Richtlijn: Motorische ontwikkeling (2019)

Aanbevelingen

De aanbevelingen zijn gesplitst in leeftijdscategorieën, daar waar nodig. De aanbevelingen zijn bestemd voor de JGZ-professionals zelf (en dus niet bestemd voor uitvoering op organisatieniveau).

0-4 jarigen:

1. De JGZ-professional adviseert tijdens elk contact met de ouder(s) om hun kinderen minimaal drie keer per dag onder toezicht op de buik te leggen als het kind wakker is. Dat geldt vanaf de geboorte tot het moment dat hij/zij zichzelf omrolt. Daarmee ontwikkelen de stabiliteit van romp, schouder- en bekkengordel, en het leren kruipen. Dit stimuleert de motorische ontwikkeling op de lange termijn. Zie ook JGZ Richtlijn ‘Voorkeurshouding en schedelvervorming" en JGZ Richtlijn ‘Preventie Wiegendood’.
2. De JGZ-professional adviseert tijdens elk contact met de ouder(s) om de tijd dat kinderen van 0-4 jaar stilzitten te beperken. Het gaat om zitten in een buggy of autostoel (en andere stoeltjes met weinig beweegruimte). Ook duurt het zitten bij voorkeur niet langer dan één uur achter elkaar. Deze tijdsduur geldt ook voor het zelfstandig en actief zitten in een kinderstoel vanaf het moment dat het kind een goede rompbalans heeft bereikt. 
3. De JGZ-professional raadt het gebruik van loopstoeltjes af vanwege bewezen hoog risico op ongelukken en een mogelijk negatief effect op de motorische ontwikkeling. 
4. De JGZ-professional adviseert tijdens contact met elke ouder om kinderen die jonger zijn dan twee jaar beeldschermen niet te laten gebruiken. Voorbeelden zijn tv, dvd, computer, tablet, mobiel. 
5. De JGZ-professional adviseert tijdens contact met elke ouder om kinderen van 2-4 jaar niet langer dan één uur per dag een beeldscherm (dat wil zeggen tv, dvd, computer, tablet, mobiel) te laten gebruiken. 

4-18 jarigen:

1. De JGZ-professional adviseert, conform de Beweegrichtlijn van de Gezondheidsraad , dat kinderen dagelijks (zomer en winter) minimaal één uur matig-intensief bewegen, in zomer en winter. Voorbeelden zijn fysiek actief buitenspelen, dansen, skeeleren, trampolinespringen. Hiertoe horen ook minimaal drie keer per week kracht-, lenigheid- en coördinatieoefeningen voor het verbeteren of handhaven van de lichamelijke fitheid. Dit laatste kan gerealiseerd worden door drie keer per week te laten sporten in een georganiseerde omgeving. Voorbeelden zijn ballet, voetbal, handbal, (tafel)tennis, gym, judo, hockey, zwemmen, badminton en basketbal. Als dit financieel niet op te brengen is, adviseert de JGZ de ouders over alternatieven via de sociale kaart en/of hiervoor financiële steun te zoeken, bijvoorbeeld van een jeugdsportfonds. 
2. De JGZ-professional adviseert ouders om 4-17-jarigen maximaal twee uur per dag een computer/tablet te laten gebruiken en/of tv/dvd kijken (dat wil zeggen buiten schooltijd). Ook moet zittend gemotoriseerd vervoer (scooter, weggebracht worden met de auto, bus) langdurig zitten en tijd binnenshuis zo veel mogelijk beperkt worden. Zie ook AllesOverSport

Alle leeftijden:

1. De JGZ-professional geeft ouders (desgewenst of zonodig) voorlichting over de vaardigheden van hun kind, de ongevalsrisico's en de mogelijkheden om ongevallen te voorkomen. (zie Veiligheid.nl)
2. De JGZ-professional adviseert ouders om voor hun kinderen activiteiten te zoeken die aansluiten bij hun mogelijkheden. Zij houden hierbij rekening met hun (minder goede) motorische vaardigheden. Voorbeelden zijn toneelspelen, muzieklessen, scouting of G-sporten: zie ook SportenKanIeder. Daarnaast adviseert de JGZ-professional om kinderen met minder goede motorische vaardigheden zo veel mogelijk samen met kinderen zonder motorische ontwikkelingsproblemen te laten spelen en sporten. Dit laatste gebeurt bij voorkeur alleen in een veilig sociaal (school-)klimaat. 
3. De JGZ-professional adviseert ouders om thuis de fijnmotorische vaardigheden van kinderen te stimuleren met behulp van fijnmotorisch-constructiemateriaal. Voorbeelden zijn bordspelletjes, knutselen en het uitvoeren van papiertaken (zoals knippen) en pentaken. Stimuleren kan ook door kinderen dagelijks zo veel mogelijk activiteiten zelf uit te laten voeren zoals brood smeren, met de vork eten, aankleden, in de tuin werken.

Uitgangsvraag

Wat zijn individuele, preventieve, effectieve adviezen en interventies die de JGZ kan aanbieden om de motorische ontwikkeling van kinderen te stimuleren?

Wetenschappelijke onderbouwing

Methode

De verantwoording van literatuursearches en searchstrategieën staat nader omschreven in bijlage 6.

Conclusies

^{* 1 hoog; 2 matig; 3 laag; 4 zeer laag; - ontbreekt}

Positionering bij wakker zijn

Twee studies gingen over de relatie tussen de positionering van de baby bij wakker zijn en de motorische ontwikkeling. Het betrof één systematische review¹⁶⁰ en een cohortonderzoek¹⁶¹. Pin en collega’s¹⁶⁰ voerden een systematische review uit naar onder andere de effecten van de buikligging bij het wakker zijn op de motorische ontwikkeling. Ze selecteerden 19 primaire studies met verschillende onderzoeksdesigns. Alle studies gebruikten zelf-rapportage door ouders van de slaap- en speelhouding van het kind; 11 studies gebruikten een gestandaardiseerde methode voor het vaststellen van het ontwikkelingsniveau. Twee van de 19 studies waren beschrijvend van aard en 17 vergelijkend.

Gezonde, op tijd geboren kinderen bereikten verschillende mijlpalen in de motorische ontwikkeling significant sneller als zij in de eerste zes maanden bij het wakker zijn tijd op de buik doorbrachten, maar dit effect is van voorbijgaande aard¹⁶⁰. Ondanks alle verschillen werd de mijlpaal ‘loslopen’ door vrijwel alle kinderen op de ‘normale’ leeftijd bereikt. Dat deden zij ongeacht of zij wel of niet tijd op de buik hadden doorgebracht in de eerste zes maanden. Deze bevinding wordt bevestigd door Kuo en collega’s¹⁶¹. Zij onderzochten een groep van 288 op tijd geboren kinderen op de leeftijden van 4, 6, 12 en 24 maanden. Buikligging bij het wakker zijn had een positief effect op het bereiken van de mijlpalen ‘rollen’, ‘kruipen op de buik’ en ‘kruipen op handen en voeten’. Er was echter geen verschil in leeftijd waarop de mijlpalen ‘lopen’ en ‘het overpakken van voorwerpen’ werden bereikt. Overigens is buikligging om andere redenen wel van belang, zoals beschreven staat in de JGZ Richtlijn ‘Voorkeurshouding en schedelvervorming’. Om wiegendood te voorkomen moeten kinderen niet op de buik slapen, zoals vermeld in de JGZ Richtlijn ‘Preventie wiegendood’.

Materialen: loopstoeltje en kinderstoel

In de literatuur werd één systematische review gevonden die betrekking had op het gebruik van een loopstoeltje door jonge kinderen¹⁵⁷. Volgens de onderzoekers is het loopstoeltje bedoeld voor kinderen die al goed zelf kunnen gaan zitten, maar nog niet kunnen lopen. Niettemin gebruiken ouders het stoeltje vaak als het kind nog niet zelf kan gaan zitten. In het stoeltje wordt het kind ondersteund om rechtop te zitten in een zitje dat gedragen wordt door een metalen of kunststof frame op zwenkwieltjes. Doordat het kind met de voetjes de grond raakt, kan het zichzelf voortbewegen. In Nederland hebben ouders die een loopstoeltje aanschaffen doorgaans kinderen van zes à 14 maanden oud. In genoemd review van Chagas et al¹⁵⁷ zijn zes studies over de relatie tussen het gebruik van een loopstoeltje en de motorische ontwikkeling beschreven, drie cohortstudies, één casestudie en twee gerandomiseerde studies (ofwel Randomized Controlled Trials, RCT’s). De drie cohortstudies vonden een vertraging in de motorische ontwikkeling bij het gebruik van een loopstoeltje, evenals de casestudie. In de RCT’s werd geen verschil gevonden tussen kinderen die wel en geen loopstoeltje gebruikten. Alle gevonden studies waren van lage methodologische kwaliteit en hadden lage deelnemersaantallen. Uitkomsten waren bovendien veelal gebaseerd op niet-gevalideerde, motorische testen en op zelf-rapportage door ouders. Daarnaast was de duur van de follow-up periode kort, zodat er geen uitspraken konden worden gedaan over langetermijneffecten. De onderzoekers concludeerden op basis van dit review dat er geen bewijs is om gebruik van loopstoeltjes aan of af te raden. Ook uit de literatuursearch voor deze richtlijn kwam geen nieuwe informatie naar voren. Wel bestaan aanwijzingen dat loopstoeltjes om veiligheidsredenen moeten worden afgeraden.

Twee studies gingen over het gebruik van een kinderstoel^158,159. Abbott et al. ¹⁵⁸ verrichtten een cross-sectionele studie bij 43 moeder-kind paren. Zij vonden een relatie tussen het gebruik van een kinderstoel en een vertraagde motorische ontwikkeling. Omdat het om een cross-sectionele studie ging, konden hieraan geen conclusies worden verbonden. In de andere studie werd geen relatie met de motorische ontwikkeling gevonden¹⁵⁹.

Thuisomgeving

Onderzoek naar de rol van de thuisomgeving op de motorische ontwikkeling is schaars. Eén studie kan in dit kader worden genoemd¹⁶². Daarin werd de relatie onderzocht tussen factoren in de thuisomgeving en de motorische ontwikkeling volgens de Alberta Infant Motor Scale in een groep van 561 Braziliaanse kinderen tot de leeftijd van 18 maanden. Er bleken verschillende factoren gerelateerd te zijn aan de motorische ontwikkeling. Positieve factoren waren als een kind zelf speelgoed en activiteiten mocht uitzoeken, als een kind gestimuleerd werd te reiken en te grijpen, als er spelletjes werden gespeeld waarbij lichaamsdelen en/of bewegingen werden benoemd, als er speelgoed voor de fijne motoriek aanwezig was, als het kind met andere kinderen speelde en als er voldoende ruimte in het huis was om te spelen. Negatieve factoren waren als er ‘veel’ andere kinderen in huis waren, als het kind ‘veel’ werd gedragen en als het kind naar de kinderopvang ging. In betreffend onderzoek werd niet aangegeven wat verstaan werd onder ‘veel’; daarnaast is niet bekend of bovenstaande bevindingen ook gelden voor de kinderopvang in Nederland.

De rol van fysieke activiteit

Er is één systematische review gevonden over de relatie tussen fysieke activiteit en de gezondheid van kinderen van 0 tot 4 jaar oud^163. Daarin werden 18 unieke studies beschreven, die samen betrekking hadden op 12.742 kinderen. Vier van de 18 studies hadden als uitkomstmaat de motorische ontwikkeling. De andere studies gingen over de relatie met overgewicht, botgezondheid, psychosociale gezondheid, cognitieve ontwikkeling en cardiovasculaire gezondheidsindicatoren. 

Voor de groep kinderen tot de leeftijd van één jaar werd bewijs gevonden (kwaliteit van bewijs laag tot matig) dat meer fysieke activiteit bijdraagt aan de handhaving van een gezond gewicht en een gezonde motorische en cognitieve ontwikkeling. Voor peuters (1-3 jaar) werd een positieve relatie gevonden met de uitkomstmaat botgezondheid (kwaliteit van bewijs matig). Voor kinderen van 3-5 jaar was er een positieve relatie met alle bestudeerde uitkomstmaten (kwaliteit van bewijs laag tot hoog¹⁶³. Uit de review kan niet worden geconcludeerd hoe vaak, hoe lang en op welke manier (bijvoorbeeld babyzwemmen, peuterdans, peuter gymnastiek) het beste bewogen kan worden om gezondheidswinst te behalen.

We hebben slechts één studie gevonden naar de relatie tussen fysieke activiteit en de motorische ontwikkeling van kinderen in de schoolleeftijd (5-17 jaar). In deze cross-sectionele studie¹⁶⁴ is de deelname aan sport in de vrije tijd, en hun motorische ontwikkeling bestudeerd bij 554 Duitse schoolkinderen met een gemiddelde leeftijd van 6;7 jaar. Kinderen die lid waren van een sportvereniging en regelmatig sporten, scoorden hoger op een test voor grofmotorische vaardigheden dan kinderen die wel lid van een sportvereniging waren maar niet regelmatig sporten. Ze scoorden ook hoger dan kinderen die wel regelmatig, maar niet in verenigingsverband sporten. Kinderen die nooit sporten, scoorden het laagst. Door het cross-sectionele onderzoeksontwerp is het onduidelijk of sporten resulteert in betere motorische vaardigheden en/of dat betere motorische vaardigheden de deelname aan sport bevorderden.

Overgewicht

Vanuit de praktijk wordt gewezen op een sterk negatieve relatie tussen overgewicht/obesitas en de motorische ontwikkeling. Ook in de literatuur worden aanwijzingen gevonden voor een dergelijke relatie. Het is echter onduidelijk of er sprake is van een oorzakelijk verband. Zie ook "Risicofactoren en beschermende factoren".

Overige overwegingen

Fundamentele motorische vaardigheden worden beschouwd als bouwstenen die kinderen nodig hebben om complexere bewegingen uit te kunnen voeren. Deze stellen hen vervolgens in staat om deel te kunnen nemen aan georganiseerde en niet-georganiseerde vormen van fysieke activiteiten^165-167. Tegelijkertijd is fysieke activiteit op zich een belangrijk middel voor het ontwikkelen van deze fundamentele motorische vaardigheden^165,167,168. Daarom is het belangrijk dat kinderen gestimuleerd en uitgedaagd worden om te bewegen om zodoende zowel de fijn- als grofmotorische vaardigheden te verbeteren. Op basis van deze uitgangspunten heeft de werkgroep extra aandacht besteed aan de hieronder beschreven onderwerpen bij het beantwoorden van de uitgangsvraag.

Positionering zuigelingen

Uit de literatuur blijkt dat dat positionering van zuigelingen tijdens wakker zijn alleen tijdelijk een gunstig effect heeft op de motorische ontwikkeling. Desondanks zijn geraadpleegde experts van mening dat het oefenen van buikligging ook op langere termijn de stabiliteit bevordert van romp, schouder- en bekkengordel^{expert opinion}. Daarnaast is actieve steunname tijdens buikligging volgens experts essentieel voor kinderen om de vaardigheden ‘met buik op de grond (tijgeren) kruipen’, ‘zonder buik op de grond kruipen’ en ‘zelfstandig komen tot zit’ te leren. De JGZ Richtlijn ‘Voorkeurshouding en schedelvervorming’ adviseert bovendien om de baby minimaal drie keer per dag onder toezicht op de buik te leggen als de baby wakker is. Doel is om een gevarieerde positionering en een gevarieerd bewegingspatroon bij de zuigeling te bewerkstelligen en de kans op schedelvervorming te verminderen. Ouders kunnen de buikligging goed stimuleren door de baby vanaf rug- naar buikligging te draaien zodat tegelijk het rollen wordt gestimuleerd. Het is tevens nuttig om ouders de folder ‘voorkomen van voorkeurshouding’ aan te bieden. Het is van groot belang dat ouders bij buikligging van hun kind toezicht houden om wiegendood te voorkomen (zie Preventie Wiegendood).

Fijne motoriek

De project- en werkgroepleden geven aan aandacht voor de ontwikkeling van de fijne motoriek eveneens belangrijk is. Problemen op dit gebied hebben mogelijk een relatie met de toename van het tabletgebruik, ook op al heel jonge leeftijd. Het (leren) schrijven is een van de belangrijkste fijnmotorische vaardigheden op school. Het is een complex proces waarbij verschillende aspecten van belang zijn: visuele perceptie, visuo-motoriek, propriocepsis, aandacht, temporaal-spatiale ontwikkeling, fijnmotorische coördinatie en cognitieve vaardigheden^{expert opinion}. Thuis kunnen de fijnmotorische vaardigheden van kinderen gestimuleerd worden met behulp van bijvoorbeeld werken met fijnmotorisch constructiemateriaal, knutselen, het uitvoeren van papiertaken (zoals knippen), pentaken en puzzelen, poppenkleertjes aan- en uittrekken, koekjes maken. Het (leren) schrijven is een van de belangrijkste fijnmotorische vaardigheden op school. 

Loopstoeltjes

In de literatuur is geen bewijs gevonden om gebruik van loopstoeltjes af te raden of aan te raden. Internationaal worden wel veel ongelukken met loopstoeltjes gerapporteerd¹⁶⁹. De werkgroep adviseert de JGZ daarom om ouders het gebruik van een loopstoeltje te ontraden.

Beweegrichtlijn

De Beweegrichtlijn definieert een minimaal niveau van bewegen dat nodig is om gezondheidswinst te behalen. Het bevorderen van de motorische ontwikkeling is bij de onderbouwing van de norm niet meegenomen. Desondanks vindt de werkgroep het zinvol dat het in de aanbevelingen wordt opgenomen dat de JGZ conform deze norm adviseert ter bevordering van de motorische ontwikkeling, omdat immers uit literatuur blijkt dat fysieke activiteit voor alle leeftijdsgroepen bijdraagt aan de motorische ontwikkeling. Zie de meest recente versie van de Beweegrichtlijn en bijlage 17 met achtergrondinformatie van de Beweegrichtlijn.

De aanbevelingen, die ontleend zijn aan de Beweegrichtlijn 2017, zijn dat:

1. Kinderen zittend gedrag zo veel mogelijk moeten vermijden. Dit betekent dat:

• De tijd die jonge kinderen als ze wakker zijn doorbrengen in bijvoorbeeld een buggy of kinderstoel zo veel mogelijk beperkt moet worden, en niet langer mag duren dan één uur achter elkaar¹⁶³;
• Voor kinderen tot twee jaar het gebruiken van een computer/tablet en tv/dvd kijken geheel ontraden wordt. Voor kinderen van 2-4 jaar wordt geadviseerd hen niet meer dan één uur per dag een computer/tablet te laten gebruiken en/of tv/dvd te laten kijken;
• 4-17-jarigen niet langer dan twee uur per dag een computer/tablet gebruiken en/of tv/dvd kijken (dat wil zeggen buiten schooltijd), en zittend gemotoriseerd transport, langdurig zitten en tijd binnenshuis zo veel mogelijk beperken.

2. 4- tot 18-jarigen dagelijks (in de zomer en de winter) minimaal één uur ten minste matig-lichamelijk actief zijn, met minimaal drie keer per week kracht-, lenigheid- en coördinatieoefeningen voor het verbeteren of handhaven van de lichamelijke fitheid 

Adviezen en verwijzen naar interventies

In de literatuur werd geen onderbouwing gevonden voor individuele effectieve preventieve adviezen en interventies die de JGZ kan bieden om de motorische ontwikkeling van kinderen te stimuleren. Daarom zijn de in dit hoofdstuk genoemde aanbevelingen vooral gebaseerd op consensus van meningen van experts. Wel is in het Tijdschrift voor Jeugdgezondheidszorg een onderzoek gepubliceerd, waarbij JGZ adviezen gaf aan (ouders van) kinderen die volgens de norm onvoldoende bewogen. Vooral kinderen rond de 11 jaar volgden de adviezen vaak op. De beweegmeter die in dit onderzoek werd gebruikt, werd bovendien goed gewaardeerd¹⁷⁰. 

Experts benadrukken dat bewegen niet alleen van belang is om gezondheidsrisico’s te voorkomen, maar ook vanwege het sociale aspect. Door te bewegen kunnen kinderen sociale ervaringen opdoen. Bij het zoeken van een sportclub moet wel rekening gehouden worden met de motorische mogelijkheden van het kind. Als het niveau te hoog of te laag is, is de kans groot dat het kind geen plezier aan het sporten beleeft. Bij individuele sporten (gym, ballet, judo) kan er vaak gemakkelijker rekening gehouden worden met de mogelijkheden van het kind dan bij teamsporten (voetbal, basketbal, hockey). Er zijn echter ook (team)sportclubs zijn die rekening houden met minder vaardige kinderen. Eventueel kan ook gebruik gemaakt worden van aanbod van de school (schoolsportclub), die veelal minder gericht is op prestatie waardoor het kind met motorische achterstanden zich er eerder thuis kan voelen. Daarnaast is er op school vaak een specifiek aanbod voor deze doelgroep, zoals Motor Remedial Teaching (MRT) en Club Extra. Dat zijn gemeentelijke sportclubs in veel gemeenten in Nederland waar kinderen in kleine groepen bewegen en sporten.

Er zijn diverse (erkende) interventies beschreven die het beweeggedrag van kinderen en jongeren stimuleren. Deze hebben echter alle als doel een gezond gewicht te handhaven of te verkrijgen. Zie de JGZ Richtlijn Overgewicht. De interventies “Veilig groot worden” en “Armoede en gezondheid van kinderen” zijn ook niet gericht op het stimuleren van de motorische ontwikkeling, maar kunnen hier mogelijk wel aan bijdragen. In bijlage 18 staat een toelichting op deze twee interventies. Daarnaast zou men ook kunnen denken aan interventies op het gebied van opvoeden, waarbij ouders wordt geadviseerd om hun kinderen te stimuleren om te spelen.