Richtlijn: Hartafwijkingen (2017)

Alle tabellen van deze onderbouwing zijn ook weergegeven in een te downloaden overzicht.

Bij een kind dat ogenschijnlijk gezond is, kan bij onderzoek toch een (pathologisch) hartgeruis gevonden worden; ook kan een kind bij afwezigheid van een hartgeruis of van andere specifieke verschijnselen toch een hartafwijking hebben. Een lege artis· (op de gebruikelijke medische wijze) uitgevoerd onderzoek, gericht op de opsporing van hartafwijkingen in de JGZ, omvat zowel anamnese als lichamelijk onderzoek, zie tabel 5.1. Het ‘Beslisschema verwijzen aangeboren hartafwijkingen’ (bijlage 3) kan ondersteunen in de besluitvorming over eventuele verwijzing naar aanleiding van de bevindingen.

Uit onderzoek naar de uitvoering van de richtlijn ‘Hartafwijkingen’ uit 2005 blijkt dat een aanzienlijk deel van de JGZ-professionals de richtlijn op een aantal punten niet volgde (Fleuren 2007, Scheppink 2012). Belangrijke punten waarop die richtlijn niet wordt gevolgd zijn: auscultatie met klokzijde van de stethoscoop, het herhalen van auscultatie in een andere houding en het voelen van de radialispols wanneer de femoralispols afwijkend lijkt of twijfelachtig is.

Anamnese

De anamnese kan worden uitgevoerd door de jeugdarts of jeugdverpleegkundige. De anamnese kan veel aanwijzingen opleveren voor het bestaan van een hartafwijking. De onderwerpen die anamnestisch besproken dienen te worden staan vermeld in tabel 5.2. Bijzonderheden dienen te worden geregistreerd in het DD JGZ.

Recidiverende luchtweginfecties kunnen een (aspecifieke) aanwijzing zijn voor een hartafwijking. Deze vraag kan onderdeel zijn van de aanvullende anamnese, bijvoorbeeld als bij auscultatie een hartgeruis wordt gehoord.

Groei     

Een hartafwijking kan een onvoldoende groei tot gevolg hebben. Dit zal in eerste instantie blijken uit een onvoldoende toename in gewicht of afbuigende gewichtscurve, pas in ernstiger of langer bestaande gevallen zal de lengtegroei achterblijven of gaan afbuigen. Minder ernstige hartafwijkingen hebben geen invloed op de groei.

Bij onvoldoende toename in gewicht of afbuigende gewichtscurve en bij een achterblijvende of afbuigende lengtegroei dient het bestaan van een hartafwijking te worden overwogen. Op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek wordt besloten of een verwijzing noodzakelijk is.

Lichamelijk onderzoek

Bij ieder contactmoment waarbij het kind door een jeugdarts of jeugdverpleegkundige wordt onderzocht, dient het kind tot op het ondergoed ontkleed te zijn/worden. Voor een nadere toelichting wordt verwezen naar bijlage 2.

Inspectie

Inspectie van het kind geeft een goede eerste indruk van de gezondheidstoestand. Inspectie kan worden verricht door de jeugdarts of jeugdverpleegkundige. Voor inspectie moet ten minste het bovenlijf ontbloot zijn om een goede indruk te krijgen van ademhaling, borstkas en huidskleur. Het is aan te bevelen bij het eerste huisbezoek van te voren bij de ouders aan te kondigen dat het kind tijdens (of vlak voor) het onderzoek uitgekleed moet worden.

Bij inspectie wordt gelet op:

• Algemene indruk: gemoedstoestand en voedingstoestand.
• Dysmorfieën: tekenen van een syndromaal uiterlijk (let hierbij bijvoorbeeld op de stand van de ogen en oren).
• Huid: bleekheid, cyanose, mate van transpiratie.
• Thorax: zichtbare pulsaties precordiaal (naast het sternum).
• Ademhaling (zie tabel 5.3): tachypnoe (snelle ademhaling), dyspnoe (bemoeilijkte ademhaling), subcostale intrekkingen, neusvleugelen, stridor.
• Hoofd-hals en extremiteiten: oedemen (oogleden en hand- en voetrug), trommelstokvingers en -tenen, horlogeglasnagels.

Palpatie

Palpatie kan worden verricht door de jeugdarts of verpleegkundig specialist. Tabel 5.4 geeft een verkort overzicht van de momenten waarop palpatie verricht dient te worden, en de mogelijke afwijkingen bij palpatie.

De pols

Bij twijfel aan de (kwaliteit van) de pulsaties worden de femoralispulsaties vergeleken met de brachialispulsaties (en/of met de radialispulsaties). Tevens wordt bij twijfel aan de (kwaliteit van) de femoralispulsaties het ausculteren uitgebreid met het luisteren op de rug tussen de schouderbladen. Als bij het tweede contactmoment door de jeugdarts (nog) getwijfeld wordt aan de (kwaliteit van de) femoralispulsaties wordt (met kennisgeving aan of na overleg met de huisarts) verwezen naar kinderarts of kindercardioloog.

Het palperen van de pulsaties

De arteria femoralis loopt in het midden van de lies tussen de symphysis pubica en de spina iliaca superior, en is te voelen onder het inguinaal ligament. De femoralispulsaties worden met een matige druk gepalpeerd met de wijs- en middelvinger. De kussentjes van de vingertoppen zijn het meest gevoelig. Het is belangrijk dat dit simultaan gebeurt, zodat de kwaliteit (kracht) van de pulsaties vergeleken kan worden.

De arteria brachialis is te palperen aan de binnenzijde van de bovenarm, tussen de musculus biceps brachii (biceps) en de musculus triceps brachii (triceps). Plaats de vingertoppen in de elleboogplooi mediaal van de pees van de musculus biceps brachii. Oefen een zachte druk in de richting van de radiuskop uit.

Ictus cordis

Er wordt naar de ictus cordis gevoeld als er een hartgeruis wordt gehoord.

Plaats: Op de thorax wordt gevoeld naar de ictus cordis, de puntstoot van de apex van het hart tegen de borstwand. Onder normale omstandigheden wordt deze gevoeld binnen de midclaviculairlijn. Wanneer de ictus cordis buiten de midclaviculair lijn wordt gevoeld, kan er sprake zijn van cardiomegalie.

Sterkte: De sterkte van de ictus zegt iets over de arbeid die het hart verricht. Bij toegenomen arbeid van de linker ventrikel zal de ictus versterkt zijn.

Thrills

Er wordt naar de thrills gevoeld als er een hartgeruis wordt gehoord.

Met de handpalm wordt op de thorax gevoeld naar een eventueel aanwezige thrill, vibraties over de thoraxwand. Een thrill ontstaat wanneer bloed van hoge naar lage druk stroom en tegelijkertijd veel turbulenties in de bloedstroom ontstaan. Dit kan het gevolg zijn van bijvoorbeeld een obstructie. De aanwezigheid van een thrill is altijd geassocieerd met een hartgeruis.

Palpeer als volgt:

1. Onderzoek het kind in liggende positie.

2. Gebruik ook de handpalm, niet alleen de vingers.

Indien een thrill aanwezig is:

3. Bepaal het punctum maximum.

4. Palpeer met de vingers suprasternaal en langs de carotiden naar de voortgeleiding van de thrill.

De lever en de milt

Het vinden van een vergrote lever en/of milt bij de jonge zuigeling kan een belangrijke aanwijzing zijn voor de aanwezigheid van een hartafwijking. De lever en de milt kunnen bij dreigend (rechter)hartfalen vergroot zijn door veneuze stuwing. Men palpeert met de vingertoppen voorzichtig onder de rechter, respectievelijk linker ribbenboog (bij voorkeur in liggende positie). Een door hartfalen gestuwde lever/milt is als een ronde rand onder de ribbenboog te voelen.

Auscultatie

Auscultatie kan worden verricht door de jeugdarts of verpleegkundig specialist. Het is een essentieel onderdeel van het onderzoek naar hartafwijkingen. Hierbij wordt geluisterd naar frequentie, ritme, harttonen en eventuele hartgeruisen. Auscultatie geeft informatie over hartklepfunctie (insufficiënties en/of stenoses) en anatomische afwijkingen (zoals bijv. VSD). De interpretatie van een hartgeruis vindt steeds plaats in relatie met andere bevindingen (anamnese en overig lichamelijk onderzoek). Indien auscultatie op de leeftijd van 4 weken niet goed mogelijk of niet goed te beoordelen is en er is twijfel over het welzijn van het kind, dan dient een extra contactmoment te worden afgesproken, bijvoorbeeld op de leeftijd van 8 weken.

Zie tabel 5.6 voor een overzicht van aandachtspunten tijdens auscultatie.

Het onderzoek wordt in eerste instantie beperkt tot vier plaatsen op de voorste thoraxwand, met de membraanzijde van de stethoscoop, bij voorkeur in liggende positie van het kind:

• Tweede intercostaal ruimte rechts naast sternumrand (aortaklep)
• Tweede intercostaal ruimte links naast sternumrand (pulmonalisklep, ASD, open ductus arteriosus)
• Vierde intercostaal ruimte links naast sternumrand (tricuspidalisklep, VSD)
• Vijfde intercostaal ruimte op de midclaviculairlijn links t.h.v. apex (mitralisklep, VSD)

Er wordt bij voorkeur in liggende positie geausculteerd omdat dit de meest logische houding is nadat inspectie en palpatie (ook in liggende houding) zijn uitgevoerd. Daarnaast is een zittende houding bij de jonge zuigeling nog niet mogelijk.

Van een waargenomen hartgeruis wordt in ieder geval beschreven: of het een systolisch of diastolisch geruis betreft, de luidheid, en waar zich op de thorax het punctum maximum bevindt.

Indien een hartgeruis wordt waargenomen wordt auscultatie als volgt uitgebreid:

● Uitstraling van het hartgeruis kan worden vastgesteld door te ausculteren op de volgende plaatsen:

• In de fossa suprasternalis (aorta stenose, coarctatio aortae)
• Langs de carotiden (aorta stenose, coarctatio aortae)
• Onder de oksels
• Op de rug

● Onderzoek in liggende, zittende en staande houding kan helpen om het onderscheid te maken tussen een fysiologisch en een pathologisch hartgeruis. Voor de kleinere kinderen bij de ouder op schoot; bij de grotere kinderen op een onderzoekstafel.

Bij twijfel over de femoralispulsaties wordt (naast het palperen van de brachialis- of radialispulsaties) ook op de rug tussen de schouderbladen geausculteerd. Indien een geruis wordt gehoord is de kans groot dat er sprake is van een coarctatio aortae (CoAo).

Wanneer een hartgeruis aanwezig is, moet ingeschat worden of het een pathologisch geruis is. Dat kan met behulp van onderstaande tabel 5.7.

Onschuldige (‘functionele’ of ‘muzikale’) hartgeruisen

In het algemeen geldt dat alle onschuldige hartgeruisen in een toestand van verhoogde cardiale output, met name bij koorts, versterkt worden of dan pas te horen zijn. Hieronder worden enkele onschuldige geruisen beschreven. De karakteristieken van onschuldige en pathologische hartgeruisen zijn samengevat in tabel 5.7.

1. Geruis van Still

Het meest voorkomende onschuldige geruis is het zogenaamde geruis van Still. Hoe het wordt veroorzaakt is niet zeker. Aangenomen wordt dat een hoognormale snelheid van de bloedstroom door een laagnormale doorsnede van het uitstroomtraject van de linkerventrikel het geruis veroorzaakt. Het is een muzikaal systolisch ejectiegeruis graad 1-2, dat toeneemt bij inspanning en liggende houding en afneemt bij zitten en staan. Het is te horen tussen apex en linker sternumrand in de vierde intercostaalruimte en het heeft weinig uitstraling.

2. Carotide arteriële geruisen

Carotide arteriële geruisen zijn vaak als graad 1-3 systolisch ejectiegeruis te horen in het supraclaviculaire gebied bij kinderen van 2-10 jaar. Zij kunnen echter op alle leeftijden voorkomen en stralen soms naar de nek uit (rechts meer dan links). Deze geruisen ontstaan door een standsverandering van het hoofd waardoor de bloedstroom in de halsarteriën wijzigt en turbulenties kunnen ontstaan. Zij nemen af bij hyperextensie van de schouders naar achter waarbij de kin wordt geheven. Het geruis neemt toe bij inspanning en bij koorts.

3. Veneus geruis (‘venous hum’)

De ‘venous hum’ wordt veroorzaakt door bloedstroom in de venae jugularis. Men kan het vaak bij kinderen van 3-8 jaar beluisteren. Het is een zachtblazend graad 1-3, vaak continu geruis, dat in de diastole iets luider klinkt. Het geruis is te horen in de supra- en subclaviculaire regio met uitstraling naar de hals. Het is zeer gevoelig voor houdingsverandering; het wordt minder luid wanneer het kind ligt of als men zachte druk op de vena jugularis uitoefent in de fossa supraclavicularis.

4. Pulmonaal uitstroomgeruis

Het pulmonale uitstroomgeruis wordt veroorzaakt door vibraties in het uitstroomgebied van de rechterventrikel. Het komt voor bij kinderen in de leeftijd van 8-16 jaar. Het is een graad 1-2 systolisch ‘blazend’ ejectiegeruis aan de 2e intercostaalruimte links naast het sternum zonder noemenswaardige uitstraling. Het is duidelijker bij inspanning en in liggende houding en wordt vaker waargenomen bij een mager kind met een smalle borstkas. Er is ook een pulmonaal uitstroomgeruis bekend dat bij pasgeboren zuigelingen te horen kan zijn. Dit systolische graad 1-2 geruis is maximaal hoorbaar over de vierde intercostaalruimte links, straalt uit naar links en rechts over de axillae en rug. Het geruis verdwijnt meestal tussen de 3e en 6e levensmaand.

Bloeddrukmeting

Voor meer informatie over de bloeddrukmeting wordt verwezen naar thema 8.

Indien een bloeddrukmeting wordt verricht (bijvoorbeeld in verband met overgewicht bij kinderen >5 jaar) en hypertensie wordt gevonden, moet ook worden gedacht aan de mogelijkheid van een CoAo. Om deze uit te sluiten dan wel aan te tonen kunnen de aa. femorales gepalpeerd te worden (door de jeugdarts of de kinderarts).

Zuurstofsaturatiemeting

Het is belangrijk om hartafwijkingen bij baby's zo vroeg mogelijk te ontdekken, zodat tijdig en zo veilig mogelijk ingegrepen kan worden. Met de 20-weken echo tijdens de zwangerschap wordt ongeveer 60% van de aangeboren hartafwijkingen opgespoord (van Velzen 2015). Helaas blijven de 40% nog overblijvende aangeboren hartafwijkingen ook bij de geboorte in veel gevallen onopgemerkt, omdat verschijnselen pas enkele dagen later ontstaan.

Zuurstofsaturatiemeting is een eenvoudige en niet-invasieve manier om te screenen op ernstige aangeboren hartafwijkingen bij zuigelingen. Een systematische review van 13 studies toonde een sensitiviteit van 76,5%, een specificiteit van 99,9%, en een vals positief percentage van 0,14% (Thangaratinam 2012). Bij zuigelingen met een vals-positieve test blijkt vaak sprake te zijn van andere belangrijke pathologie, zoals minder ernstige aangeboren hartafwijkingen, persisterende pulmonale hypertensie, infectie en sepsis (Ewer 2011, Singh 2014).

Zuurstofsaturatiemeting is inmiddels geïntroduceerd in de VS en Zwitserland, en wordt getest in verschillende landen, waaronder het Verenigd Koninkrijk en China (Ewer 2011, Mahle 2012). In deze landen worden kinderen meestal in het ziekenhuis geboren, en wordt de zuurstofsaturatiemeting tussen de 2 en 48 uur na de geboorte verricht. Vanwege de unieke Nederlandse situatie met veel thuisgeboortes is in de regio Leiden in een pilotstudie onderzocht of zuurstofsaturatiemeting door de verloskundige thuis en poliklinisch haalbaar en effectief is. De zuurstofsaturatiemeting is in de pilot >1 uur en 2-3 dagen na de geboorte verricht. Uit de pilotstudie bleek dat de screening haalbaar is in de specifieke Nederlandse setting van de geboortezorg. De screening is in de regio Leiden in de eerste, tweede en derde lijn inmiddels standaardzorg geworden. Een bijkomend voordeel van de screening was dat naast aangeboren hartafwijkingen ook andere belangrijke problemen vroeg opgespoord werden, zoals infecties en problemen met de ademhaling. Inmiddels is een grotere vervolgstudie gestart: zie www.polarstudie.nl. Over de uitkomsten van deze studie zal waarschijnlijk in de loop van 2017 meer bekend worden.

Overwegingen

De werkgroep hecht veel belang aan het afnemen van een goede anamnese en het uitvoeren van een zorgvuldig lichamelijk onderzoek, omdat (uit eerdere studies en de knelpuntenanalyse voor deze richtlijn) is gebleken dat dit niet altijd goed of volledig gebeurt. De werkgroep heeft gekozen voor een practice-based aanpak van de uitgangsvraag, en een uitgebreide beschrijving van de onderdelen van het onderzoek naar hartafwijkingen.

De werkgroep is van mening dat auscultatie alleen kan worden uitgevoerd door de jeugdarts of verpleegkundig specialist. Het beoordelen van de bevindingen bij auscultatie vraagt kennis van de fysiologie. Daarnaast dient de interpretatie van een hartgeruis te worden gecombineerd met andere bevindingen (anamnese en overig lichamelijk onderzoek).

De vervolgstudie naar de betrouwbaarheid en kosten-baten verhouding van zuurstofsaturatiemeting door de verloskundige (POLAR-studie) is momenteel nog niet afgerond. Tot die tijd is er volgens de werkgroep geen rol weggelegd voor de JGZ bij de zuurstofsaturatiemeting ter opsporing van ernstige aangeboren hartafwijkingen. Gezien de gewenste leeftijd waarop de zuurstofsaturatiemeting moet worden verricht (1 uur - 3 dagen na de geboorte) lijkt een rol voor de JGZ ook in de toekomst niet voor de hand te liggen. In deze periode is de JGZ meestal nog niet in beeld.

Alle tabellen van deze onderbouwing zijn ook weergegeven in een te downloaden overzicht.