Introductie

De richtlijn ‘Motorische Ontwikkeling’ biedt kennis en praktische handvatten voor professionals in de jeugdgezondheidszorg (JGZ). De richtlijn is bestemd voor jeugdartsen¹, verpleegkundig-specialisten Preventieve Zorg, jeugdverpleegkundigen en doktersassistenten. Het doel van de JGZ-richtlijn Motorische Ontwikkeling is een landelijk uniforme werkwijze tot stand te brengen die effectief en efficiënt is ten aanzien van monitoring, preventie, signalering, advisering en verwijzing bij motorische ontwikkelingsproblemen. De richtlijn is wetenschappelijk onderbouwd en is praktisch bruikbaar binnen de JGZ.

De richtlijn biedt een handvat hoe JGZ-professionals kunnen samenwerken met aanpalende beroepsgroepen en met scholen. We besteden daarom aandacht aan preventie, signalering, monitoring van motorische ontwikkelingsproblemen. Ook gaan we in op de gevolgen van motorische ontwikkelingsproblemen, komt het onderzoek van de motoriek aan de orde en gaan we in op de toeleiding naar verdere diagnostiek en behandeling. Tot slot bespreken we de terugkoppeling en nazorg vanuit de JGZ.

Door beantwoorden van de uitgangsvragen worden bovengenoemde aspecten beschreven:

• Wat is een normale motorische ontwikkeling, gerelateerd aan leeftijd? (1.2)
• Wat is een motorisch ontwikkelingsprobleem, hoe ontstaat het, hoe vaak komt het voor in de specifieke leeftijdsfasen van het kind? Wat zijn mogelijke consequenties voor het kind in termen van gezondheid, welzijn en kosten? (1.3)
• Welke samenhang bestaat er tussen motorische ontwikkelingsproblemen en problemen op andere ontwikkelingsdomeinen? (1.4)
• Hoe kunnen JGZ-professionals enkelvoudige motorische ontwikkelingsproblemen onderscheiden van complexe ontwikkelingsproblemen? (1.5)
• Wat is het belang van tijdige signalering en behandeling? Wat is de rol van de JGZ; hoe kan de JGZ hieraan op een effectieve en efficiënte wijze bijdragen? (1.6)
• Wat is een normaal, en wat is een afwijkend patroon van het behalen van motorische mijlpalen? In welke mate hangen deze samen met geslacht en etniciteit? (2.1) Wat zijn risicofactoren en beschermende factoren voor een afwijkende motorische ontwikkeling? (2.2)
• Wat zijn, ingedeeld naar leeftijd, valide en betrouwbare meetinstrumenten? Wat zijn effectieve werkwijzen om motorische ontwikkelingsproblemen te signaleren en motorische ontwikkeling in de tijd adequaat te volgen? (2.3)
• Waaruit dient een oriënterend neurologisch JGZ-onderzoek te bestaan? (2.4)
• Wat zijn individuele, preventieve, effectieve adviezen en interventies die de JGZ kan aanbieden om de motorische ontwikkeling van kinderen te stimuleren? (3.1)
• Wat zijn bij het vaststellen van risicofactoren of met het oog op preventie vanuit de JGZ collectieve adviezen aan de omgeving van het kind (zoals kinderopvang, peuterspeelzalen, scholen, gemeenten) om de motorische ontwikkeling te stimuleren? (3.2)
• Welke samenwerkingsafspraken moet de JGZ met welke partijen maken over signalering en beoordeling van motorische ontwikkeling? (4.1)
• Welke samenwerkingsafspraken moet de JGZ met welke partijen maken over verwijzing naar effectieve zorgpaden/interventies vanuit de JGZ of in samenwerking met de JGZ? (4.2
• Welke samenwerkingsafspraken moet de JGZ met welke partijen maken over monitoring bij het vaststellen van motorische ontwikkelingsproblemen? En met welke partijen? (4.3)
• Welke samenwerkingsafspraken moet de JGZ met welke partijen maken over terugrapportage van de verwijsinstantie (bijvoorbeeld kinderarts, kinderfysiotherapeut) naar de JGZ/school/huisarts en vice versa? (4.4)

Binnen deze richtlijn bestaat, in lijn met de opdracht van ZonMw, specifieke aandacht voor een aantal onderwerpen. Deze zijn geslacht, etniciteit, prematuriteit (omdat prematuur geboren kinderen een relatief grote groep kinderen betreft met een verhoogd risico hebben op motorische ontwikkelingsproblemen) en enkele veel voorkomende problemen zoals Cerebrale Parese (CP, zie 1.3.1) en Developmental Coordination Disorder (DCD, zie 1.3.2)

Aan de richtlijn hebben veel experts meegewerkt, als lid van de projectgroep, werkgroep of klankbordgroep, en/of als geraadpleegde expert. De projectgroepleden hebben bijgedragen aan de totstandkoming en meegedacht over de conceptteksten van de richtlijn.

De werkgroepleden zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de richtlijn en hebben bij verschillende delen bijgedragen als auteur. Namens alle leden van de project- en werkgroep wens ik u veel leesplezier!
Marlou de Kroon

¹: Waar in de richtlijn ‘jeugdarts’ staat, kan ook ‘verpleegkundig specialist Preventieve Zorg’* worden gelezen. De verpleegkundig specialist Preventieve Zorg is een verpleegkundige met een BIG-geregistreerde masteropleiding die werkzaamheden van het medisch domein combineert met die van het verpleegkundig domein binnen het eigen deskundigheidsgebied. De verpleegkundig specialist Preventieve Zorg werkt op expertniveau en is binnen dit expertisegebied onder andere bevoegd om zelfstandig te werken, diagnoses te stellen en zo nodig te verwijzen. De verpleegkundig specialist Preventieve Zorg is lid van het JGZ-team en maakt net als de andere teamleden gebruik van de expertise van collega’s en speciaal van de jeugdarts als het gaat om complexe medische problematiek.

Voor de fysieke en psychosociale ontwikkeling van een kind is een normale motorische ontwikkeling van belang. Een normale motorische ontwikkeling draagt bij aan een actieve leefstijl (en vice versa). De kans is dan groter dat kinderen mogen meedoen, op school en daarbuiten[1]. Bepalend voor de motorische ontwikkeling zijn de neurologische ontwikkeling, aandoeningen van het bewegingsapparaat, lichamelijke activiteit (kindfactoren), omgevingsfactoren (ouders, scholen etcetera), en de interactie tussen deze factoren[2][3][4]. De gevolgen van een verminderde motorische ontwikkeling zijn divers. Kinderen met motorische ontwikkelingsproblemen hebben vaak een lager zelfbeeld[4][5] worden vaak gepest[7] en ervaren meer emotionele problemen[5], angststoornissen of depressies⁴. Hierdoor nemen ze beperkter deel aan sociale activiteiten, wat weer kan leiden tot een inactieve leefstijl, isolatie en angst[4][5][6]. Het resultaat is een negatieve spiraal door verdere afname van motorische vaardigheden met een stijgende kans op overgewicht en verslechtering van lichamelijke en psychosociale gezondheid. De meeste kinderen met motorische ontwikkelingsproblemen hebben deze problemen tien jaar later nog steeds[8]. Als een kind een motorisch ontwikkelingsprobleem heeft, kan dit ook invloed hebben op het gezin: door een verhoogde kans op spanningen en stress, kan dit tot gevolg hebben dat het gezin minder sociale activiteiten onderneemt[6].

Samengevat: het is van belang motorische-ontwikkelingsproblemen zo vroeg mogelijk vast te stellen, zodat er ingegrepen kan worden. De effecten van een afwijking hebben namelijk negatieve gevolgen voor zowel het individuele kind, als het gezin.

Door de toename van mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling is de interesse in motorische ontwikkelingsproblemen bij kinderen toegenomen[9]. De JGZ vervult een centrale rol bij het longitudinaal monitoren van de motorische ontwikkeling en bij het signaleren en verwijzen naar adequate behandeling. Ook houdt de JGZ zicht op de opvolging van verwijzingen en effecten van behandelingen. Met name dankzij de longitudinale monitoring heeft de JGZ een centrale rol in de ketenzorg. Naast de JGZ kunnen natuurlijk ook ouders en andere betrokkenen een ontwikkelingsachterstand opmerken. Denk aan medewerkers van een peuterspeelzaal (PSZ) of kinderdagverblijf (KDV), sportverenigingen, scholen of personen vanuit informelere netwerken. Ook dan is het van belang dat de JGZ in samenspraak met de ouders wordt geïnformeerd en geconsulteerd. Hierdoor kan een totaalbeeld van de gezondheid en ontwikkeling van het kind worden gevormd voordat er wordt overgegaan tot behandeling.

Door de huidige flexibilisering van de JGZ (zoals ook wordt beschreven in het Landelijk Professioneel kader (LPK: bit.ly/NJCLPK), verschillen de leeftijden, het aantal en de inhoud van de contactmomenten tussen alle JGZ-organisaties. De longitudinale monitoring van de JGZ verschilt daardoor.

Vanwege de centrale rol van de JGZ is het belangrijk dat de JGZ haar preventieve taken goed uitvoert en goede samenwerkingsafspraken maakt met de scholen, kinderopvang en andere partners in de ketenzorg (zie beslisbomen 4.1.1).

JGZ-professionals hebben adequate kennis nodig om motorische ontwikkelingsproblemen goed te kunnen signaleren. Zo moet bekend zijn wat oorzaken kunnen zijn van een motorisch ontwikkelingsprobleem, wat de meest geschikte signaleringsinstrumenten zijn, hoe deze moeten worden toegepast en wat adequate vervolgacties zijn die de JGZ inzet bij het signaleren van motorische ontwikkelingsproblemen. De JGZ-richtlijn ‘Motorische Ontwikkeling’ voorziet in deze behoefte, zodat professionals zich ondersteund weten bij hun professioneel handelen.

Het doel van de JGZ-richtlijn Motorische Ontwikkeling is een landelijk uniforme werkwijze te bewerkstelligen die effectief en efficiënt is ten aanzien van monitoring, preventie, signalering, advisering en verwijzing bij motorische ontwikkelingsproblemen. De richtlijn is wetenschappelijk onderbouwd en beoogt in praktische zin goed hanteerbaar te zijn binnen de JGZ.

1.2.1 Doel en doelgroep 

De JGZ-richtlijn Motorische Ontwikkeling geeft richting aan het handelen van JGZ-professionals in hun contacten met kinderen en jongeren tussen 0-18 jaar en hun ouders. De richtlijn geeft zicht op de normale motorische ontwikkeling, de beoordeling van de motorische ontwikkeling en de risicofactoren. 
De richtlijn gaat ook in op de preventie, (vroeg)signalering, begeleiding en verwijzing bij motorische ontwikkelingsproblemen. De doelgroep betreft JGZ-professionals: jeugdartsen, verpleegkundig specialisten, jeugdverpleegkundigen, doktersassistenten.

1.2.2 Afbakening 

De richtlijn is gebaseerd op de knelpuntenanalyse van het CBO en de Argumentenfabriek (ZonMw). De deelnemers aan deze knelpuntenanalyse hebben de volgende uitgangsvragen opgesteld, die na herformulering in de projectgroep en werkgroep in de eerste vier hoofdstukken worden beantwoord.

1.2.3 Aansluiting bij andere richtlijnen 

De JGZ-richtlijn ‘Motorische Ontwikkeling’ sluit aan bij de volgende richtlijnen en documenten:
• JGZ (2013). Te vroeg en/of small for gestational age (SGA) geboren kinderen.
• JGZ (2012). Preventie, signalering en aanpak van voorkeurshouding en schedelvorming.
• JGZ (2012). Overgewicht: Preventie, signalering, interventie en verwijzing.
• JGZ (2015). Richtlijn ADHD: Signalering, begeleiding en toeleiding naar diagnostiek.
• JGZ (2015). Richtlijn ASS: Signalering, begeleiding en toeleiding naar diagnostiek.
• JGZ (2018): Richtlijn Spraak-taalontwikkeling (bit.ly/NJCSpraakTaal).
• Landelijk professioneel kader uitvoering Basispakket JGZ.
• EACD (2013). Definitie, diagnose, evaluatie en behandeling van Developmental Coordination Disorder (DCD). Nederlandse vertaling en aanpassing.
• NVK (2015). Aanbeveling Landelijke Neonatale Follow-Up- NICU follow-up.
• RIVM/Centrum Jeugdgezondheid (2009). Standpunt Beweegstimulering door de jeugdgezondheidszorg.
• TNO (2005). Kinderen in prioriteitswijken: lichamelijke (in)activiteit en overgewicht
• TNO (2008). Een jeugdgezondheidszorg richtlijn voor screening van de motorische ontwikkeling van kinderen: een haalbaarheidsstudie
• VRA (2015). Richtlijn spastische cerebrale parese bij kinderen

Leeswijzer 

De richtlijn is onderverdeeld in vier hoofdstukken. Na de inleiding (hoofdstuk 1) volgen er drie inhoudelijke thema’s: Normale en afwijkende motorische ontwikkeling, vroege opsporing en signalering (hoofdstuk 2), Voorlichting, advisering en begeleiding door de JGZ (hoofdstuk 3) en Samenwerkingsafspraken: verwijzing en nazorg (hoofdstuk 4). In de subparagrafen van de hoofdstukken 2 tot en met 4 zijn de uitgangsvragen beantwoord. Hierbij is iedere paragraaf van hoofdstuk 2 en 3 als volgt opgebouwd:

• Aanbevelingen
• Uitgangsvraag
• Onderbouwing, bestaande uit:
  • Evidence-based onderbouwing, waarin conclusies op basis van de literatuursearches verwerkt zijn
  • Overige overwegingen, geformuleerd door werkgroep- en projectgroepleden, geraadpleegde experts, of in overige literatuur

In de tekst verwijzen nummers in superscript naar de literatuurreferenties. Soms wordt op deze wijze verwezen naar de mening van de geraadpleegde experts of van project- of werkgroepleden. De subparagrafen van hoofdstuk 4 zijn iets anders opgebouwd.

Tot slot is van belang te melden dat:

• Het gebruik van een puntkomma tussen twee cijfers bij het melden van een leeftijd van x;a jaar betekent dat het om een leeftijd gaat van x jaar en a maanden;
• Er veel links in de tekst zijn opgenomen naar sites of pagina’s in de richtlijn waar nadere informatie staat over het betreffende onderwerp.

Het doel van dit hoofdstuk is om de JGZ de meest relevante informatie te geven over normale en afwijkende motorische ontwikkeling, en over de vroege opsporing en signalering van motorische ontwikkelingsproblemen. De kennis van de JGZ moet daarmee toereikend zijn om motorische ontwikkelingsproblemen te kunnen signaleren. Ook zijn betrouwbaarheid, validiteit en de praktische toepassing van de signaleringsinstrumenten van belang.

Daarom gaan we in dit hoofdstuk in op:
• Het normale en abnormale patroon bij het behalen van mijlpalen (uitgangsvraag 2.1);
• De oorzaken en risicofactoren voor een afwijkende motorische ontwikkeling (uitgangsvraag 2.2);

Deze paragraaf gaat in op de uitgangsvraag: Wat is een normale motorische ontwikkeling gerelateerd aan leeftijd?

Er bestaan veel verschillen tussen kinderen in de normale motorische ontwikkeling[10][11]: deze verschillen betreffen de uitvoering van motorisch gedrag, de volgorde van de ontwikkelingsmijlpalen en de leeftijd waarop een kind zich een motorische vaardigheid eigen heeft gemaakt[12]. Deze grote verschillen kunnen worden verklaard met behulp van de Neurale Groep Selectie Theorie (NGST), die de ideeën van verschillende theorieën combineert[13]. Met de NGST wordt een doelmatig kader geschetst voor het begrijpen van zowel een normale als een afwijkende motorische ontwikkeling. Een normale motorische ontwikkeling kenmerkt zich door veel variatie, complexiteit en door een toenemend aanpassingsvermogen. Een afwijkende motorische ontwikkeling kenmerkt zich, vooral op jonge leeftijd, door het ontbreken van variatie[13][14]. In bijlage 8.1 staat een nadere toelichting op de NGST.

Het behalen van mijlpalen

De motorische ontwikkeling kan beoordeeld worden op basis van het bereiken van motorische mijlpalen en op basis van kwaliteit van bewegen. Voorbeelden van mijlpalen zijn rollen, kruipen, zitten, staan en lopen. Met behulp van deze mijlpalen wordt beoordeeld of kinderen een voor een bepaalde leeftijd passende motorische vaardigheid beheersen. De leeftijd waarop gezonde kinderen bepaalde mijlpalen bereiken, kent een grote spreiding[15]. Dit geldt ook voor het verdwijnen van vroegkinderlijke reacties, zoals de Moro- en grijpreflex. De variatie in de ontwikkeling van de vaardigheden neemt verder toe naarmate kinderen ouder worden. Het is daarom goed te beseffen dat er weinig wetenschappelijke bewijsvoering bestaat voor de leeftijden waarop deze zogenoemde mijlpalen moeten zijn bereikt. Wel
worden er alarmsignalen onderscheiden die ook afzonderlijk op een afwijkende motorische ontwikkeling kunnen wijzen. Die zijn dan reden tot bezorgdheid over de motorische ontwikkeling van het kind. Zie paragraaf 2.1 en 8.2.

Een tragere ontwikkeling in één van de functies kan ook duiden op een variant van de normale ontwikkeling. Echter, als het kind verschillende mijlpalen laat bereikt of bij flinke vertraging van één mijlpaal, is er volgens geraadpleegde experts reden tot zorg. Wat als ‘flink’ wordt ervaren, is helaas aan subjectiviteit onderhevig. Tenslotte is het belangrijk om bij het beoordelen van de motorische ontwikkeling ook het aanpassingsvermogen (adaptatie) te beoordelen. In paragraaf 1.2.2 wordt hier verder op ingegaan.

Bij het monitoren van de motorische ontwikkeling is ook de kwaliteit van bewegen van groot belang[14]. Als kinderen mijlpalen tijdig bereiken, kunnen ze tòch motorische ontwikkelingsproblemen hebben als de kwaliteit van bewegen onvoldoende is[16].

Samengevat, het is niet eenvoudig om motorische ontwikkelingsproblemen op te sporen. Dat komt door de variërende leeftijdsrange per mijlpaal, de samenhang met andere ontwikkelingsdomeinen (zoals sociaal-emotionele of cognitieve ontwikkeling), het belang van de kwaliteit van de bewegingen, en deze vervolgens te onderscheiden van een normale motorische ontwikkeling[17]. Dit kan ertoe leiden dat interventies niet tijdig of juist ten onrechte worden aangeboden.

Hoewel veel variatie bestaat, worden vanaf de geboorte tot aan de leeftijd van 18 jaar globaal vier ontwikkelingsperioden onderscheiden[11][18]:

1. foetale fase: tot 2-3 maanden na de geboorte;
2. babyleeftijd: van 2-3 maanden tot loslopen;
3. peuterleeftijd: van loslopen tot 4-jarige leeftijd;
4. kleuter- en schoolleeftijd: 4-18 jaar

Foetale fase: tot 2-3 maanden na de geboorte

De eerste bewegingen bestaan uit kleine zijwaartse bewegingen van hoofd en romp[17]. Daarna ontstaan langzame extensiebewegingen van de nek[20]. Hierna ontstaan ‘startles’ (kortdurende contracties van spieren), en de gegeneraliseerde bewegingen ofwel ‘general movements’ (GM’s), waaraan alle onderdelen van het lichaam meedoen. De meeste foetussen hebben na een zwangerschapsduur van 16 weken het gehele foetale bewegingsrepertoire tot hun beschikking. De kwaliteit van de GM’s reflecteert de integriteit van het jonge zenuwstelsel. Zie ook paragraaf 1.3.1 voor een nadere toelichting op GM’s. Na de leeftijd van drie à vier maanden worden GM’s geleidelijk vervangen door doelgerichte motoriek (overgang van primaire naar adaptieve variabiliteit); dit is een belangrijke transitiefase[21]. Op de leeftijd van drie maanden heeft het kind een stabiele hoofdbalans ontwikkeld; de voorkeur voor flexiehouding in de armen is verdwenen. Belangrijke voorwaarden voor de ontwikkeling van doelgerichte motoriek zijn de op gang gekomen houdings- en aandachtsregulatie en de ontwikkeling van de visuele perceptie. De overgang naar doelgerichte motoriek verloopt geleidelijk, waarbij sprake is van een cranio-caudale ontwikkelingstendens[10].

Pasgeborenen beschikken over een aantal vroegkinderlijke reflexen en reacties: ze volgen een bepaald ontwikkelingspatroon en verdwijnen op latere leeftijd. Enkele voorbeelden van vroegkinderlijke reacties[15][22] zijn de volgende:

• De Moro-reactie: dit is een reactie die postnataal tot expressie komt omdat de nekpropriocepsis en het vestibulum postnataal forser worden geprikkeld. De reactie kan worden uitgelokt door bij het kind in rugzweefhouding het hoofd plotseling enkele centimeters omlaag te laten vallen en het direct weer op te vangen. De reactie bestaat uit abductie en extensie van beide armen en het openen van de handen, gevolgd door adductie en flexie van de armen. De Moro-reactie verdwijnt op de leeftijd van 4 tot 10 maanden[10][22].
• De grijpreflex van de handen: dit is een tonische flexie van alle vingers na een tactiele stimulus in de handpalm van het kind, bijvoorbeeld een vinger van de onderzoeker. Een stimulus op de handrug veroorzaakt een extensie van de vingers. De grijpreactie verdwijnt op de leeftijd van vier tot negen maanden[22].

Babyleeftijd: van 2-3 maanden tot loslopen

Ontwikkeling van bewegingspatronen
In deze periode ontwikkelen de bewegingspatronen zich verder: reiken, grijpen en manipuleren (van palmair grijpen rond de vijfde maand naar pincetgreep rond de twaalfde maand), omrollen, hoofd gedurende langere tijd opheffen, zitten, kruipen, staan en lopen. De doelgerichte motoriek van de armen loopt een tot twee maanden voor op die van de benen. Ook in deze fase hebben niet alleen rijping van neurale structuren maar ook omgevingsfactoren invloed op de motorische ontwikkeling. Kinderen die vaker op hun buik slapen of geen loopstoeltje hebben, leren bijvoorbeeld sneller kruipen[23][24]. In buikligging leert het kind namelijk de armen te gebruiken om zichzelf omhoog te duwen van de
onderlaag en actief te steunen op zijn armen. Buikligging kan echter uitsluitend geadviseerd worden onder toezicht, omdat voorkomen moet worden dat het kind op de buik in slaap valt. Slapen op de buik geeft immers een verhoogde kans op wiegendood (bit.ly/NJCPrevWd en bit.ly/NJCGezSlp). Daarom wordt ouders aangeraden om het kind uitsluitend onder toezicht op de buik te leggen en alleen als het wakker is.

Reiken en grijpen
Bij het reiken van de arm is eerst sprake van een pre-reikfase: deze fase duurt tot de leeftijd van 4-5 maanden en bestaat uit spontane, niet-doelgerichte bewegingen als onderdeel van de GM’s. De GM’s worden gekenmerkt door een enorme variatie[25]. Vanaf de leeftijd van 4-5 maanden ontstaat het grijpen[10], samen met het ontwikkelen van het diepte zien. Ook de houdingsregulatie ontwikkelt zich dan. Aanvankelijk gebruiken baby’s beide armen om te grijpen; geleidelijk aan ontstaat een voorkeur voor unilateraal grijpen zonder dat er een handvoorkeur aanwezig is.

Door naar doelgericht kruipen
Tussen de leeftijd van zes en 12 maanden ontwikkelt zich het doelgerichte kruipen. Sommige kinderen komen nooit tot kruipen, en sommige andere kinderen slaan bepaalde fasen over, zoals het tijgeren. Er zijn ook kinderen die een andere methode gebruiken om zich te verplaatsen: de billenschuivers. Deze kinderen lopen vaak op een iets latere leeftijd los[26][27].

Gaandeweg leren zitten
Bij het leren zitten is de ontwikkeling van richtingspecificieke houdingsactiviteit een voorwaarde: vanaf de leeftijd van 7-8 maanden neemt de houdingsactiviteit van de spieren toe zodat het kind het evenwicht steeds beter kan bewaren. De selectie van het meest efficiënte houdingsspieractivatiepatroon is rond de leeftijd van 9-10 maanden voltooid. Tussen 12-15 maanden ontwikkelen kinderen ook nog een anticipatoire houdingsactiviteit: het aannemen van een houding die voorafgaat aan een willekeurige beweging, wat een belangrijke rol speelt bij het leren lopen.

Naar doelgericht lopen
Loopbewegingen zijn al vroeg in de ontwikkeling aanwezig. Het duurt ongeveer een jaar voordat doelgericht lopen ontstaat. Neonatale loopbewegingen verdwijnen meestal rond de leeftijd van drie tot vier maanden, tenzij deze dagelijks worden geoefend[28]. Rond de leeftijd van een jaar leert een kind lopen met hulp. Hierop volgen twee belangrijke motorische mijlpalen: het los staan en het lopen zonder hulp. Beide doen een belangrijk beroep op het houdingsregulatiemechanisme van het kind: Het staan en lopen bieden het kind veel informatie die door zenuwcellen naar het centrale zenuwstelsel wordt geleid (afferente informatie) en op basis waarvan het zenuwstelsel zich steeds verder ontwikkelt[12].

Peuterleeftijd: van loslopen tot 4-jarige leeftijd

Loslopen
Op peuterleeftijd leert het kind loslopen en ontwikkelt het vaardigheden die niet in de genetische aanleg/blauwdruk opgenomen zijn, zoals rennen, springen, klimmen/klauteren en voorwerpen hanteren. Het loslopen wordt als een belangrijke vaardigheid beschouwd. Daarom is het vaststellen van deze mijlpaal rond de leeftijd van 18 maanden van belang. Zo is bij prematuren aangetoond dat dit moment sterk voorspellend is voor motorische ontwikkelingsproblemen op vierjarige leeftijd[29].

Hindernissen nemen
Tussen het tweede en derde levensjaar breidt het bewegingsrepertoire zich uit en is het kind voortdurend bezig nieuwe combinaties uit te proberen[14]. Het kind leert in deze periode steeds beter doelgericht strategieën te selecteren. Het kind kan zich zo beter aanpassen aan de omgeving, bijvoorbeeld door het looppatroon aan te passen om over een drempel te stappen en het grijpen aan te passen aan de vorm van het materiaal. In de loop van deze ontwikkelingsfase worden functies verder geïntegreerd en geautomatiseerd. Een verminderde kwaliteit in de motoriek in deze leeftijdsfase kan een aanwijzing zijn om te denken aan (minor) neurologisch disfunctioneren[30].

Kleuter- en schoolleeftijd (4 – 18 jaar)

Op basis van neurologische rijping, ervaring en uitdaging leert het kind zijn motoriek steeds beter af te stemmen. Deze fase wordt ook gekenmerkt door de ontwikkeling van complexe motorische vaardigheden waarvoor speciale oefening nodig is. Voorbeelden zijn schrijven, veters strikken, hinkelen, fietsen en schrijven, maar ook nog meer complexe vaardigheden zoals piano spelen. Deze ontwikkeling loopt door tot in en gedurende de volwassenheid.

Het afnemen van het Van Wiechenonderzoek (VWO) en de Baacke Fassaert Motoriek Test (BFMT), de twee meest toegepaste testen binnen de JGZ, geeft een indruk van de grove en fijne motoriek. Enkele deeltesten van het VWO en de BFMT en anamnestische gegevens geven ook een indruk van adaptatie (ofwel aanpassingsvermogen).

De JGZ is verantwoordelijk voor het in kaart brengen van de gevolgen van een problematische motorische ontwikkeling voor het dagelijks functioneren, voor de mogelijkheden van het kind om zich aan te passen aan de omstandigheden in relatie tot zijn (eventueel) beperkte mogelijkheden (adaptatie). Het afnemen van deze tests en anamnestische gegevens ondersteunen de JGZ-professionals bij het adviseren van ouders en school over de begeleiding van het kind.

Deze paragraaf gaat in op de uitgangsvraag: Wat is een motorisch ontwikkelingsprobleem? Hoe ontstaat het? Hoe vaak komen ontwikkelingsproblemen voor in de specifieke leeftijdsfasen van het kind? Wat zijn mogelijke consequenties voor het kind in termen van gezondheid, welzijn en kosten?

Wat is een motorisch ontwikkelingsprobleem?

Van een motorisch ontwikkelingsprobleem is sprake als een kind zich qua motoriek trager of afwijkend ontwikkelt en hierdoor belemmerd wordt in zijn activiteiten en participatie. Meestal is er dan sprake van beperkingen in zowel variatie (beperkt bewegingsrepertoire) als adaptibiliteit (beperkt vermogen om een handelingsstrategie te selecteren in verschillende omstandigheden)[13]. De oorzaken van motorische ontwikkelingsproblemen kunnen gelijktijdig voorkomen en elkaar versterken. Te denken valt hierbij aan een specifieke diagnose die leidt tot beweegarmoede die vervolgens het motorisch leren belemmert. De oorzaken en redenen van motorische ontwikkelingsproblemen kunnen worden verdeeld in aangeboren en overige. De meest voorkomende in de algemene populatie worden hieronder beschreven. Het gaat om de volgende:

Aangeboren oorzaken:
• Cerebrale Parese (CP) (zie 1.3.1)
• Developmental Coordination Disorder, (DCD) (zie 1.3.2)
• Neuromusculaire aandoeningen (zie 1.3.3)

Overige oorzaken/redenen:
• Niet-aangeboren hersenletsel (NAH, zie 1.3.4)
• Beweegarmoede (zie 1.3.5)
• Vertraagde en/of atypische ontwikkeling zonder duidelijke of bekende oorzaak (zie 1.3.6).

Prematuriteit is eveneens een belangrijke oorzaak van een motorische ontwikkelingsachterstand[31][32]; dit kan met name leiden tot CP of DCD, en komt daarom bij betreffende subparagrafen (1.3.1 en 1.3.2) aan de orde.

Prevalentiecijfers

Er zijn nagenoeg geen prevalentiecijfers bekend van motorische ontwikkelingsproblemen per ontwikkelingsfase. Wel bestaan er prevalentiecijfers van afzonderlijk onderscheiden diagnoses. Het is wel lastig om betrouwbare uitspraken te doen over deze prevalentiecijfers omdat de onderzoeken naar de prevalentie niet goed vergelijkbaar zijn: de criteria om een diagnose te stellen zijn vaak onduidelijk of verschillen. Bovendien bestaan er discussies over de onderscheiden diagnoses CP en DCD. Het is niet duidelijk of het werkelijk om verschillende entiteiten gaat. Volgens inzichten van sommige wetenschappers hebben deze twee belangrijke diagnoses ten dele gemeenschappelijke oorzaken en zijn
ze onderdeel van een continuüm[33]. Andere wetenschappers bestrijden deze visie en geven aan dat de oorsprong van beide diagnoses anders is. Volgens hen zijn bij CP vooral de motorische banen aangedaan en bij DCD het cerebellum en/of de pariëtale cortex[34]. Zolang de discussies hierover nog niet zijn afgerond, wordt in de richtlijn uitgegaan van aparte ziekte-entiteiten. Ze zijn namelijk in de praktijk goed hanteerbaar.

Definitie, prevalentie en diagnosestelling van CP

CP is een blijvende aandoening van de hersenen met blijvende effecten voor de ontwikkeling van houding en beweging, ontstaan voor de eerste verjaardag, die leidt tot beperkingen in dagelijkse activiteiten”[35]. Lees voor meer informatie over de diagnose CP in bijlage 8.3.1. CP is een frequente oorzaak van bewegingsproblemen bij kinderen en komt voor bij ongeveer 2-2,5 van de 1.000 levendgeborenen[36][37][38]. CP komt vaker voor bij kinderen met een zeer laag geboortegewicht, bij prematuren en bij kinderen met zuurstoftekort rond de bevalling. De manier van bevallen (natuurlijke bevalling of sectio) heeft nauwelijks invloed op het ontstaan van CP. Het verloop kan hierop wel van invloed zijn (strakke omstrengeling, foetale nood)[38].

De rol van leeftijd voor de prevalentie van CP

De prevalentie hangt ook samen met de leeftijd waarop de diagnose wordt gesteld. Enerzijds komt het voor dat de bewegingsstoornissen verdwijnen en de diagnose komt te vervallen. Anderzijds wordt de diagnose CP vaak ten onrechte uitgesteld, vooral als er geen belaste medische voorgeschiedenis is. Dit heeft ertoe geleid dat de Surveillance of Cerebral Palsy in Europe tot de leeftijd van vijf jaar spreekt van de waarschijnlijkheidsdiagnose CP en vanaf vijf jaar van een definitieve diagnose CP. Uit recent onderzoek blijkt echter dat afwijkende GM’s voor de leeftijd van 3 maanden (zie 2.4) voorspellend zijn voor CP. GM’s zijn bewegingen waarbij alle delen van het lichaam meedoen met gevarieerde bewegingstrajecten, gevarieerde snelheid en gevarieerde amplitude; de bewegingen zijn continue zichtbaar bij een wakker kind, behalve als het kind zich heel druk maakt of huilt66. Kijk voor verdere informatie over CP op www.richtlijnendatabase.nl, www.bosk.nl, www.canchild.ca. Voor een beeld van normale en afwijkende GM’s zie youtube.com/watch?v=N00oXgxrKEo.

Behandeling en begeleiding bij CP

De primaire verantwoordelijkheid voor de behandeling van CP ligt bij kinderfysiotherapeuten en revalidatieartsen[13]. De behandeling van de motorische problemen gerelateerd aan CP is gericht op het stimuleren van de motorische ontwikkeling en het voorkomen van complicaties, zoals contracturen. De behandeling is niet alleen gericht op de kinderen zelf, maar ook op hun ouders. Ze worden begeleid bij de stimulering en verzorging van hun kind. De revalidatie richt zich op activiteiten en participatie volgens het International Classification of Functioning, Disability and Health for Children and Youth (ICF-CY) model dat ook wordt ingezet bij andere diagnoses als DCD en neuromusculaire aandoeningen[13][39]. Zie bijlage 8.4 voor een verdere toelichting op de ICF-CY.

Volgens geraadpleegde experts kan men bij ernstige CP hulpmiddelen overwegen zoals een rolstoel, spalk of na het eerste levensjaar botuline-toxine-injecties. Voor zowel een kind met CP als de ouders heeft deze handicap belangrijke consequenties. Het kind heeft vaak extra zorg en hulp nodig om naar school te gaan. Het kind is meer dan andere kinderen afhankelijk van (de hulp en ondersteuning van) andere kinderen, wat een negatieve invloed kan hebben op het gevoel van onafhankelijkheid en welzijn. Het kost ouders soms veel moeite om extra zorg te realiseren. Daarnaast maken ouders vaak extra kosten voor de benodigde zorg, zelfs als het gezin een goede ziektekostenverzekering heeft. Dit is mede het gevolg van het feit dat een groot deel van de financiering van aanpassingen en hulpmiddelen ook afhankelijk is van regelgeving bij gemeenten en scholen. Zie ook paragraaf 1.6 en www.canchild.ca, waarin het belang van tijdige signalering en behandeling van CP wordt toegelicht.

Definitie en prevalentie van DCD

De belangrijkste criteria voor de diagnose DCD zijn dat de totaalscore of subscore op de Movement ABC-2 onvoldoende is, en dat de aandoening de schoolse prestaties of de algemene dagelijkse activiteiten voortdurend en in belangrijke mate beïnvloedt. Voor een precieze (uitgebreidere) definitie van DCD[40] en nadere informatie over DCD, zie bijlage 8.3.2. De prevalentie van Developmental Coordination Disorder (DCD) bij schoolgaande kinderen ligt tussen de 1,7 en 19,0%, met een hogere prevalentie bij jongens dan bij meisjes[33][41][42], zie 2.2. Deze variatie is afhankelijk van de definities die men in de literatuur gebruikt (zie bijlage 8.3 Definities van CP en DCD). Het meest gerapporteerd wordt een prevalentiecijfer van 5-6%[42]. Dit betekent dat in Nederland in elke klas van de basisschool tenminste één kind met DCD zit.

Verschijnselen en diagnose

De eerste verschijnselen van DCD kunnen zich al op zeer jonge leeftijd openbaren, maar dit is lang niet altijd het geval. De diagnose wordt doorgaans niet gesteld voor het vijfde levensjaar. Bij een kind van drie tot vijf jaar oud kan de diagnose DCD bij uitzondering worden gesteld als het duidelijk motorische beperkingen laat zien ondanks voldoende leermogelijkheden. Andere oorzaken voor de motorische achterstand moeten dan zijn uitgesloten, zoals deprivatie, genetische syndromen of neurodegeneratieve aandoeningen. Om tussen de leeftijd van drie en vijf jaar oud de diagnose DCD te stellen moeten er ten minste twee onderzoeken worden uitgevoerd met daartussen een interval van minimaal drie maanden. De diagnose kan in dit leeftijdsinterval alleen worden gesteld als op beide momenten aan de criteria voor DCD is voldaan[43][44].

Typische kenmerken van kinderen met DCD

Kinderen met DCD hebben problemen met de fijne motoriek, de grove motoriek of met beide[42]. Fijnmotorische ontwikkelingsproblemen en balansproblemen komen vaak samen voor, maar het komt ook zeer frequent voor dat kinderen alleen fijnmotorische problemen hebben en geen balansproblemen of grofmotorische problemen[46]. Meestal is de motorische uitvoering langzamer, minder accuraat en meer variabel dan van leeftijdgenoten. Dit geeft het algemene beeld dat deze kinderen erg onhandig zijn. Hierdoor ervaren ze vaak problemen met hun leeftijdgenoten, wat kan leiden tot een laag zelfbeeld en/of faalangst[42][45][46]. Hoewel DCD geen gevolg is van een medische conditie, komt DCD vaak voor in combinatie met andere ontwikkelings- en/of gedragsstoornissen, zoals attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), autisme spectrumstoornissen (ASS), taalontwikkelingsstoornis (TOS) en leerproblemen (zoals dyslexie). Indien dit het geval is, worden verschillende diagnoses gesteld. De Europese (en Nederlandse) aanbevelingen stellen dat de diagnose en behandeling van comorbiditeit volgens de desbetreffende richtlijnen moeten gebeuren. Zie ook paragraaf 1.4.

Risicofactoren voor DCD

Risicofactoren voor DCD zijn prematuriteit, small-for-gestational-age (SGA; dat wil zeggen: laag geboortegewicht ten opzichte van de zwangerschapsduur), lage APGAR-score, perinatale hypoxie en hypotonie. Bij ernstig prematuren (geboren na een zwangerschapsduur <29 weken) en kinderen die klein zijn bij geboorte (<1.500 gram) is de kans op DCD 40-48%, ook als hun motorische ontwikkeling in de eerste vijf jaar niet noemenswaardig afwijkend is verlopen[47]. Van matig prematuren is eveneens bekend dat ze een verhoogd risico hebben op DCD: elke week dat de zwangerschapsduur korter duurt verhoogt het risico op DCD met 19%[48].

Consequenties van DCD

Een belangrijk gevolg van DCD is dat kinderen minder actief zijn, ook in hun dagelijkse leven (tijdens schoolpauzes, gymlessen en in hun vrije tijd). Experts veronderstellen dat dit het risico verhoogt op overgewicht, minder uithoudingsvermogen en verminderde spierkracht. Ook voor ouders heeft DCD bij hun kind consequenties, vooral op sociaal-emotioneel vlak. De consequenties zijn ernstiger als de diagnose DCD pas laat wordt gesteld. Vaak wordt late diagnose veroorzaakt doordat zorgen van ouders niet serieus zijn genomen. Voor meer informatie zie ook www.balansdigitaal.nl. De primaire verantwoordelijkheid in de begeleiding van DCD is niet eenduidig en afhankelijk van de ernst van de ervaren (complexiteit van de) problematiek. De revalidatiegeneeskunde speelt een belangrijke rol ten aanzien van diagnostiek en (perifere) begeleiding. Zie ook paragraaf 1.6 voor het belang van tijdige signalering en behandeling van DCD. Ouders hebben vaak te maken met extra zorgkosten, al worden deze meestal vergoed door zorgverzekeraars.

Neuromusculaire aandoeningen (NMA) ofwel spierziekten zijn zeldzaam en bijna altijd erfelijk. Ze tasten het functioneren van de spieren aan. Soms is bij de geboorte al duidelijk dat een kind een spierziekte heeft. Een NMA kan echter op elke leeftijd tot uiting komen. De meest voorkomende spierziekten zijn spierdystrofie van Duchenne, Becker spierdystrofie en spinale musculaire atrofie (SMA). Deze ziekten zijn ongeneeslijk.

NMA uiten zich in een vertraagde (psycho)motorische ontwikkeling die gepaard gaat met spierzwakte, hypotonie, hypermobiliteit, verminderde inspanningstolerantie, pijn en/of tintelingen in de spieren[49][50]. NMA zijn meestal sterk invaliderend en vaak levensverkortend. Door een verminderde zelfredzaamheid kan het kind een verminderd welzijn ervaren. In een gezin hebben vaak meer kinderen een NMA. Het gezin ondervindt daarmee doorgaans zowel sociaal-emotionele als financieel-economische consequenties. Het is voor ouders van deze kinderen soms ook moeilijk realiseerbaar om allebei betaald werk te verrichten als ze de zorg hebben voor een kind met een dergelijke aandoening. De primaire verantwoordelijkheid ten aanzien van de behandeling bij NMA ligt bij de NMA-teams van de academische centra, in nauwe samenwerking met de revalidatiegeneeskunde van perifere centra.

Prevalentie en oorzaken van NAH

Niet-aangeboren hersenletsel (NAH) wordt onderscheiden in traumatisch en niet-traumatisch hersenletsel. De gevolgen van NAH zijn blijvend. Ze kunnen lange tijd een verborgen karakter hebben omdat op jonge leeftijd nog weinig beroep wordt gedaan op hogere cognitieve functies die beschadigd kunnen zijn. Er zijn in Nederland geen prevalentiecijfers bekend voor de leeftijdscategorie die bij de JGZ in zorg is (0-18 jaar). Wel worden jaarlijks 19.000 personen tussen de 0-24 jaar gediagnostiseerd met hersenletsel, van wie 10% matig tot ernstig hersenletsel heeft.
Bij traumatisch hersenletsel is het letsel ontstaan door een oorzaak buiten het lichaam, zoals een val van een trap, een harde klap op het hoofd, het shaken baby-syndroom of binnendringende botgedeeltes als gevolg van schedelbreuk. Zie voor meer informatie over traumatisch hersenletsel ‘Zorgstandaard traumatisch hersenletsel kinderen & jongeren’ die in opdracht van de Hersenstichting is opgesteld[51]. Niet-traumatisch hersenletsel ontstaat door een proces in het lichaam, zoals een infectie van de hersenvliezen (meningitis), tumor, intoxicatie door drugs of alcohol, zuurstofgebrek (hypoxie/anoxie door rookvergiftiging), en epilepsie.

Gevolgen van een NAH

NAH is een belangrijke oorzaak van bewegingsstoornissen die zich soms pas maanden tot jaren na het trauma kunnen openbaren[50][52]. Naast zichtbare consequenties, kunnen kinderen met NAH kampen met minder zichtbare consequenties, zoals concentratieproblemen, overgevoeligheid voor prikkels, geheugenstoornissen, chronische vermoeidheid, een taalontwikkelingsstoornis (TOS), gedragsproblemen of emotionele problemen zoals depressie en gebrek aan zelfvertrouwen. Voor de ouders brengt deze aandoening vaak extra zorgen, stress, inspanningen en kosten met zich mee. Zie https://www.hersenstichting.nl/ALLES-OVER-HERSENEN/HERSENAANDOENINGEN/NIET-AANGEBORENHERSENLETSEL bit.ly/SignNAH. Zie ook paragraaf 1.6 voor het belang van tijdige signalering en behandeling van NAH.
De primaire verantwoordelijkheid voor diagnostiek, behandeling en begeleiding is minder eenduidig dan bij CP en NMA en is afhankelijk van de fase (acuut/chronisch) en ernst van het letsel. Een nauwe samenwerking tussen kinderneuroloog en revalidatieteam is hierbij van belang.

Wat is een vertraagde en/of atypische motorische ontwikkeling?

Een vertraagde of atypische motorische ontwikkeling wordt gekenmerkt door een later behalen van mijlpalen en/of een beperkte motorische variatie[15]. Een vertraagde of atypische motorische ontwikkeling is niet gerelateerd aan andere pathologie of ontwikkelingsproblemen. Het is geen afwijkende ontwikkeling maar een extreme presentatie binnen het spectrum van de normale ontwikkeling. Een vertraging (zonder dat sprake is van pathologie of ontwikkelingsproblemen) kan ook het gevolg kan zijn van hypermobiliteit, hetgeen bij ongeveer van 6% van alle kinderen voorkomt[53]. Indien hierbij geen sprake is van klachten wordt het beschouwd als een variatie van het normale[54]. Indien er wel klachten bestaan (zoals pijn, problemen met schrijven en vermoeidheid), kan worden gedacht aan het Ehlers-Danlos Syndrome (het hypermobiele type), hetgeen echter niet vaak voorkomt (ongeveer 1 per 10.000 mensen)[55].

Diagnosestelling en gevolgen

Vaak kan pas achteraf worden geconstateerd of er alleen sprake was van een vertraging in de motorische ontwikkeling, dat wil zeggen dat er geen duidelijke oorzaak gevonden is. Als een vertraging invloed heeft op het dagelijks functioneren, zijn kinderen vaak gebaat bij een therapeutische interventie door een gespecialiseerde professional, zoals kinderfysiotherapeut, ergotherapeut of kinderoefentherapeut (zie hoofdstuk over Samenwerking, stroomschema’s figuur 1 en 2 en Bijlage 8.5). Niet alleen een vertraagde ontwikkeling, ook motorisch stereotiep gedrag vraagt om een differentiaaldiagnose. Tenengang bijvoorbeeld kan gerelateerd zijn aan een CP, een orthopedisch probleem (te korte achillespezen) of een stoornis binnen het autismespectrum. Bij hypotonie kan men ook denken aan DCD of CP. Billenschuiven is soms gerelateerd aan hypermobiliteit van de gewrichten. Bij dysmorfieën kan men denken aan genetische of een chromosomale afwijking[50]. De consequenties van een vertraagde of atypische motorische ontwikkeling voor kinderen en hun ouders liggen volgens geraadpleegde experts vooral op het sociaal-emotionele vlak. Vaak is sprake van gedragsmatige aspecten en/of comorbiditeit die om een multidisciplinaire aanpak vragen. Ook geven geraadpleegde experts aan dat ouders soms extra zorgkosten maken.

De rol van (on)voldoende bewegen

Motorische ontwikkelingsproblemen kunnen ook ontstaan door onvoldoende beweging. De Beweegrichtlijn definieert een minimaal niveau van bewegen dat nodig is om gezondheidswinst te behalen Zie www.gezondheidsraad.nl voor de aanbevelingen die in de Beweegrichtlijn staan opgenomen.

Onvoldoende beweging kan het gevolg zijn van:

• Omgevingsfactoren zoals een ongunstige fysieke omgeving, gebrekkig beleid van kinderopvang die kinderen onvoldoende in de gelegenheid stelt of ruimte biedt om te bewegen;
• Ouderfactoren: onderstimulatie;
• Onvoldoende financiële middelen van ouders;
• Kindfactoren zoals ziekten, handicaps, psychische of motorische problemen.

Prevalentie van onvoldoende bewegen

Onvoldoende beweging komt steeds meer voor en gaat vaak gepaard met overgewicht. Ook de ernst ervan neemt toe[56]. De prevalentie is hoger in achterstandswijken, waar de mogelijkheden voor kinderen om te bewegen beperkt zijn. In deze wijken voldoet meer dan 95% van zowel de jongens als de meisjes niet aan de Beweegrichtlijn. Geleidelijk aan zien we dit probleem in alle lagen van de bevolking toenemen als gevolg van veel ‘gamen’, computeren en weinig fysiek spelexpert-opinion.

Behalve gunstige effecten voor de gezondheid (zoals de preventie van overgewicht) bestaan er ook aanwijzingen dat meer bewegen bij kinderen leidt tot een hoger gevoel van welzijn. Buiten bewegen in een natuurlijke omgeving draagt daar volgens sommige studies ook meer aan bij dan binnen bewegen[57]. Mogelijke kosten ten gevolge van motorische problemen door onderstimulatie hangen samen met de mogelijke comorbiditeit en de extra benodigde inzet en investeringen van ouders om het kind alsnog te laten bewegen.

Deze paragraaf gaat in op de uitgangsvraag: Welke samenhang bestaat er tussen motorische ontwikkelingsproblemen en problemen in andere ontwikkelingsdomeinen?

Achterstanden in verschillende ontwikkelingsdomeinen

De motorische ontwikkeling van kinderen loopt parallel met de spraak-taal-ontwikkeling en de sensorische, psychosociale en cognitieve ontwikkeling. Ook bestaat interactie tussen deze ontwikkelingen[15][41]. Een achterstand valt regelmatig eerst op in een enkel ontwikkelingsdomein, vaak in de grove motoriek. Daarna wordt een achterstand vaak pas zichtbaar in andere ontwikkelingsdomeinen (zoals de cognitieve ontwikkeling) of wordt een achterstand in een ontwikkelingsdomein beïnvloed door een achterstand in een ander ontwikkelingsdomein[41].

Het samengaan met andere diagnoses
Vooral bij DCD is vaak sprake van comorbiditeit. DCD komt zeer frequent voor bij kinderen met AD(H)D, ASS/PDD-NOS, leerproblemen (dyslexie en dyscalculie), taalontwikkelingsproblemen, een dysfatische ontwikkeling en/of (faal-)angst. Daarnaast kan DCD gepaard gaan met psychosociale problemen. Voor nadere informatie over betreffende onderwerpen verwijzen we naar de JGZ-richtlijnen

• Psychosociale problemen
• ADHD
• ASS
• Spraak-taalontwikkeling
• Angst

Er is geen sprake van DCD als er problemen zijn in de cognitieve ontwikkeling en als de motorische uitvoering past bij het cognitieve niveau[58][59]. Zie ook paragraaf 2.1.2 en bijlage 3. 

Niet alleen wordt bij veel kinderen met ADHD ook de diagnose DCD gesteld (namelijk bij een derde deel)[59], kinderen met verdenking op DCD hebben ook vaker aandachtsproblemen/hyperactiviteit, problemen met lezen en spellen en problemen met non-verbale en sociale communicatievaardigheden[60][61][62]. Ook bij CP gaan motorische ontwikkelingsproblemen vaak gepaard met andere ontwikkelingsproblemen, zoals stoornissen in sensoriek, cognitie, communicatie, perceptie, gedrag, visus en gehoor. Verder worden motorische ontwikkelingsproblemen vaak gezien bij chromosomale en genetische afwijkingen (zoals het syndroom van Down), en bij stofwisselingsaandoeningen. Zie voor een uitgebreid overzicht het handboek van Njokiktjien[63]. Meer informatie over CP is te vinden in bijlage 3.

Beschreven sterke samenhang is voor de JGZ reden om bij het vermoeden of bestaan van motorische ontwikkelingsproblemen, alert te zijn op comorbiditeit of andere diagnoses. Dit kan immers grote consequenties hebben voor begeleiding, verwijzing en behandeling.

Deze paragraaf gaat in op de uitgangsvraag: Hoe kunnen JGZ-professionals enkelvoudige motorische ontwikkelingsproblemen onderscheiden van complexe ontwikkelingsproblemen?

Bij enkelvoudige problematiek bestaan er uitsluitend problemen in de motoriek zelf. Bij meervoudige problematiek daarentegen zijn er verschillende ontwikkelingsdomeinen betrokken. Dit onderscheid kan men alleen maken wanneer naast de motoriek ook de overige ontwikkelingsdomeinen worden onderzocht.

Ontwikkelingsonderzoek bij 0-4 jarigen 

Bij kinderen van nul tot vier jaar biedt het Van Wiechenonderzoek (VWO) een handvat aan JGZprofessionals om enkelvoudige en meervoudige ontwikkelingsproblemen te onderscheiden. Het VWO omvat immers verschillende ontwikkelingsdomeinen: fijne motoriek/adaptatie/persoonlijkheid/sociaalgedrag, communicatie en grove motoriek, al biedt het VWO volgens experts een vrij grove indeling van de verschillende ontwikkelingsdomeinen. Naast het VWO kan men door middel van onderzoek, observatie of anamnese een indruk krijgen van onder andere, de sociaalemotionele ontwikkeling.

Ontwikkelingsonderzoek bij 5-6;6 jarigen 

Om bij kinderen van vijf tot zesenhalf jaar enkelvoudige motorische ontwikkelingsproblemen te kunnen onderscheiden van complexe ontwikkelingsproblemen, kunnen, naast de Baacke Fassaert Motoriek Test (BFMT), aanvullende onderzoeken (inclusief observatie) worden uitgevoerd en/of vragenlijsten worden afgenomen. Ook kunnen (hetero)anamnestisch gegevens worden verkregen. Er ontstaat een indruk van de psychosociale ontwikkeling aan de hand van, bijvoorbeeld, de afname van de Strenghts and Difficulties Questionnaire (SDQ), door observatie van de interactie van het kind met ouder(s) en/of JGZprofessional of door anamnese bij zowel ouder(s) als kind. Van de cognitieve ontwikkeling, van de spraak-taalontwikkeling maar ook van andere ontwikkelingsdomeinen kan een beeld verkregen worden door na te vragen hoe het op school gaat. Op deze leeftijd wordt doorgaans ook een visus- en gehoortest afgenomen. Deze testen geven niet alleen een indruk van de visus en het gehoor maar ook van het gedrag van het kind tijdens het afnemen van deze testen. Bij het vermoeden van meervoudige problematiek, kan besloten worden tot een contactmoment op indicatie, multidisciplinair overleg en/of verwijzing naar een therapeut of specialist.

Deze paragraaf gaat in op de uitgangsvraag: Wat is het belang van tijdige signalering en behandeling?
Hoe kan de JGZ hieraan op een effectieve en efficiënte wijze bijdragen?

Belang van timing en kwaliteit van diagnosestelling

Voor kinderen met een motorische ontwikkelingsachterstand is het belangrijk dat hun problemen op tijd worden gesignaleerd. De verschillende diagnoses vragen elk om een andere behandeling. Tijdige en adequate behandeling en begeleiding verhogen niet alleen de kans op een betere motorische ontwikkeling, maar ook de kans op participatie op school. Wel moet men ervoor waken een diagnose te vroeg te stellen omdat dit vaker zal leiden tot een fout-positieve diagnose.

De rol van JGZ in signalering en behandeling

De JGZ kan op een effectieve wijze bijdragen aan tijdige signalering door enerzijds goede kennis te hebben van de mogelijke oorzaken van een motorische ontwikkelingsachterstand, de signalen die hierop kunnen wijzen en de mogelijke gevolgen, en anderzijds bestaande onderzoeksmethoden vakkundig te gebruiken. Tevens is van belang dat de JGZ adequaat handelt naar aanleiding van de bevindingen, dus de juiste adviezen geeft, adequaat verwijst en het vervolg bewaakt. Naast goede scholing is ervaring voor goed medisch besliskundig handelen bij het beoordelen van de motorische ontwikkeling eveneens van belang^{expert-opinion}. Ook is gewenst dat de JGZ-professionals de sociale kaart goed kennen en benutten, zodat overleg met andere professionals en/of verwijzing effectief en efficiënt is, zie hoofdstuk 4. Hierna wordt kort ingegaan op het belang van tijdige diagnostiek en behandeling bij de verschillende diagnoses.

Hoewel er weinig onderzoek is verricht naar de behandeling van CP, bestaat er wel evidentie voor de effectiviteit van vroeg aangeboden interventies. Dit wijst erop dat vroege opsporing en vroegtijdige behandeling de effectiviteit van de behandeling kunnen verbeteren[64]. Daarnaast is aannemelijk dat juist een behandeling op jonge leeftijd zinvol is, omdat in de jongere jaren de plasticiteit van de hersenen het grootst is. Er worden dan zeer veel nieuwe verbindingen aangelegd. De JGZ kan bijdragen aan vroegtijdige behandeling door het (op indicatie) (laten) verrichten van neurologisch onderzoek, vooral in het eerste levensjaar (zie paragraaf 3.2)

De diagnose DCD moet niet te vroeg gesteld worden vanwege mogelijke overdiagnostiek (zie paragraaf 2.1.2). Tegelijkertijd is vroege herkenning wel belangrijk om op tijd therapie te kunnen inzetten, zeker omdat DCD leidt tot veel andere problemen, zoals leer- en schrijfproblemen en psychologische stress[65]. De JGZ kan een prominente rol spelen bij de diagnostiek van DCD door zowel grofmotorische als fijnmotorische signalen goed te monitoren. Grofmotorische signalen voor DCD bij het voorschoolse kind zijn vertraagde motorische mijlpalen (zitten, staan, lopen), en vergeleken met leeftijdsgenoten vaak vallen, uit evenwicht zijn, moeite met optillen van één voet zonder uit balans te raken, een hekel aan klimmen hebben (angstig), moeite hebben met springen of op een driewieler rijden, en sneller vermoeid zijn. Fijnmotorische signalen voor DCD vanaf de schoolse leeftijd zijn weinig interesse voor constructiespeelgoed (LEGO, blokken), moeite met vasthouden van potloden en krijtjes, moeite met tweehandige activiteiten, zoals knippen en knopen dichtdoen, en moeite met het generaliseren van het geleerde.

Wordt een motorische ontwikkelingsstoornis veroorzaakt door NAH of beweegarmoede, dan kan de JGZ met het afnemen van een goede (hetero-)anamnese bijdragen aan tijdige signalering. Tijdige herkenning en behandeling lijken de kansen van het kind op een optimale ontwikkeling te vergrotenexpert opinion. Ten aanzien van hersenletsel dat veroorzaakt wordt door ongevallen kan de JGZ enerzijds een rol spelen bij het geven van adviezen teneinde ongevallen te voorkomen (primaire preventie), en anderzijds bij de herkenning van de symptomen van NAH en daarop het verwijsbeleid afstemmen.

Wat zijn risicofactoren en beschermende factoren voor een afwijkende motorische ontwikkeling?

Zie voor wetenschappelijke onderbouwing Evidence 2.6.1

Tabel 2.2 Relaties^a tussen risicofactoren/beschermende factoren en motorische ontwikkeling volgens
reviews van Golding[85] en Hwang[84], en het balansmodel van Bakker[96].

(^a De sterkte van de relaties varieert, evenals de bewijskracht van de in de reviews aangehaalde literatuur. Ook geldt dat als er geen nadere informatie is vermeld, zoals bijvoorbeeld aantallen, zoals bij de risicofactor roken (vanaf welk aantal sigaretten) of hogere leeftijd van de moeder (vanaf welke leeftijd), deze ook niet zijn beschreven in de reviews van Golding en Hwang[84][85].) 

ADHD = Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
ADL = Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen
AIMS = Alberta Infant Motor Scale
APGAR = Appearance (kleur), Pulse (hartslag), Grimace (reactie op prikkels), Activity (spiertonus) en Respiration (ademhaling)
ASQ = Ages and Stages Questionnaire
ASS = Autisme Spectrum Stoornis
ATNR = Asymmetrische tonische nekreflex
Bayley-III-NL = Bayley Scale of Infant and Toddler Development – Third edition (Dutch version)
BFMT = Baecke-Fassaert Motoriektest
BOTMP = Bruininks-Oseretsky-Test of Motor Proficiency
CMSP = Children’s Activity and Movement in Preschool Study Motor Skills Protocol
CP = Cerebrale Parese
CVO = Coordinatie Vragenlijst voor Ouders (nederlandse vertaling van de DCDQ)
DCD = Developmental Coordination Disorder
DCDQ = Developmental Coordination Disorder Questionnaire
DSM = Diagnostic Statistical Manual
EACD = European Academy of Childhood Disability
EB = Evidence- based
FSHD = Facioscapulohumerale spierdystrofie
GA = Gestational Age
GM(‘s) = General Movement(s)
GMO = Groninger Motoriek Observatie Schaal
GMRS = Gross Motor Rating Scale
HINT = Harris Infant Neuromotor Test
HMSN = Hereditaire Motorische en sSensorische nNeuropathie
IB’er = Interne Begeleider
IMMQ = Infant Motor Motivation Questionnaire
IMP = Infant Motor Profile
JGZ = Jeugdgezondheidszorg
KFT = Kinderfysiotherapeut
KNMG = Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
LEFF = Lifestyle, Energy, Fun & Friends
LGD = Limb-girdle spierdystrofie
LPK = Landelijk Professioneel Kader
M-ABC = Movement Assessment Battery for Children
MET = Metabolic Equivalent of Taks
MGRS = Multicentre Growth Reference Study
MMT = Maastrichtse Motoriek Test
MOQ-T = Motor Observation Questionnaire for Teachers (Engelse versie van de GMO)
MRT = Motor Remedial Teacher
NAH = Niet-aangeboren hersenletsel
NGST = Neurale Groep Selectie Theorie
NICU = Neonatale Intensive Care Unit
NMA = Neuromusculaire aandoening
NNGB = Nederlandse Norm Gezond Bewegen
NPV = Negative Predictive Value
NVK = Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
PB = Practice-based
PCB = Polychloorbifenylen
PCDI = Preschool Child Development Inventory
PDMS-2 = Peabody Developmental Motor Scales-2
PGMQ = Preschooler Gross Motor Quality Scale
PPV = Positive Predictive Value
RCT = Randomized Control Trial
School AMPS = School version of the Assessment of Motor and Process skills
SDQ = Strengths and Difficulties Questionnaire
SGA = Small for Gestational Age
SMA = Spinale Musculaire Atrofie
TIMPSI = Test of Infant Motor Performance Screening Items
TINE = Touwen Infant Neurological Examination
TNO = Nederlandse Organisatie voor Toegepast Natuurwetenschappelijk Onderzoek
ToP programma = Transmurale Ontwikkelingsondersteuning voor Prematuur geboren kinderen en
hun ouders
VRA = Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen
VWO = Van Wiechenonderzoek
VWS = Van Wiechenschema
WHO = World Health Organisation
WRITIC = Writing Readiness Inventory Tool in Context
ZNA = Zurich Neuromotor Assessment

In dit hoofdstuk worden de volgende uitgangsvragen beantwoord:

• Meetinstrumenten om deze ontwikkeling te meten en over de tijd te volgen (uitgangsvraag 3.1);
• De vraag waaruit een oriënterend neurologisch JGZ-onderzoek dient te bestaan (uitgangsvraag 3.2).

Zie voor de wetenschappelijke onderbouwing de Evidence 3.1.1 en 3.1.2.

Voorlichting, advisering en begeleiding door de JGZ

Het doel van dit hoofdstuk is om te beschrijven welke adviezen gegeven kunnen worden door de JGZ aan ouders (uitgangsvraag 3.1), aan scholen, kinderdagverblijven, voor- en naschoolse opvang en gemeenten (uitgangsvraag 3.2) om de motorische ontwikkeling van kinderen te stimuleren en te verbeteren.

De aanbevelingen zijn gesplitst in leeftijdscategorieën, daar waar nodig. De aanbevelingen zijn bestemd voor de JGZ-professionals zelf (en dus niet bestemd voor uitvoering op organisatieniveau).

Uitgangsvraag

Wat zijn bij het vaststellen van risicofactoren of met het oog op preventie vanuit de JGZ, collectieve adviezen aan de omgeving van het kind (zoals kinderopvang, peuterspeelzalen, scholen, gemeenten) om de motorische ontwikkeling te stimuleren?

Zie wetenschappelijke onderbouwing in Evidence 4.2.1.

Optimale zorg voor kinderen met motorische ontwikkelingsproblemen vraagt om een goede samenwerking tussen de JGZ, ketenpartners en andere zorgverleners. Experts geven aan dat er grote verschillen bestaan in zorgaanbod (van specialisten) tussen de verschillende regio’s. De heterogeniteit van de sociale kaart maakt het moeilijk om landelijke afspraken te realiseren. Daarom is het van belang dat de JGZ vooral regionale afspraken maakt en niet zo zeer landelijke afspraken nastreeft. In deze richtlijn staat een blauwdruk voor lokale samenwerkingsafspraken, weergegeven in stroomschema’s (Figuur 1 en 2).

Leeswijzer 

De subparagrafen van sectie 5 zijn iets anders opgebouwd dan van secties 2 en 3. Er bleek veel overlap te bestaan tussen de antwoorden op de uitgangsvragen die geformuleerd staan in de paragrafen 5. Daarom zijn de aanbevelingen die voortkomen uit deze uitgangsvragen samengevoegd in paragraaf 4.0. Om dezelfde reden zijn ook de stroomschema’s (Figuur 1 en 2) die samenhangen met de beantwoording van deze uitgangsvragen, in sectie 5.0 opgenomen. In deze stroomschema’s staat een overzicht van de vervolgstappen die kunnen plaatsvinden na het afnemen van respectievelijk het Van Wiechenonderzoek (VWO) en de Baecke-Fassaert Motoriektest (BFMT). Deze beslisbomen zijn ook van toepassing voor prematuur geboren kinderen, maar voor deze speciale doelgroep zijn ook extra zorgpaden beschikbaar. Deze staan benoemd in de aanbevelingen. Volledigheidshalve wordt gemeld dat de JGZ (extra) controles, overleggen met externen (zoals (voor-)scholen, huisartsen, specialisten), en verwijzingen altijd in overleg doet met en na toestemming van de ouders of wettelijk vertegenwoordigers en/of jeugdigen zelf (conform Wet Geneeskundige Behandel Overeenkomst, WGBO). Dit wordt daarom niet apart vermeld in de aanbevelingen.

Figuur 1 en 2: Stroomschema’s voor de vervolgstappen na afname van het Van Wiechenonderzoek (VWO) bij elk consult tussen de leeftijd van 0 en 4;6 jaar (Figuur 1) en na afname van de Baecke- Fassaert Motoriektest (BFMT) op 5-6;6-jarige leeftijd (Figuur 2)

Toelichting: Elke ruit omvat een vraag waarop ‘ja’ of ‘nee’ kan worden geantwoord. Daaropvolgend volgt hetzij een nieuwe vraag (ruit), hetzij een actie (rechthoek), hetzij een conclusie (rond). Soms zijn meerdere vervolgacties mogelijk, afhankelijk van de ernst van de situatie en/of de DD.

DD = differentiaaldiagnose en is een lijst met mogelijke diagnoses, die door nadere diagnostiek kunnen worden uitgesloten (Zie voor een globaal overzicht van de verschillende diagnoses hoofdstuk 1).
KFT = kinderfysiotherapeut; afhankelijk van de problematiek en de lokale samenwerkingsafspraken kan ook verwezen worden naar ergotherapeut of kinderoefentherapeut
MRT = motorisch remedial teacher
IB’er = intern begeleider

Werkwijze 

De teksten voor de conceptrichtlijn zijn geschreven door een kernteam (Marlou de Kroon, MD PhD projectleider, Sanne te Wierike, MSc, Judith de Best, MSc, Caren Lanting, MD PhD). Voor de start van het project zijn een projectgroep en een werkgroep samengesteld. De projectgroep en de werkgroep zijn samengesteld uit experts op het gebied van motorische ontwikkeling. In elke fase van het project zijn met de leden afspraken gemaakt en vastgelegd over taken en rollen. Tijdens de eerste projectgroep- en werkgroep vergadering zijn de uitgangsvragen besproken en nader gespecificeerd. Hierna is er een systematische literatuurreview verricht door ErasmusMC gebaseerd op de uitgangsvragen. De leden van het kernteam hebben de literatuur bestudeerd en samengevat. De teksten werden inzichtelijk gepresenteerd aan de deelnemers van de projectgroep en werkgroep. Deze teksten zijn tijdens vier projectgroepvergaderingen en vier werkgroepvergaderingen doorgenomen en aangepast; ook zijn er aanbevelingen opgesteld. Tot slot heeft een gemeenschappelijke vergadering plaats gevonden van werken projectgroep om de aanpassingen op basis van de landelijke commentaarronde en de praktijktest te toetsen.

De afspraken die tijdens de projectgroepvergaderingen werden gemaakt, kwamen steeds ter toetsing terug in de werkgroep. De definitieve beslissingen werden genomen in de werkgroepvergaderingen. Veel leden van de projectgroep en werkgroep zijn ook afzonderlijk per e-mail of telefonisch geraadpleegd. Zowel binnen als buiten de projectgroep en werkgroep zijn met experts semigestructureerde diepteinterviews afgenomen. Alle activiteiten hebben geresulteerd in een conceptrichtlijn (april 2016). Op basis van de inhoud van de conceptrichtlijn en indicatoren is een registratieprotocol opgesteld.

Tot slot is een klankbordgroep geraadpleegd bestaande uit een (landelijke) vertegenwoordiging van ouders (Balans) en uit experts op het gebied van de JGZ, kinderfysiotherapie, kinderrevalidatie, kinderoefentherapie, ergotherapie, kindergeneeskunde, kinderneurologie, en vertegenwoordigers van kinderopvang en scholen.

Concepten van de richtlijn, het registratieprotocol en de indicatoren zijn op 6 juni 2016, 20 september 2016 en 23 januari 2017 beoordeeld door de Richtlijn Advies Commissie (RAC).

Hierna is gestart met een praktijktest van vier maanden in de tweede helft van 2017, onder JGZprofessionals van verschillende JGZ-organisaties: CJG Rijnmond, en GGD West-Brabant en GGD Zeeland. Deze JGZ-professionals hebben middels een vragenlijst hun feedback gegeven. De conceptrichtlijn is in juni 2016 ook voorgelegd aan de leden van de klankbordgroep. Tijdens de praktijktest, is ook de landelijke commentaarronde uitgevoerd.

Na het verwerken van de feedback van de resultaten van de praktijktest en de feedback van de landelijke commentaarronde, is de richtlijn op 22 juni 2018 bijgesteld en opnieuw beoordeeld door de RAC. Vanwege vele landelijke discussies en de moeite tot algemene consensus te komen is de richtlijn via de RAC voorgelegd aan vertegenwoordigers van de AJN, V&VN, VVDA en aan ACTIZ en GGD GHOR, waarna de laatste wijzigingen aan de richtlijn zijn verwerkt in november 2018. Op …..2019 is de richtlijn definitief goedgekeurd en geautoriseerd door de RAC.

Cliëntenparticipatie 

In de klankbordgroep nam Balans deel als vertegenwoordiger van ouders met kinderen met motorische problematiek. Ouderparticipatie heeft tevens plaatsgevonden door middel van een schriftelijke vragenlijst, die door de JGZ-professional bij het contactmoment aan ouders werd gegeven. Ouders hebben hierbij toestemming geven voor het geanonimiseerd gebruik van de gegevens.

Wetenschappelijke bewijsvoering 

De eerste stap bij de ontwikkeling van de richtlijn bestond uit een systematisch literatuuronderzoek in de database Embase voor de verschillende uitgangsvragen. Hierbij is gebruik gemaakt van de expertise van de informatiespecialist van het Erasmus MC, Wichor Bramer. De gevonden artikelen werden door twee leden van het kernteam (StW en JdB) beoordeeld op relevantie op basis van titel en abstract. Bij verschil van mening tussen de twee beoordelaars werd in onderling overleg en zo nodig met de projectleider (MdK) consensus bereikt. Relevante artikelen werden gewaardeerd aan de hand van drie aspecten: methodologische kwaliteit, toepasbaarheid in de praktijk en toepasbaarheid binnen de Nederlandse gezondheidszorg. De kwaliteit van bewijs, ook wel aangeduid als de mate van zekerheid van de effectgrootte, werd beoordeeld met behulp van GRADE185. GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie een gradering toekent aan de kwaliteit van bewijs op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (zie tabel 6.1.1). Een belangrijk verschil tussen GRADE en andere beoordelingssystemen, zoals het niveau I-IV systeem of A1-D systeem, is dat GRADE niet alleen kijkt naar het studie design maar ook andere factoren overweegt die de kwaliteit van bewijs bepalen (zie tabel 6.1.1).

Na selectie van de meest relevante literatuur werden de artikelen over interventies (hoofdstuk 3) beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Bij studies naar mijlpalen en risicofactoren met betrekking tot de motorische ontwikkeling (hoofdstuk 2) werd afgezien van een gradering van de kwaliteit van bewijs. Dat geldt ook voor studies naar de validiteit, betrouwbaarheid en normering van screenings- en diagnostische instrumenten. De studies zijn wel volgens de GRADE-systematiek beoordeeld.

Daarnaast is de Nederlandstalige literatuur die betrekking heeft op de Nederlandse situatie intensief bestudeerd. Het ging hierbij vooral om literatuur over het Van Wiechenonderzoek (VWO) en de Baecke-Fassaert Motoriektest (BFMT). Deze tests worden beiden toegepast binnen de Nederlandse JGZ.

Tabel 6.1.1 Indeling van de kwaliteit van bewijs of mate van zekerheid ten aanzien van de effectgrootte voor een uitkomstmaat volgens GRADE.

Tabel 6.1.2 Criteria op basis waarvan de kwaliteit van bewijs of mate van zekerheid ten aanzien van de effectgrootte wordt bepaald.

Aanbevelingen in deze richtlijn zijn, waar mogelijk, gebaseerd op wetenschappelijk bewijs. Ze zijn verder aangevuld met kennis, ervaring en meningen van de leden van de projectgroep en werkgroep. Voor het formuleren van aanbevelingen moet men ook rekening houden met voorkeuren van kinderen/jongeren en hun ouders, kosten, beschikbaarheid, randvoorwaarden of organisatorische aspecten. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met voorgaande genoemde aspecten.In alle fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Zoekstrategie 

Artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in Embase. Bij elke uitgangsvraag hoort een aparte zoekstrategie (bijlage 8.6). Naast de literatuur uit de search zijn er bij een aantal vragen ook publicaties meegenomen uit de archieven van de leden van de projectgroep en werkgroep, mits zij voldeden aan de inclusiecriteria.

Overige overwegingen 

De richtlijntekst is zoveel mogelijk gebaseerd op bewijs uit de literatuur. Het bleek niet altijd mogelijk bewijs te vinden omdat er geen literatuur voorhanden was, of de kwaliteit van de gevonden literatuur onvoldoende of onbekend was. Als het niet mogelijk was uit te gaan van eigen, door het kernteam uitgevoerd, systematisch literatuuronderzoek werd gebruik gemaakt van, of verwezen naar richtlijnen, protocollen en verslagen van nationale en internationale gezondheidsorganisaties, beroepsorganisaties en wetenschappelijke verenigingen. Ook zijn meerdere experts geraadpleegd in diepte-interviews. Leverde ook dit geen resultaat op, dan werd gezocht naar consensus binnen de werkgroep.

Belangenverstrengeling 

Alle deelnemers aan de projectgroep en werkgroep hebben een onafhankelijkheidsverklaring ingevuld.
Er hebben zich geen leden gemeld met een mogelijke belangenverstrengeling.

Literatuursearches

Uitgangsvraag 2.1

In Embase is in de periode januari-juni 2016 gezocht naar literatuur waarin voor gezonde kinderen (0-19 jaar) de gemiddelde leeftijd wordt gegeven waarop motorische mijlpalen werden bereikt. Er is gezocht naar artikelen die betrekking hebben op zowel grove motoriek als fijne motoriek. De gebruikte zoekstrategie staat in bijlage 8.3.2.

Artikelen werden geëxcludeerd op basis van het bestuderen van titel en abstract indien: 

(1) zij betrekking hadden op specifieke doelgroepen, zoals dove kinderen of kinderen met een syndroom
(2) zij betrekking hadden op motorische ontwikkeling in relatie tot risicofactoren en/of interventies. Na exclusie werden 131 artikelen geïncludeerd.

Het doel van de uitgangsvraag was om gegevens over mijlpalen in relatie tot leeftijd, geslacht en etniciteit in relatie tot motorische ontwikkeling te destilleren uit bestaande wetenschappelijke onderzoeken. Omdat het niet de bedoeling was verschillende zorgprocessen te vergelijken, zijn geen GRADE-tabellen opgesteld (zie Uitleg over GRADE in 6.1. De studies zijn wel volgens de GRADE-systematiek beoordeeld¹⁸⁸.

De kwaliteit van het bewijs voor deze uitgangsvraag is zeer laag omdat studies over dit onderwerp vaak een dwarsdoorsnede onderzoeksopzet hanteren. Daardoor kon niet worden uitgesloten dat gevonden relaties door andere dan de bestudeerde factoren veroorzaakt worden. Er is één studie gevonden, de WHO Multicentre Growth Reference Study (MGRS)⁶⁷, waarin mijlpalen voor de grove motoriek gedurende het eerste levensjaar wetenschappelijk worden onderbouwd.

Uitgangsvraag 2.2 

Voor het antwoord op deze uitgangsvraag is gezocht naar reviews en primaire studies die betrekking hadden op oorzaken, risicofactoren en beschermende factoren voor de motorische ontwikkeling. De gebruikte database en de bijbehorende termen staan in bijlage 8.3.2. Daarnaast werd nog specifiek gezocht naar primaire studies die de relatie tussen afwijkende motorische ontwikkeling en prematuriteit, laag geboortegewicht en overgewicht bestudeerden. Omdat het voor de praktijk van de JGZ van belang is inzicht te hebben in de relatie tussen motorische ontwikkeling en andere ontwikkelings- en/of gedragsproblematiek en/of zorgen van ouders werden ook deze onderwerpen meegenomen in het literatuuronderzoek.

Het doel van de uitgangsvraag was om risicofactoren voor motorische ontwikkeling te inventariseren in bestaande wetenschappelijke studies, niet om verschillende interventies of zorgprocessen te vergelijken. Om deze reden zijn geen GRADE-tabellen opgesteld. De studies zijn wel volgens de GRADE-systematiek beoordeeld. 

Uitgangsvraag 2.3.1 

Voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag is een beroep gedaan op de expertise van de leden van de project- en werkgroep en zijn enkele experts geïnterviewd. Daarnaast zijn diverse handboeken met betrekking tot de motorische ontwikkeling van kinderen geraadpleegd waaronder ‘Ontwikkelingsonderzoek in de Jeugdgezondheidszorg, het Van Wiechenonderzoek en de Baecke-Fassaert Motoriektest’¹⁵ en ‘Kinderfysiotherapie’⁵⁰.

Uitgangsvraag 2.3.2 

Voor het beantwoorden van uitgangsvraag 2.3.2 is een systematische literatuursearch verricht. Daarbij is de database Embase gebruikt. De zoekstrategie is te vinden in bijlage 8.3.2. In totaal zijn er 1457 artikelen gevonden. Deze artikelen zijn gescreend op relevantie op basis van titel en abstract. Artikelen werden geïncludeerd als deze Engelstalig of Nederlandstalig waren en de validiteit en betrouwbaarheid van minimaal één motoriektest beschreven, 

1. waarmee de totale motorische ontwikkeling (alle domeinen) gescreend kon worden of de grofmotorische ontwikkeling of (relevante) fijnmotorische ontwikkeling (met name writing readiness), 
2. die met een andere test (‘gouden standaard’) vergeleken werd,
3. waarmee de motorische ontwikkeling in een algemene, niet-geselecteerde Westerse populatie van kinderen in de leeftijd van 0-18 jaar gemeten of gemonitord kan worden.

Artikelen werden geëxcludeerd wanneer ze gericht waren op een specifieke deelpopulatie, zoals kinderen met het syndroom van Down, en wanneer ze gericht waren op kinderen bij wie al een motoriekprobleem was geconstateerd. Uitzonderingen hierop waren artikelen over selecte groepen kinderen met wie de JGZ regelmatig te maken heeft tijdens de reguliere contactmomenten, zoals prematuur geboren kinderen of kinderen van andere etnische groepen.

Op basis van bovengenoemde in- en exclusiecriteria zijn 148 artikelen geselecteerd. Deze artikelen zijn vervolgens gescand op basis van titel en abstract door een tweede auteur, wat resulteerde in een totaal van 52 geïncludeerde artikelen. Naast deze systematische literatuursearch zijn er artikelen toegevoegd door het zogenaamde sneeuwbaleffect en uit de grijze literatuur, bijvoorbeeld op aanraden van de experts uit de project- en werkgroep.

Het doel van de uitgangsvraag was om de testeigenschappen te bestuderen van de diverse screeningstesten. Omdat het niet de bedoeling was verschillende testen te vergelijken op effectiviteit van de hieraan gerelateerde zorg zijn er geen GRADE-tabellen opgesteld. De studies zijn wel volgens de GRADE-systematiek beoordeeld.

Tot slot werd beoordeeld of deze tests binnen de JGZ toepasbaar waren. De criteria hiertoe waren: 

• Het meetinstrument is valide, betrouwbaar en sensitief.
• Er zijn Nederlandse normwaarden beschikbaar.
• De test dient om praktische redenen binnen korte tijd (binnen maximaal 10 minuten) afgenomen te kunnen worden.
• De test kan uitgevoerd worden door verschillende disciplines: jeugdarts, jeugdverpleegkundige of doktersassistente.
• De afname, interpretatie en notatie zijn eenvoudig. 

Uitgangsvraag 2.4 

Voor een antwoord op deze uitgangsvraag is een systematische literatuursearch uitgevoerd in de database Medline met behulp van de zoektermen in bijlage 8.3.2. De literatuursearch leverde 634 artikelen op die in eerste instantie gescand zijn op relevantie op basis van titel en abstract. Hierbij zijn artikelen geëxcludeerd die gericht waren op kenmerken van meetinstrumenten (bijvoorbeeld betrouwbaarheid of validiteit) en/of specifieke doelgroepen (bijvoorbeeld kinderen met autisme of het syndroom van Down) of die niet gericht waren op neurologisch onderzoek.

Uiteindelijk zijn er geen relevante artikelen gevonden die de uitgangsvraag konden beantwoorden. Er is daarom gebruikgemaakt van de expertise van de leden van de projectgroep en die van de werkgroep, en van de door hen aangeleverde literatuur. Ook zijn er diepte-interviews afgenomen bij onder andere kinderneurologen en kinderfysiotherapeuten. 

Uitgangsvraag 3.1 en 3.2 

Ook voor uitgangsvraag 3.1 en 3.2 is een systematische literatuursearch uitgevoerd in de database Embase (zoektermen in bijlage 8.3.2). We hebben 3.353 artikelen gevonden die gescand zijn op relevantie op basis van titel en abstract. Dit heeft geleid tot 83 artikelen die potentieel gebruikt konden worden voor uitgangsvraag 3.1, 76 artikelen voor uitgangsvraag 3.2, en 22 artikelen voor beide uitgangsvragen. De meest relevante artikelen en de artikelen met de hoogste bewijswaarde zijn gebruikt als wetenschappelijke ondersteuning voor het beantwoorden van de onderzoeksvragen.

Artikelen zijn geïncludeerd wanneer ze 

1. betrekking hadden op het stimuleren van motorische vaardigheden en/of fysieke activiteit bij kinderen en adolescenten, 
2. wanneer ze in het Nederlands of Engels gepubliceerd waren.

Artikelen zijn geëxcludeerd wanneer er 

1. geen duidelijke conclusies konden worden getrokken omdat het onderzoek van te lage kwaliteit was, 
2. ze gericht waren op een specifieke doelgroep (bijvoorbeeld kinderen met syndroom van Down of talentvolle atleten), tenzij de doelgroep kinderen met obesitas betrof, 
3. wanneer het artikel gericht was op een uitsluitend Niet-Westerse populatie.

Er zijn geen artikelen die verschillende adviezen of interventies met elkaar vergeleken. Om deze reden zijn geen GRADE-bewijstabellen opgesteld. De studies die bij 3.1 en 3.2 zijn geïncludeerd, zijn wel volgens de GRADE-systematiek beoordeeld.

Uitgangsvraag 4.1 

Het vinden van evidence voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag was niet mogelijk, omdat deze ontbreekt. Daarom zijn hiertoe leden van de project- en werkgroep en ook geïnterviewde experts geraadpleegd.

Search strategieën

Uitgangsvraag 2.1

Embase 2508
(‘sex difference’/exp OR gender/de OR ‘ethnic or racial aspects’/exp OR ‘age distribution’/exp OR (((sex* OR gender* OR racial OR race OR ethnic* OR age) NEAR/10 (difference* OR variat* OR impact OR specific* OR relation* OR distribution* OR influenc*)) OR ((Differenc* OR compar* OR earl* OR late*) NEAR/3 boy* NEAR/3 girl*) OR ((age OR sex) NEXT/1 relat*)):ab,ti) AND (‘motor development’/exp OR ‘motor performance’/exp OR ‘psychomotor development’/exp OR ‘motor coordination’/exp OR ‘psychomotor disorder’/de OR ‘motor dysfunction’/de OR ‘motor retardation’/de OR (‘onset age’/exp AND (walking/de OR standing/de OR sitting/de OR jumping/de OR running/exp)) OR (((motor* OR psychomotor*) NEAR/3 (develop* OR abilit* OR skill* OR function* OR retard* OR disorder* OR coordination* OR outcome* OR defecit* OR dysfunction* OR impair* OR proficien* OR capacit*)) OR (development* NEAR/3 coordination* NEAR/3 disorder*) OR (development* NEAR/3 milestone*) OR ((onset OR early OR earlier OR late OR later) NEAR/3 (walk* OR stand OR standing OR crawl* OR midline OR sit OR sitting OR roll OR rolling OR jump OR jumping OR hop OR hopping OR balancing OR running OR run)) OR ((ball OR catch*) NEAR/3 skill*) OR (bilateral* NEAR/3 (coordinat* OR hand))):ab,ti) AND (‘cohort analysis’/exp OR ‘longitudinal study’/exp OR ‘follow up’/exp OR ‘prospective study’/exp OR ‘retrospective study’/exp OR ‘cross-sectional study’/exp OR epidemiology/de OR ‘human experiment’/exp OR ‘analysis of variance’/exp OR ‘case control study’/de OR ‘population based case control study’/de OR ‘population research’/exp OR (cohort* OR longitudinal* OR (follow* NEXT/1 up*) OR followup* OR prospectiv* OR retrospectiv* OR (cross NEXT/1 section*) OR epidemiolog* OR (human NEAR/3 experiment*) OR (analy* NEAR/3 variance*) OR (case NEXT/1 control*) OR (population NEAR/3 (research OR based))):ab,ti) AND (child/exp OR newborn/exp OR adolescent/exp OR adolescence/exp OR ‘child behavior’/de OR pediatrics/exp OR childhood/exp OR ‘child development’/de OR ‘child growth’/de OR ‘child health’/de OR ‘child health care’/exp OR ‘child care’/exp OR ‘childhood disease’/exp OR (adolescen* OR infan* OR newborn* OR (new NEXT/1 born*) OR baby OR babies OR neonat* OR child* OR kid OR kids OR toddler* OR teen* OR boy* OR girl* OR minors OR underag* OR (under NEXT/1 (age* OR aging)) OR juvenil* OR youth* OR kindergar* OR puber* OR pubescen* OR prepubescen* OR prepubert* OR pediatric* OR paediatric* OR school* OR preschool* OR highschool*):ab,ti) NOT ([animals]/lim NOT [humans]/lim) 

Uitgangsvraag 2.2

Embase 2508

(‘motor dysfunction’/de OR ‘coordination disorder’/de OR ‘developmental coordination disorder’/de OR ‘gait disorder’/exp OR ‘motor retardation’/de OR ‘walking difficulty’/de OR ‘psychomotor disorder’/de OR (((motor* OR gait OR walking OR psychomotor* OR mobiltit* OR Movement*) NEAR/3 (disorder* OR dysfunct* OR retard* OR difficult* OR delay* OR problem* OR impair* OR deficit* OR limitation*)) OR (coordination NEXT/1 disorder*)):ab,ti) AND (risk/de OR ‘risk factor’/de OR ‘genetic risk’/de OR genetics/de OR ‘genetic predisposition’/exp OR ‘human genetics’/de OR ‘developmental genetics’/de OR ‘social aspects and related phenomena’/exp OR ‘home environment’/de OR Neighborhood/de OR ‘psychosocial environment’/de OR ‘social status’/exp OR etiology/de OR probability/de OR prematurity/exp OR ‘low birth weight’/exp OR ‘small for date infant’/exp OR ‘premature labor’/de OR ‘intrauterine growth retardation’/exp OR ‘prenatal drug exposure’/exp OR ‘prenatal exposure’/de OR (risk OR causalit* OR cause OR causes OR etiolog* OR aetiolog* OR probab* OR reason* OR genetic* OR ((social OR psychosocial* OR sociolog* OR Residen* OR socioeconom*) NEAR/3 (environment* OR class* OR background* OR status* OR condition* OR aspect* OR Characteristic* OR factor*)) OR Neighborhood* OR ((preterm* OR prematur* OR dysmatur*) NEAR/3 (birth* OR born OR infant*)) OR (low* NEAR/3 (‘birth weight’ OR birthweight)) OR lbw OR vlbw OR elbw OR sga OR (small NEXT/2 (date OR gestational)) OR iugr OR ((intrauterine OR uterine OR fetal OR fetus OR foetal OR foetus OR utero) NEAR/3 growth NEAR/3 (retard*)) OR ((prenatal OR intrauterine OR uterine OR fetal OR fetus OR foetal OR foetus OR utero) NEAR/3 expos*) OR predisposit* OR susceptib*):ab,ti) AND (child/exp OR newborn/exp OR adolescent/exp OR adolescence/exp OR ‘child behavior’/de OR ‘child parent relation’/de OR pediatrics/exp OR childhood/exp OR ‘child nutrition’/de OR ‘infant nutrition’/exp OR ‘child welfare’/de OR ‘child abuse’/de OR ‘child advocacy’/de OR ‘child growth’/de OR ‘child health’/de OR ‘child health care’/exp OR ‘child care’/exp OR ‘child death’/de OR ‘child development’/de OR ‘child psychiatry’/de OR ‘child psychology’/de OR ‘pediatric ward’/de OR ‘pediatric hospital’/de OR ‘pediatric nursing’/exp OR ‘pediatric anesthesia’/exp OR ‘pediatric surgery’/exp OR (adolescen* OR infan* OR newborn* OR (new NEXT/1 born*) OR baby OR babies OR neonat* OR child* OR kid OR kids OR toddler* OR teen* OR boy* OR girl* OR minors OR underag* OR (under NEXT/1 (age* OR aging)) OR juvenil* OR youth* OR kindergar* OR puber* OR pubescen* OR prepubescen* OR prepubert* OR pediatric* OR paediatric* OR school* OR preschool* OR highschool* OR picu OR nicu OR picus OR nicus):ab,ti) NOT ([animals]/lim NOT [humans]/lim) NOT ([Conference Abstract]/lim OR [Letter]/lim OR [Note]/lim OR [Editorial]/lim) AND (review/de OR ‘systematic review’/de OR ‘meta analysis’/de OR (review OR (meta NEXT/1 analy*) OR metaanaly*):ti)

Uitgangsvraag 2.3.2

Embase 1457

(‘motor development’/exp OR ‘motor performance’/exp OR ‘psychomotor development’/exp OR ‘motor coordination’/exp OR ‘psychomotor disorder’/de OR ‘motor dysfunction’/de OR ‘motor retardation’/de OR (‘onset age’/exp AND (walking/de OR standing/de OR sitting/de OR jumping/de OR running/exp)) OR (((motor* OR psychomotor*) NEAR/3 (develop* OR abilit* OR skill* OR function* OR retard* OR disorder* OR coordination* OR outcome* OR defecit* OR dysfunction* OR impair* OR proficien* OR capacit* OR milestone* OR achiev* OR perform*)) OR (development* NEAR/3 coordination* NEAR/3 disorder*) OR (development* NEAR/3 milestone*) OR ((onset OR early OR earlier OR late OR later) NEAR/3 (walk* OR stand OR standing OR crawl* OR midline OR sit OR sitting OR roll OR rolling OR jump OR jumping OR hop OR hopping OR balancing OR running OR run)) OR ((ball OR catch*) NEAR/3 skill*) OR (bilateral* NEAR/3 (coordinat* OR hand))):ab,ti) AND (reliability/exp OR validity/exp OR ‘validation process’/exp OR ‘validation study’/exp OR ‘observer variation’/exp OR ‘diagnostic error’/exp OR error/exp OR ‘diagnostic accuracy’/exp OR ‘measurement precision’/exp OR ‘measurement repeatability’/exp OR ‘measurement accuracy’/exp OR ‘correlation coefficient’/exp OR ‘intermethod comparison’/exp OR (reliab* OR valid* OR ((interrater* OR interobserv* OR intraobserv* OR observer*) NEAR/3 (variati* OR variabil*)) OR ((diagnos* OR measure* OR procedur*) NEAR/3 (error* OR mis* OR fail* OR accura* OR agree*)) OR (false NEAR/3 (positiv* OR negativ*)) OR precision OR reproduc* OR ((internal*) NEAR/3 consisten*) OR repeatab* OR (test* NEAR/3 retest*) OR ((correlat* OR variation*) NEAR/3 (coefficient* OR intraclass)) OR ((intermethod* OR method* OR test* OR intertest*) NEAR/6 compar*)):ab,ti) AND (child/exp OR newborn/exp OR adolescent/exp OR adolescence/exp OR ‘child behavior’/de OR ‘child parent relation’/de OR pediatrics/exp OR childhood/exp OR ‘child nutrition’/de OR ‘infant nutrition’/exp OR ‘child welfare’/de OR ‘child abuse’/de OR ‘child advocacy’/de OR ‘child development’/de OR ‘child growth’/de OR ‘child health’/de OR ‘child health care’/exp OR ‘child care’/exp OR ‘childhood disease’/exp OR ‘child death’/de OR ‘child psychiatry’/de OR ‘child psychology’/de OR ‘pediatric ward’/de OR ‘pediatric hospital’/de OR ‘pediatric nursing’/exp OR ‘pediatric anesthesia’/exp OR ‘pediatric surgery’/exp OR (adolescen* OR infan* OR newborn* OR (new NEXT/1 born*) OR baby OR babies OR neonat* OR child* OR kid OR kids OR toddler* OR teen* OR boy* OR girl* OR minors OR underag* OR (under NEXT/1 (age* OR aging)) OR juvenil* OR youth* OR kindergar* OR puber* OR pubescen* OR prepubescen* OR prepubert* OR pediatric* OR paediatric* OR school* OR preschool* OR highschool* OR picu OR nicu OR picus OR nicus):ab,ti) NOT ([animals]/lim NOT [humans]/lim) NOT (‘neurologic disease’/exp OR ‘mental disease’/exp OR ‘prenatal exposure’/exp OR ‘prenatal drug exposure’/exp OR disability/exp OR ‘newborn disease’/exp OR ‘musculoskeletal disease’/exp OR ‘environmental exposure’/exp OR ’toxicity and intoxication’/exp OR (disab* OR ((neurolog* OR mental* OR musculoskelet*) NEAR/3 (disease* OR disorder*)) OR ((prenatal* OR uter* OR environment*) NEAR/3 expos*) OR congenital* OR toxic* OR intoxicat*):ab,ti)

Uitgangsvraag 2.4

Embase 634

(‘neurologic examination’/exp OR ‘developmental screening’/de OR ((‘motor dysfunction’/exp OR ‘nervous system development’/de OR ‘motor activity’/de OR ‘brain maturation’/de OR ‘motor performance’/de) AND (screening/de OR ‘screening test’/de OR ‘scoring system’/exp OR ‘functional assessment’/de OR ‘assessment of humans’/de)) OR ((neurologic* OR neuropediatric* OR motor OR development*) NEAR/3 (examination* OR assess* OR sign OR signs OR evaluat* OR condition* OR finding* OR recogni* OR profile* OR test OR tests OR testing OR screen* OR maturat* OR deficit* OR impression* OR orientat* OR detect*)):ab,ti) AND (pediatrician/exp OR ‘pediatric hospital’/exp OR (pediatrician* OR paediatrician* OR ((pediatric OR paediatric OR children*) NEXT/1 (hospital* OR practice*))):ab,ti) AND (methodology/de OR ‘practice guideline’/exp OR (methodolog* OR design OR requirement* OR guideline* OR protocol* OR consensus* OR ((method* OR tool* OR system* OR standard) NEAR/3 develop*) OR norm OR norms):ab,ti)

Uitgangsvragen 3.1 en 3.2

Embase 3353

(‘motor development’/exp OR ‘motor performance’/exp OR ‘psychomotor development’/exp OR ‘motor coordination’/exp OR ‘psychomotor disorder’/de OR ‘psychomotor performance’/de OR ‘motor dysfunction’/de OR ‘motor retardation’/de OR (‘onset age’/exp AND (walking/de OR standing/de OR sitting/de OR jumping/de OR running/exp)) OR (((motor* OR psychomotor*) NEAR/3 (develop* OR abilit* OR skill* OR function* OR retard* OR disorder* OR coordination* OR outcome* OR defecit* OR dysfunction* OR impair* OR proficien* OR capacit* OR milestone* OR achiev* OR perform*)) OR (development* NEAR/3 coordination* NEAR/3 disorder*) OR (development* NEAR/3 milestone*) OR ((onset OR early OR earlier OR late OR later) NEAR/3 (walk* OR stand OR standing OR crawl* OR midline OR sit OR sitting OR roll OR rolling OR jump OR jumping OR hop OR hopping OR balancing OR running OR run)) OR ((ball OR catch*) NEAR/3 skill*) OR (bilateral* NEAR/3 (coordinat* OR hand))):ab,ti) AND (child/exp OR newborn/exp OR adolescent/exp OR adolescence/exp OR ‘child behavior’/de OR ‘child parent relation’/de OR pediatrics/exp OR childhood/exp OR ‘child nutrition’/de OR ‘infant nutrition’/exp OR ‘child welfare’/de OR ‘child abuse’/de OR ‘child advocacy’/de OR ‘child development’/de OR ‘child growth’/de OR ‘child health’/de OR ‘child health care’/exp OR ‘child care’/exp OR ‘childhood disease’/exp OR ‘child death’/de OR ‘child psychiatry’/de OR ‘child psychology’/de OR ‘pediatric ward’/de OR ‘pediatric hospital’/de OR ‘pediatric nursing’/exp OR ‘pediatric anesthesia’/exp OR ‘pediatric surgery’/exp OR (adolescen* OR infan* OR newborn* OR (new NEXT/1 born*) OR baby OR babies OR neonat* OR child* OR kid OR kids OR toddler* OR teen* OR boy* OR girl* OR minors OR underag* OR (under NEXT/1 (age* OR aging)) OR juvenil* OR youth* OR kindergar* OR puber* OR pubescen* OR prepubescen* OR prepubert* OR pediatric* OR paediatric* OR school* OR preschool* OR highschool* OR picu OR nicu OR picus OR nicus):ab,ti) NOT (‘neurologic disease’/exp OR ‘mental disease’/exp OR ‘prenatal exposure’/exp OR ‘prenatal drug exposure’/exp OR disability/exp OR ‘newborn disease’/exp OR ‘musculoskeletal disease’/exp OR ‘environmental exposure’/exp OR ’toxicity and intoxication’/exp OR (disab* OR ((neurolog* OR mental* OR musculoskelet*) NEAR/3 (disease* OR disorder*)) OR ((prenatal* OR uter* OR environment*) NEAR/3 expos*) OR congenital* OR toxic* OR intoxicat*):ab,ti) NOT ([animals]/lim NOT [humans]/lim) AND (prevention/exp OR prevention:lnk OR ‘physical education’/de OR ‘parenting education’/de OR stimulation/de OR ‘early childhood intervention’/de OR ‘manipulative medicine’/exp OR ‘movement therapy’/de OR ‘social environment’/de OR ‘social status’/exp OR ‘child parent relation’/exp OR recreation/exp OR play/de OR ‘educational status’/exp OR ‘employment status’/exp OR (prevent* OR ((facilitat* OR obstacle*) NEAR/3 (factor*)) OR ((environment* OR educat* OR teach* OR parent* OR mother* OR father* OR famil* OR school OR daycare OR day-care OR government* OR municipal* OR communit* OR motivation*) NEAR/3 (restrict* OR placement* OR variabl* OR factor* OR influen* OR facilitat* OR intervention* OR obstacle* OR condition* OR method* OR challeng* OR poor OR rich OR unstab* OR approach*)) OR (physical* NEAR/3 educat*) OR ((school OR early OR communit*) NEAR/3 (intervention* OR program*)) OR (intervention* NEAR/3 program*) OR parenting OR stimulat* OR (manipulat* NEAR/3 medicine) OR massage* OR (movement NEAR/3 therap*) OR cesar OR mensendieck* OR (baby NEXT/1 walker*) OR maxicosi OR maxi-cosi OR bouncer* OR (social* NEAR/3 environment*) OR neighborhood* OR neighbourhood* OR (child NEAR/3 (parent* OR father* OR mother* ) NEAR/6 (interact* OR relation*)) OR (parent* NEAR/3 educat*) OR recreation* OR play OR playing OR ((educational* OR employment* OR socioeconomic* OR socio-economic OR social OR sociocultural*) NEAR/3 (status OR class* OR aspect*)) OR poverty OR unemploy* ):ab,ti) 

Met dank aan Wichor Bramer, biomedisch informatiespecialist, ErasmusMC voor het uitvoeren van en ondersteunen bij alle zoekstrategieën.

Tijdens het opstellen van de richtlijn bleken er kennislacunes te bestaan.

Zo geldt bij het VWO voor zowel à terme als prematuur geboren kinderen het volgende:

• De betrouwbaarheid en validiteit van het VWO zijn onbekend, ook als het gaat om het opsporen van motorische ontwikkelingsproblemen.

• Er zijn kanttekeningen bij de P90-waarden zoals deze momenteel gehanteerd worden. Ze wijken bijvoorbeeld vaak af van de P90-waarden van de onlangs herziene Bayley-III-NL.

• Het is onbekend welke kenmerken van het VWO op welke leeftijd het belangrijkst zijn bij het herkennen van motorische ontwikkelingsproblemen. Ook is onduidelijk welke kenmerken eventueel overbodig zijn en welke kenmerken eventueel toegevoegd zouden moeten worden.

• Het is onbekend of de wijze waarop gescoord wordt in het VWS, adequaat weerspiegelt hoe het kind zich motorisch ontwikkelt. Bij het VWO wordt negatief gescoord bij hetzij het niet kunnen uitvoeren (volgens JGZ-professional of ouder) van een bepaalde motorische vaardigheid, hetzij bij onvoldoende kwaliteit ervan. Onduidelijk is of dit iedere keer adequaat (dat wil zeggen conform instructies) wordt geregistreerd in het digitaal dossier. Ten aanzien van prematuren zijn deze problemen met scoren nog groter, al geeft de JGZ-richtlijn ‘Te vroeg en/of small for gestational age’ hier wel aanbevelingen voor.

• Tot slot is onduidelijk of en tot welke leeftijd de VWO kenmerken gecorrigeerd moet worden voor de zwangerschapsduur bij prematuur geboren kinderen. 
Gezien bovenstaande kennishiaten, verdient onderzoek naar het VWO (en het hieraan gekoppelde VWS), hoge prioriteit. Omdat gebleken is dat bij een enkele JGZ-organisatie de ASQ op bepaalde momenten wordt uitgevoerd in plaats van het VWO, is het nuttig dat de validiteit van het VWO, de ASQ, en mogelijk ook andere testen met elkaar worden vergeleken.

Wat de BFMT geldt zowel voor à terme als prematuur geboren kinderen het volgende.

• De betrouwbaarheid en validiteit zijn onvoldoende onderzocht. Ook is onduidelijk of de huidige gebruikte afkappunten voldoen.

• Onbekend is welke elementen noodzakelijk zijn voor een voldoende sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde (positive predictive value = PPV) en negatief voorspellende waarde (negative predictive value = NPV). Onbekend is ook of deze elementen verschillen voor relatief jongere en relatief oudere kinderen (in de range van 5 tot 6;6 jaar).

• Onbekend is of bepaalde onderdelen van de BFMT verouderd zijn doordat bepaalde activiteiten door kleuters nog nauwelijks worden geoefend (zoals veters strikken).

• Onbekend is of de testeigenschappen (van met name de BFMT) kunnen worden verbeterd door het uitvoeren van een extra test, zoals bijv. de 4-vaardighedenscan, met het oog op stapsgewijze screening/diagnostiek.

Wat betreft de JGZ-praktijk geldt dat:

• Het niet bekend is, ondanks de inhoud van de opleiding tot jeugdarts en bestaande scholingen en trainingen (bit.ly/VWTraining) in hoeverre JGZ-professionals het VWO en de BFMT adequaat afnemen, het neurologisch onderzoek op indicatie adequaat uitvoeren, en of zij hun vaardigheden en kennis voldoende onderhouden;

• Het niet bekend is welke competenties vereist zijn voor het adequaat uitvoeren van motorische testen, de interpretatie en de hierop ingezette vervolgacties;

• Onbekend is hoe de uitvoering van het monitoren en beoordelen van de motorische ontwikkeling door JGZ-professionals, al dan niet in samenwerking met scholen, is geïmplementeerd;

• Niet duidelijk is of testen die door vakleerkrachten op school kunnen worden uitgevoerd betere of minder goede testeigenschappen (dat wil zeggen betrouwbaarheid, validiteit, discriminerend vermogen) hebben dan de BFMT;

• Niet precies bekend is van alle JGZ-organisaties welke keuzes zij en gemeenten in het kader van flexibilisering en bezuinigingen hebben gemaakt ten aanzien van de uit te voeren contactmomenten en de daarbij behorende uitvoering van de motoriektesten, en welke keuze het meest kosteneffectief is. Daarom is ook niet duidelijk of het aantal contactmomenten en/of de tijdstippen waarop deze worden uitgevoerd, nog wel toereikend zijn om het VWO en de BFMT af te nemen op de wijze zoals deze bedoeld zijn, namelijk voor de monitoring van de (motorische) ontwikkeling.

Bij de huidige ontwikkelingen in de flexibilisering binnen de JGZ, is de evidence ten aanzien van de uitvoering van (kenmerken van) het VWO en de BFMT niet in ogenschouw genomen. Gezien het feit dat beide testen al vele jaren dagelijks vele keren worden toegepast, is het noodzakelijk hiernaar en naar eventuele alternatieven zo spoedig mogelijk goed onderzoek te verrichten. Als er dan keuzes moeten worden gemaakt, berusten deze op inhoudelijk verantwoorde gronden. Verder weten we onvoldoende in welke mate het ontbreken van zorgen bij ouders over de motorische ontwikkeling van hun kind voorspellend is voor een normale motorische ontwikkeling. Ook is onbekend welke testen en vragenlijsten kunnen worden gecombineerd om met hoge voorspellende waarde te kunnen inschatten of een kind een motorisch ontwikkelingsprobleem heeft.

De relatie van SES, etniciteit en culturele traditie met zowel grof- als fijnmotorische ontwikkeling in Nederland is onvoldoende onderzocht.

Er worden in de praktijk verschillende methoden gebruikt om motorische ontwikkelingsproblemen bij schoolkinderen te signaleren. Bovendien is de setting waarin dit plaatsvindt verschillend, bijvoorbeeld JGZ versus school. Onbekend is op welke wijze het signaleren van motorische ontwikkelingsproblemen het meest (kosten-)effectief is. Hiernaar is onderzoek is nodig.

Wat betreft de behandeling is voor de JGZ-praktijk en scholen van belang dat een effectevaluatie van motor remedial teaching (MRT) ontbreekt. Ook van veel andere behandelingen gericht op de motorische ontwikkeling ontbreekt een effectevaluatie, maar dat gaat buiten het bestek van een richtlijn binnen de JGZ. Onbekend is verder tot welke leeftijd het zinvol is de motorische ontwikkeling te volgen met het oog op het aanbieden van een effectieve interventie.

• Bijlagen
  • 1. Neurale Groep Selectie Theorie
  • 2. Alarmsignalen Van Wiechenonderzoek
  • 3. CP en DCD
  • 4. De ICF-CY
  • 5. Casuïstiek
  • 6. Literatuursearch en zoekstrategie (zie sectie verantwoording)
  • 7. P90 waarden bij motoriek
  • 8. Criteria Wilson en Jungner
  • 9. Kenmerken motorische testen
  • 10. Kenmerken vragenlijsten motoriek
  • 11. Kenmerken observatie instrumenten motoriek
  • 12. Gouden standaard validiteit motoriektesten
  • 13. Overzichtsformulier 4-vaardigheden scan
  • 14. Groninger Motoriek Observatieschaal (GMO)
  • 15. Coördinatie Vragenlijst voor Ouders
  • 16. Neurologisch onderzoek
  • 17. Beweegrichtlijn
  • 18. Interventies Veilig Groot worden en Armoede en Gezondheid

De Neurale Groep Selectie Theorie (NGST) stelt dat ontwikkeling het resultaat is van een complexe interactie tussen genetische informatie en omgevingsfactoren. De ontwikkeling begint al vroeg-foetaal (eerste trimester van de zwangerschap) met een groep cellen en verbindingen, de zogenaamde primaire neurale repertoires. Deze repertoires zijn evolutionair en epigenetisch bepaald. De cellen en verbindingen kennen veel variatie door een continue wisselwerking tussen de genetische eigenschappen en de omgevingsfactoren van het kind. Motorisch gedrag in deze periode kent hierdoor veel variaties. In deze periode zijn bewegingen niet precies aangepast aan de omstandigheden, maar zijn een uiting van een fundamenteel ontwikkelingsfenomeen, ook wel de fase van de primaire variabiliteit genoemd.

Vervolgens worden op basis van ervaringsgeleide selecties, op functiespecifieke momenten in het leven, de repertoires gekozen die functioneel het beste resultaat opleveren. Dit leidt tot secundaire, adaptieve neurale repertoires. Het tijdstip van deze selecties hangt af van de benodigde functie. Zo vindt de selectie van een efficiënt zuigpatroon al plaats in het laatste trimester van de zwangerschap, terwijl de selectie van een energetisch gunstige hiel-teengang plaatsvindt tussen 12 en 18 maanden. De fase van het aanpassingsvermogen is een fase van secundaire of adaptieve variabiliteit[14][105]. Deze laatste fase duurt tot in de adolescentie.

De secundaire neurale repertoires worden gekenmerkt door veel parallelschakelingen. Hierdoor zijn er voor eenzelfde motorische taak verschillende oplossingen beschikbaar. Van het tweede tot derde levensjaar maakt de secundaire variabiliteit een groeispurt door[12].

Hieronder staan alarmsignalen die tijdens het eerste levensjaar²⁴⁰ beoordeeld worden met het Van Wiechen Ontwikkelingsonderzoek  (VWO)[15].

Alarmsignalen gerelateerd aan neuromotorische ontwikkeling zijn vet gedrukt: 
¹ Stereotiep: als een houding langer dan circa 10 minuten duurt en het kind deze niet zelf overwint. 
² Asymmetrische tonische nekreflex: bij opzij draaien van het hoofd wordt de arm en/of been aan de kant waarheen het gezicht is gericht gestrekt, en de andere arm en/of het andere been gebogen. 
³ Opisthotonus: achteroverkrommen van hoofd en rug, vaak met achteruitgetrokken schouders. 
⁴Ondergaande-zon-fenomeen: de helft van de cornea verdwijnt onder het onderooglid, in uitgesproken gevallen is de witte sclera boven het hoornvlies zichtbaar door retractie van het bovenooglid.

Hieronder staan alarmsignalen die na het eerste levensjaar beoordeeld kunnen worden met het VWO¹⁵.

 Alarmsignalen gerelateerd aan neuromotorische ontwikkeling zijn vet gedrukt.
¹ Schouders en heupen worden niet of nauwelijks ten opzichte van elkaar bewogen: de romp beweegt ‘als uit één stuk’
² Een hoge en een lage tonen producerend belletje achter, opzij, boven het hoofd of laag achter de rug.

3.1 Cerebrale Parese

De internationaal aanvaarde definitie van CP is: “Cerebrale Parese omvat een groep van blijvende aandoeningen van de hersenen met blijvende effecten voor de ontwikkeling van houding en beweging, ontstaan voor de eerste verjaardag, die leiden tot beperkingen in dagelijkse activiteiten”[35]. De stoornissen worden toegeschreven aan een niet-progressief pathologisch proces dat de hersenen tijdens hun vroege ontwikkeling heeft beschadigd”. Zie de Richtlijn Spastische Cerebrale Parese (2015). De houdings- of bewegingsstoornis bij CP gaat vaak gepaard met stoornissen in het sensorische systeem, perceptie, cognitie, communicatie en gedrag, met epilepsie en met secundaire stoornissen van het spierskeletstelsel. Veel kinderen met CP hebben spraakstoornissen (60%), gehoorproblemen (12%) of visusproblemen (36%)[183]. Ongeveer 30% van de kinderen met CP kan niet lopen, en bijna 20% kan uitsluitend met hulpmiddelen lopen¹⁹⁰.

Bij CP is sprake van een beschadiging van de witte en/of de grijze stof van de hersenen. Als er sprake is van een zich voortzettende actieve ziekte van het centraal zenuwstelsel, is er geen sprake van CP. Bij vermoedens van CP dient altijd naar de specialist verwezen te worden. Doordat er allerlei vormen bestaan van neurologische beschadigingen die leiden tot CP, zijn er ook veel uitingsvormen van CP mogelijk. Daarom ook is het soms moeilijk om onderscheid te maken tussen kinderen met een milde vorm van CP en motorische ontwikkelingsproblemen bij andere neurologische ontwikkelingsproblemen. 

Er worden verschillende classificaties van CP gebruikt. Een veel gebruikte is de Gross Motor Function Classification System (GMFCS)[187]. Met deze score kan vanaf ongeveer de leeftijd van twee jaar worden voorspeld wat het niveau van grof-motorisch functioneren kan zijn op 12-jarige leeftijd bij kinderen met CP. Er bestaat ook een indeling naar kwaliteit van bewegen: spastische-, dyskinetische- en atactische bewegingsstoornis.

3.2 Developmental Coordination Disorder

DCD is een veel voorkomende vorm van een motorische ontwikkelingsachterstand. In Nederland wordt de DSM-5 classificatie gebruikt, waarin deze term wordt gebruikt voor kinderen met motorische ontwikkelingsproblemen[43]. De hierin vermelde classificatiecriteria (DSM-5, 315.4) zijn:

1. Het verwerven en uitvoeren van gecoördineerde motorische vaardigheden verloopt aanzienlijk onder het niveau dat verwacht mag worden gezien de kalenderleeftijd van de betrokkene en de mogelijkheden om de vaardigheden te leren en te gebruiken. De moeilijkheden komen tot uiting in onhandigheid (zoals dingen laten vallen of ergens tegenaan botsen), en een trage en onnauwkeurige uitvoering van motorische vaardigheden (zoals iets vangen, gebruik van een schaar of bestek, schrijven, fietsen of sporten).
2. De deficiëntie in motorische vaardigheid van criterium A vormt een significante en persisterende belemmering bij algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) passend bij de kalenderleeftijd (zoals zelfverzorging en voorziening in levensonderhoud), en hebben invloed op de schoolprestaties, voorbereidende beroepsactiviteiten, beroepsactiviteiten, vrijetijdsbesteding en spel.
3. De symptomen beginnen in de vroege ontwikkelingsperiode.
4. De deficiënties in de motorische vaardigheden worden niet beter verklaard door een verstandelijke beperking (verstandelijke-ontwikkelingsstoornis) of visusstoornis, en kunnen niet worden toegeschreven aan een neurologische aandoening die invloed heeft op beweging (zoals CP, spierdystrofie, een degeneratieve stoornis).

De Nederlandse operationalisatie van de DSM-5 criteria voor DCD[40] luidt:

1. De totaalscore op de Movement ABC-2 ligt op of beneden standaardscore 7 (16^de percentiel) of de score op één van de drie componenten van de Movement ABC-2 ligt op of beneden standaardscore 5 (5^de percentiel) (voor verdere uitleg over de Movement ABC zie bijlage 8.10).
2. Uit de hulpvraag moet blijken dat de aandoening de schoolse prestaties of de algemene dagelijkse activiteiten voortdurend en in belangrijke mate beïnvloedt. Dit is ter beoordeling aan de medisch specialist of profielarts die hiertoe geschoold en competent is (kinderrevalidatiearts, kinderarts, jeugdarts, kinderneuroloog, kinderpsychiater). Met alleen de aanmelding bij een interprofessioneel team is nog niet voldaan aan dit criterium. De motorische vragenlijsten: Coördinatie Vragenlijst voor Ouders (CVO, is de Nederlandse vertaling van DCD-Q) en Groninger Motoriek Observatieschaal (GMO) worden standaard gebruikt voor aanvullende informatie over functionele problemen thuis en op school.
3. Het criterium “De symptomen beginnen zich tijdens de vroege ontwikkeling te manifesteren” is in de Nederlandse definitie (nog) niet geoperationaliseerd.
4. De aandoening is niet het gevolg van een medische conditie volgens de resultaten van een medisch-neurologisch onderzoek. De diagnose kan alleen gesteld worden door een medisch specialist of profielarts die hiertoe geschoold en competent is zoals een kinderrevalidatiearts, kinderarts, jeugdarts, kinderneuroloog en kinderpsychiater. Voorafgaand aan de diagnose moet onderzoek plaatsvinden naar: algemene lichamelijk conditie (motoriek, neurologie, visus), communicatieve vaardigheden, gedrag (Child Behavior Checklist/Teacher Report Form) en sociale omstandigheden. Indien twijfel bestaat over de cognitie dient ook een IQ-test te worden afgenomen. De diagnose DCD kan niet gesteld worden als het IQ op of beneden de 70 valt op een individueel afgenomen, gestandaardiseerde intelligentietest. Verondersteld mag worden dat het IQ boven de 70 valt, wanneer een kind in het regulier onderwijs zit, niet gedoubleerd heeft en er geen andere twijfel bestaat over het intelligentieniveau (bijvoorbeeld via leerlingvolgsysteem).

De International Classification of Functioning, Disability and Health for Children and Youth, ICF-CY, is een classificatiesysteem van de Wereldgezondheidsorganisatie, dat het bio-psychosociaal model van het menselijk functioneren concretiseert. Het systeem biedt een begrippenkader vanuit drie onderling verbonden perspectieven: 

• Het perspectief van het menselijke organisme (functies, anatomische eigenschappen), 
• Dat van het menselijke handelen (activiteiten) 
• Dat van deelname aan het maatschappelijke leven (participatie). 

Bovendien biedt de ICF-FY de mogelijkheid om persoonlijke en externe factoren die het functioneren van een persoon mee beïnvloeden, in de beschrijving op te nemen. De ICF-CY is een classificatie in neutrale termen. Elke component kan zowel in positieve als in negatieve zin worden gebruikt[13]^,[39]^,.

In onderstaande casussen wordt voor een aantal veel voorkomende problemen in de JGZ, het onderzoek en de mogelijke vervolgstappen voor (neurologisch) onderzoek beschreven. Voor alle casussen zijn visus, gehoor, asymmetrie (in kracht, tonus en reflexen), regressie in de ontwikkeling, dysmorfieën en de kwaliteit van bewegen relevante aandachtspunten. Van belang is te weten dat dit overzicht niet volledig is, en dat het op de eerste plaats aan de professional zelf is hoe hij/zij omgaat met de gepresenteerde problemen in de praktijk.

Casus 1  ‘Mijn kind ontwikkelt zich in het bewegen anders dan mijn andere kinderen’
Differentiaaldiagnose

Normale spreiding van ontwikkeling, motorische ontwikkelingsachterstand als gevolg van een visuele stoornis, neuromusculaire aandoening, CP, DCD, NAH, orthopedische problematiek, interne problematiek, onderstimulering, sociaal-emotionele problematiek.

Onderzoek jeugdarts

Anamnese

0-4 jaar: Risicofactoren (perinatale complicaties, familiaire voorgeschiedenis).
Beloop van de klacht, positief en negatief beïnvloedende factoren (zoals vermoeidheid), wat heeft de ouder al zelf gedaan en wat was daarvan het effect. 
Ontwikkeling van andere ontwikkelingsgebieden. 
Participatie-problemen.

4-18 jaar: Risicofactoren (perinatale complicaties, familiaire voorgeschiedenis). 
Beloop van de klacht, positief en negatief beïnvloedende factoren (zoals vermoeidheid), wat heeft de ouder al zelf gedaan en wat was daarvan het effect. 
Ontwikkeling van andere ontwikkelingsgebieden. 
Vragen naar motorische redzaamheid (ADL, kleutervaardigheden, schrijven, participatie: deelname aan sport en spel) en motorisch leren.

Observatie

0-4 jaar: Contactname, spelgedrag, zitten en verplaatsen op de grond, opstaan vanaf de grond, gaan zitten vanuit stand, staan (op de tenen vanaf 2 jaar), lopen, met en zonder schoenen (op een lijn vanaf 4 jaar, op de tenen vanaf 3 jaar, op de hakken vanaf 3 jaar), staan op 1 been (vanaf 4 jaar), springen (vanaf 2 jaar), hinkelen (vanaf 4 jaar), rennen. 
Fijne motoriek: manipuleren met voorwerpen, stapelen van voorwerpen.

4-18 jaar: Contactname, spelgedrag, zitten en verplaatsen op de grond, opstaan vanaf de grond, gaan zitten vanuit stand, staan, lopen met en zonder schoenen (op een lijn vanaf 4 jaar, op de tenen, op de hakken), springen, hinkelen, huppelen, rennen. 

Automatisering van bewegingen door aanbieden van dubbele taken (praten en handelen tijdens lopen). 

Anticiperen: variëren in snelheid en richting van bewegen. Kijken naar kwaliteit en symmetrie van bewegingen in relatie tot leeftijd, looppatroon (breedte van loopbasis, afwikkeling, ondersteuning van de armen, romprotatie). Invloed van verhogen van de taakeis op kwaliteit van bewegen, vermoeidheid, stressreactie (frustratie, taakeis willen veranderen, clownesk gedrag, niet meer willen werken). 

Lichamelijk onderzoek Visus

Kracht (volhouden van), herhaaldelijk laten opstaan met zoeken naar Gower’s sign. Hierbij heeft een kind dat op de grond ligt en moet gaan staan, te weinig spierkracht in de benen om dit zo te kunnen doen. Zij gaan daarom eerst op handen en voeten staan en gebruiken vervolgens hun handen om met steun op de knieën en bovenbenen, overeind tot staand te komen. Zie definitie www.mijnkinderarts.nl, tonus (actieve en passieve tonus), reflexen, proef van Romberg, test onwillekeurige bewegingen (0-4 jaar door observatie, 4-18 jaar test), diadochokinese (0-4 jaar door observatie tijdens spel, 4-18 jaar met test), vinger-neus test (vanaf 4 jaar), vinger-oppositie test (vanaf 5 jaar).
Mobiliteit: range-of-motion, dat wil zeggen de mate waarin het gewricht kan bewegen (in graden), passief en actief
Executief: aandacht, motivatie, begrip van opdrachten, lichaamsbesef 
Asymmetrie qua vorm en functies (CP, NAH: niet frequent maar toch mogelijk)
Coördinatie- en automatiseringsproblemen bij vijf jaar, dan denken aan DCD
Beoordelen pes planus

Beleid

Algemeen: verwijzing naar de kinderarts bij dysmorfieën, als meerdere ontwikkelingsdomeinen afwijkend zijn of bij een vermoeden van systeemziekte.

Casus 2 ‘Mijn kind valt vaak’

Differentiaaldiagnose

Visusstoornis, neuromusculaire aandoening (NMA), DCD, NAH, voornamelijk in groeiperioden voorkomende orthopedische problemen, (gegeneraliseerde) hypermobiliteit, extreme pes planus, endorotatie van heupen, endorotatie van de tibia en pes adductus), CP, sensorische problemen.

Onderzoek door de jeugdarts

Anamnese

0-4 jaar Risicofactoren (perinatale complicaties, familiaire voorgeschiedenis).
Beloop van de klacht, positief en negatief beïnvloedende factoren (zoals vermoeidheid), wat heeft de ouder al zelf gedaan en wat was daarvan het effect. 
Vragen naar motorische redzaamheid (ADL, kleutervaardigheden, Participatieproblemen: deelname aan sport en spel en motorisch leren.
Ontwikkeling van andere ontwikkelingsgebieden. 

4-18 jaar Risicofactoren (perinatale complicaties, familiaire voorgeschiedenis). Beloop van de klacht, positief en negatief beïnvloedende factoren (zoals vermoeidheid, toename van eisen vanuit de omgeving), wat heeft de ouder al zelf gedaan en wat was daarvan het effect. 
Ontwikkeling van andere ontwikkelingsgebieden. 
Vragen naar motorische redzaamheid (ADL, kleutervaardigheden, schrijven, participatie: deelname aan sport en spel) en motorisch leren.

Observatie
0-4 jaar    Contactname, spelgedrag, zitten en verplaatsen op de grond, opstaan vanaf de grond, gaan zitten vanuit stand, staan (op de tenen vanaf 2 jaar), lopen, met en zonder schoenen (op een lijn vanaf 4 jaar, op de tenen vanaf 3 jaar, op de hakken vanaf 3 jaar), staan op 1 been (vanaf 4 jaar), springen (vanaf 2 jaar), hinkelen (vanaf 4 jaar), rennen. 
Fijne motoriek: manipuleren met voorwerpen, stapelen van voorwerpen.
 

4-18 jaar Contactname, spelgedrag, zitten en verplaatsen op de grond, opstaan vanaf de grond, gaan zitten vanuit stand, staan, lopen met en zonder schoenen (op een lijn vanaf 4 jaar, op de tenen, op de hakken), springen, hinkelen, huppelen, rennen. 
Automatisering van bewegingen door aanbieden dubbele taken (praten en handelen tijdens lopen). 
Anticiperen: variëren in snelheid en richting van bewegen (uitwijken voor speelgoed dat op de grond ligt). Kijken naar kwaliteit en symmetrie van bewegingen in relatie tot leeftijd, looppatroon (breedte van loopbasis, afwikkeling, ondersteuning van de armen, romprotatie). Invloed van verhogen van de taakeis op kwaliteit van bewegen, vermoeidheid, stressreactie (frustratie, taakeis willen veranderen, niet meer willen werken). 

Lichamelijk onderzoek Visus 
Kracht (volhouden van), herhaaldelijk laten opstaan (zoeken naar Gower’s sign), tonus (actieve en passieve tonus), reflexen, proef van Romberg, test onwillekeurige bewegingen (0-4 jaar door observatie, 4-18 jaar test), diadochokinese (0-4 jaar door observatie tijdens spel, 4-18 jaar met test), vinger-neus test (vanaf 4 jaar), vinger-oppositie test (vanaf 5 jaar).
Onderzoek houdings-en bewegingsgevoel/lichaamsschema
Mobiliteit: range-of-motion (passief en actief)
Executief: aandacht, motivatie, begrip van opdrachten, lichaamsbesef 
Asymmetrie qua vorm en functies (CP, NAH: niet frequent maar toch mogelijk)
Coördinatie-en automatiseringsproblemen bij vijf jaar, dan denken aan DCD

Beleid

Algemeen: verwijzing naar de kinderarts bij dysmorfieën, als meerdere ontwikkelingsdomeinen afwijkend zijn of bij een vermoeden van systeemziekte.

Casus 3 ‘Mijn kind is sneller moe dan andere kinderen’ 

Differentiaaldiagnose
Conditie (beweegarmoede, overgewicht, NMA, algemene interne problematiek: stofwisselingsziekte, cardiale problematiek, pulmonale problematiek), hypermobiliteit, DCD, gedrag.

Onderzoek door de jeugdarts
Anamnese
0-18 jaar Risicofactoren (perinatale complicaties, familiaire voorgeschiedenis).
Beloop van de klacht, positief en negatief beïnvloedende factoren, wat heeft de ouder al zelf gedaan en wat was daarvan het effect. Ontwikkeling van andere     ontwikkelingsgebieden. 
Participatieproblemen. 
Vragen naar motorische redzaamheid in ADL, participatie: deelname aan sport en spel, frequentie en intensiteit, en motorisch leren. Vragen naar specifieke signalen van interne problematiek. Ontwikkeling groei (BMI), voedingspatroon.

Observatie
0-4 jaar    Contactname, spelgedrag, zitten en verplaatsen op de grond, opstaan vanaf de grond, gaan zitten vanuit stand, staan (op de tenen vanaf 2 jaar), lopen, met en zonder schoenen (op een lijn vanaf 4 jaar, op de tenen vanaf 3 jaar, op de hakken vanaf 3 jaar), staan op 1 been (vanaf 4 jaar), springen (vanaf 2 jaar), hinkelen (vanaf 4 jaar), rennen, traplopen. 

4-18 jaar Contactname, spelgedrag, zitten en verplaatsen op de grond, opstaan vanaf de grond, gaan zitten vanuit stand, staan, lopen met en zonder schoenen (op een lijn vanaf 4 jaar, op de tenen, op de hakken), springen, hinkelen, huppelen, rennen, traplopen (indien mogelijk). 
Automatisering van bewegingen door aanbieden van dubbele taken (praten en handelen tijdens lopen). 
Anticiperen: variëren in snelheid en richting van bewegen. Kijken naar kwaliteit en symmetrie van bewegingen in relatie tot leeftijd, looppatroon (breedte van loopbasis, afwikkeling, ondersteuning van de armen, romprotatie). Invloed van verhogen van de taakeis op kwaliteit van bewegen, vermoeidheid, stressreactie (frustratie, taakeis willen veranderen, niet meer willen werken, vegetatieve reacties), pijnklachten, benauwdheid, hersteltijd.

Lichamelijk onderzoek
Kracht, BMI, mobiliteit gewrichten, hart- en longonderzoek

Beleid

Casus 4 ‘Mijn kind loopt op de tenen’

Differentiaaldiagnose

Normale variant, familiair, tactiele afweer, NMA, autisme-spectrum stoornis (ASS), orthopedisch probleem (bijvoorbeeld verkorte achillespezen), CP

Onderzoek door de jeugdarts

Anamnese

0-18 jaar: Beloop van de klacht, verschil tussen blote voeten en met schoenen, familiaire voorgeschiedenis, uitingen van tactiele afweer. Voorbeelden zijn haren wassen, nagels knippen, bepaalde structuur van voedsel, labels van kleding. 

Motorische ontwikkeling. 

Positief en negatief beïnvloedende factoren. Voorbeelden zijn stress, onzekerheid. Sociaal emotionele ontwikkeling, gedrag: stereotypieën, rigiditeit.

Observatie

0-4 jaar Contactname, spelgedrag, zitten en verplaatsen op de grond, opstaan vanaf de grond, gaan zitten vanuit stand, staan (op de tenen vanaf 2 jaar), lopen, met en zonder schoenen (op een lijn vanaf 4 jaar, op de tenen vanaf 3 jaar, op de hakken vanaf 3 jaar), staan op 1 been (vanaf 4 jaar), springen (vanaf 2 jaar), hinkelen (vanaf 4 jaar), rennen, traplopen

4-18 jaar Contactname, spelgedrag, zitten en verplaatsen op de grond, opstaan vanaf de grond, gaan zitten vanuit stand, staan, lopen met en zonder schoenen (op een lijn vanaf 4 jaar, op de tenen, op de hakken), springen, hinkelen, huppelen, rennen, traplopen (indien mogelijk). 
Automatisering van bewegingen door aanbieden dubbele taken (praten en handelen tijdens lopen). 
Anticiperen: variëren in snelheid en richting van bewegen. 
Kijken naar kwaliteit en symmetrie van bewegingen in relatie tot leeftijd, looppatroon (breedte van loopbasis, afwikkeling, ondersteuning van de armen, romprotatie). Invloed van verhogen van de taakeis op kwaliteit van bewegen, vermoeidheid, stressreactie (frustratie, taakeis willen veranderen, niet meer willen werken, vegetatieve reacties), pijnklachten.

Lichamelijk onderzoek

0-18 jaar Inspectie totale statiek, mobiliteit (specifiek onderste extremiteiten), tonus kuitspieren

Beleid

Casus 5 ‘Mijn kind schuift op de billen’

Differentiaaldiagnose

Normale variant, NMA, CP, evenwichtsproblemen, hypermobiliteit

Onderzoek door de jeugdarts

Anamnese

0-18 maanden Risicofactoren (perinatale complicaties, familiaire voorgeschiedenis).
Beloop van de klacht, positief en negatief beïnvloedende factoren. Wat heeft de ouder al zelf gedaan en wat was daarvan het effect. 
Ontwikkeling van andere ontwikkelingsgebieden. 
Verloop motorische ontwikkeling. 
Participatie 

Observatie

Contactname, spelgedrag, transfers ruglig naar buiklig, gaan zitten, zitten en verplaatsen op de grond.

Lichamelijk onderzoek

Houdings- en evenwichtsreacties, mobiliteit, symmetrie van bewegen, spontane bewegingen onderste ledematen

Beleid

Casus 6 ‘Het kind heeft moeite met leren schrijven (groep 3)’

Differentiaaldiagnose

Lage cognitieve capaciteiten, DCD, onvoldoende ervaring/oefening, motivatieproblemen, subtiele NAH, taalstoornis, leerproblemen, visuele stoornis

Onderzoek door de jeugdarts

Anamnese

4-6/7 jaar Risicofactoren (perinatale complicaties, familiaire voorgeschiedenis)
Beloop van de klacht, positief en negatief beïnvloedende factoren. Wat heeft de ouder/schoolleerkracht al zelf gedaan en wat was daarvan het effect?
Ontwikkeling van andere ontwikkelingsgebieden. 
Verloop motorische ontwikkeling (m.n. fijne motoriek).
Participatie. Evaluatie overige ontwikkelingsdomeinen. Cognitief functioneren, ADL-vaardigheden.
Risicofactoren voor NAH: trauma capitis, ernstige infecties/ ziektes, zie 1.3.4.

Observatie

4-6/7 jaar Contact name, spraak-taalontwikkeling (zelf laten vertellen, antwoorden), tekenen, kleuren, maken schrijfpatronen, manipuleren met voorwerpen. Letten op: pengreep, vingerbewegingen, dosering, inzicht.

Lichamelijk onderzoek

Onwillekeurige bewegingen, diadochokinese, vinger-neus test (vanaf 4 jaar), vinger-oppositie test (vanaf 5 jaar). 
Mobiliteit: range-of-motion (passief en actief), kracht van de armen. 
Tonus armspieren. 
Visus. 
Executief: aandacht, motivatie, begrip van opdrachten, lichaamsbesef. 

Beleid

Casus 7 ‘Het kind heeft schrijfproblemen bij verhoging van tempo (groep 5)’

Differentiaaldiagnose

DCD, aandachtsproblemen, cognitieve factoren, visuele stoornis

Onderzoek door de jeugdarts

Anamnese

Risicofactoren (perinatale complicaties, familiaire voorgeschiedenis)
Beloop van de klacht, positief en negatief beïnvloedende factoren. Wat heeft de ouder/schoolleerkracht al zelf gedaan en wat was daarvan het effect. Ontwikkeling van andere ontwikkelingsgebieden. 
Verloop motorische ontwikkeling (met name fijne motoriek)
Participatie. 
Evaluatie overige domeinen van ontwikkeling. Cognitief functioneren, ADL-vaardigheden.

Observatie 

Contactname, globaal kijken naar het schrijven (houding, pengreep, druk op pen en papier, verfijning van bewegingen). Kijken naar het handschrift (vloeiendheid, vormgeving van letters, pauzes, spaties tussen woorden), ruimtelijke aspecten (gebruik van het vel, regelloop), natekenen van figuren, manipulatie met materiaal, verschil naschrijven en uit het hoofd schrijven, indruk cognitie.

Beleid

P90-waarden van motoriekkenmerken die zowel in het Van Wiechenonderzoek als in de Bayley-III_NL worden weergegeven[15]^,[134].

* Instructies tussen Bayley III en VWO zijn enigszins verschillend[15]^,[134].

De 10 criteria hebben betrekking op de ziekte en op de screeningsprocedure[98]:

1. Voorwaarden ten aanzien van ziekte

• De ziekte in kwestie vormt een belangrijk gezondheidsprobleem;
• Het natuurlijk beloop van de ziekte is bekend;
• Er bestaat een algemeen aanvaarde behandelwijze;
• Er is sprake van een herkenbare presymptomatische fase, die zich effectiever laat beïnvloeden dan de symptomatische fase van de ziekte;
• Voorzieningen voor het stellen van de diagnose en voor de behandeling zijn aanwezig.

2. Voorwaarden ten aanzien van de screeningsprocedure

• De voor de screening gebruikte methode is effectief;
• De procedure is acceptabel voor de te screenen populatie;
• Het is duidelijk wie behandeld moet worden;
• De procedure is efficiënt gezien de te maken kosten;
• De aangeboden voorziening is structureel.

Motorische testen voor de algemene (niet-geselecteerde) populatie, zonder Nederlandse normwaarden.

Vragenlijsten voor de algemene (niet-geselecteerde) populatie, zonder Nederlandse normwaarden.

Observatie-instrumenten voor de algemene (niet-geselecteerde) populatie, zonder Nederlandse normwaarden.

12.1 Movement Assessment Battery for Children 

De Movement ABC is in 2007 vernieuwd (M-ABC-2) en bestaat uit een motorische test en een checklist. De motorische testen zijn geschikt voor kinderen in de leeftijd van 3-16 jaar, terwijl de checklist is ontwikkeld voor kinderen van 5 tot 11+ jaar. De M-ABC-2 wordt internationaal het meest frequent gebruikt als referentietest (gouden standaard). Hierbij wordt echter door meerdere geraadpleegde experts aangetekend dat de M-ABC eigenlijk niet geschikt is als gouden standaard, omdat de M-ABC weliswaar uitgebreid op stoornisniveau meet (8 domeinen) maar niet op participatieniveau (de mate waarin een kind, met eventuele motorische beperkingen, toch kan meedoen bijv. aan de activiteiten op school waarbij motorische vaardigheden gebruikt worden). Daarom omvat de M-ABC niet de totale motorische ontwikkeling van kinderen^{Expert opinion; projectgroep.}

Inhoud en afname 

De motorische test bestaat uit motorische taken, die onderverdeeld zijn in drie domeinen: handvaardigheid, mikken en vangen, en evenwicht. De scores op deze testen worden omgezet in standaardscores met bijbehorende percentielscores. Hiermee kan worden vastgesteld hoe een kind presteert ten opzichte van zijn leeftijdgenoten. De leeftijdsgroepen zijn opgedeeld in 3-6 jaar, 7-10 jaar en 11-16 jaar. De stoplichtmethode wordt gebruikt om te beoordelen of de prestaties van een kind in het 

• Normale bereik vallen: scores in groene deel van de normtabel, boven het 16^e percentiel, 
• Licht afwijkend zijn: scores in het oranje deel van de normtabel, tussen 5^e-15^e percentiel, 
• Afwijkend zijn: scores in het rode deel van de normtabel, beneden het 5^e percentiel. 

Er zijn Nederlandse normwaarden beschikbaar, gebaseerd op 3230 Vlaamse en Nederlandse kinderen. De onderzoekspopulatie was representatief voor de sociodemografische status (etniciteit, educatieniveau ouders, verdeling over de geografische regio’s). Het afnemen van de test duurt 20-40 minuten en dient te worden uitgevoerd door kinderfysiotherapeuten/ kinderoefentherapeuten, die hierin getraind zijn.

De checklist bestaat uit drie delen, waarbij deel A bestaat uit 15 vragen over functionele activiteiten in een stilstaande of voorspelbare omgeving, deel B uit 15 vragen over functionele activiteiten in een bewegende, onvoorspelbare omgeving, en deel C uit 13 vragen gerelateerd aan het gedrag dat van invloed kan zijn op de motoriek van het kind. De checklist wordt ingevuld door leerkrachten en/of ouders. De scores op deel A en B worden opgeteld tot een totaalscore en beoordeeld door middel van de stoplichtmethode (zie hiervoor) aan de hand van een normtabel. Hoe hoger de totaalscore, hoe slechter de motorische vaardigheden. Ook de checklist is voor Nederlandse kinderen genormeerd. 

Wetenschappelijke onderbouwing 

De betrouwbaarheid (interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, test-hertestbetrouwbaarheid) en validiteit (soortgenotenvaliditeit) van de motorische test van de Movement ABC-2 zijn goed bevonden[108]. De psychometrische eigenschappen van de checklist zijn onderzocht bij een groep Nederlandse kinderen De onderzochte groep was representatief voor de sociodemografische status (etniciteit, educatie niveau ouders, verdeling over de geografische regio’s[127]). Voor het onderzoeken van de validiteit, sensitiviteit en specificiteit van de checklist van de M-ABC-2 zijn de motorische test van de M-ABC-2 en de Developmental Coordination Disorder Questionnaire als referentietesten gebruikt. De interne consistentie van de items van de checklist is zeer goed gebleken. Dit betekent dat elke vraag van de checklist een bepaald aspect meet van het motorisch functioneren van kinderen. De validiteit van de checklist blijkt voldoende te zijn. Beide bevindingen blijken ook uit ander onderzoek bij verschillende leeftijdscategorieën[126]. De sensitiviteit van de checklist is echter vrij laag. Daarom wordt afgeraden om de checklist te gebruiken als screeningsinstrument in een basisschoolpopulatie[108]^,[128]. De vragenlijst zou in de toekomst, na nader onderzoek naar hiervoor geschikte indicaties, mogelijk wel op indicatie gebruikt kunnen worden binnen de JGZ^{Expert opinion}. 

12.2 Bayley Scales of Infant and Toddler Development 

De Bayley Scales of Infant and Toddler Development (Third edition, Nederlandse versie; Bayley-III NL) is een observatie-instrument om de vroegkinderlijke ontwikkeling in kaart te brengen bij kinderen vanaf 16 dagen tot en met 42 maanden en 15 dagen. De test bestaat uit de schalen cognitie, taal (taalbegrip en taalproductie) en motoriek (grove en fijne motoriek). Daarnaast bevat de test nog twee schalen die met behulp van een vragenlijst door ouders of verzorgers van het kind worden beoordeeld: het sociaal-emotionele gedrag en adaptief gedrag (conceptuele, sociale en praktische vaardigheden).

Inhoud en afname 

Het motorische testgedeelte bestaat uit 66 items voor het beoordelen van de fijne motoriek en 72 items voor het beoordelen van de grove motoriek, welke worden beoordeeld door een in de Bayley getrainde instructeur die ervaring heeft in het omgaan met peuters en kleuters[136]^,[221]. Het afnemen van de totale test duurt 31-86 minuten, afhankelijk van de leeftijdsgroep[221].

Wetenschappelijke onderbouwing 

De Bayley-III-NL blijkt een betrouwbaar en valide meetinstrument te zijn met goede psychometrische eigenschappen, waarvan ook Nederlandse normwaarden beschikbaar zijn[136]^,[221].

12.3 Alberta Infant Motor Scale

De Alberta Infant Motor Scale (AIMS) is een observatie-instrument met als doel het vroegtijdig identificeren van kinderen in de leeftijd van 0 tot 18 maanden met een vertraagde of afwijkende grofmotorische ontwikkeling[129].

Inhoud en afname 

De motoriek van kinderen wordt gemeten in vier verschillende posities met in totaal 58 items. De grofmotorische vaardigheden worden beoordeeld in rugligging (21 items), buikligging (9 items), zittend (12 items) en staand (16 items)[108]. De afnameduur van de AIMS bedraagt 20-30 minuten[129]. De test kan afgenomen worden door kinderfysiotherapeuten/kinderoefentherapeuten die hierin geschoold zijn.

Wetenschappelijke onderbouwing 

De betrouwbaarheid en validiteit van de AIMS zijn grondig onderzocht en blijken beiden goed te zijn[120]^,[129]^,[131]. De normwaarden voor kinderen die in Nederland wonen worden momenteel vastgesteld.

Voor elke vaardigheid wordt een ontwikkelingslijn aangegeven. Zo loopt bij de vaardigheidslijn ’Stuiten’ de lijn van ’het hooghouden van een ballon’ (indicatie groep 1) tot het ’dribbelen in tempo in een 8-baan’ (indicatie groep 8 en de brugklas). Elke vaardigheidslijn is gekoppeld aan niveaus en indien gewenst aan genormeerde leeftijdsindicaties; Voor elke vaardigheid zijn observatiecriteria aangegeven; Voor elke vaardigheid worden tips gegeven om efficiënt te observeren. Per vaardigheidslijn wordt in ieder geval beschreven: de situatie waarin geobserveerd wordt; de opdracht; de beoordeling aan de hand van niveaus en uitvoering; tips voor een effectieve observatie en registratie.

De GMO is ontwikkeld om kinderen die motorisch onhandig zijn en kinderen die een verhoogd risico hebben op Developmental Coordination Disorder (DCD) te identificeren aan de hand van een vragenlijst. Het meetinstrument is bedoeld voor kinderen in de leeftijd van 5-11 jaar[144]. De vragenlijst bevat 18 items (grove en fijne motoriek) die door leerkrachten zowel binnen als buiten het klaslokaal geobserveerd kunnen worden. De 18 items zijn onder te verdelen in twee onderwerpen; algemeen motorische functioneren en handschrift. Alle items worden gescoord op een schaal van 1 (niet van toepassing) tot 4 (wel van toepassing). De eindscore wordt bepaald door de scores van alle items bij elkaar op te tellen.

Per leeftijd zijn er aparte normscores opgesteld voor jongens en meisjes. De beoordeling van de motoriek valt op basis van percentielen naar leeftijd en geslacht in één van de drie categorieën: 

1. normaal (score > P15), 
2. licht afwijkend (score tussen P5 en P15), 
3. afwijkend (score < P5). 

Bij categorie 2 en 3 is nader onderzoek nodig. De normering van de GMO is gebaseerd op 1919 basisschoolleerlingen van 5 tot en met 11 jaar[220]. De sensitiviteit van de GMO in een gemengde populatie (algemeen en geselecteerd) is 80,5% en de specificiteit 62%[144]. Voor alleen een algemene populatie is dit onbekend. 

De Development Coordination Questionnaire (DCD-Q) heet in het Nederlands Coördinatie Vragenlijst voor Ouders (CVO). De CVO is ontwikkeld om kinderen die motorisch onhandig zijn en kinderen die een verhoogd risico hebben op Developmental Coordination Disorder (DCD) te identificeren aan de hand van een vragenlijst. Het meetinstrument is bedoeld voor kinderen in de leeftijd van 5 tot 15;6 jaar.

De vragenlijst bevat 15 items (grove, fijne motoriek en schrijven) die door ouders worden ingevuld. Alle items worden gescoord op een schaal van 1 (‘deze omschrijving klopt helemaal niet voor mijn kind’) tot 5 (‘deze omschrijving klopt helemaal voor mijn kind’). De eindscore wordt bepaald door de scores van alle items bij elkaar op te tellen. 

De CVO is gevalideerd voor de algemene populatie en geselecteerde populatie. De psychometrische eigenschappen van de CVO bij de geselecteerde populatie zijn goed. Bij gebruik in een algemene populatie is de sensitiviteit en specificiteit onvoldoende gebleken en daarom wordt geadviseerd de CVO alleen bij een geselecteerde populatie te gebruiken. Er zijn geen aparte normeringen voor jongens en meisjes, wel voor kinderen 5 tot 7;11 jaar, voor kinderen van 8 tot 9;11 jaar en voor kinderen van 10 tot 15;6 jaar. Samen met de GMO wordt de CVO gebruikt bij de diagnostiek van DCD. De diagnose DCD mag nooit op basis van alleen de GMO en CVO worden gesteld, maar alleen als voldaan is aan alle daarvoor gestelde criteria. 

Hierna volgen neurologische onderzoeken per leeftijdscategorie die in de tweede of derde lijn kunnen worden uitgevoerd of door een kinderfysiotherapeut (tabel 8.16.1).

16.1 Zuigelingen (0-1;6 jaar) 

Op basis van de beschrijvingen van Touwen¹¹ met betrekking tot de neurologische ontwikkeling van zuigelingen is er een gestandaardiseerd leeftijdsspecifieke neurologisch onderzoek ontstaan voor deze doelgroep: de Touwen Infant Neurological Examination (TINE). Zie tabel 8.16 (1) Het onderzoek richt zich met name op kleine neurologische dysfuncties en start met het observeren van het motorisch gedrag van het kind in rugligging, buikligging, zittend en tijdens het reiken en grijpen. Bij oudere kinderen wordt ook naar de motorische bewegingen gekeken tijdens het staan en lopen. 

Tijdens het eerste gedeelte van het onderzoek worden ook het optrekken tot zit, de zijwaartse steunreactie, de houding tijdens buikligging en de houding tijdens het optillen geëvalueerd. Hierbij is de variabiliteit in houding en bewegingen erg belangrijk. Het laatste deel van het onderzoek bestaat uit een evaluatie van de hersenstamreacties, het visuomotorisch functioneren, de spiertonus en verschillende reflexen. Het afnemen van het onderzoek duurt 15-20 minuten en de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid blijkt goed te zijn[223].

Baby’s tonen General Movements (GM’s). Zie hoofdstuk 1. Het beoordelen van GM’s zou informatie kunnen geven over het functioneren van het brein[222]^,[226]. Experts verschillen van mening over het nut van het beoordelen van GM’s door de JGZ. Enkele leden van de werkgroep en enkele geïnterviewde experts geven aan dat het beoordelen van de kwaliteit van GM’s zinvolle informatie geeft over de neurologische ontwikkeling van kinderen in de leeftijd van 0-3 maanden. Kinderen bij wie geen motorische ontwikkelingsproblemen worden geconstateerd op basis van het VWO, kunnen desondanks wel duidelijk afwijkende GM’s hebben op basis van een cerebrale parese. Door middel van het beoordelen van de GM’s zouden motorische ontwikkelingsproblemen vroegtijdig opgespoord kunnen worden waardoor interventies vroegtijdig gestart kunnen worden.

Voor een adequate beoordeling van de kwaliteit van deze GM’s wordt er gebruik gemaakt van video-opnames. Een kind wordt gedurende 3-5 minuten gefilmd terwijl het beweegt (liggend op de rug). Deze videobeelden worden achteraf beoordeeld waarbij met name gelet wordt op de variatie en complexiteit van de bewegingen die het kind laat zien^{expert opinion}. De prevalentie van ‘zeker’ abnormale GM’s in de algehele populatie is 3.7%, en dat van ‘milde’ abnormale GM’s 25%[224]. Wetenschappelijk bewijs voor de voorspellende waarde van GM’s voor een neurologische stoornis is alleen gevonden voor een hoogrisicopopulatie (bijvoorbeeld prematuren) en kan niet worden gegeneraliseerd naar de algehele populatie[224].

De leden van de projectgroep en enkele geïnterviewde experts geven aan dat het goed kunnen afnemen en beoordelenvan GM’s erg lastig is. Hiervoor is veel scholing (en tijd) vereist. Van de jeugdartsen mag niet worden verwacht dat ze deze test valide af kunnen nemen binnen een consult. Vaak zijn de prematuren, voor wie de afname van deze test het meest zinvol wordt geacht, al in beeld bij een ‘follow-up poli prematuren’ waar ze nauwlettend in de gaten worden gehouden. Het beoordelen van GM’s binnen de JGZ heeft volgens experts daarom geen meerwaarde. Wel is het goed dat de JGZ nagaat of de premature baby inderdaad naar een follow-up poli gaat. Ook vinden ze het zinvol dat de JGZ-professional zich bewust is van het feit dat GM’s beoordeeld kunnen worden. Verder zou de kennis die verkregen kan worden bij scholing in het beoordelen van GM’s, kunnen worden toegepast bij de beoordeling van het VWO en BFMT.

16.2 Peuters en kleuters (1;6-4 jaar) 

Voor peuters en kleuters bestaat er ook een gestandaardiseerd neurologisch onderzoek[30]; zie tabel 8.16 (2). Het is een leeftijdsspecifieke methode om disfuncties te detecteren en om de neurologische ontwikkeling van peuters en kleuters te evalueren. Het neurologisch onderzoek bestaat voornamelijk uit het observeren van spontaan vertoond neuromotorisch gedrag in verschillende (speel)situaties[30]^,[153]. Hierbij wordt onder andere gekeken naar bewegingsaspecten gedurende het grijpen, zitten, kruipen, staan, en lopen. Daarnaast wordt gekeken naar het hoofd (het beoordelen van de hersenzenuwfuncties) en naar het sensomotorisch functioneren door middel van manipulatie[12]. De betrouwbaarheid en validiteit van dit onderzoek wordt momenteel in internationaal verband onderzocht. Het afnemen van het onderzoek duurt 30 minuten[12]. Om die reden is het praktisch niet uitvoerbaar in de JGZ.

16.3 Kinderen vanaf 4 jaar  

Om neurologisch onderzoek bij kleuters vanaf 4 jaar uit te voeren, wordt het Modified Touwen onderzoek gebruikt[12], zie tabel 8.16 (3) Het is een gestandaardiseerd en leeftijdsspecifiek onderzoek dat zich met name richt op kleine neurologische afwijkingen (minor neurological disorders). Het onderzoek bestaat uit acht clusters: houding, reflexen, onwillekeurige bewegingen, geassocieerde bewegingen, coördinatieproblemen, problemen met fijne manipulatie, problemen met de sensoriek en problemen met betrekking tot de hersenzenuwen[12]. De betrouwbaarheid van dit onderzoek blijkt matig tot goed te zijn wanneer het onderzoek wordt uitgevoerd in een relatief gezonde populatie[225]. Het afnemen van het onderzoek duurt 30 minuten en is om die reden niet geschikt voor afname in de JGZ.

Tabel 8.16 Overzicht van neurologische onderzoeken per leeftijdscategorie die op indicatie uitgevoerd  zouden kunnen worden in de 2^e of 3^e lijn, of door een kinderfysiotherapeut.

Voor jeugdigen (4-18 jaar) geeft de Beweegrichtlijn aan: dagelijks (zomer en winter) minimaal één uur tenminste matig intensieve lichamelijk activiteit van 5 MET (Metabolic Equivalent of Task) tot 8 MET (bijvoorbeeld hardlopen 8 km/uur), waarbij minimaal drie keer per week kracht-, lenigheid- en coördinatieoefeningen voor het verbeteren of handhaven van de lichamelijke fitheid[226]^,241 . Zie ook de website van het Voedingscentrum, waar concrete activiteiten met bijbehorende MET-waarden worden gegeven voor kinderen vanaf vier jaar.

In 2009 was het percentage inactieve (dat wil zeggen minder dan twee dagen per week ten minste 60 minuten matig actief) 4-17 jarigen ¹³,6%[226]. Inactiviteit neemt toe met de leeftijd: 9,3% van de 4-11 jarigen en 19,0% van de 12-17 jarigen voldoet niet aan de norm. Meisjes zijn vaker inactief dan jongens (17,1% vs. 13,3% inactieven). Ook niet-sporters zijn een risicogroep voor inactiviteit[226]. Een kanttekening bij dit onderzoek is de gehanteerde definitie van een sporter: iemand die ten minste één keer heeft gesport in de afgelopen 12 maanden.

In 2009 besteedden in Nederland kinderen van 4 tot 11 jaar op weekdagen buiten schooltijd gemiddeld rond de twee uur per dag aan zittende en liggende activiteiten waarvoor weinig energie (≤1,5 METS) nodig is. Dit wordt sedentair gedrag genoemd. Bij adolescenten (12-17 jaar) ligt het gemiddelde aantal uren sedentair gedrag na schooltijd net boven de drie uur per dag[226]. Vanuit het oogpunt van behoud van gezondheid en een gezond gewicht wordt voor kinderen en jongeren geadviseerd sedentair gedrag zo veel mogelijk te beperken en bewegen te stimuleren. Voor kinderen tot twee jaar wordt daarom het gebruiken van een computer/tablet en tv/dvd kijken ontraden[160]. Aan ouders van kinderen van 2-4 jaar wordt geadviseerd om hun kinderen niet meer dan één uur per dag een computer/tablet te laten gebruiken en/of tv/dvd te laten kijken.

De interventie Veilig groot worden is een combinatie van mondelinge, schriftelijke en digitale (app) voorlichting aan ouders van kinderen van 0-4 jaar oud over veilig opgroeien. Doel van de voorlichting is om ouders aan te zetten tot het nemen van veiligheidsmaatregelen. De folderreeks en de mobiele app bieden praktische informatie over de vaardigheden van het kind, de ongevalsrisico’s en de mogelijkheden om ongevallen te voorkomen. Tijdens het consult bespreekt de verloskundige, kraamverzorgende, de jeugdarts of de jeugdverpleegkundige met de ouders welke maatregelen zij voor hun kind het beste kunnen nemen. Zo worden ouders gestimuleerd tot veilig gedrag: voldoende toezicht, een veilige omgeving en een opvoeding die erop is gericht dat kinderen zich op een veilige manier leren bewegen. De interventie geeft ouders informatie over veiligheid op het moment dat het relevant is en sluit aan bij de leeftijd- en ontwikkelingsfase van het kind. De voorlichting is daarom gefaseerd van opzet (status interventie database CGL: goed onderbouwd). Zie verder: www.veiligheid.nl en www.loketgezondleven.nl.

De bedoeling van de interventie Armoede en gezondheid van kinderen is deprivaties terug te dringen die samenhangen met de gezondheid van kinderen. Deprivatie is een begrip uit de literatuur over armoede. Iemand is gedepriveerd als hij/zij om financiële redenen bepaalde zaken niet heeft of activiteiten niet kan doen. De interventie beoogt het beschikbaar komen van geoormerkte extra financiële middelen ten gunste van determinanten van gezondheid van het gedepriveerde kind. Het is een intersectorale interventie die wordt uitgevoerd door de JGZ in samenwerking met de gemeentelijke sociale dienst. De interventie is gericht op kinderen in de voorschoolse leeftijd en in de basisschoolleeftijd bij wie een gezondheidsrisico is gesignaleerd dat samenhangt met geldgebrek in het gezin en dat te beïnvloeden is met een financiële verstrekking.