Richtlijn: Kindermishandeling (2016)

De aanbevelingen bij deze uitgangsvraag zijn gebaseerd op wetenschappelijke studies, Medisch Handboek Kindermishandeling (Van de Putte, Kamphuis, & Kramer, 2013), de NPM studie, en het boek Stoppen en helpen (Ten Berge et al., 2012), en de V&VN-Meldcode Kindermishandeling en Huiselijk Geweld. Stappenplan voor verpleegkundigen en verzorgende (V&VN, 2011).

In de literatuur worden diverse definities van verwaarlozing gehanteerd. Het Medisch Handboek Kindermishandeling (Van de Putte et al., 2013) geeft de volgende kernachtige omschrijving van het begrip ‘verwaarlozing’: “… als ouders niet voldoen aan de basisbehoeften van een kind, resulterend in schade of risico op schade.”

Doorgaans wordt nader onderscheid gemaakt tussen lichamelijke verwaarlozing en emotionele of affectieve verwaarlozing.
Pedagogische verwaarlozing en educatieve verwaarlozing worden soms als aparte vormen van verwaarlozing genoemd, en soms als vormen van emotionele verwaarlozing. In dit thema sluiten we aan bij het onderscheid tussen lichamelijke en emotionele of affectieve verwaarlozing. De hieronder genoemde definities hebben we overgenomen uit het boek Stoppen en Helpen (Ten Berge et al., 2012) en zijn ook te vinden op de website van het Nederlands Jeugdinstituut.

We onderscheiden twee hoofdvormen van verwaarlozing, die we in het vervolg zullen toelichten

• Lichamelijke verwaarlozing
• Psychische of emotionele verwaarlozing

In het algemeen geldt:

• Verwaarlozing is nooit incidenteel, in de regel is er sprake van een patroon van inadequaat, verwaarlozend ouderschap dat over een langere periode is ontstaan (Baartman, 2009).
• Verwaarlozing is in principe passief, terwijl mishandeling actief is.
  - Dat wil zeggen: bij verwaarlozing schieten ouders vooral tekort door hun nalatigheid: ze vertonen niet het gedrag dat adequaat zou zijn in die concrete situatie voor de jeugdige.
  - Dit in tegenstelling tot mishandeling waarbij ouders actief hun kind op een verkeerde manier behandelen.
• Geschat wordt dat verwaarlozing de meest voorkomende vorm van kindermishandeling is. De NPM-2010 geeft een schatting van 6% voor de lifetime prevalentie van verwaarlozing (Alink et al., 2011).
• Ook is verwaarlozing de meest gemelde vorm van kindermishandeling (AMK-cijfers 2013).

Bij verwaarlozing wordt de ontwikkeling van kinderen ernstig geschaad. De jeugdige is op zichzelf aangewezen, wordt al dan niet openlijk afgewezen en leert bijvoorbeeld niet om gevoelens op een goede manier te interpreteren en te uiten; dit heeft gevolgen voor de sociaal-emotionele ontwikkeling. Verwaarlozing kan leiden tot een scala aan emotionele en cognitieve problemen en gedragsproblemen bij kinderen (Erickson, Egeland, & Pianta, 1989; Glaser, Prior, & Lynch, 2001). Studies laten zien dat de gevolgen van verwaarlozing net zo groot zijn als de gevolgen van mishandeling (Gilbert et al., 2009).

Bij lichamelijke verwaarlozing laten ouders langdurig na om de jeugdige in voldoende mate te voorzien in de lichamelijke basisbehoeften zoals voeding, kleding, onderdak, rust, reinheid, regelmaat,  (medische) verzorging, leefruimte. De jeugdige krijgt niet de zorg en verzorging waar het gezien zijn leeftijd behoefte aan heeft. De ernst van lichamelijke verwaarlozing kan variëren van licht tot ernstig of zelfs fataal.

Kenmerken van lichamelijk verwaarlozing
Kenmerken van lichamelijke mishandeling zijn (Alink et al., 2011; Ten Berge, 2012; Van IJzendoorn et al., 2005; Van de Putte et al., 2013):

Onachtzaamheid:

• structureel te weinig, te veel, ongezonde of onregelmatige voeding aanbieden;
• onvoldoende aandacht voor de kleding van de jeugdige (bijvoorbeeld onvoldoende bescherming tegen koude);
• onvoldoende aandacht voor de persoonlijke hygiëne en uiterlijk van de jeugdige;
• onachtzaamheid voor andere lichamelijke noden van een kind, zoals aandacht voor de fysieke veiligheid van de jeugdige in de auto (gordelgebruik, alcoholgebruik);
• onvoldoende aandacht voor een veilige huisvesting van de jeugdige,  instabiele woonomgeving en/of het ontbreken van onderdak voor het gezin.

Ontoereikend toezicht:

• er is een terugkerend patroon van onvoldoende supervisie van de jeugdige;
• onvoldoende toezicht op de fysieke veiligheid door de jeugdige aan zijn/haar lot over te laten; of de jeugdige begeeft zich in gevaarlijke situaties (verkeer, vuurwerk, intoxicaties) zonder toezicht.

Weigering van zorg:

• weigering om de zorg voor de jeugdige op zich te nemen (dus om de jeugdige onderdak te bieden en de noodzakelijke lichamelijke verzorging op zich te nemen) en bijvoorbeeld de jeugdige in de steek laten;
• uit huis sturen of achterlaten van een kind (permanent of voor onbepaalde tijd) zonder een geschikte regeling voor zorg door anderen;
• illegale wijzigingen van de voogdij (kind kopen of verkopen, illegale adoptie).

Weigering van medische zorg:

• weigering van of onverantwoordelijk uitstel van noodzakelijke medische zorg in geval van een diagnostische indicatie daarvoor van een medisch professional;
• geen aandacht voor preventieve gezondheidszorg zoals mondzorg;

De National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (2009) noemt in de NICE Clinical guideline 89 de volgende aanvullende signalen van lichamelijke verwaarlozing:

• verwondingen en brandwonden veroorzaakt door onvoldoende toezicht;
• de jeugdige heeft voortdurend infecties met bijvoorbeeld schimmel, luis, scabiës (schurft), zonder dat ouders hier iets tegen doen;
• de jeugdige draagt inadequaat schoeisel en kleding (te klein, te koud, etc);
• de jeugdige oogt en ruikt altijd vies en onhygiënisch, vuil is aangekoekt, korsterig;
• ‘Failure To Thrive’ (FTT) groei- en ontwikkelingsachterstand ten gevolge van structurele lichamelijke en emotionele verwaarlozing;
• ouder dient de voorgeschreven medicatie niet toe (geen therapietrouw);
• ouder en kind verschijnen herhaaldelijk niet, zonder bericht, op vervolgafspraken en controles (zie ook Thema 11);
• ouder neemt structureel niet deel aan preventieve programma’s zoals de JGZ voorzieningen;
• ouders weigeren medische diagnostiek en hulp in te schakelen wanneer nodig;
• de jeugdige verzuimt veel van school.

Bij psychische of emotionele verwaarlozing schieten de ouders regelmatig tekort in het geven van positieve aandacht aan de jeugdige. Ouders die hun kind psychisch of emotioneel verwaarlozen, negeren structureel de basale behoeften van de jeugdige aan liefde, warmte, geborgenheid en steun. Pedagogische verwaarlozing – de jeugdige onvoldoende of in het geheel geen structuur bieden en het ontbreken van voldoende pedagogisch besef – valt onder deze categorie van verwaarlozing.

Kenmerken van psychische of emotionele verwaarlozing
Bij heel jonge kinderen (0-4 jaar) gaat het bijvoorbeeld om:

• de ouder negeert doorgaans het huilen en andere signalen van onrust of onvrede van het kind;
• de ouder negeert doorgaans vragen om hulp, aandacht, warmte en geruststelling;
• de ouder geeft geen aandacht, genegenheid, emotionele steun en bevestiging aan de jeugdige;
• de ouder is in emotioneel opzicht niet beschikbaar voor het kind.

Bij oudere kinderen (basisschoolleeftijd) gaat het bijvoorbeeld om:

• de ouder biedt de jeugdige geen stimulans om zich te ontwikkelen;
• de ouder biedt geen mogelijkheden om contacten te leggen met leeftijdgenoten;
• de ouder biedt de jeugdige extreem strenge, beperkende regels voor het kind;
• de ouder biedt in het geheel geen regels, waardoor de basisbehoefte aan structuur genegeerd wordt;
• de jeugdige verzuimt veel van school en komt niet bij de JGZ.

Signalen en symptomen van psychische en emotionele verwaarlozing
Kinderen die worden verwaarloosd kunnen een grote variatie aan symptomen laten zien. Sommige van deze symptomen zijn direct waarneembaar, andere zijn minder direct zichtbaar en vereisen van de JGZ-professional een grote alertheid en onderzoekende houding.

Er is mogelijk sprake van psychische en emotionele verwaarlozing (NPM-2010) indien de ouder: 

• niet met het kind speelt;
• het kind niet knuffelt;
• niet naar de jeugdige luistert, of aandacht schenkt;
• de problemen van de jeugdige niet onderkent;
• geen balans biedt tussen duidelijke regels en grenzen aan de ene kant, en ruimte om te ontwikkelen aan de andere kant;
• laat de jeugdige aanwezig zijn bij ongepaste handelingen of activiteiten zoals pornografie kijken, beoefenen van prostitutie, gebruik of verhandelen van drugs;
• staat alcohol- of drugsmisbruik bewust toe; of de ouder laat medicijnen slingeren of bergt gevaarlijke stoffen niet goed op;
• onderschat de jeugdige door het in extreme mate te beschermen en onvoldoende ruimte te geven;
• overschat de jeugdige door veel te hoge eisen - niet passend bij de ontwikkeling van de jeugdige – te stellen aan de jeugdige, zoals oppassen op een jonger kind, of helpen bij huishouding.

Bijzondere vormen van psychische verwaarlozing
Bijzondere vormen van verwaarlozing zijn:

• Pedagogische verwaarlozing: wordt gebruikt als verzamelnaam voor onvoldoende pedagogisch besef, onvoldoende ouderlijk gezag en onvoldoende structuur.
  Tegenwoordig wordt ook pleidooi gehouden om het structureel ‘verwennen’ van kinderen of een te ‘permissieve opvoedstijl’ te scharen onder emotionele verwaarlozing. Deze kinderen krijgen alles wat ze willen, zowel in emotioneel als materieel opzicht, waardoor er onvoldoende tegemoet gekomen wordt aan de pedagogische ontwikkelingsbehoeften van de jeugdige, zoals het bieden van structuur, grenzen en uitdagingen (Simons, 2012).
• Educatieve verwaarlozing: ouders of opvoeders langdurig onvoldoende tegemoet aan de behoefte en verplichting van adequaat onderwijs voor de jeugdige (Alink et al., 2011).
  Kenmerken van educatieve verwaarlozing zijn:
  - toestaan dat de jeugdige zonder opgaaf van redenen schooldagen mist en/of chronisch spijbelt.
  - de jeugdige bewust schooldagen laten missen, bijvoorbeeld omdat de jeugdige op een jonger kind moet passen.
  - de jeugdige niet registreren of inschrijven op een school, terwijl die leerplichtig is.
  - weigering om gediagnosticeerde onderwijskundige noden te erkennen (bijvoorbeeld in geval van een leerprobleem) en te verzorgen voor de jeugdige, zonder dat daartoe bijzondere redenen bestaan.

Emotionele en psychische verwaarlozing of mishandeling?
Waar bij verwaarlozing altijd sprake is van het nalaten en in gebreke blijven door de ouders, is bij mishandeling juist wel sprake is van actief handelen. Het gedrag van de ouder is bij emotionele mishandeling altijd negatief, vijandig en afwijzend van aard.

Van psychische of emotionele mishandeling is sprake wanneer:

• de ouder met zijn/haar houding en gedrag afwijzing en vijandigheid uitstraalt naar het kind;
• de ouder de jeugdige regelmatig uitscheldt, of de jeugdige laat weten dat het ongewenst is;
• de ouder de jeugdige opzettelijk bang maakt;
• de ouder op een denigrerende manier spreekt over de jeugdige tegenover anderen, waar de jeugdige zelf bij is;
• De ouder de jeugdige opsluit en vastbindt (maar dit zou je ook lichamelijke mishandeling kunnen noemen);
• De jeugdige getuige is van huiselijk geweld tussen de ouders of andere gezinsleden.

Het verschil tussen emotionele verwaarlozing en emotionele mishandeling is enigszins arbitrair. Bij emotionele verwaarlozing is er sprake van een gebrek aan contact, dus een passieve vorm van kindermishandeling, terwijl er bij emotionele mishandeling juist wél sprake is van contact, maar dit contact is negatief van aard (Wolfe & Mc Isaac , 2011).
Emotionele verwaarlozing – net zoals lichamelijke verwaarlozing - ontstaat nooit van de één op de andere dag. Het betreft een patroon dat langzaam ontstaat en waarbij de ouder-kindrelatie zich kenmerkt door liefdeloosheid en afwijzing.

Een andere manier van kijken naar verwaarlozing ontwikkelde Glaser (2011). Glaser betoogt dat emotionele verwaarlozing ook altijd emotionele mishandeling is. Dus het onderscheid tussen actief en passief zou niet zinvol zijn ten aanzien van emotionele verwaarlozing en mishandeling. In het Framework van Glaser worden vijf categorieën van emotionele verwaarlozing en mishandeling onderscheiden:

• Emotionele niet-beschikbaarheid, non-responsiviteit en negeren: onvoldoende aandacht voor de (emotionele) basisbehoeften en bestaansrecht van de jeugdige.
• Vijandige interacties met de jeugdige zoals beschuldigen, denigreren, of uitschelden. Meestal gericht op een bepaald kind waarbij de ouder de overtuiging heeft dat het kind dit verdiend heeft op basis van negatieve attributies met betrekking tot de jeugdige. Onvoldoende aandacht voor de basisbehoefte aan waardering, liefde en warmte.
• Ouder-kind interactie die zich kenmerkt door leeftijds-inadequaatheid of inconsequentheid: veel te hoge of te lage verwachtingen, autoritaire of verwaarlozende opvoedstijl, blootstellen aan verwarrende of traumatisch ervaringen zoals porno(grafie), partnergeweld etc.
• Ontkenning van de jeugdige als individu met eigen behoefte en gevoelens. De jeugdige wordt gebruikt voor de behoeftevervulling van de volwassene, bijvoorbeeld bij vechtscheiding of Pediatric Condition Falsification (Münchhausen by Proxy).
• Belemmeren de jeugdige te laten socialiseren met zijn of haar omgeving of te stimuleren om te leren: isoleren, opsluiten, thuishouden.

Ook Naughton et al. (2013) waarschuwen professionals voor een te strikt onderscheid tussen emotionele verwaarlozing en emotionele mishandeling. Volgens hen blijken kinderen in de praktijk meestal bloot te staan aan vormen van emotionele verwaarlozing én mishandeling tegelijkertijd.
Daarom hebben zij in een review van de literatuur per leeftijdsgroep de symptomen van emotionele verwaarlozing én mishandeling op een rij gezet:

0-24 maanden:

• ouder en kind zijn niet op elkaar afgestemd, geen soepele interactie, weinig oogcontact;
• achterblijvende ontwikkeling van cognitieve vaardigheden;
• passiviteit, lusteloosheid, geen interesse in spelen;
• negatieve, vijandige interacties in spelsituaties;
• eisend gedrag.

2-6 jaar:

• onveilige, vermijdende of gedesorganiseerde gehechtheidsrelatie;
• extreem aanhankelijk of juist afwezigheid van aanhankelijk gedrag;
• spraak- taalontwikkelingsproblemen;
• impulsiviteit, destructiviteit, gebrekkige rem op emoties;
• veel conflicten; agressief, opstandig gedrag;
• problemen met het onderscheiden van emoties;
• verstoorde regulatie van emoties;
• anderen worden niet als hulpbron gezien.

7 jaar en ouder:

• onvoldoende in staat om zich in anderen in te leven;
• slechte kwaliteit van vriendschapsrelaties;
• veel pesten en treiteren;
• angst, ongelukkig-zijn, depressie en laag eigenwaarde;
• neiging om te liegen en regels te overtreden;
• gedragsproblemen, zoals oppositioneel gedrag, agressie, antisociaal gedrag, drugs misbruik;
• risicovol gedrag vertonen, onverschillig;
• gebrek aan geweten. 

Verwaarlozing heeft een aantal uitingsvormen die voor de JGZ-professional in principe waarneembaar zijn, zie hiervoor de  lijstjes met kenmerken en signalen in 11.2 en 11.3. Als je signalen van verwaarlozing vermoedt of waarneemt, neem dan altijd de volgende aanbevelingen in acht:

• Als je iets opvalt in een contact met ouder en kind, overweeg altijd of dit het gevolg kan zijn van verwaarlozing. Ga na of de omstandigheden de gezondheid of veiligheid van de jeugdige in gevaar hebben gebracht. Therapie-ontrouw hoeft bijvoorbeeld niet altijd tot nadelige gevolgen voor de gezondheid van de jeugdige te leiden en dus een aanwijzing voor verwaarlozing te zijn.
• Vergelijk hoe de jeugdige zich presenteert, lichamelijk en gedragsmatig, in vergelijken met het voorgaande contactmoment en vraag door.
• Denk aan verwaarlozing wanneer de waarnemingen bij de jeugdige aanhouden of verslechteren en de ouders niet in staat zijn om de opgroei-omstandigheden voor de jeugdige te verbeteren of dit niet willen.
• Handel conform de Meldcode Huiselijk geweld en Kindermishandeling; dat betekent dat je je zorgen en vermoedens omtrent verwaarlozing  liefst zo snel mogelijk bespreekt met collega’s, de aandachtsfunctionaris en/of VT, en met de ouders zelf.
• Blijf het gezin waarvan je vermoedt dat er verwaarlozing speelt, monitoren.

Bij (vermoedens) van verwaarlozing is het belangrijk om na te gaan wat er verder speelt in het gezin en wat mogelijke oorzaken kunnen zijn. Geweld in het gezin en in het bijzonder partnergeweld en vechtscheiding komen veel voor en vormen een belangrijke oorzaak van verwaarlozing. Andere achterliggende problematiek en oorzaken kunnen gelegen zijn in: armoede, een (licht) verstandelijke beperking of psychiatrische aandoening, verslaving bij een of beide ouders (zie Thema 10).

Er zijn geen instrumenten beschikbaar om specifiek voor verwaarlozing de ernst en het risico (op herhaling) in te schatten. Voor de Spoedeisende Hulp heeft Haasnoot  (2012) vijf vragen geformuleerd die aanwijzing kunnen geven voor verwaarlozing en reden om door te vragen, maar dit instrument is niet gevalideerd:

• Is er een aanwijzing voor psychosociale problematiek bij ouders (bv. armoede, werkloosheid, psychiatrische aandoening, zwakbegaafdheid, alcohol- of middelenmisbruik, huiselijk geweld, delinquentie)?
• Zijn er aanwijzingen voor lichamelijke of emotionele verwaarlozing van het kind (bv. slechte voedingstoestand, ernstig overgewicht, ontoereikende lichamelijke verzorging, inadequate kleding, slechte (gebits)hygiëne, getuige van huiselijk geweld, onthouden van veiligheid, koestering, gebrek grenzen en structuur)?
• Is het tijdstip van presentatie niet passend bij de leeftijd van het kind (bv. laat in de avond, gedurende schooltijd)?
• Zijn er aanwijzingen dat noodzakelijke tijdige medische zorg de jeugdige is onthouden?
• Is lichamelijk letsel veroorzaakt door nalatigheid van de ouders (bv. omdat er geen traphekje was, of bij onvoldoende toezicht)? Lijkt er sprake van intentioneel handelen? Is sprake van herhaalde intoxicaties?

In Nederland is verwaarlozing de meest voorkomende vorm van kindermishandeling. In Tabel 1 worden de schattingen van de NPM studie (Alink et al., 2011) uitgesplist naar de verschillende vormen van verwaarlozing weergegeven.

Bij de AMK’s (nu Veilig Thuis) kwamen in 2013 de volgende aantallen meldingen binnen, uitgesplitst naar soort (in percentages):

• Lichamelijke verwaarlozing: 7,2 %
• Emotionele/affectieve verwaarlozing: 10,5 %
• Pedagogische verwaarlozing: 28,9 %
• Getuige van geweld in het gezin/partnergeweld: 24,1%

Tabel 1. Schatting van de prevalentie van verschillende vormen van verwaarlozing (NPM, 2010)

Onderzoek van Stith et al. (2009) heeft laten zien dat risicofactoren die gekoppeld zijn aan verwaarlozing specifiek zijn, en dus niet per definitie ook sterk gekoppeld zijn aan mishandeling. In de meta-analyse van Stith et al. bleken de volgende risicofactoren een belangrijke voorspeller van verwaarlozing (gerangschikt naar relatieve impact uitgedrukt in een d-score):

• ouder-kind relatie (d = -1.09)
• mate waarin ouders de jeugdige als probleem ervaren (d = 0.91)
• ouderlijke stress (d = 0,81)
• zelfvertrouwen en -waardering  van de ouder (d =-0,69)
• sociale vaardigheden van de jeugdige (d = 0,62)
• gezinsgrootte (d = 0,54)
• het hebben van psychopathologie (d = 0,52)
• werkloosheid (d = 0,51)

In de Nederlandse NPM-2010 bleek dat een lage opleiding van de ouders de sterkste risicofactor is voor verwaarlozing. Daarnaast waren in deze studie werkloosheid van beide ouders en etniciteit risicofactoren (Alink et al., 2011).

Onderzoek naar risicofactoren voor verwaarlozing laat sterk wisselende uitkomsten en vaak kleine effecten zien (Mulder, 2014). Deze wisselende uitkomsten kunnen mogelijk worden verklaard vanuit verschillen in de mate van zichtbaarheid, het gebrek aan consensus over de definitie van verwaarlozing en de geheimhouding rondom deze typen mishandeling.

Glaser (2011) geeft aan dat verwaarlozing en mishandeling altijd samengaan; en onderscheidt vijf groepen van ‘mishandelend en verwaarlozend’ oudergedrag:

1. emotionele niet-beschikbaarheid en non-responsiviteit;
2. vijandige interacties met de jeugdige zoals beschuldigingen, of uitschelden;
3. ouder-kind interactie die niet is afgestemd op de leeftijd van de jeugdige (veel te hoge of te lage verwachtingen) en een harde en inconsequente opvoedstijl;
4. de jeugdige wordt gebruikt voor de behoeftevervulling van de volwassene;
5. de jeugdige isoleren, opsluiten, of thuishouden.

De veerkracht van de jeugdige is volgens Glaser (2011) een belangrijke beschermende factor en afhankelijk van twee hoofdfactoren:

• de genetische aanleg van de jeugdige zelf, dat wil zeggen de aangeboren mogelijkheid om negatief gedrag het hoofd te bieden;
• de aanwezigheid van beschermende anderen in de omgeving van de jeugdige.