Overgewicht is een van de grootste ‘public health’-problemen van nu en de toekomst, het wordt zelfs de cholera van deze tijd genoemd [198]. Nog steeds neemt zowel het aantal kinderen met overgewicht als de mate van overgewicht wereldwijd toe en bovendien manifesteert overgewicht zich op steeds jongere leeftijd. Overgewicht en obesitas leiden tot vele gezondheidsproblemen: psychosociale problemen (pesten, depressie), gewrichtsproblemen, hypertensie, diabetes type 2, leververvetting en cardio- vasculaire problemen. Sinds enkele jaren wordt diabetes type 2 niet alleen na langdurig bestaand overgewicht op volwassen leeftijd vastgesteld, maar ook al bij kinderen. Aangezien overgewicht op jonge leeftijd gerelateerd is aan overgewicht en obesitas op volwassen leeftijd, kan met preventie, signaleren en interventie belangrijke gezondheidswinst worden behaald [8][99][123].

De voornaamste oorzaak voor overgewicht is de sinds enkele decennia veranderde, ongezonde leefstijl: minder lichaamsbeweging en ongezonde voedingsgewoontes. Deze ongezonde leefstijl is naarmate hij langer bestaat, steeds moeilijker te veranderen. Preventie van overgewicht moet dan ook vanaf de geboorte beginnen.

Voor de aanpak van overgewicht en obesitas is een ‘community-based’ aanpak nodig, waar de rijksoverheid, de lokale overheid, de school, het gezin, de jeugdgezondheidszorg (JGZ), de huisarts, de kinderarts, gedragsdeskundigen, maar ook sportclubs en het bedrijfsleven alle een belangrijke rol in spelen [109]. In Frankrijk zorgen gemeenten die zich aansluiten bij Ensemble Prévenons l’Obésité des Enfants (EPODE) er samen met hun lokale partners voor dat kinderen gezonder eten en meer bewegen.
Ze laten zien dat de trend naar meer overgewicht te keren is als lokaal wordt samen- gewerkt; na 5 jaar had 8,8% van de kinderen uit de EPODE-gemeenten overgewicht ten opzichte van 17,8% uit de ‘controle’gemeenten [113]. Inmiddels wordt ook in verschillende Nederlandse gemeenten een integrale aanpak voor overgewicht ontwikkeld. In Nederland is deze aanpak vertaald naar de JOGG-methode (Jongeren op Gezond Gewicht-methode). JOGG kenmerkt zich net als EPODE door het uitvoeren van allerlei activiteiten in de wijk, op school en/of in het gezin. In geval van allochtone ouders is het belangrijk samen te werken met migrantenorganisaties en sleutelfiguren in de wijk.

De JGZ heeft met een bereik van > 95% van de kinderen op diverse leeftijden (contactmomenten) een unieke setting voor de preventie, het signaleren en interveniëren bij of het verwijzen van kinderen met overgewicht. De kennis van de oorzaken van overgewicht en van gezonde voeding is bij veel ouders niet voldoende. Volgens Nederlands onderzoek heeft slechts 34% van de ouders van jonge kinderen voldoende kennis van de oorzaken van overgewicht, 61% van de gevolgen van overgewicht en 49% van gezonde voeding [210]. Opvallend is dat 50% van de ouders overgewicht niet herkent, dit is onafhankelijk van etniciteit en opleidingsniveau van de ouders [66]. Bovendien blijkt dat 87% van de ouders van kinderen met overgewicht niet bezorgd is over het gewicht van hun kind [17].

Het signaleren van overgewicht alleen is echter onvoldoende [162]. Op signalering moet interventie volgen. In 2006 is een ‘practice based’-plan opgesteld, het Overbruggingsplan, waar tot het beschikbaar komen van een ’evidence based’-richtlijn gebruik van kon worden gemaakt [161].

Deze nieuwe richtlijn Overgewicht is specifiek voor de JGZ gemaakt. In de richtlijn worden recente inzichten uit de literatuur gebruikt om tot een actuele, zoveel mogelijk ‘evidence based’- en algemeen bruikbare richtlijn voor de praktijk te komen. Speciale aandacht wordt besteed aan diversiteit in etniciteit en sociaaleconomische positie.

Het doel van de richtlijn is het voorkomen, tijdig signaleren, interveniëren en eventueel verwijzen van kinderen met overgewicht in de JGZ. Deze richtlijn is geschreven voor jeugdartsen, jeugdverpleegkundigen en doktersassistenten werkzaam in de JGZ.

Specifieke doelen zijn:

• overgewicht bij kinderen te voorkomen, resulterend in afname van het percentage kinderen met overgewicht;
• kinderen met overgewicht tijdig te signaleren, resulterend in toename van het aantal kinderen dat met succes in de JGZ wordt begeleid en tot een normaal gewicht komt;
• (ouders/verzorgers van) kinderen met obesitas te verwijzen naar de huisarts/kinderarts (CBO-richtlijn Obesitas, NHG-Standaard Obesitas) voor uitsluiting van onderliggende oorzaken en comorbiditeit en voor behandeling [156][165].
• bij de toepassing van de richtlijn rekening te houden met sociaaleconomische positie en diversiteit in etnische achtergrond;
• het monitoren van de toepassing van de richtlijn in de JGZ door de JGZ-medewerkers met indicatoren die zowel procesmaten als effectmaten betreffen.

Inleiding 

Vele professionals binnen de jeugdgezondheidszorg (JGZ) werken al met het Signaleringsprotocol en het Overbruggingsplan; deze protocollen gelden voor kinderen vanaf 2 jaar. JGZ-medewerkers willen graag jonger signaleren. Ook in de literatuur zijn aanwijzingen dat jonger signaleren veelbelovend is. Voor jonge kinderen is het nut van interventie echter nog niet aangetoond. Daarom wordt onderscheid gemaakt in leeftijdsgroepen: 0-1,1-2 en 2-19 jaar.

Het signaleren van en interveniëren bij kinderen met overgewicht door de JGZ vindt plaats binnen een ketenaanpak met afstemming van de JGZ-professionals met de huisarts, kinderarts, leerkracht, diëtist, psycholoog, pedagoog en fysiotherapeut.

Achtergrondinformatie 

Het percentage kinderen met overgewicht – evenals de mate van overgewicht bij kinderen – in Nederland neemt toe. De prevalentie van jongens met overgewicht is gestegen van 9% in 1997 tot 13% in 2009. Bij meisjes is eveneens een toename in overgewicht te zien, van 12% in 1997 tot 15% in 2009. Overgewicht ontstaat bovendien op steeds jongere leeftijd en komt vaker voor bij kinderen van Turkse (jongens 33% en meisjes 32%) en Marokkaanse afkomst (25% en 29% respectievelijk). Deze verschillen in prevalentie kunnen gedeeltelijk door culturele en gedeeltelijk door socio-economische verschillen worden verklaard. Ook is het percentage jongens en meisjes met obesitas sterk toegenomen. Bij jongens is de prevalentie gestegen van 0,3% in 1980 tot 0,9% in 1997 en 1,8% in 2009. Bij meisjes is een vergelijkbare trend te zien: 0,5% (1980), 1,6% (1997) en 2,2% (2009). Overgewicht en zeker obesitas kunnen tot ernstige gezondheidsproblemen leiden, zoals psychosociale problemen (pesten, depressie), gewrichtsproblemen, hypertensie, diabetes type 2, leververvetting en hart- en vaatziekten. Sinds enkele jaren wordt diabetes type 2 niet alleen na langdurig bestaand overgewicht op volwassen leeftijd vastgesteld, maar ook al bij kinderen met obesitas. Aangezien overgewicht op jonge leeftijd is gerelateerd aan overgewicht en obesitas op volwassen leeftijd kan met preventie, vroeg signaleren en interventie bij kinderen belangrijke gezondheidswinst worden behaald.

Preventie 

Preventie van overgewicht en vooral van obesitas spitst zich toe op enerzijds speciale aandacht voor kinderen met risicofactoren, zoals ouders met overgewicht/obesitas, een Turkse of Marokkaanse afkomst, een laag en ook een hoog geboortegewicht, een lage socio-economische positie en weinig bewegen. Beschermende factoren zijn borstvoeding, veel bewegen en voldoende plaats om buiten te spelen.

Universele preventie houdt in het stimuleren van Borstvoeding, Bewegen en Ontbijten en het verminderen van (gezoete) Frisdranken, Fastfood, Televisiekijken/(spel)computeren en (energierijke) Tussendoortjes (BOFT). De adviezen naar leeftijd voor preventie van overgewicht kunnen ook gebruikt worden bij interventie voor kinderen met overgewicht.

Signaleren  

Zelfrapportage van gewicht en lengte is onvoldoende betrouwbaar; daarom moeten gewicht en lengte door de JGZ-medewerker worden gemeten. Kinderen worden bij voorkeur zonder kleren (met ondergoed) gewogen. Indien met kleren wordt gewogen, moet hiervoor gecorrigeerd worden: kinderen 4-8 jaar: – 0,4 kg; 9-11 jaar: – 0,6 kg; 12-14 jaar: – 0,8 kg; ≥ 15 jaar: – 1,0 kg. Vervolgens worden gewicht en lengte in het Digitaal Dossier JGZ (DD JGZ) ingevoerd of, bij het ontbreken daarvan, in het groeidiagram voor kinderen van 0-4 jaar of 1-21 jaar [190].

Kinderen < 2 jaar

Voor het bepalen van overgewicht wordt de voorkeur gegeven aan gewicht naar lengte, omdat er nog geen gevalideerde BMI-afkapwaarden (BMI = gewicht kg/lengte m2) voor deze leeftijd zijn. Er is sprake van overgewicht bij een gewicht naar lengte van 1-2 SDS en van obesitas bij een gewicht naar lengte ≥ 2 SDS (zie stroomdiagram ‘Kinderen 1-2 jaar: signaleren en verwijzen’). Een hoog lichaamsgewicht vanaf de leeftijd van 5-6 maanden, alsook een snelle gewichtstoename (> 0,67 SD) op enig moment in de periode van 0-2 jaar, is geassocieerd met een hoog lichaamsgewicht op 5- tot 12-jarige leeftijd. Bij zuigelingen met overgewicht die alleen borstvoeding krijgen is onvoldoende onderzoek verricht. Het is daarom niet mogelijk om adviezen voor deze kinderen te geven.

Kinderen 2-19 jaar 

Internationale afkappunten van de BMI voor het vaststellen van overgewicht en obesitas bij kinderen staan in tabel 1. Bij het ontbreken van het DD wordt bij kinderen met een gewicht naar lengte ≥ +1 SDS de body mass index berekend, zie stroomdiagram ‘Kinderen 2-19: jaar signaleren en verwijzen’. Voor allochtone (vooral Hindoestaanse) kinderen wordt gedacht aan lagere afkappunten voor overgewicht. Hier wordt nog verder onderzoek naar verricht. De klinische blik of een kind overgewicht heeft of niet, gebaseerd op kunde en ervaring, kan de doorslag geven als de BMI op de grens van normaal gewicht en overgewicht ligt.

Bij het vaststellen van overgewicht kunt u in overleg met de ouders een eet- en beweegdag- boek en een folder over overgewicht meegeven (bijlage 3 en 4: Eet- en beweegdagboek). Bij het eerste consult op indicatie kunt u het ingevulde dagboek bespreken.

Tabel 1. BMI-afkappunten (kg/m2) voor overgewicht en obesitas voor jongens en meisjes [27].

Comorbiditeit

Door de overgewicht- en obesitas-epidemie wordt hypertensie in toenemende mate bij kinderen gezien. 4 tot 13% van de kinderen met overgewicht en 11 tot 28% van de kinderen met obesitas hebben hypertensie. Vroegtijdig opsporen van hypertensie bij kinderen is belangrijk zodat behandeling kan worden ingesteld om cardiovasculaire schade te beperken. Daarom wordt geadviseerd om bij kinderen vanaf 5 jaar met over- gewicht de bloeddruk (zie Lichamelijk onderzoek bij overgewicht) te meten (zie tabel 2). Het is nog niet bekend of het bepalen van glucose en vetspectrum in het bloed toegevoegde waarde heeft bij kinderen in relatie tot het signaleren of behandelen van overgewicht.

Tabel 2. Afkapwaarden (P95) voor hypertensie voor systolische en diastolische bloeddruk (aangepast van The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, Pediatrics 2004). Indien nodig kan een exacte berekening naar geslacht, leeftijd en lengte via het Digitaal Dossier verricht worden.

Verwijzen 

Kinderen met verdenking op een medische oorzaak voor het overgewicht, kinderen met obesitas en kinderen met hypertensie worden naar de huisarts/kinderarts verwezen (zie ook de NHG-Standaard en CBO-richtlijn Obesitas). Kinderen met een medische oorzaak voor het overgewicht (< 2%) hebben meestal iets bijzonders, bijvoorbeeld dysmorfieën, verminderde lengtegroei, laag IQ, kenmerken van het syndroom van Cushing of dikmakende medicatie (bijvoorbeeld glucocorticoïden, sommige anti-epileptica, anticonceptiepil). Kinderen die al bij een professional buiten de JGZ met succes voor het overgewicht behandeld worden (bijvoorbeeld bij de diëtist) blijven daar onder behandeling.

Interventie 

Naast algemene adviezen voor alle leeftijden zijn er ook adviezen specifiek per leeftijds- groep. De adviezen voor preventie gelden ook voor interventie bij overgewicht.

Het eerste consult 

Anamnese

Bij de anamnese wordt aandacht besteed aan voorgeschiedenis, familieanamnese, gezondheid, voeding, lichamelijke activiteit en perceptie van het overgewicht (zie bijlage 6: Anamneselijst 2 – 19 jaar).

Lichamelijk onderzoek

Bij het (eenmalige) lichamelijke onderzoek worden gewicht, lengte, bloeddruk (vanaf 5 jaar) en middelomtrek (vanaf 12 jaar) gemeten. Let op vetrollen, gewrichten (genu valga) etc. Zoek naar een mogelijk onderliggende medische oorzaak. Bij verminderde lengtegroei (< -2 SDS en/of afbuigende lengtegroeicurve), psychomotore retardatie, dysmorfe kenmerken of Cushing-habitus verwijzen.

Bepaling van de middelomtrek wordt aanbevolen bij de vaststelling van overgewicht om het effect van de interventie later te kunnen meten. De middelomtrek wordt staand gemeten als kleinste maat tussen de bovenzijde van de bekkenkam en de onderzijde van de ribbenboog (ter hoogte van de navel) aan het einde van een normale uitademing.
De bloeddruk wordt vanaf de leeftijd van 5 jaar, na 5 minuten rust, aan de (rechter)arm gemeten. Het is van belang om de juiste maat manchet te gebruiken. De breedte van de manchet moet ongeveer 2/3 van de bovenarm bedekken. Een te kleine manchet geeft een te hoge waarde en een te grote manchet een te lage waarde van de bloeddruk. Indien de systolische en/of de diastolische bloeddruk boven de P95 ligt, moet de bloeddruk nog een keer gemeten worden binnen een termijn van 4 weken. Als de bloeddruk ≥ 20 mmHg boven de P95 ligt, moet meteen naar de kinderarts verwezen worden. Indien de bloeddruk bij de tweede meting boven de P95 blijft, heeft het kind waarschijnlijk hypertensie en wordt naar de huisarts/kinderarts verwezen voor verder onderzoek en behandeling.

Overbruggingsplan

Het Overbruggingsplan, waarbij ouders/opvoeders betrokken zijn, lijkt het meest succesvol. Indien er lokaal een leefstijl interventie voor kinderen met overgewicht of obesitas beschikbaar is (bij voorkeur erkend door de Erkenningscommissie Interventies), kan in overleg met ouders hiervoor gekozen worden. Een gecombineerde leefstijl interventie voor obese kinderen is een zeer intensief programma. In het boekje ‘Kinderen en overgewicht. Een actieplan voor ouders’ staan tips voor ouders met kinderen met overgewicht. Het boekje is gratis te downloaden via www.overgewicht.org.

Kennis van de voedingsgewoonten, het beweeggedrag en de opvoeding van kinderen is hierbij essentieel. Het eet- en beweegdagboek in de bijlagen kan ouders en ook de professionals helpen meer inzicht in de leefstijl van het kind te krijgen.
Optimaliseren van lichamelijke activiteit door te streven naar de Nederlandse Norm Gezond Bewegen houdt voor (grotere) kinderen in dagelijks minimaal 1 uur matig intensieve inspannende lichaamsbeweging door onder meer voetballen, skateboarden, dansen en hardlopen, waarbij de activiteit ten minste tweemaal per week gericht moet zijn op het verbeteren van de lichamelijke conditie (kracht, lenigheid, coördinatie). Het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ) heeft een Toolkit Overgewicht samengesteld waar scholen interventies uit kunnen kiezen om kinderen meer te laten bewegen (www.nigz.nl). Bovendien kunnen scholen remedial teaching inzetten om kinderen met onhandige motoriek bij overgewicht aan te zetten tot meer bewegen. Het Jeugdfonds Sport en Cultuur (www.jeugdfondssportencultuur.nl) creëert sportkansen voor kansarme kinderen. Kinderen in gezinnen met weinig geld kunnen in aanmerking komen voor financiële ondersteuning.

Bespreek en benoem het exacte veranderplan met specifieke doelen en de voorbeeldfunctie van ouders. Maak concrete afspraken over hoe de doelen bereikt worden. Denk daarbij ook aan het inkomen van de ouders, wat is gezond en goedkoop. Overweeg om een diëtiste in te schakelen.

• Voeding geen/minder gezoete dranken, fastfood en energierijke tussendoortjes, wel ontbijten. Bijvoorbeeld 4 glazen gezoete drank wordt 1 glas per dag, geen pizza, elke dag ontbijten.
• Lichamelijke activiteit sporten, buiten spelen, televisiekijken/computeren. Bijvoorbeeld elke dag naar school lopen in plaats van met de bus, maximaal 2 uur per dag televisie- kijken/computeren.

In de advisering kan de jeugdarts of -verpleegkundige het beste gebruik maken van motiverende gespreksvoering. Dit is een benadering om mensen te helpen hun problemen te onderkennen en om hen daadwerkelijk te motiveren iets te doen aan hun huidige of potentiële problemen. Het centrale thema van motiverende gespreksvoering is het verkennen en oplossen van ambivalentie. Ambivalentie is het wel willen veranderen en eigenlijk ook weer niet, omdat je opziet tegen de veranderingen of omdat je er bang voor bent en je meer zeker voelt bij de huidige situatie. Zie de bijlagen over gesprekstechnieken voor gedragsverandering en opvoeding.

Het 2de en 3de consult 

Bij het 2e consult, dat plaats vindt op basis van behoefte van kind en ouder, bij voorkeur met een interval < 8 weken, worden het gewicht en de middelomtrek gemeten, wordt verder gewerkt aan bewustwording en het versterken van de motivatie om het gewicht te veranderen en wordt opvoedingsondersteuning gegeven. De successen en belemmeringen worden besproken. Het effect van de interventie wordt beoordeeld en zo nodig wordt het veranderplan bijgesteld.

Beoordelen effect van de interventie en het vervolg 

Wanneer er (voldoende) effect is van de interventie, d.w.z. het gewicht neemt niet meer toe en/of de middelomtrek neemt af en/of enkele van de adviezen worden goed uitgevoerd, dan contact na 1 jaar afspreken om terugval te voorkomen. Wat bewaakt moet worden is dat kinderen niet (te veel) afvallen. De nadruk moet liggen op het doorgroeien in de lengte en het stabiel blijven in gewicht.

De nadruk komt te liggen op de leefstijlverandering van het gehele gezin. Dat betekent dat er, behalve voor de moeders, ook aandacht moet zijn voor de vaders en eventuele andere kinderen in het gezin. Indien er onvoldoende effect van de interventie is en het kind komt meer dan normaal aan, dan dient het behandelplan te worden bijgesteld en wordt controle < 8 weken afgesproken.

Indien bij het 3e consult wederom blijkt dat er onvoldoende effect is, overweeg dan om een consult bij de huisarts af te spreken om het kind en zijn ouders/verzorgers extra te motiveren en/of verwijs naar een lokaal programma waarbij gebruik gemaakt wordt van een gecombineerd leefstijlprogramma voor kinderen met overgewicht. Indien het kind verder is aangekomen en inmiddels obees is, is verwijzing naar de kinderarts, hetzij rechtstreeks hetzij via de huisarts, aangewezen.

Een lokaal gecombineerd leefstijlprogramma bestaat uit meerdere aspecten met aandacht voor gezonde voeding en lichamelijke activiteit. Hierbij kunnen (kinder)diëtist, (kinder)fysio- therapeut, pedagoog en/of psycholoog een belangrijke rol spelen. In overleg met ouders kan hier eerder voor gekozen worden dan staat aangegeven in het stroomschema.

Groeidiagrammen worden gemaakt door gezonde kinderen te meten en vervolgens de verdeling van de metingen per leeftijd vast te stellen. Het resultaat is een ‘descriptief diagram’ gebaseerd op de actuele bevolking. Omdat de Nederlandse jeugd de afgelopen decennia zwaarder is geworden, voldoet deze aanpak niet meer. Het is immers onwenselijk dat ongezonde trends leiden tot een verschuiving in de criteria van overgewicht en obesitas. Om problemen met ‘schuivende normen’ te vermijden, is bij alle uitkomstmaten waarin lichaamsgewicht voorkomt gekozen voor een vaste, gezonde normpopulatie van voor de obesitas-epidemie, de populatie uit de ‘Derde Landelijke Groeistudie 1980’ [188].

Definiëren van overgewicht en obesitas bij kinderen is niet alleen nodig om de doelgroep voor interventie te bepalen en het effect hiervan te monitoren, maar ook om resultaten van wetenschappelijk onderzoek te vergelijken en interpreteren. Er zijn internationaal erkende criteria ontwikkeld voor het signaleren van overgewicht en obesitas bij kinderen. Hiervoor wordt de body mass index (BMI = gewicht (kg)/lengte x lengte (m2)) gebruikt. In het hoofdstuk over signaleren van overgewicht wordt verder ingegaan op andere methoden dan de BMI voor het bepalen van overgewicht.

De internationale BMI-grenzen voor kinderen zijn gebaseerd op een analyse van gegevens van 6 grote nationaal representatieve groeionderzoeken (Brazilië, Groot-Brittannië, Hong Kong, Nederland [188], Singapore en de Verenigde Staten) bij 97.876 jongens en 94.851 meisjes van 0-25 jaar [27]. De gegevens in de internationale dataset dateren alle van voor de obesitas-epidemie. Voor elk onderzoek zijn parallel aan de nationale referentiecurven de curven geëxtrapoleerd die op de leeftijd van 18 jaar door de punten 25 en 30 kg/m2 lopen, dit zijn de grenswaarden voor overgewicht en obesitas bij volwassenen. De nationale curven zijn daarna gemiddeld tot één internationale groeicurve die de leeftijd- en seksespecifieke afkappunten voor overgewicht en obesitas weergeeft (zie tabel 3.2 in module Signaleren). Het voordeel van het gebruik van de grenswaarden uit een internationale dataset is dat de prevalenties tussen landen goed vergeleken kunnen worden.

Slechts < 2% van de kinderen met obesitas heeft een onderliggende aandoening [9]. Voor kinderen met alleen overgewicht ligt dit percentage nog lager. Toch blijft alertheid op een organische aandoening van belang. Een belangrijk alarmsymptoom is bijkomende vertraagde lengtegroei of vertraagde psychomotore ontwikkeling [205].

Voorbeelden hiervan zijn het syndroom van Prader-Willi en het syndroom van Bardet-Biedl (beide aandoeningen gaan gepaard met mentale retardatie en dysmorfieën), het syndroom van Cushing (romp-obesitas, hirsutisme, afbuigende lengte), verworven hypothyreoïdie, groeihormoondeficiëntie of een ruimte-innemend proces in cerebro [205].

De prevalentie van kinderen met overgewicht is in Nederland in de periode 1980-1997 meer dan verdubbeld: in 1980 had 3 tot 5% van de 5- tot 11-jarige jongens overgewicht, in 1997 was dit 7 tot 12% [61]. Recente cijfers uit de ‘Vijfde Landelijke Groeistudie’ laten een verdere stijging van de prevalentie van overgewicht bij kinderen zien (figuur 2.2.a en 2.2.b)[190]. Bij jongens is het percentage met overgewicht inmiddels gestegen tot 13,3% en bij meisjes tot 14,9%. Ook is het percen- tage jongens en meisjes met obesitas sterk toegenomen. Bij jongens is de prevalentie gestegen van 0,3% in 1980 tot 0,9% in 1997 en 1,8% in 2009. Bij meisjes is een vergelijkbare trend te zien: 0,5% (1980), 1,6% (1997) en recent 2,2% (2009). Wel lijkt onder jongens tot 5 jaar geen verdere toename van overgewicht plaats te vinden, ook niet in de grote steden.

De prevalenties van overgewicht en obesitas variëren sterk binnen verschillende etnische groepen. Recente cijfers uit de ‘Vijfde Landelijke Groeistudie’ laten zien dat de prevalentie van overgewicht bij kinderen van Turkse en Marokkaanse afkomst meer is toegenomen dan in de Nederlandse populatie. Van de jongens van Turkse afkomst is het percentage met overgewicht gestegen van 23% in 1997 naar 33% in 2010 en bij meisjes van 30% naar 32% [190]. Ook obesitas komt vaker bij kinderen van Turkse afkomst voor (5% van de jongens en 7% van de meisjes) vergeleken met kinderen met een Nederlandse achtergrond (jongens 1,8%, meisjes 2,2%)[190]. Kinderen van Marokkaanse afkomst hebben eveneens vaker overgewicht en obesitas dan kinderen met een Nederlandse achtergrond. Van de jongens heeft 25,2% overgewicht en 6,0% obesitas en van de meisjes was dit 29,1% en 7,5% respectievelijk [190].

Prevalentie van overgewicht wereldwijd

Over de hele wereld is de prevalentie van overgewicht en obesitas fors gestegen bij zowel kinderen als volwassenen. Ook in Europa wordt de obesitas-epidemie in vrijwel alle landen gezien [24][67][79][80][181]. Een probleem is echter dat deze cijfers vaak op verschillende manieren zijn verkregen. Soms betreft het zelf gerapporteerd gewicht en lengte, soms gemeten, vaak in verschillende populaties en bovendien op verschillende wijze berekend en geanalyseerd. Daardoor zijn de prevalentiecijfers niet altijd goed vergelijkbaar tussen verschillende landen. In Nederland is om deze reden besloten om de internationaal voorgestelde BMI-afkapwaarden van de International Obesity Task Force te gebruiken [27]. Ondanks de verschillende meetmethoden zijn er toch duidelijke verschillen tussen de landen; in het zuiden van Europa zijn meer dikke kinderen dan in het noorden.

Gewichtstoename ontstaat door een langdurige, veelal subtiele, onevenwichtigheid in de energiebalans. Zowel genetische als biologische als omgevings- als socio-demografische factoren hebben invloed op de energiebalans [102][131]. Hoewel er de laatste jaren meer duidelijkheid komt over risicofactoren voor overgewicht en obesitas bij kinderen, blijven er nog onduidelijkheden bestaan. Daarbij zijn er ook nog factoren die juist een beschermende rol hebben bij het ontstaan van overgewicht en obesitas. Veelal vind je in de literatuur risicofactoren voor overgewicht en obesitas gecombineerd. Er wordt hier geen onderscheid gemaakt tussen overgewicht en obesitas. Soms kan medicatie dikmakend zijn, bijvoorbeeld glucocorticoïden, sommige anti-epileptica en de anticonceptiepil. Verder zijn er zeer zeldzame mutaties of deleties in genen, zoals bijvoorbeeld voor leptine of de leptinereceptor, deze geven overmatige eetlust en extreme obesitas.

Genetische factoren

Overgewicht komt vaak familiair voor, hetgeen te verklaren is door zowel de gewoonten en de omgeving die familieleden met elkaar delen als overeenkomsten in het erfelijke materiaal. Recent zijn meerdere genetische varianten ontdekt met voorspellende waarde voor obesitas [47][81][151]. Aangezien het erfelijk materiaal (DNA) van de mens de afgelopen jaren nagenoeg identiek is gebleven, kunnen veranderingen in het DNA niet de recente toename van overgewicht in de bevolking verklaren. Daarom zijn omgevings- en individuele gedragsfactoren de belangrijkste oorzaken voor de verstoorde energiebalans en daarmee de toename van de prevalentie en mate van overgewicht en obesitas [196].

Biologische factoren

Tabel 2.4 geeft een overzicht van risicofactoren voor overgewicht bij kinderen. Opvallend is dat zowel een laag als een hoog geboortegewicht geassocieerd is met later overgewicht. Kinderen met een laag geboortegewicht met een snelle inhaalgroei hebben later een verhoogde kans op overgewicht [10][92][107]. In een recente systematische review blijkt dat een hoog lichaamsgewicht (> 97e percentiel) op de leeftijd van 5-6 maanden en op de leeftijd van 2-4 jaar alsook een snelle gewichtstoename (meer dan 0,67 SD) op enig moment in de leeftijd van 0-2 jaar geassocieerd is met een hoog lichaamsgewicht op latere onderzoeksmomenten [129]. Uit onderzoek van het Terneuzen Geboorte Cohort blijkt dat tussen de geboorte en 18-jarige leeftijd de BMI SDS-toename tussen 2 en 6 jaar het meest voorspellend is voor het ontstaan van overgewicht en cardiometabole risicofactoren op jong volwassen leeftijd[30][32].

Omgevingsfactoren 

Omgevingsfactoren zijn cruciaal als determinant van voedings- en beweeggedrag [132]. De term obesogene omgeving geeft een omgeving weer waarin het gemakkelijk is (iets) te veel energie in te nemen via voeding en/of (iets) te weinig energie te verbruiken door lichamelijke inactiviteit. Omgevingsfactoren kunnen worden onderverdeeld in de fysieke omgeving (is er een speelplaats beschikbaar die goed is onderhouden), de sociale omgeving (wat vindt men ervan als ik een appel prefereer boven een energierijk tussendoortje), de economische omgeving (hoeveel korting krijg
ik als ik een grote hoeveelheid koop) en de politieke omgeving. Deze omgevingsfactoren zijn verder onder te verdelen in micro- en macro-omgevingsfactoren. Met microfactoren worden bedoeld de factoren die zich dicht bij gedrag bevinden, bijvoorbeeld ouderlijk gezag. Macrofactoren bevinden zich verder af van het individuele gedrag, bijvoorbeeld regelgeving over voedingsaanbod op scholen [73][132].

Gezonde leefstijl

Ongezond eten (fastfood) is een duidelijke risicofactor voor het ontstaan van overgewicht bij kinderen [131]. In tegenstelling tot de verwachting is er echter geen consistent bewijs over de totale hoeveelheid en het soort vet in de voeding, noch over het overslaan van het ontbijt, als risicofactor voor overgewicht [131]. Kinderen die weinig bewegen, hebben wel meer kans om dik te worden [69][102].

Uitkomsten uit Nederlands onderzoek naar de relatie tussen overgewicht en het wel of niet bezoeken van een kinderdagverblijf verschillen omdat uiteenlopende populaties zijn onderzocht. Bij jonge kinderen (0-4 jaar) is een beschermend effect gevonden in cross- sectioneel onderzoek, waarbij een aselecte steekproef is getrokken [16]. Uit onderzoek in Limburg, waarbij de groep ouders relatief hoog opgeleid was, blijkt daarentegen dat kinderen die in kinderdagverblijven opgevangen worden, zwaarder waren [54]. Van het bezoeken van de naschoolse opvang van kinderen tussen de 4 en 8 jaar is een beschermend effect gevonden [177].

Korte slaapduur, in- en doorslaapproblemen

Een determinant die steeds meer vermeld en onderzocht wordt is de slaapduur. Bij kinderen en jeugdigen is een associatie gevonden tussen korte slaapduur en overgewicht/obesitas. Aangezien het niet altijd duidelijk is of een kind daadwerkelijk slaapt of gewoon stil in bed ligt, is voorzichtigheid geboden rond het trekken van conclusies over het verband tussen slaapduur en gewicht. Parallel aan de verhoogde prevalentie van overgewicht de afgelopen jaren is een afname in slaapduur waargenomen. Iglowstein et al. tonen aan dat de slaapduur bij 2-jarige kinderen is afgenomen van 14,2 uur in 1974 naar 13,5 uur in 1986 [63]. Meer recent blijkt ook dat jonge kinderen steeds later gaan slapen, maar op hetzelfde tijdstip opstaan [63].

In 7 reviews vanaf 2008 blijkt een verband tussen korte slaapduur en overgewicht en/of obesitas bij kinderen te zijn [21][26][58][72][86][103][72][140]. Een associatie betekent nog geen causaal verband [96]. De relatie tussen korte slaapduur en overgewicht bij kinderen blijkt onafhankelijk te zijn van andere obesogene factoren. Er zijn ook diverse onderzoeken verricht naar de relatie tussen slaapproblemen (inslaap- en doorslaapproblemen) en overgewicht. De resultaten daarvan zijn niet consistent [2][82][83][98]. In Nederland heeft Rutters onderzoek gedaan naar de relatie tussen slaapduur en BMI-waarden bij kinderen tussen de 7 en 16 jaar [115]. Zij kwam tot de conclusie dat veranderingen in BMI-waarden en veranderingen in slaapduur onderling negatief gerelateerd zijn. Niet in alle studies die verricht zijn naar korte slaapduur en overgewicht en obesitas is een statistisch significante relatie gevonden [176]. Echter, wanneer alle studies die hiernaar verricht zijn gezamenlijk worden beoordeeld is dit verband er wel, zoals blijkt uit een review van systematische reviews [91].

Mogelijke verklaringen voor de relatie tussen slapen en overgewicht betreffen biologische/ fysiologische en opvoedkundige aspecten. Potentiële fysiologische mechanismen onderliggend aan deze associatie betreffen een toenemend hongergevoel na een korte slaap, meer mogelijke momenten om te eten, moeheid en veranderingen in de warmteregulatie [103]. Het toenemende hongergevoel is mogelijk het gevolg van veranderende ghreline- en leptineconcentraties, die worden beïnvloed door de slaapduur [25][86][128]. Leptine is een hormoon dat de stofwisseling stimuleert en daarmee het hongergevoel vermindert. Bij slaapgebrek is de leptinespiegel lager. Daarnaast leidt een korte slaapduur tot verhoogde ghrelineconcentraties, dat een hongergevoel opwekt [25][128]. Onderzoeken tonen aan dat minder slapen gerelateerd is aan een verhoogde calorie-inname, voornamelijk door het eten van snacks [95][147]. Daarnaast is een korte slaapduur gerelateerd aan moeheid, wat samenhangt met minder bewegen en spelen en daardoor met een lagere energieverbranding [25][103]. Slaapgebrek kan bovendien resulteren in een lagere kerntemperatuur in het lichaam, wat ook verband houdt met een lagere energieverbranding [76][103]. Kortom, de gevolgen van een slaaptekort leiden mogelijk tot een verhoogde energie-inname en een lagere energieverbranding, wat samenhangt met een verhoogde kans op overgewicht of obesitas. Naast bovenstaande fysiologische mechanismen rapporteren diverse onderzoekers nog een ander mogelijk mechanisme, namelijk dat minder slapen samenhangt met een afname in de afgifte van groeihormoon [13][121][142]. De verlaagde groeihormoonconcentratie resulteert in minder vetafbraak en hierdoor wordt de kans op overgewicht verhoogd [13][18][106][108][139]. De relatie tussen slapen en overgewicht is mogelijk ook te verklaren vanuit de opvoedingsstijl. Een tekort aan opvoedingsvaardigheden kan zichtbaar worden in de bedtijden van jonge kinderen [16]. De korte slaapduur is dan meer een ‘marker’ voor opvoedingsvaardigheden die ook van invloed zijn op eten en bewegen. L’Hoir et al. rapporteren bovendien dat gezaghebbend opvoeden, in tegenstelling tot permissief en autoritair opvoeden, de kans op overgewicht en obesitas verkleint. Gezaghebbend opvoeden is ‘sensitief en responsief opvoeden en tegelijkertijd rekening houden met het vermogen tot zelfregulatie en -controle van het kind’ [16]. Meltzer en Mindell hebben dit laten zien voor de relatie met de slaapduur: zij tonen aan dat overbezorgdheid en opvoedingsstress gerelateerd zijn aan slaaptekort bij kinderen [90]. Ievers-Landis et al. tonen echter aan dat de relatie tussen een korte slaapduur en overgewicht onafhankelijk is van opvoedingsstress [62]. Sleddens et al. laten in een recente review zien dat gezaghebbend opvoeden samenhangt met gezond eten, lichamelijk meer actief zijn en een lagere BMI [124].

Om een antwoord te kunnen geven op de vraag of de relatie tussen overgewicht en slaapduur en/of slaapproblemen spurieus of causaal is, is verder onderzoek nodig.

Tabel 2.4: risico- en beschermende factoren voor overgewicht bij kinderen.

De factoren zijn afgeleid van die voor kinderen met overgewicht en obesitas aangezien er onvoldoende onderzoek naar deze factoren bij kinderen met alleen overgewicht is verricht.

Socio-demografische factoren

Sociaaleconomische positie

Overgewicht bij kinderen hangt samen met de sociaaleconomische positie van het gezin [3][22][102]. Ook in Nederlands onder- zoek is een relatie gevonden tussen de BMI van kinderen en het opleidingsniveau van de ouders, de gezinsgrootte, het hebben van een uitkering en het buitenshuis werken van de moeder [16].

Invloed etniciteit

Nationaal en internationaal onderzoek laat zien dat er verschillen zijn tussen autochtone en allochtone bevolkingsgroepen voor wat betreft prevalentie en risicofactoren voor het ontstaan van overgewicht en obesitas. Zo is in Nederland de prevalentie van overgewicht bij Turkse kinderen significant toegenomen, onafhankelijk van de sociaaleconomische positie [33][192][123][199].

In de Nederlandse multiculturele samenleving worden verschillen gevonden in gewoonten, opvoedingsstijlen en gedrag. Deze factoren kunnen allemaal van invloed zijn op het ontstaan van overgewicht. Deze factoren staan lang niet altijd op zichzelf en worden vaak beïnvloed door socio-economische factoren.

In niet-westerse gezinnen met jonge kinderen komen vaker ongunstige voedingsgewoonten voor vergeleken met in Nederlandse gezinnen [180]. Niet-westerse ouders geven vaker kunstvoeding bij de borstvoeding, vaker een extra schepje in de kunstvoeding en beginnen vaker met bijvoeden voor de leeftijd van vier maanden dan Nederlandse ouders [16]. Er zijn aanwijzingen dat een snelle gewichtstoename de eerste drie jaar meer voorkomt bij kinderen van ouders met een niet-westerse achtergrond in vergelijking met kinderen van ouders met een westerse achtergrond [173][192]. Kinderen van ouders met een niet-westerse achtergrond slaan het ontbijt vaker over en drinken meer gezoete dranken dan kinderen met een westerse achtergrond [16]. Bij niet-westerse gezinnen staat de televisie vaker aan (54%) bij het avondeten vergeleken met bij Nederlandse gezinnen (27%) [180].

Hulsman toonde aan dat Turkse ouders een voorkeur hebben voor bovengemiddelde groei van hun kinderen, zij introduceren eerder siroop, fruitsappen en snacks op jongere leeftijd en gebruiken vaker voeding om hun kinderen bij excessief huilen te troosten [174].

Ook wat betreft bewegen zijn er van jongs af aan verschillen: in de winter komt 44% van de jonge kinderen van allochtone ouders vergeleken met 84% van de Nederlandse kinderen buiten [180]. Ook bij oudere kinderen zijn verschillen vastgesteld in beweeggedrag tussen de verschillende bevolkingsgroepen, en bovendien tussen jongens en meisjes binnen een bevolkingsgroep. Turkse jongens spelen gemiddeld korter buiten en sporten minder lang dan autochtone jongens. Autochtone jongens computeren gemiddeld langer per dag dan autochtone meisjes en Marokkaanse jongens sporten gemiddeld langer per dag dan Marokkaanse meisjes [168]. In het algemeen voldoen jongens met een niet-westerse achtergrond meer dagen dan meisjes met een niet-westerse achtergrond aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (zie module Interventie) [169]. Wanneer zij in de stad wonen, bewegen ze nog minder.

Er zijn aanwijzingen dat opvoedingsstijl samenhangt met overgewicht. Een gezaghebbende opvoedingsstijl zou de kans op overgewicht reduceren en een autoritaire, permissieve en verwaarlozende opvoedingsstijl zouden de kans daarop verhogen [111][112][125][124]. Opvoedingsdoelen kunnen verschillen tussen autochtonen en allochtonen. Bij de wat jongere kinderen lijkt bij ouders met een niet-westerse achtergrond meer sprake te zijn van een permissieve opvoedingsstijl en bij de oudere kinderen staat een meer restrictieve opvoedingsstijl op de voorgrond.

Recent onderzoek naar algemene opvoedingsstijlen van Nederlandse ouders en ouders met een Turkse achtergrond laat zien dat een gezaghebbende opvoedingsstijl evenveel voorkomt bij beide groepen (ongeveer 50%). Er is een significant verschil tussen de opvoedingsstijl van de Turkse en Nederlandse moeders. Turkse moeders gebruiken significant vaker een ‘minder betrokken’ opvoedingsstijl dan Nederlandse moeders. Er is geen verschil tussen de opvoedingsstijl van Turkse en Nederlandse vaders [201].

Opvoedingsstijl gerelateerd aan eten en bewegen

Wanneer de Nederlandse en Turkse vaders een permissieve opvoedingsstijl gebruiken, hebben de kinderen een significant hogere BMI-waarde dan wanneer de vaders een autoritaire opvoedingsstijl gebruiken. Er zijn geen verschillen in de relatie tussen de BMI van de kinderen en de opvoedingsstijlen van de moeders.

Er is een significant verschil tussen Turkse en Nederlandse moeders én vaders in opvoedings- gedrag in relatie tot eten en bewegen. Nederlandse vaders en moeders monitoren eet- en beweeggedrag meer dan Turkse ouders. Turkse ouders scoren hoger op het controleren van eet- en beweeggedrag dan Nederlandse ouders. Turkse ouders scoren hoger op het belonen van gezond gedrag. Er is geen significant verschil tussen Turkse en Nederlandse ouders op het bestraffen en beperken van ongezond eet- en beweeggedrag [201].

Er zijn aanwijzingen dat jongens uit etnische minderheden minder steun krijgen van hun ouders, leraren en vrienden bij het ontwikkelen van een gezonde levensstijl. Meisjes worden hierin vaker gesteund door vriendinnen [89].

Er zijn aanwijzingen dat een korte slaapduur, die vanzelfsprekend leeftijdsafhankelijk is, meer voorkomt bij kinderen van ouders met een niet-westerse achtergrond [202].

Borstvoeding

Er is een consistente associatie tussen borstvoeding en verminderde kans op overgewicht/ obesitas later in het leven, ook na correctie voor sociaaleconomische positie. De gepoolde gecorrigeerde odds ratio voor overgewicht waarbij borstgevoede kinderen vergeleken worden met kinderen die nooit borstvoeding kregen in 2 meta-analysen was 0,76 (95% CI 0,67-0,86) en 0,93 (95% CI 0,88-0,99) [4][101]. In de meeste studies waar hiernaar gekeken werd is sprake van een dosis effect ratio [91]. Ook is exclusieve borstvoeding net iets sterker geassocieerd met een verlaging van het risico op obesitas 0,76 (95% CI 0,70-0,81) vergeleken met kunstvoeding bij borstvoeding [91].

Er is gebrek aan onderzoek naar prognostische factoren (behalve overgewicht zelf) voor het voortbestaan van overgewicht bij kinderen. Kinderen met overgewicht ontwikkelen zich vaak tot volwassenen met overgewicht of zelfs obesitas. Dit fenomeen wordt ‘tracking’ genoemd, mensen blijven op een bepaald traject (track). De voorspellende waarde van overgewicht bij kinderen voor later overgewicht neemt toe met de leeftijd.

Tracking

Verschillende studies hebben aangetoond dat overgewicht op 2- tot 11-jarige leeftijd een redelijk tot goede voorspeller is voor het hebben van overgewicht later in het leven [51][67][70][71][84][123][144][153]. Zo werd in IJsland gevonden dat 51% van de 6-jarige kinderen met overgewicht na de puberteit nog steeds overgewicht had [70]. In een studie in Finland werd gevonden dat kinderen met een hoog gewicht (hoogste tertiel) op 7-jarige leeftijd een 3 keer zo groot risico hadden op een hoog gewicht op 15-jarige leeftijd [51]. In deze studie was bovendien gewichtstoename tussen de 6 maanden en 7 jaar een voorspeller voor overgewicht op 15-jarige leeftijd [51]. In de Bogalusa Heart Study was overgewicht op kinderleeftijd (4-15 jaar) een sterke voorspeller voor obesitas en metabole stoornissen bij adolescenten en volwassenen (17-39 jaar) [67]. In China werd een significante relatie gevonden bij adolescenten met een BMI > 85e -95e percentiel en het persisteren van overgewicht op volwassen leeftijd [144]. In Engeland had 63% van de kinderen met overgewicht op de leeftijd van 7 jaar nog steeds overgewicht op 11-jarige leeftijd [153].
Ook in Nederland is tracking van overgewicht gevonden van 13-jarige kinderen tot volwassenen van 36 jaar in de Amsterdamse Groei en Gezondheidsstudie [97]. Tracking geldt ook voor obesitas; meer dan 50% van de obese kinderen zal obees zijn als volwassene [149]. Volwassenen die als kind obees waren, hebben zelfs onafhankelijk van hun gewicht op volwassen leeftijd een verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit [93].

Ook op heel jonge leeftijd zijn soortgelijke trends te zien. In een recente systematische review is een hoog lichaamsgewicht (> 97e percentiel) op de leeftijd van 5-6 maanden, evenals een hoog lichaamsgewicht (> 97e percentiel) op de leeftijd van 2-4 jaar, alsook een snelle gewichtstoename (meer dan 0,67 SD) van 0-1 jaar, geassocieerd met een hoog lichaamsgewicht op 5- tot 13-jarige leeftijd [129]. Er is hier echter geen onderscheid tussen overgewicht en obesitas gemaakt [129]. Een systematische review van 24 studies van mensen geboren tussen 1927 en 1994 vond eveneens een positieve relatie tussen een hoog gewicht evenals een snelle toename van gewicht op jonge leeftijd (0-2 jaar) en obesitas op latere leeftijd [8]. Voor snelle toename (> 0,67 SDS) vergeleken met gewichtstoename < 0,67 SDS is een odds ratio voor obesitas van 1,8 gevonden [99].

Tracking is sterker voor kinderen met ouders met overgewicht dan voor kinderen van ouders zonder overgewicht [153]. Ook blijken er etnische verschillen te zijn in tracking van overgewicht; tracking in de blanke populatie is groter [34][50].

De gezondheidsrisico’s van obesitas zijn goed gedocumenteerd, die van overgewicht veel minder. Overgewicht, en met name obesitas, leidt tot vele gezondheidsproblemen: psychosociale problemen (pesten, depressie), gewrichtsproblemen, hypertensie, diabetes type 2, infertiliteit, leververvetting en cardiovasculaire problemen. Naarmate het overgewicht toeneemt en langer bestaat, wordt het risico op deze ziekten over het algemeen groter.

Vooral de toename van glucose-intolerantie en diabetes mellitus type 2 bij kinderen is zorgwekkend. In de Verenigde Staten was 15 jaar geleden 3% van de gediagnosticeerde diabetes mellitus bij kinderen toe te schrijven aan diabetes type 2. Inmiddels is dat in sommige klinieken toegenomen tot 50%[43][56]. In Nederland werd recent bij 2,4% van alle kinderen met diabetes mellitus type 2 vastgesteld [114]. Bijna al deze kinderen zijn obees. Vergelijkbare patronen worden gevonden in Europese en Aziatische landen [39][105][117]. Het ontstaan van diabetes type 2 op jonge leeftijd is zeer zorgwekkend, omdat dit gepaard gaat met velerlei macro- en microvasculaire complicaties zoals hart- en vaatziekten en oog-, nier- en zenuwaandoeningen, maar ook met leververvetting op relatief jonge leeftijd [56]. Bovendien gaat diabetes type 2 gepaard met een hoge mortaliteit en een verminderde kwaliteit van leven. De verandering in glucose- tolerantie gaat bij jeugdigen sneller dan bij volwassenen. Daarom is vroege interventie van groot belang om diabetes type 2 te voorkomen [146].

Het metaboolsyndroom, gedefinieerd als een clustering van risicofactoren voor cardio- vasculaire complicaties, bestaat, behalve uit overgewicht, uit hypertensie, verhoogde serumtriglyceriden, verlaagd serum-HDL-cholesterol en verhoogd serum glucose [1]. Het metaboolsyndroom wordt steeds vaker gevonden op jonge leeftijd. Uit een Nederlandse studie naar preventie in een algemene populatie jongvolwassenen van 17 tot 26 jaar geboren in Terneuzen komt naar voren dat ook in Nederland het percen- tage jongvolwassenen met het metaboolsyndroom aanzienlijk (7,5%) is [31]. In 2 andere studies in een oudere populatie (26-30 jaar en 36 jaar) werden prevalen- ties van metaboolsyndroom van respectievelijk 9,4% en 10,4% gevonden [44][213].

Door de overgewicht- en obesitas-epidemie wordt hypertensie in toenemende mate bij kinderen gezien [126]. Bij ruim 5000 Amerikaanse schoolkinderen werd hypertensie gevonden bij 2,6%, 4% en 11% van de kinderen met respectievelijk normaal gewicht, overgewicht en obesitas. Er was geen invloed van etniciteit op het voorkomen van hypertensie [127]. In de Bogalusa Heart Study heeft 7% van de 5- tot 17-jarige kinderen met overgewicht (zonder obesitas) hypertensie [49]. In een Canadese studie heeft 13% van de kinderen met overgewicht en 19% van de kinderen met obesitas hypertensie [116]. In een Europese studie had 27% van de kinderen met obesitas hypertensie [75].
Uit longitudinaal cohortonderzoek blijkt dat hypertensie op de kinderleeftijd al bij jong- volwassenen tot arteriosclerose kan leiden [14][85][104]. Daarom is opsporen van hypertensie bij kinderen belangrijk, zodat behandeling kan worden ingesteld om cardiovasculaire schade te beperken.

Obesitas brengt daarnaast ook vaak psychische en sociale problemen en een verminderde kwaliteit van leven met zich mee [145][152]. Overgewicht op de kinderleeftijd is zowel op de korte als lange termijn nadelig voor de lichamelijke en psychische gezondheid. Jonge zwaarlijvige kinderen kunnen ten gevolge van stigmatisering en pesten door leeftijdsgenoten en volwassenen een laag zelfbeeld en een negatieve perceptie van hun lichaam hebben. Tevens hebben ze een verhoogde kans om een depressie te ontwikkelen [130]. Bovendien vinden allerlei stereotyperingen plaats (dik = dom) en kunnen ze gediscrimineerd, geplaagd of buitengesloten worden [119]. De kwaliteit van leven van obese kinderen is vergelijkbaar met die van kinderen met kanker [120]. Jongens kunnen borstontwikkeling krijgen, meisjes excessieve beharing en acne [110]. De psychosociale gevolgen kunnen bovendien hun latere loopbaan beïnvloeden [53]. Deze problemen moeten overigens niet alleen worden herkend als een gevolg van overgewicht/obesitas, maar ook als een mogelijke oorzaak. Factoren die zowel eten als bewegen beïnvloeden, hebben vaak hun oorsprong in psychosociale problemen, variërend van verveling tot somberheid en angst [119].

Verder krijgen mensen met overgewicht klachten aan het bewegingsapparaat, waardoor soms al op jonge leeftijd kunstheupen of knieën nodig zijn, en kunnen ze last hebben van slaapapneu [46][93][137][143].

De stijging van de prevalentie van overgewicht en obesitas bij zowel kinderen als volwassenen leidt, naast ziekte en afname van de kwaliteit van leven, ook tot verhoogde uitgaven in de gezondheidszorg, een toename van arbeidsongeschiktheid en werkverzuim [165]. Obese volwassenen hebben bovendien een lager opleidingsniveau, meer problemen op de arbeidsmarkt en een lager salaris vergeleken met mensen met een normaal gewicht [45].

Van 2000 tot 2007 is het aantal mensen met diabetes mellitus type 2 in Nederland met 80% toegenomen [7]. In 2025 zullen 1,3 miljoen mensen in Nederland diabetes mellitus hebben, dat is 8% van de bevolking [7]. Diabetes mellitus gaat gepaard met veel micro- en macrovasculaire complicaties en met veel verlies van de kwaliteit van leven. Op dit moment wordt 10% van de totale ziektelast in DALY’s (disability-adjusted life year, een combinatiemaat van verloren levensjaren en verlies aan kwaliteit van leven) veroorzaakt door overgewicht [170].

Bij deze berekeningen is nog geen rekening gehouden met de toenemende prevalentie van diabetes type 2 en het metaboolsyndroom bij jeugdigen onder de 20 jaar.

De medische (directe) kosten, noodzakelijk voor de behandeling van de gevolgen van overgewicht, maar ook de met deze gevolgen samenhangende (indirecte) kosten door ziekteverzuim, zijn voor Nederland voor obesitas respectievelijk 500 miljoen en 2 miljard [170]. Deze kosten zullen de komende jaren alleen nog maar gaan toenemen. Ingrijpen op overgewicht nú zal mogelijk de kostenstijging in de toekomst kunnen voorkomen.

Preventie van overgewicht op jonge leeftijd zal het aantal verloren levensjaren en het verlies van kwaliteit van leven als gevolg van obesitas in de toekomst terug kunnen dringen. Naast economische aspecten zijn er ook maatschappelijke problemen die met obesitas samengaan. Hierbij kan gedacht worden aan andere afmetingen van kleding, deuren, meubels, openbaar vervoer (auto’s en vliegtuigen), speeltoestellen, ziekenhuisbedden, et cetera. Preventie van overgewicht en obesitas is dus van groot belang en hier moet al op jonge leeftijd mee begonnen worden [165].

Voor het signaleren van overgewicht bij kinderen wordt rekening gehouden met groei en ontwikkeling, waardoor leeftijds- en geslachtsafhankelijke criteria onontbeerlijk zijn. Daarnaast kan onderscheid worden gemaakt in het bepalen van overgewicht voor de dagelijkse praktijk van de jeugdgezondheidszorg of voor wetenschappelijk onderzoek. Meetmethoden voor overgewicht zijn onder te verdelen in antropometrische en niet- antropometrische methoden [27][80][203].

Antropometrische meetmethoden

Onder antropometrische meetmethoden vallen gewicht-, lengte-, huidplooi- en omtrek- metingen. Deze metingen hebben een hoge correlatie met vetgehalte, maar meten niet alleen vetmassa. In bijlage 1 worden de uitvoering en interpretatie van gewicht- en lengtemetingen in detail beschreven [192].De aanbevolen standaardmeetmomenten van gewicht en lengte in de JGZ zijn:

Tabel 3.1: De aanbevolen standaardmeetmomenten van gewicht en lengte.

Gewicht en lengte worden in groeidiagrammen specifiek voor geslacht en leeftijd (0-4 jaar en 1-21 jaar) ingevuld [192]. Voor kinderen van Turkse en Marokkaanse afkomst zijn specifieke groeidiagrammen, deze worden gebruikt bij twijfel of de lengtegroei binnen de normen valt. De gewicht-naar-lengtegroeidiagrammen (0-4 jaar en 1-21 jaar) zijn normatief, dat wil zeggen in deze diagrammen wordt gebruik gemaakt van het gewicht van kinderen van vóór de obesitas-epidemie (zie definitie overgewicht). De groeidia- grammen staan in bijlage 2. Een overzicht van de antropometrische meetmethoden staat in tabel 3.3.

Kinderen 2-19 jaar

Op dit moment is BMI bij kinderen van 2-19 jaar de beste maat om het gewicht te inter- preteren, met internationaal geaccepteerde leeftijds- en geslachtsspecifieke afkapwaarden, tabel 3.2 [27]. In de BMI-diagrammen zijn de internationale afkapwaarden voor normaal gewicht, overgewicht en obesitas weergegeven. Het BMI-diagram is normatief. Dit betekent dat het diagram niet de gewichtsverdeling van de huidige Nederlandse jeugd weergeeft, maar aangeeft wat gezond gewicht is. Er is gekozen voor een normatief BMI-diagram om te voorkomen dat de referentielijnen omhoog schuiven door het zwaarder worden van de populatie Bij afwezigheid van het Digitaal Dossier of een computerapplicatie om de BMI te berekenen, wordt alleen bij kinderen met een gewicht naar lengte ≥ +1 SDS de body mass index (BMI) berekend. BMI = gewicht (kg)/lengte x lengte (m2). Kinderen met een gewicht naar lengte in de groeicurve < +1 SDS hebben zelden overgewicht.

Kinderen 0-2 jaar

De internationale criteria voor overgewicht gelden voor kinderen vanaf 2 jaar, voor jongere kinderen zijn deze criteria nog niet beschikbaar. Recent zijn door de WHO wel nieuwe groeidiagrammen gepresenteerd voor 0- tot 5-jarigen, gebaseerd op 6 internationale studies onder kinderen die borstvoeding hebben gekregen en van wie de moeders niet rookten. Er dient nog nader onderzocht te worden of deze groeidiagrammen te extrapoleren zijn naar de Nederlandse populatie en of met deze gegevens BMI-criteria voor 0- tot 2-jarigen ontwik- keld kunnen worden. Voor het vaststellen van overgewicht bij kinderen < 2 jaar wordt daarom voorlopig nog de voorkeur gegeven aan het gewicht-naar-lengtegroeidiagram (overgewicht ≥ +1 SDS en obesitas ≥ +2 SDS).

Tabel 3.2: Overzicht antropometrische meetmethoden.

* Bij overgewicht minder betrouwbaar dan bij obesitas. ** Bij adolescenten +. – niet betrouwbaar, +/- matig betrouwbaar, + betrouwbaar

De BMI correleert echter niet altijd met het percentage lichaamsvet [42]. Met name bij adolescente jongens is het verband tussen lichaamsvet en BMI zwak [35]. Om het aantal fout-negatieven en fout-positieven op grond van de BMI-criteria te minimaliseren, is in het Signaleringsprotocol voor overgewicht binnen de jeugdgezondheidszorg in Nederland de klinische blik toegevoegd voor kinderen met een BMI op de grens tussen normaal gewicht en overgewicht [162]. Deze klinische blik is explicieter gemaakt met de vier criteria: lichaamsbouw, etniciteit, puberteit en vetverdeling. Duidelijke afkappunten zijn bij deze criteria niet aan te geven, waardoor de klinische blik subjectief blijft.

Uit het onderzoek naar gebruik van het Overbruggingsplan in Amsterdam blijkt dat er een grote discrepantie is tussen wat JGZ-medewerkers waarnemen en het daadwerkelijke gewicht van de kinderen [157]. Dit betekent dat herhaalde training en deskundigheidsbevordering van JGZ-medewerkers noodzakelijk is.

Zelf rapporteren van gewicht en lengte door brugklassers is geen goed meetinstrument voor kinderen met overgewicht. In een Nederlandse studie zou 25% van de kinderen met overgewicht hiermee niet geïdentificeerd worden [64].

Tabel 3.3: BMI-afkappunten (kg/m2) voor overgewicht en obesitas voor jongens en meisjes [27].

Huidplooimetingen

Huidplooimetingen zijn tijdrovend en de interobserver-reproduceerbaarheid is gering. Bovendien is niet duidelijk welke huidplooimaat of quotiënt van huidplooimaten de beste correlatie vertoont met de hoeveelheid vet.

Middelomtrekmeting

De uitvoering van de middelomtrekmeting is lastig omdat bij een staand kind gemeten moet worden aan het eind van een normale uitademing. Dit maakt dat de betrouwbaarheid van de meting gering is. Er wordt gemeten rond de taille, tussen de onderzijde van de ribbenboog en de bovenzijde van de bekkenkam. Het kind wordt gevraagd uit te ademen ter voorkoming van het inhouden van de buik. Aan het eind van een normale uitademing wordt de buikomvang gemeten. De buikomvang wordt op 1 mm nauwkeurig afgelezen [48].

Er zijn geslachts- en leeftijdsafhankelijke waarden voor de middelomtrek van Nederlandse kinderen [48]. Afkapwaarden voor overgewicht (+1,3 SDS) en obesitas (+2,3 SDS) zijn voorgesteld [192]. Er is echter relatief weinig bekend over hoe deze afkappunten zich verhouden tot de gouden standaard (dual energy X-ray absorptiometrie (DEXA), zie niet-antropometrische meetmethoden).

Bij adolescenten is de middelomtrek daarentegen wel eenvoudig te meten. Bij volwassenen is middelomtrekmeting zelfs de beste maat voor de hoeveelheid abdominaal vet (visceraal en subcutaan) en voorspelt cardiovasculair risico beter dan de BMI. Grenswaarden voor een verhoogd risico op metabole complicaties liggen bij volwassen mannen op ≥ 102 cm en bij vrouwen op ≥ 88 cm [77][203]. De middelomtrek kan daarbij goed gebruikt worden voor het monitoren van het effect van een interventie bij adolescenten.

Ponderal Index

De Ponderal Index (PI, gewicht in kg/lengte in m3) is een maat die in het verleden gebruikt werd bij pasgeborenen om juist dunne kinderen te onderscheiden. Het bepalen van de BMI of PI bij de geboorte heeft echter geen voordeel boven het gebruikelijke geboorte- gewicht [134].

Niet-antropometrische meetmethoden

Tot de niet-antropometrische meetmethoden behoren de onderwaterweging, dual energy X-ray absorptiometrie-meting (DEXA-meting), magnetic resonance imaging (MRI), air displacement plethysmography (ADP), deuterium oxide dilutie (DOD) en bio-elektrische weerstandanalyse (BIA). Deze methoden zijn valide (goede sensitiviteit, specificiteit en goede referentiewaarden) en zijn reproduceerbaar (lage intra- en interobservervariatie) en dus geschikt om de hoeveelheid of het percentage lichaamsvet te meten [29][36][40][41][60][78][80]. Voor de dagelijkse praktijk van de JGZ is het meten van het vetpercentage echter niet praktisch. Het kan wel gebruikt worden voor weten- schappelijk onderzoek.

Tabel 3.4: Overzicht niet-antropometrische meetmethoden.

DEXA (dual energy X-ray absorptiometrie), MRI (magnetic resonance imaging), ADP (air displacement plethysmography), BIA (bio-elektrische weerstandanalyse), DOD (deuterium oxide dilutie). – niet betrouwbaar, +/- matig betrouwbaar, + betrouwbaar

Overige overwegingen

Niet-antropometrische meetmethoden

Niet-antropometrische metingen zijn duur, tijdrovend, niet kindvriendelijk en daardoor niet haalbaar en toepasbaar in de dagelijkse praktijk van de JGZ. Deze meetmethodes zijn geschikt voor wetenschappelijk onderzoek en zijn vooral van belang om andere meetmethodes, gebaseerd op antropometrische gegevens, te valideren. De BIA-methode zou in de dagelijkse praktijk toepasbaar kunnen zijn.

Antropometrische meetmethoden

Antropometrische meetmethoden zijn algemeen toepasbaar, niet duur en relatief gemakkelijk uit te voeren. Deze methoden vergen een juiste, uniforme wijze van uitvoering met geijkte meetinstrumenten en goed getrainde uitvoerders. Op deze wijze worden intra- en inter- observerfouten geminimaliseerd. Metingen van jonge kinderen door de ouders thuis of metingen van adolescenten via zelfrapportage zijn om bovenstaande redenen onbetrouwbaar [64].

Het Signaleringsprotocol blijkt goed toepasbaar in de dagelijkse praktijk en wordt veelvuldig gebruikt in Nederland, niet alleen in de JGZ maar ook door andere beroepsgroepen, zoals diëtisten en huisartsen. Een enkele keer lijkt de BMI vals positief, dan wordt de klinische blik van de JGZ-medewerker van belang. Om dit proces te vergemakkelijken worden vier factoren van ‘de klinische blik’ gebruikt: vetverdeling over het lichaam, lichaamsbouw, puberteitsstadium en etniciteit. Ook eerdere groeigegevens kunnen bekeken worden:

zo heeft naast een continu licht verhoogde BMI ook een nog normale, maar snel stijgende BMI een verhoogd gezondheidsrisico [30].

De klinische blik

Vlak voor het begin van de puberteit treedt een fysiologische prepuberale lengtegroeidip op, waardoor kinderen tijdelijk een hogere BMI hebben. In een later stadium van de puberteit treedt juist een groeiversnelling op, waardoor het omgekeerde kan worden waargenomen [136].

Etniciteit

Andere lichaamsbouw dan de Nederlandse bouw kan vertekening van de BMI geven, ondanks het feit dat de internationale waarden voor overgewicht bij kinderen gebaseerd zijn op metingen van kinderen uit verschillende etnische groepen [27]. Zo worden significante verschillen gevonden tussen bijvoorbeeld Chinese, Singaporese, Nederlandse, mediterrane en Amerikaanse kinderen [55].

Verdeling van vet over het lichaam

Vetafzetting, vooral rond de buik met relatief smalle benen en armen, geeft grotere kans op gezondheidsschade later [15].

Lichaamsbouw

Korte benen hebben, breed gebouwd en vooral gespierd zijn (op basis van sporttraining), kunnen leiden tot een BMI-waarde van overgewicht zonder dat sprake is van abnormale vetafzetting. Het omgekeerde komt eveneens voor.

Werkwijze in de Jeugdgezondheidszorg

De JGZ ziet meer dan 95% van de kinderen op verschillende leeftijden. In de eerste 4 levens- jaren vinden deze contactmomenten zeer frequent plaats op het consultatiebureau.

Op de schoolleeftijd worden kinderen nog enkele keren gezien, waarbij gewicht en lengte worden gemeten. Er zijn tal van samenwerkingsvormen tussen onderwijs en JGZ en er zijn diverse routes van signalering door leerkrachten. Een vermoeden van overgewicht is een reden om kinderen in de JGZ op indicatie te onderzoeken. Daarnaast komen kinderen met gezondheidsklachten bij hun huisarts. Ook als deze klachten niet samenhangen met of veroorzaakt zijn door overgewicht of obesitas, zal de huisarts bij een vermoeden van obesitas dit ter sprake brengen [156]. In veel gevallen vindt echter een eerste signalering van overgewicht of obesitas plaats door een JGZ-medewerker.

Het signaleringsprotocol van de JGZ, de multidisciplinaire CBO-richtlijn Obesitas en NHG-Standaard Obesitas adviseren kinderen met obesitas door te verwijzen naar huisarts en kinderarts. Deze afspraken worden vooral gemaakt voor het uitsluiten van een medische oorzaak en/of het zoeken naar comorbiditeit [156][162][165]. Uit de knelpuntenanalyse (zie Knelpuntenanalyse) komt naar voren dat ruim de helft van de JGZ-organisaties de CBO-richtlijn volgt [196]. Het aantal organisaties dat aangeeft geen afspraken met ketenpartners te hebben over het doorverwijzen van kinderen met obesitas is echter nog aanzienlijk; 18% voor de organisaties die zich richten op kinderen van 0-4 jaar en 26% voor de organisaties die zich richten op de oudere kinderen (4-19 jaar).

Na verwijzing gaat 81% van de organisaties die zich richten op 0- tot 4-jarigen en 63% van de organisaties die zich richten op 4- tot 19-jarigen ‘meestal’ na of de ouders de afspraken nakomen. Het is van belang om dit percentage verder te verhogen.

Uit een inventarisatie bij alle ziekenhuizen in Nederland naar programma’s die door kinderartsen in de Nederlandse ziekenhuizen worden gebruikt ter behandeling van kinderen met obesitas, blijkt dat er ook kinderen met overgewicht door de kinderarts worden gezien [20]. Bij deze kinderen is het niet duidelijk hoe ze bij de kinderarts terecht zijn gekomen; mogelijk kwamen zij reeds om een andere reden bij de kinderarts. Kinderartsen vinden het niet nodig en niet haalbaar om ook kinderen met alleen overgewicht te zien. Toch heeft 11% van de kinderen met overge- wicht die door de kinderarts zijn gezien comorbiditeit. Hoewel dit mogelijk een gese- lecteerde groep kinderen betreft, kunnen we niet zomaar stellen dat deze kinderen niet bij de kinderarts thuishoren. Nader onderzoek is nodig om na te gaan of deze kinderen gesignaleerd moeten worden en, zo ja, hoe.

30% van de organisaties die zich richten op 4- tot 19-jarigen krijgt meestal terugkoppeling van de zorgverleners waarnaar ze hebben verwezen. Bij de organisaties die zich richten op 0- tot 4-jarigen ligt dit percentage hoger (55%). In het kader van ketenzorg dient deze terugkoppeling verder te worden verbeterd, zodat verschillende zorgtrajecten goed op elkaar kunnen aansluiten zonder dat informatie verloren gaat. Hierdoor zal de kwaliteit van zorg voor kinderen met overgewicht of obesitas verder worden verbeterd.

Het is van belang een sluitende keten van preventie en vroege opsporing, diagnostiek, behandeling en nazorg te ontwikkelen voor kinderen met overgewicht. Voor obese kinderen bestaat reeds een dergelijke zorgketen in de vorm van de Zorgstandaard Obesitas, waarin een functionele beschrijving van de inhoud en organisatie van de zorg in de toekomst staat en waarin kwaliteitsindicatoren en competenties worden benoemd. De Zorgstandaard Obesitas wordt gefaciliteerd door het Partnerschap Overgewicht Nederland [186].

Universele preventie van overgewicht is van groot belang vanwege de nog steeds toenemende prevalentie en het verhoogde risico op morbiditeit. Van jongs af aan moet er aandacht worden besteed aan de preventie van overgewicht. Het aanleren en handhaven van gezond gedrag is niet gemakkelijk in een maatschappij waarin voedsel altijd en overal aanwezig is en de noodzaak tot bewegen vrijwel verdwenen is. Omdat op verschillende leeftijden verschillende determinanten het voedings- en bewegingsgedrag beïnvloeden, vergen verschillende leeftijdsgroepen een specifieke aanpak. Ook zal speciale aandacht moeten worden besteed aan verschillen in etniciteit (bv. welke voedingsmiddelen uit verschillende etnische keukens zijn gezond; raadpleeg zo nodig diëtisten uit andere culturen) en aan kinderen met een lage sociaaleconomische positie.

Nadelen van preventieprogramma’s

Preventieprojecten met betrekking tot overgewicht en obesitas proberen de bevolking tot gezonder eten en meer bewegen te stimuleren. Maar wat doet al die aandacht voor een gezondere leefstijl met het risico op eetstoornissen? In het advies ‘Voor dik en dun’ concludeert de Gezondheidsraad dat het beschikbare wetenschappelijke onderzoek te mager is om hierover uitsluitsel te geven [171]. Het onderzoek naar de vraag of de preventie van overgewicht en obesitas kenmerken van een (beginnende) eetstoornis beïnvloedt, laat methodologisch te wensen over. De beperkte conclusies die er zijn, geven geen aanleiding het huidige preventiebeleid te veranderen, maar vormen ook geen overtuigende bevestiging. Universele preventieprogramma’s gericht op gezonde voeding en leefstijl lijken geen nadelige invloed te hebben op kenmerken van een beginnende eetstoornis, misschien werken ze zelfs beschermend. Zowel bij de preventie van overgewicht en obesitas als bij de preventie van eetstoornissen ligt de nadruk op gezonde voeding en voldoende, of in het geval van eetstoornissen verantwoorde, lichaamsbeweging. Daarom is er in de literatuur voor gepleit om de universele en selectieve preventie van overgewicht en obesitas uit te breiden met de preventie van eetstoornissen. De extra thema’s zouden hierbij moeten zijn: het vermijden van riskant lijngedrag, het verkrijgen van zelfvertrouwen en het verbeteren van de manier om met negatieve emoties en stress om te gaan [171].

In de hiervoor besproken (internationale) reviews komt dit onderwerp sporadisch aan bod. Wel in de studie van Van Wijnen et al. [200]. In deze review werden de psychosociale effecten van obesitaspreventieprogramma’s onderzocht.
In slechts 7 studies werd hiernaar gekeken. In 2 studies traden significante effecten op. Deze effecten waren in de ene studie minder gebruik van pillen om af te vallen, minder braken en minder gebruik van laxantia. In de andere studie betrof het agressief verbaal gedrag. In 1 studie leek de interventie na 3 jaar een negatief effect op het zelfbeeld te hebben, maar vanwege het ontbreken van een controlegroep kan hier ook sprake zijn van een leeftijdseffect in plaats van een interventie-effect. In de meeste studies werd geen effect gevonden. Ook in de review van Doak et al. is hiernaar gekeken. In 1 studie was er een toename van kinderen met ondergewicht.

In een recent onderzoek onder Nederlandse schoolkinderen in groep 6 en in de 2e klas van het voortgezet onderwijs bleek zelfs dat 9% van de jongens en 28% van de meisjes zich, bij een normaal lichaamsgewicht, te dik vinden [20].

Overige overwegingen

Bij gebrek aan bewijs van de effectiviteit van preventie van overgewicht bij kinderen is gekeken naar het effect van interventie bij kinderen met obesitas. Preventieprogramma’s met aandacht voor gezonde voeding en bewegen en waarbij de ouders/verzorgers betrokken worden voor opvoedingsondersteuning hebben mogelijk de meeste kans op succes.

Kosteneffectiviteit

De enige Nederlandse studie waarin de kosteneffectiviteit van preventie van overgewicht bij kinderen is onderzocht is ‘Schoolgruiten’, dit is een schoolprogramma dat groente- en fruitconsumptie onder kinderen en jongeren stimuleert [172][133]. Vanuit een levenslange tijdshorizon levert ‘Schoolgruiten’ 196 DALYs (disability-adjusted life year) per 100.000 kinderen op. In deze kosteneffectiviteitanalyse zijn interventiekosten en gezondheidszorgkosten meegenomen en is uitgegaan van een discontovoet voor kosten en effecten van 3%. De kosteneffectiviteitratio is 14.000 euro per DALY. Op basis van de resultaten van een sensitiviteitsanalyse is bij een afkappunt van 20.000 euro per QALY (quality-adjusted life year) de kans dat ‘Schoolgruiten’ kosteneffectief is 60% [138].

Veel preventieprogramma’s die in de praktijk worden uitgevoerd zijn niet geëvalueerd [172]. In de eerste plaats is meer onderzoek nodig van bestaande interventies om een uitspraak te kunnen doen over de effecten van de verschillende gezondheidsbevorderende interventies op risicofactoren en ziekte. In de tweede plaats blijkt vaak een niet optimaal onderzoeksdesign gekozen te worden, zoals observationeel onderzoek. Meer langetermijnonderzoek naar de effecten van gezondheidsbevorderende preventieprogramma’s op eindmaten is noodzakelijk. In het preventieprogramma van ZonMw wordt expliciet aandacht gevraagd voor onderzoek dat leidt tot kennis over (kosten)effectiviteit van reeds breed ingevoerde interventies. De (kosten) effectiviteit van preventieve interventies zou veel meer voorop moeten staan bij lokaal beleid en praktijk [172].

De kosten van preventieprogramma’s in Australië varieerden aanzienlijk. De kosten van het verminderen van televisiereclame van voeding met veel vet en suiker werd geschat op minder dan 1 euro per kind. Daarentegen kost een 3 jaar durend basisschoolprogramma, gericht op gecombineerde preventie (onderwijs over gezonde voeding, meer lichamelijke activiteit inclusief meer gymnastiek) 336 euro per kind. De kosten van eenzelfde school- programma zonder toevoegen van meer gymnastiek, werd geschat op 150 euro per kind. Schoolprogramma’s gericht op het verminderen van televisiekijken en het verminderen van het drinken van koolzuurhoudende dranken, kostten 73 en 20 euro respectievelijk [23].

Overige overwegingen

Bij gebrek aan studies waarin de effectiviteit van leefstijlinterventies (gericht op voeding, lichamelijke activiteit en gedrag) is onderzocht die zich specifiek richten op kinderen met overgewicht worden hieronder mogelijke interventies voor kinderen met obesitas kort samengevat. De werkgroep is zich ervan bewust dat kinderen met obesitas anders zijn dan kinderen met overgewicht, waardoor effecten van interventies met terughoudendheid moeten worden geïnterpreteerd en geëxtrapoleerd.

Het is (nog) niet bekend of interventie bij overgewicht bij jonge kinderen (< 2 jaar) noodzakelijk is en welke interventie bij kinderen het meest effectief is. Niettemin kan bij een baby die extreem snel groeit bijstelling van inname op een positieve en steunende manier noodzakelijk zijn. Baby’s wennen namelijk snel aan (te) grote hoeveelheden en gaan hier snel om vragen. Voor veel ouders is het terugdraaien van grote hoeveelheden als de baby hier al aan gewend is, niet gemakkelijk.
Het algemene advies is het voedingsgedrag van het kind (en de ouders) voor een periode van enkele dagen te monitoren aan de hand van een dagboek. Op grond hiervan kunnen gericht afspraken worden gemaakt over de voeding. Het dagelijkse ritme in het gezin, waaronder ook het naar buiten gaan valt, en het bewegen van de moeder, vader en de baby kunnen hiervan een onderdeel zijn.

Gecombineerde leefstijlinterventie

Bij kinderen met obesitas is onvoldoende wetenschappelijk bewijs om uitspraken te doen over het afzonderlijke effect van dieetinterventie [5][28][52][88]. Wél zijn er aanwijzingen dat een gecombineerde behandeling voor kinderen met obesitas, waarin drie of meer componenten worden aangeboden (voeding, lichamelijke activiteit en gedrag) effectief is. Hierbij zijn klinische studies, ‘community based’-studies en gezinsgerichte interventies effectiever dan schoolprogramma’s [100]. 

Betrokkenheid ouders/verzorgers

Evenals bij de interventiestudies is hierover alleen onderzoek verricht bij obese kinderen en niet (apart) bij kinderen met overgewicht. Studies onder kinderen met obesitas tonen aan dat participatie van de ouders in de interventie bijdraagt tot een beter resultaat [154].

Invloed etniciteit

Uit een meta-analyse met kinderen en adolescenten met obesitas (niet alleen overgewicht) van Amerikaanse etnische minderheden in de leeftijd van 6-19 jaar (10.725 kinderen) en waarbij zowel schoolinterventies als klinische studies zijn geïncludeerd, blijkt dat interventies waarbij:

• meerdere componenten tegelijk worden meegenomen, zoals lichamelijke activiteit, voeding en counseling, effectiever zijn dan interventies waarbij maar een of twee componenten betrokken worden [122];
• de ouders betrokken zijn, effectiever zijn dan interventies waarbij alleen kinderen worden betrokken bij de gedragsveranderingen [122];
• de gedragsveranderingen op het gebied van lichamelijke activiteit en voeding ingebed worden in de dagelijkse routine, effectiever zijn dan interventies waarbij dit niet gebeurt [122][150];
• rekening wordt gehouden met de culturele achtergrond, effectiever zijn dan interventies waarbij dit niet gebeurt [122];
• deelnemers individuele feedback krijgen via interactieve computerprogramma’s over lichamelijke activiteit en eetgedrag en waarbij bekrachtiging plaatsvindt als positieve gedragsveranderingen plaatsvinden, effectiever zijn dan passieve computerinterventies zonder op-maatadviezen en individuele bekrachtiging [122].

Evaluatie overbruggingsplan

In 2005 is een ‘practice based’-plan opgesteld, het Overbruggingsplan. Met dit protocol worden kinderen met overgewicht binnen de JGZ gestimuleerd samen met ouders een plan te maken om een of meerdere gedragingen aan te pakken, waarbij gekozen kan worden uit meer bewegen, regelmatig ontbijten, minder frisdrank/fastfood en minder televisiekijken/computeren [161]. Het Overbruggingsplan is inmiddels op meerdere plaatsen in Nederland geëvalueerd en lijkt veelbelovend. Recente evaluatie van het Overbruggingsplan in een clustergerandomiseerde studie bij kinderen van 5 jaar waaraan 8784 gezinnen meededen laat gunstige effecten zien op de BMI na 2 jaar follow-up. Een tweede follow-upstudie op de leeftijd van 10 jaar wordt geadviseerd om na te gaan of de effecten blijvend zijn [141][187].

Nadelen van interventieprogramma’s

In een review werden nadelige effecten van obesitas-interventieprogramma’s bij kinderen onderzocht. In slechts zeven studies werd hiernaar gekeken. In twee studies traden significante effecten op. Deze effecten waren in de ene studie minder gebruik van pillen om af te vallen, minder braken en minder gebruik van laxantia. In de andere studie betrof het agressief verbaal gedrag. In één studie leek de interventie na drie jaar een negatief effect op het zelfbeeld te hebben, maar vanwege het ontbreken van een controlegroep kan hier ook sprake zijn van een leeftijdseffect in plaats van een interventie-effect. In de meeste studies werd geen effect gevonden [200]. Zie over dit onderwerp ook module Preventie, onder 6.1: Nadelen van preventieprogramma’s.

Kosteneffectiviteit

Er is nog geen onderzoek verricht naar de kosteneffectiviteit van het Overbruggingsplan. De kosten van het Overbruggingsplan zijn 1 tot maximaal 3 extra consulten binnen de JGZ. Door het RIVM is de kosteneffectiviteit van een matig intensieve variant van een gecombineerde leefstijlinterventie voor volwassenen berekend. Deze kosten zijn ongeveer 400 euro (patiëntgebonden kosten); dit is als kosteneffectief beoordeeld [197]. Hiertegenover staat dat in Nederland naar schatting per jaar een bedrag van 505 miljoen euro wordt uitgegeven aan de (directe) gevolgen van ernstig overgewicht. Dit is ongeveer 1,6% van de totale kosten van de gezondheidszorg voor volwassenen van 20 jaar en ouder. De indirecte kosten van overgewicht (als gevolg van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid) worden door de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (RVZ) geschat op 2 miljard euro per jaar [159].

Het effect van interventie bij kinderen met overgewicht wordt primair gemeten aan het gewicht, de BMI en bij adolescenten ook aan de middelomtrek. Daarbij kan effectiviteit ook gemeten worden aan eet- en beweeggedrag.

In samenwerking met de JGZ-organisaties en de relevante beroepsgroepen zijn indicatoren opgesteld op basis van het eerste concept van de richtlijn om de toepassing en effecten van de richtlijn te kunnen monitoren. De keuze van de indicatoren sluit zoveel mogelijk aan bij bestaande registratiesystemen. Hiermee worden de administratieve lasten voor degenen die de gegevens moeten verzamelen en registreren beperkt. Er is gebruik gemaakt van de Basisdataset JGZ, van bestaande indicatoren van de GGD (www.monitorgezondheid.nl) en er zijn aanvullende indicatoren voor zowel het proces als de uitkomst ontwikkeld [208][166][38].

Mogelijke indicatoren zijn:

Procesindicatoren:

Het kind met overgewicht:

• waarbij lichamelijk onderzoek is verricht;
• > 5 jaar: waarbij de bloeddruk is gemeten;
• heeft het totale interventietraject (1-3 consulten) doorlopen;
• met een bloeddruk > P95: is verwezen naar de huisarts/kinderarts;
• is bij onvoldoende effect van de interventie doorverwezen naar:
  • de huisarts/kinderarts;
  • een lokaal programma met gecombineerde leefstijlinterventie.
• is de verwijzing nagekomen

Afspraken gemaakt met huisarts en kinderarts over terugkoppeling, terugvalpreventie en follow-up. Het kind met obesitas is verwezen naar huisarts/kinderarts.

Uitkomstindicatoren:

Het kind met overgewicht:

• waarbij na 1 jaar een goed effect van de interventie wordt gezien:

• de BMI SDS is afgenomen;
• de middelomtrek (> 12 jaar) is niet toegenomen of is afgenomen;
• een of meer van de gegeven adviezen wordt/worden goed uitgevoerd.

Uit de Vijfde Landelijke Groeistudie (2010) blijkt dat de prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen hoger is dan in 1997. In 1997 was de prevalentie veel hoger dan  in 1980. Deze bevinding is pas in 2001 gepubliceerd. In die tijd wisten ouders, maar ook professionals en ketenpartners, niet wat te doen. In 2003 heeft het Kenniscentrum Overgewicht samen met het ministerie van VWS een masterplan opgesteld voor de aanpak van overgewicht binnen de jeugdgezondheidszorg (JGZ). Er is gekozen voor de JGZ, omdat de JGZ een unieke setting is om een gezonde groei en ontwikkeling en gezond gedrag van kinderen te behouden en/of te bevorderen, problemen te signaleren, hierop te interveniëren en te monitoren. Zij ziet alle kinderen op vastgestelde leeftijden en geeft daarmee een prima gelegenheid om preventie op maat aan te bieden.

Het masterplan bestond onder andere uit het Signaleringsprotocol (2004) en het Overbrug- gingsplan (2005). Uit de knelpuntenanalyse (zie bijlage 9) blijkt dat het Signaleringsprotocol en het Overbruggingsplan (soms aangepast) door het merendeel van de JGZ’ers worden gebruikt. De Erasmus Universiteit is bezig met een wetenschappelijk onderzoek naar het effect van het Overbruggingsplan. Voorts wordt in de hele wereld onderzoek gedaan naar overgewicht en obesitas. Ook in Nederland. Binnen korte tijd is heel veel kennis gegenereerd. Helaas is meestal geen onderscheid gemaakt tussen overgewicht en obesitas.

Voor een verantwoorde aanpak met een hoge opbrengst hebben wij in opdracht van ZonMw een richtlijn Overgewicht ontwikkeld. Voor obesitas is in 2008 de CBO-richtlijn verschenen, in 2010 de Nederlandse Huisartsen Genootschap-Standaard (NHG-Standaard) Obesitas en ook in 2010 de Zorgstandaard Obesitas van het Partnerschap Overgewicht Nederland. De consensus is dat kinderen met obesitas naar de huisarts of kinderarts worden verwezen om eventuele oorzaken of gevolgen (bijvoorbeeld diabetes, hypertensie) op te sporen. Uitgaande van een prevalentie van obesitas van 2% gaat het om ongeveer 80.000 kinderen. Het aantal kinderen met alleen overgewicht is veel groter: ongeveer 550.000. Het is niet wenselijk om alle kinderen met overgewicht te verwijzen naar de huisarts, kinderarts, diëtist of fysiotherapeut. De JGZ ziet al deze kinderen op de reguliere contact- momenten tussen de 0 en 19 jaar. Voor de aanpak van overgewicht en obesitas is gezien de omvang en ernst een ‘community-based’ aanpak nodig, waar de rijksoverheid, lokale overheid, school, het gezin, jeugdgezondheidszorg (JGZ), huisarts, kinderarts, gedrags- deskundigen, maar ook sportclubs en het bedrijfsleven alle een belangrijke rol in spelen.

De richtlijn Overgewicht is bestemd voor alle JGZ-medewerkers en is het vervolg op het Signaleringsprotocol en het Overbruggingsplan. De richtlijn is gebaseerd op wetenschappelijk bewijs. Waar geen wetenschappelijk onderzoek voorhanden is, is gebruik gemaakt van ‘expert opinion’. De richtlijn is opgesteld in overleg met belanghebbende beroepsgroepen en is uitgegaan van het meest wenselijke beleid. De JGZ is in staat grote Public Health-problemen te keren (bijvoorbeeld wiegendood, cariës) of te voorkomen (door vaccinaties). Dit moet ook lukken voor overgewicht. Wij gaan ervoor.

Prof. dr. R.A. HiraSing Hoogleraar jeugdgezondheidszorg VUmc/EMGO+, Amsterdam

Projectgroep

• Mw. drs. M. Beltman, wetenschappelijk onderzoeker gezondheidszorg, TNO, Leiden
• Mw. dr. A.M.W. Bulk-Bunschoten, arts maatschappij en gezondheid, VU medisch centrum/EMGO+ Instituut, Amsterdam
• Prof. dr. R.A. HiraSing, hoogleraar Jeugdgezondheidszorg, VU medisch centrum/EMGO+ Instituut, Amsterdam
• Mw. dr. M. L’Hoir, klinisch pedagoog, psychotherapeut en senior onderzoeker, TNO, Leiden
• Mw. dr. J.E. Kist-van Holthe, kinderarts en senior onderzoeker, VU medisch centrum/EMGO+ Instituut, Amsterdam, vanaf 1-9-2010
• Dr. T. Kuijpers, epidemioloog, CBO, Utrecht
• Dr. F. Pijpers, senior adviseur, RIVM/Centrum Jeugdgezondheid, Bilthoven, tot 1-9-2009
• Mw. dr. C.M. Renders, universitair docent en epidemioloog, faculteit der Aard- en Levenswetenschappen, afdeling Gezondheidswetenschappen, Vrije Universiteit en EMGO+ Instituut, Amsterdam
• Mw. drs. E.P. Timmermans-Leenders, arts Jeugdgezondheidszorg
• Drs. D-I.J. Blok, arts jeugdgezondheidszorg, VU medisch centrum/EMGO+ Instituut, Amsterdam, tot 1-1-2010
• Mw. drs. M. van de Veer, gezondheidswetenschapper en projectmedewerker, Kenniscentrum Overgewicht, VU medisch centrum/EMGO+ Instituut, Amsterdam, tot 1-1-2011

Klankbordgroep

• Mw. dr. E. Anten, arts maatschappij en gezondheid, senior onderzoeker, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
• Mw. M. van Avendonk, huisarts en wetenschappelijk medewerker, Nederlands Huisartsen Genootschap
• Mw. G.J.W. Bakker-Camu, verplegingswetenschapper en beleidsmedewerker jeugdgezondheidszorg
• Dr. M. Boere-Boonekamp, arts maatschappij en gezondheid, TNO, Leiden
• Mw. drs. C. Bolleurs, beleidsmedewerker, Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Houten
• Mw. W. Brink, wijkverpleegkundige Jeugdgezondheidszorg, Icare, Meppel
• Mw. drs. B. Carmiggelt, senior adviseur Jeugdgezondheidszorg, Nederlands Centrum Jeugdgezondheid
• Mw. G. van Driesten, beleidsmedewerker, Vereniging van Nederlandse Gemeenten, Den Haag, vanaf 15-11-2010
• Mw. Malika Kuster, ouder
• Dr. E. van Mil, kinderarts-endocrinoloog, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
• Mw. S. Neppelenbroek, beleidsmedewerker, GGD Nederland, Utrecht
• B. Prinsen, senior medewerker jeugdzorg en opvoedhulp, Nederlands Jeugdinstituut
• H. Visch, manager jeugdgezondheidszorg, GGD Hollands Midden
• Prof. dr. J. Seidell, hoogleraar voeding en gezondheid, Vrije Universiteit, Amsterdam
• Mw. J.C.M. van Wieringen, Pharos, kennis- en adviescentrum op het gebied van migranten, vluchtelingen en gezondheid, Utrecht

In samenwerking met

• ActiZ
• Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
• GGD Nederland
• Nederlands Centrum Jeugdgezondheid
• Nederlands Huisartsen Genootschap
• Nederlands Jeugdinstituut
• Nederlandse Vereniging van Diëtisten
• Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten
• Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
• Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is een multidisciplinaire projectgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle specialismen die met het voorkomen, signaleren, interveniëren en eventueel verwijzen van kinderen met overgewicht in de JGZ te maken hebben. De projectgroepleden zijn door de beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname aan de werkgroep. De projectgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. Daarnaast is een klankbordgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van in de JGZ werkzame beroeps- groepen, van aanpalende beroepsgroepen (huisartsen, kinderartsen, psychologen en diëtisten), van het Partnerschap Overgewicht Nederland en van ouders. Eerst is in 2009 een knelpuntenanalyse verricht van de huidige werkwijze rondom overgewicht in de JGZ. Aan de hand hiervan zijn uitgangsvragen opgesteld. Voor het beantwoorden van de uitgangsvragen is in de literatuur systematisch gezocht naar onderzoek. De hieruit voortvloeiende conclusies en aanbevelingen vormen de basis van deze richtlijn.

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is allereerst een inventarisatie gemaakt van de knelpunten en succesfactoren van de huidige werkwijze rondom overgewicht in de jeugdgezondheidszorg. In juni 2009 is een vragenlijst verstuurd naar alle JGZ-organisaties. De vragen betroffen werkwijze, signalering en behandeling en er waren vragen over het gebruik van het Signaleringsprotocol en het Overbruggingsplan; 40/47 (85%) van alle JGZ-organisaties heeft de vragenlijsten geretourneerd, zie Bijlage 9. De belangrijkste conclusies zijn hier samengevat [162][163][195].

96% van de JGZ-organisaties heeft een protocol voor het signaleren van overgewicht bij kinderen van 2-19 jaar; 58% van deze organisaties maakt gebruik van het Signaleringsprotocol en 37% van een aangepast signaleringsprotocol. Voor de signalering van overgewicht en obesitas bij kinderen van 0-2 jaar bestaat momenteel in de JGZ geen protocol. De criteria op grond waarvan bij deze jonge kinderen overgewicht wordt gesignaleerd, zijn op dit moment heel verschillend.

93% van de JGZ-organisaties voor 0- tot 4-jarigen en 82% voor 4- tot 19-jarigen heeft een protocol voor begeleiding van kinderen met overgewicht; hiervan maakt respectievelijk 91% en 85% gebruik van het Overbruggingsplan [161]. De meerderheid van de medewerkers van de JGZ-organisaties is geschoold om het Overbruggingsplan toe te passen, toch wil ongeveer de helft graag bijgeschoold worden. Knelpunten bij het gebruik van het Overbruggingsplan liggen op het financiële vlak, gebrek aan tijd en het motiveren van kinderen en ouders.

De meerderheid van de JGZ-organisaties heeft afspraken gemaakt voor het doorverwijzen van kinderen met overgewicht/obesitas en de meerderheid gaat na of ouders de afspraken nakomen. Slechts 30% krijgt terugkoppeling over de kinderen. Een belangrijke conclusie is dat de ketenzorg versterkt moet worden door betere samenwerking met heldere afspraken tussen de hulpverleners onderling.

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is bij de proefimplementatie expliciet gelet op factoren die op de invoering van de richtlijn in de praktijk van invloed kunnen zijn.

Nadat de richtlijn Overgewicht is vastgesteld, is deze aangeboden aan de JGZ (AJN, V&VN en NVDA) en de betrokken beroepsgroepen (NHG, NVK en NVD). De implementatie wordt door het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ) ondersteund.

Na vijf jaar, of zo nodig eerder, bepaalt het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ) of de richtlijn nog actueel is. Tot die tijd zijn de aan de ontwikkeling van de richtlijn deelnemende partijen verantwoordelijk voor het melden van fouten in de richtlijn. Voor het melden van nieuwe ontwikkelingen in de wetenschap of zorgpraktijk die bijstelling of herziening van de richtlijn noodzakelijk maken, zijn de verenigingen via de individuele zorgverleners verantwoordelijk. Zo nodig wordt er een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen daartoe aanleiding geven.

De richtlijn is (voor zover mogelijk) gebaseerd op bewijs uit wetenschappelijk onderzoek. Het literatuuronderzoek is gestart met het bestuderen van bestaande systematische reviews en richtlijnen (Cochrane Library, National Guideline Clearinghouse, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)). Daarna is een systematische literatuur- search van peer reviewed literatuur (PubMed, MEDLINE, Embase en PsychINFO) tot januari 2010 verricht. Bij de (methodologische) beoordeling van richtlijnen is gebruik gemaakt van het AGREE-instrument. Voor de beoordeling van de methodologische kwaliteit van individuele studies en het graderen van de kwaliteit van het bewijs is gebruik gemaakt van het EBRO-systeem, ontwikkeld door het CBO.

Voor het formuleren van een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder ‘overige overwegingen’. In de overige overwegingen spelen dus de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling’ is het resultaat van de integratie van het beschikbare bewijs met de weergegeven overige overwegingen. Bij het ontbreken van onderzoek specifiek over kinderen met overgewicht is in de aanbevelingen gebruik gemaakt van de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen’ en het addendum Richtlijn Obesitas voor kinderen [165][185]. Deze aanbevelingen zijn in overeenstemming met nationale en internationale richtlijnen [184][6][9][11][162][161][94][191].

Advies voor wetenschappelijk onderzoek

Signaleren

• Nader onderzoek is nodig om te bepalen of bij adolescenten de middelomtrek door zelfrapportage de bepaling van de BMI voor het vaststellen van overgewicht kan vervangen.
• Nader onderzoek naar de bio-elektrische impedantieanalyse (BIA) voor gebruik in de JGZ is aan te bevelen.
• Onderzoek naar het vóórkomen van glucose-intolerantie en een gestoord vetspectrum bij kinderen met overgewicht (exclusief obesitas) is nodig.
• Onderzoek is nodig naar hoe bij jonge kinderen (0-2 jaar) het beste overgewicht en obesitas gedefinieerd kunnen worden.
• Er is onderzoek nodig om te bepalen of het zinvol is om de bloeddruk te meten bij kinderen met overgewicht in de jeugdgezondheidszorg.

Risicofactoren

• Onderzoek is nodig om na te gaan hoe snelle groei als risicofactor voor overgewicht het beste gedefinieerd kan worden.
• Nader onderzoek is nodig om te bepalen hoe snelle groei en hoog lichaamsgewicht op de leeftijd van 5-6 maanden ontstaan en of het veilig en nuttig is al op deze leeftijd in het voedingspatroon in te grijpen.
• Per bevolkingsgroep moet onderzoek gedaan worden naar opvoedingsstijl, buiten spelen, ontbijten, drinken van gezoete drank, energierijke tussendoortjes, tv-/pc-kijken en slaap. Deze kennis is nodig om risico- en prognostische factoren per bevolkingsgroep goed te kunnen beschrijven, op grond waarvan interventies op maat plaats kunnen vinden.
• Onderzoek naar overgewicht bij kinderen en ouders met een niet-westerse achtergrond moet gesplitst worden naar jongens en meisjes en naar overgewicht en obesitas.

Preventie en interventie

• Om de kosteneffectiviteit van interventies bij kinderen met overgewicht te bestuderen is het van belang om door longitudinaal onderzoek de associatie tussen overgewicht op kinderleeftijd en de ‘lifetime’ kosten voor de gezondheidszorg te berekenen.
• Er dient nader onderzoek verricht te worden om inzicht te krijgen in wat de meest effectieve aanpak is van kinderen met overgewicht zonder obesitas. Dergelijk onderzoek dient rekening te houden met leeftijd, geslacht, socio- economische positie en etniciteit.
• Er dient nader onderzoek verricht te worden naar het effect van interventies die gericht zijn op opvoedingsondersteuning.
• Er zijn aanwijzingen dat een korte slaapduur en overgewicht bij kinderen geassocieerd zijn. Slapen heeft een gunstige invloed op veel gezondheidsklachten en nader onderzoek bij kinderen met overgewicht is belangrijk.
• Nader onderzoek is nodig om te bepalen of kinderen met obesitas bij wie door de huisarts/kinderarts geen comorbiditeit wordt gevonden effectief kunnen worden begeleid in de JGZ.
• Nader onderzoek is nodig om te bepalen of en welke interventie bij kinderen met een hoog lichaamsgewicht op de leeftijd 0-2 jaar veilig en nuttig is.

Bijlage 1: Meten van gewicht en lengte 
Bijlage 2: Groeidiagrammen 
Bijlage 3: Eet- en beweegdagboek 0-2 jaar 
Bijlage 4: Eet- en beweegdagboek 2-19 jaar 
Bijlage 5: Anamneselijst 0-2 jaar 
Bijlage 6: Anamneselijst 2-19 jaar 
Bijlage 7: Gesprekstechnieken bij gedragsverandering 
Bijlage 8: Opvoeding 
Bijlage 9: Knelpuntenanalyse JGZ-beleid overgewicht en obesitas