Richtlijn: Motorische ontwikkeling (2019)

Deze paragraaf gaat in op de uitgangsvraag: Wat is een normale motorische ontwikkeling gerelateerd aan leeftijd?

Er bestaan veel verschillen tussen kinderen in de normale motorische ontwikkeling^10,11: deze verschillen betreffen de uitvoering van motorisch gedrag, de volgorde van de ontwikkelingsmijlpalen en de leeftijd waarop een kind zich een motorische vaardigheid eigen heeft gemaakt¹². Deze grote verschillen kunnen worden verklaard met behulp van de Neurale Groep Selectie Theorie (NGST), die de ideeën van verschillende theorieën combineert¹³. Met de NGST wordt een doelmatig kader geschetst voor het begrijpen van zowel een normale als een afwijkende motorische ontwikkeling. Een normale motorische ontwikkeling kenmerkt zich door veel variatie, complexiteit en door een toenemend aanpassingsvermogen. Een afwijkende motorische ontwikkeling kenmerkt zich, vooral op jonge leeftijd, door het ontbreken van variatie^13,14. In bijlage 1 staat een nadere toelichting op de NGST.

Beoordeling van de motorische ontwikkeling

Het behalen van mijlpalen

De motorische ontwikkeling kan beoordeeld worden op basis van het bereiken van motorische mijlpalen en op basis van kwaliteit van bewegen. Voorbeelden van mijlpalen zijn rollen, kruipen, zitten, staan en lopen. Met behulp van deze mijlpalen wordt beoordeeld of kinderen een voor een bepaalde leeftijd passende motorische vaardigheid beheersen. De leeftijd waarop gezonde kinderen bepaalde mijlpalen bereiken, kent een grote spreiding¹⁵. Dit geldt ook voor het verdwijnen van vroegkinderlijke reacties, zoals de Moro- en grijpreflex. De variatie in de ontwikkeling van de vaardigheden neemt verder toe naarmate kinderen ouder worden. Het is daarom goed te beseffen dat er weinig wetenschappelijke bewijsvoering bestaat voor de leeftijden waarop deze zogenoemde mijlpalen moeten zijn bereikt. Wel worden er alarmsignalen onderscheiden die ook afzonderlijk op een afwijkende motorische ontwikkeling kunnen wijzen. Die zijn dan reden tot bezorgdheid over de motorische ontwikkeling van het kind. 

Een tragere ontwikkeling in één van de functies kan ook duiden op een variant van de normale ontwikkeling. Echter, als het kind verschillende mijlpalen laat bereikt of bij flinke vertraging van één mijlpaal, is er volgens geraadpleegde experts reden tot zorg. Wat als ‘flink’ wordt ervaren, is helaas aan subjectiviteit onderhevig. Tenslotte is het belangrijk om bij het beoordelen van de motorische ontwikkeling ook het aanpassingsvermogen (adaptatie) te beoordelen. In paragraaf 1.2.2 wordt hier verder op ingegaan.

Bij het monitoren van de motorische ontwikkeling is ook de kwaliteit van bewegen van groot belang¹⁴. Als kinderen mijlpalen tijdig bereiken, kunnen ze tòch motorische ontwikkelingsproblemen hebben als de kwaliteit van bewegen onvoldoende is¹⁵. 

Samengevat, het is niet eenvoudig om motorische ontwikkelingsproblemen op te sporen. Dat komt door de variërende leeftijdsrange per mijlpaal, de samenhang met andere ontwikkelingsdomeinen (zoals sociaal-emotionele of cognitieve ontwikkeling), het belang van de kwaliteit van de bewegingen, en deze vervolgens te onderscheiden van een normale motorische ontwikkeling¹⁷. Dit kan ertoe leiden dat interventies niet tijdig of juist ten onrechte worden aangeboden. 

Normale ontwikkelingsfasen

Hoewel veel variatie bestaat, worden vanaf de geboorte tot aan de leeftijd van 18 jaar globaal vier ontwikkelingsperioden onderscheiden^11,18: 

1. Foetale fase: tot 2-3 maanden na de geboorte;
2. Babyleeftijd: van 2-3 maanden tot loslopen;
3. Peuterleeftijd: van loslopen tot 4-jarige leeftijd;
4. Kleuter- en schoolleeftijd: 4-18 jaar

Foetale fase: tot 2-3 maanden na de geboorte

De eerste bewegingen bestaan uit kleine zijwaartse bewegingen van hoofd en romp^17. Daarna ontstaan langzame extensiebewegingen van de nek²⁰. Hierna ontstaan ‘startles’ (kortdurende contracties van spieren), en de gegeneraliseerde bewegingen ofwel ‘general movements’ (GM’s), waaraan alle onderdelen van het lichaam meedoen. De meeste foetussen hebben na een zwangerschapsduur van 16 weken het gehele foetale bewegingsrepertoire tot hun beschikking. De kwaliteit van de GM’s reflecteert de integriteit van het jonge zenuwstelsel. 

Na de leeftijd van drie à vier maanden worden GM’s geleidelijk vervangen door doelgerichte motoriek (overgang van primaire naar adaptieve variabiliteit); dit is een belangrijke transitiefase²¹. Op de leeftijd van drie maanden heeft het kind een stabiele hoofdbalans ontwikkeld; de voorkeur voor flexiehouding in de armen is verdwenen. Belangrijke voorwaarden voor de ontwikkeling van doelgerichte motoriek zijn de op gang gekomen houdings- en aandachtsregulatie en de ontwikkeling van de visuele perceptie. De overgang naar doelgerichte motoriek verloopt geleidelijk, waarbij sprake is van een cranio-caudale ontwikkelingstendens^10.

Pasgeborenen beschikken over een aantal vroegkinderlijke reflexen en reacties: ze volgen een bepaald ontwikkelingspatroon en verdwijnen op latere leeftijd. Enkele voorbeelden van vroegkinderlijke reacties^15,22 zijn de volgende:

• De Moro-reactie: dit is een reactie die postnataal tot expressie komt omdat de nekpropriocepsis en het vestibulum postnataal forser worden geprikkeld. De reactie kan worden uitgelokt door bij het kind in rugzweefhouding het hoofd plotseling enkele centimeters omlaag te laten vallen en het direct weer op te vangen. De reactie bestaat uit abductie en extensie van beide armen en het openen van de handen, gevolgd door adductie en flexie van de armen. De Moro-reactie verdwijnt op de leeftijd van 4 tot 10 maanden^10,22.
• De grijpreflex van de handen: dit is een tonische flexie van alle vingers na een tactiele stimulus in de handpalm van het kind, bijvoorbeeld een vinger van de onderzoeker. Een stimulus op de handrug veroorzaakt een extensie van de vingers. De grijpreactie verdwijnt op de leeftijd van vier tot negen maanden²².

Babyleeftijd: van 2-3 maanden tot loslopen

Ontwikkeling van bewegingspatronen
In deze periode ontwikkelen de bewegingspatronen zich verder: reiken, grijpen en manipuleren (van palmair grijpen rond de vijfde maand naar pincetgreep rond de twaalfde maand), omrollen, hoofd gedurende langere tijd opheffen, zitten, kruipen, staan en lopen. De doelgerichte motoriek van de armen loopt een tot twee maanden voor op die van de benen. Ook in deze fase hebben niet alleen rijping van neurale structuren maar ook omgevingsfactoren invloed op de motorische ontwikkeling. Zo is uit eerder onderzoek gebleken dat kinderen die vaker op hun buik sliepen* of geen loopstoeltje hadden, sneller kruipen^23,24. In buikligging leert het kind namelijk de armen te gebruiken om zichzelf omhoog te duwen van de onderlaag en actief te steunen op zijn armen. Momenteel wordt buikligging echter uitsluitend geadviseerd onder toezicht, omdat voorkomen moet worden dat het kind op de buik in slaap valt. Slapen op de buik geeft immers een verhoogde kans op wiegendood. Daarom wordt ouders aangeraden om het kind uitsluitend onder toezicht op de buik te leggen en alleen als het wakker is.

^{*De richtlijn raadt slapen op de buik af wegens risico op wiegendood. Het sneller kruipen door buikslapers wordt genoemd doordat dit de onderzoekssituatie was. Mogelijk is het onderzoek uitgevoerd in een periode toen het advies rondom buikslapen nog niet bekend was}.

Reiken en grijpen
Bij het reiken van de arm is eerst sprake van een pre-reikfase: deze fase duurt tot de leeftijd van 4-5 maanden en bestaat uit spontane, niet-doelgerichte bewegingen als onderdeel van de GM’s. De GM’s worden gekenmerkt door een enorme variatie²⁵. Vanaf de leeftijd van 4-5 maanden ontstaat het grijpen¹⁰, samen met het ontwikkelen van het dieptezien. Ook de houdingsregulatie ontwikkelt zich dan. Aanvankelijk gebruiken baby’s beide armen om te grijpen; geleidelijk aan ontstaat een voorkeur voor unilateraal grijpen zonder dat er een handvoorkeur aanwezig is.

Door naar doelgericht kruipen
Tussen de leeftijd van zes en 12 maanden ontwikkelt zich het doelgerichte kruipen. Sommige kinderen komen nooit tot kruipen, en sommige andere kinderen slaan bepaalde fasen over, zoals het tijgeren. Er zijn ook kinderen die een andere methode gebruiken om zich te verplaatsen: de billenschuivers. Deze kinderen lopen vaak op een iets latere leeftijd los^26,27.

Gaandeweg leren zitten
Bij het leren zitten is de ontwikkeling van richtingspecificieke houdingsactiviteit een voorwaarde: vanaf de leeftijd van 7-8 maanden neemt de houdingsactiviteit van de spieren toe zodat het kind het evenwicht steeds beter kan bewaren. De selectie van het meest efficiënte houdingsspieractivatiepatroon is rond de leeftijd van 9-10 maanden voltooid. Tussen 12-15 maanden ontwikkelen kinderen ook nog een anticipatoire houdingsactiviteit: het aannemen van een houding die voorafgaat aan een willekeurige beweging, wat een belangrijke rol speelt bij het leren lopen.

Naar doelgericht lopen
Loopbewegingen zijn al vroeg in de ontwikkeling aanwezig. Het duurt ongeveer een jaar voordat doelgericht lopen ontstaat. Neonatale loopbewegingen verdwijnen meestal rond de leeftijd van drie tot vier maanden, tenzij deze dagelijks worden geoefend²⁸. Rond de leeftijd van een jaar leert een kind lopen met hulp. Hierop volgen twee belangrijke motorische mijlpalen: het los staan en het lopen zonder hulp. Beide doen een belangrijk beroep op het houdingsregulatiemechanisme van het kind: Het staan en lopen bieden het kind veel informatie die door zenuwcellen naar het centrale zenuwstelsel wordt geleid (afferente informatie) en op basis waarvan het zenuwstelsel zich steeds verder ontwikkelt¹².

Peuterleeftijd: van loslopen tot 4-jarige leeftijd

Loslopen 
Op peuterleeftijd leert het kind loslopen en ontwikkelt het vaardigheden die niet in de genetische aanleg/blauwdruk opgenomen zijn, zoals rennen, springen, klimmen/klauteren en voorwerpen hanteren. Het loslopen wordt als een belangrijke vaardigheid beschouwd. Daarom is het vaststellen van deze mijlpaal rond de leeftijd van 18 maanden van belang. Zo is bij prematuren aangetoond dat dit moment sterk voorspellend is voor motorische ontwikkelingsproblemen op vierjarige leeftijd²⁹.

Hindernissen nemen
Tussen het tweede en derde levensjaar breidt het bewegingsrepertoire zich uit en is het kind voortdurend bezig nieuwe combinaties uit te proberen¹⁴. Het kind leert in deze periode steeds beter doelgericht strategieën te selecteren. Het kind kan zich zo beter aanpassen aan de omgeving, bijvoorbeeld door het looppatroon aan te passen om over een drempel te stappen en het grijpen aan te passen aan de vorm van het materiaal. In de loop van deze ontwikkelingsfase worden functies verder geïntegreerd en geautomatiseerd. Een verminderde kwaliteit in de motoriek in deze leeftijdsfase kan een aanwijzing zijn om te denken aan (minor) neurologisch disfunctioneren³⁰.

Kleuter- en schoolleeftijd (4-18 jaar)

Op basis van neurologische rijping, ervaring en uitdaging leert het kind zijn motoriek steeds beter af te stemmen. Deze fase wordt ook gekenmerkt door de ontwikkeling van complexe motorische vaardigheden waarvoor speciale oefening nodig is. Voorbeelden zijn schrijven, veters strikken, hinkelen, fietsen en schrijven, maar ook nog meer complexe vaardigheden zoals piano spelen. Deze ontwikkeling loopt door tot in en gedurende de volwassenheid.  

Beoordeling van de motorische ontwikkeling door de JGZ

Het afnemen van het Van Wiechenonderzoek (VWO) en de Baecke-Fassaert Motoriektest (BFMT), de twee meest toegepaste testen binnen de JGZ, geeft een indruk van de grove en fijne motoriek. Enkele deeltesten van het VWO en de BFMT en anamnestische gegevens geven ook een indruk van adaptatie (ofwel aanpassingsvermogen).

De JGZ is verantwoordelijk voor het in kaart brengen van de gevolgen van een problematische motorische ontwikkeling voor het dagelijks functioneren, voor de mogelijkheden van het kind om zich aan te passen aan de omstandigheden in relatie tot zijn (eventueel) beperkte mogelijkheden (adaptatie). Het afnemen van deze tests en anamnestische gegevens ondersteunen de JGZ-professionals bij het adviseren van ouders en school over de begeleiding van het kind.