeien in de lengte en het stabiel blijven in gewicht.

De nadruk komt te liggen op de leefstijlverandering van het gehele gezin. Dat betekent dat er, behalve voor de moeders, ook aandacht moet zijn voor de vaders en eventuele andere kinderen in het gezin. Indien er onvoldoende effect van de interventie is en het kind komt meer dan normaal aan, dan dient het behandelplan te worden bijgesteld en wordt controle < 8 weken afgesproken.

Indien bij het 3e consult wederom blijkt dat er onvoldoende effect is, overweeg dan om een consult bij de huisarts af te spreken om het kind en zijn ouders/verzorgers extra te motiveren en/of verwijs naar een lokaal programma waarbij gebruik gemaakt wordt van een gecombineerd leefstijlprogramma voor kinderen met overgewicht. Indien het kind verder is aangekomen en inmiddels obees is, is verwijzing naar de kinderarts, hetzij rechtstreeks hetzij via de huisarts, aangewezen.

Een lokaal gecombineerd leefstijlprogramma bestaat uit meerdere aspecten met aandacht voor gezonde voeding en lichamelijke activiteit. Hierbij kunnen (kinder)diëtist, (kinder)fysio- therapeut, pedagoog en/of psycholoog een belangrijke rol spelen. In overleg met ouders kan hier eerder voor gekozen worden dan staat aangegeven in het stroomschema.