Richtlijn: Opsporen oogafwijkingen (2019)

Bij kinderen in de leeftijd van 6-9 maanden en 14-24 maanden wordt de oogstand beoordeeld met de cornea lichtreflex en de instelbeweging. Om een indruk over de visus te krijgen wordt de monoculaire volgbeweging van elk oog gedaan en beoordeeld of er afweer bij occlusie is van één oog. Hieronder vindt u de beschrijving voor de praktische uitvoering van de afzonderlijke onderdelen.

De cornea lichtreflex, een test voor het opsporen van manifest scheelzien

Met de cornea lichtreflex kan onderscheid gemaakt worden tussen een rechte oogstand en manifest scheelzien. De oogstand is recht als bij fixatie van een lampje de afbeelding van het lampje in beide ogen op de fovea valt. De fovea is het centrum van de gele vlek of macula lutea en is het gedeelte van het netvlies waarmee men het scherpst ziet. Omdat bij een rechte oogstand de twee ogen allebei het lampje fixeren staan de cornea reflex beeldjes in beide ogen symmetrisch ten opzichte van elkaar (figuur B1 links). Bij manifest scheelzien (strabismus) zijn de cornea reflex beeldjes niet symmetrisch. In het afwijkende, schele oog valt de afbeelding naast de fovea. Het cornea reflex beeldje in het scheel staande oog is dan verschoven (figuur B1 rechts). Manifest scheelzien is een reden om te verwijzen (zie verwijstabel B4)

Figuur B1: schematische voorstelling van effect van strabismus op plaats van de cornea lichtreflex. OD = rechter oog, OS= linker oog.

Rechte oogstand: bij fixatie van het lampje valt de afbeelding van het lampje op de fovea van het rechter (OD) en linker oog (OS); de lichtreflex van het lampje op de cornea van beide ogen staat symmetrisch. Bij het afdekken van het rechter of linker oog blijft het andere oog het lampje fixeren en zal geen instelbeweging worden gemaakt. Voorwaarde voor het beoordelen van het wel of niet aanwezig zijn van een instelbeweging is dat het kind op het beoordelingsmoment het lampje fixeert.

Strabismus, in voorbeeld esotropie rechter oog: Beeld van het lampje valt op de fovea van linker oog en op een perifeer netvliespunt van het rechter oog. De lichtreflex op de cornea is niet symmetrisch. Omdat het rechter oog naar binnen gedraaid staat, is de lichtreflex op de cornea naar buiten (temporaal) verplaatst. Bij afdekken van het linker oog maakt het rechter oog een instelbeweging van nasaal naar temporaal om het lichtje te fixeren met de fovea. Dit is de instelbeweging en is een maat voor manifest strabismus.

Praktische uitvoering van de cornea lichtreflex

Voor dit onderzoek zit het kind op schoot bij de ouder. Het hoofd moet recht staan. De oppervlakte van de cornea werkt als een bolle spiegel, daardoor wordt een lampje als een kleine witte punt in de pupil van het kind afgebeeld. Het lampje, bij voorkeur een penlight met twee AA- of AAA batterijen, wordt voor de neusrug van de onderzoeker gehouden, op ooghoogte van het kind. Dit kan het beste gebeuren op armlengte afstand van het kind, ongeveer 40cm. Laat het kind naar het lampje kijken. Let op, de positie van de cornea lichtreflex mag alleen beoordeeld worden op de momenten dat het kind het lampje fixeert.

Bevindingen

Symmetrische cornea lichtreflex

Bij een rechte oogstand staat de cornea lichtreflex symmetrisch in het midden, of iets verplaatst naar de neuskant ten opzichte van het midden, in de pupilopening van beide ogen (figuur B2). De reden dat de reflex niet exact in het midden staat, is dat de gele vlek niet precies aan de achterkant van het oog zit, maar iets meer naar de kant van het oor geplaatst is.

Figuur B2. Rechte oogstand. De cornealichtreflex staat symmetrisch, iets aan de neuskant van het midden van beide pupillen

Een symmetrische cornea lichtreflex is een goede indicatie van een rechte oogstand en helpt ook in het onderscheid maken tussen manifest en pseudostrabismus.

Figuur B3. Epicanthus van beide ogen

Het visuele effect van een epicanthus: door de epicanthus is in het linker oog aan de neuskant minder oogwit zichtbaar dan aan de kant van het oor en lijkt er een scheelzien naar binnen (esotropie) te bestaan, de cornea lichtreflex is echter symmetrisch (figuur B3).

Niet symmetrische cornea lichtreflex

Bij scheelzien is de plaats van de cornea lichtreflex niet symmetrisch in beide ogen, maar in 1 oog verschoven ten opzichte van het andere oog. Bij scheelzien naar binnen is de lichtreflex in het scheelziende oog verschoven naar de oorkant (temporaal), bij scheelzien naar buiten naar de neuskant (nasaal). Verticaal scheelzien komt veel minder vaak voor. Hierbij is de cornea lichtreflex naar beneden (hypertropie) of naar boven (hypotropie) verschoven ten opzichte van het midden van de pupil (figuur B4-8: vormen van manifest scheelzien).

Figuur B4. Scheelzien naar binnen (esotropie) van het linker oog. In het linker oog staat de cornea lichtreflex aan de oorkant van de pupil en in het rechter oog, dat naar het lampje kijkt, iets aan de neuskant van het midden van de pupil. Het linker oog is naar de neus verschoven ten opzichte van het midden van de lidspleet.

Figuur B5. Scheelzien naar buiten van het linker oog (exotropie) In het linker oog staat de cornea lichtreflex in het scheelziende oog meer aan de neuskant van de pupil dan in het rechter oog, dat naar het lampje kijkt. Het oog zelf is naar temporaal verschoven ten opzichte van het midden van de lidspleet.

Figuur B6. Verticaal scheelzien van het linker oog waarbij het linker oog te hoog staat (hypertropie) In het linker oog staat de cornea lichtreflex in het scheelziende oog lager dan in het rechter oog. In het rechter oog, dat naar het lampje kijkt, staat de cornea lichtreflex iets aan de neuskant van het midden van de pupil. Het linker oog is naar boven verschoven ten opzichte van het midden van de lidspleet.

Figuur B7. Verticaal scheelzien van het linker oog waarbij het linker oog te laag staat (hypotropie). In het linker oog staat de cornea lichtreflex in het scheelziende oog hoger dan in het rechter oog. In het rechter oog, dat naar het lampje kijkt, staat de cornea lichtreflex iets aan de neuskant van het midden van de pupil. Het linker oog is naar onder verschoven ten opzichte van het midden van de lidspleet.

Wisselende cornea lichtreflex

Een bijzondere vorm van manifest scheelzien is alternerend scheelzien. Tijdens het onderzoek van de cornea lichtreflex wisselt het scheelzien af tussen het rechter en het linker oog. De plaats van de cornea lichtreflex verandert dan. Het ene moment staat het rechter oog scheel, het volgende moment het linker oog. Het kind kijkt afwisselend met het linker en het rechter oog naar het lampje (figuur B8).

Figuur B8. Alternerend scheelzien waarbij op het linker plaatje het rechter oog scheel staat naar binnen (esotropie) en op het rechter plaatje het linker oog (esotropie).

Op het linker plaatje is de cornea lichtreflex van het rechter oog naar de oorkant verplaatst, op de rechter foto is de cornea lichtreflex van het linker oog naar de oorkant verplaatst.

Een kind jonger dan 3 maanden mag af en toe, niet dagelijks, scheel kijken. Als een kind langdurig of vaak scheel kijkt, of als de ouder aangeeft dat het kind soms scheel ziet (ook op oudere leeftijd als de oogstand recht lijkt maar de ouder zegt dat het kind regelmatig scheel kijkt) zal het kind door een orthoptist beoordeeld moeten worden.

Beoordelen van de instelbeweging bij afdekken van een oog

Het beoordelen van de instelbeweging bij het afdekken van een oog is een aanvulling op de cornea lichtreflex om te beoordelen of er sprake is van manifest scheelzien. De onderzoeker houdt het lampje op ooghoogte van het kind op ongeveer 40 cm afstand en houdt de hand waarmee afgedekt gaat worden klaar boven het hoofd van het kind. Op het moment dat het kind naar het lampje kijkt dekt de onderzoeker een oog af en beoordeelt of het andere oog een instelbeweging maakt. Dit wordt herhaald om de instelbeweging van het andere oog te onderzoeken. Als de oogstand recht is en beide ogen op het fixatielampje gericht zijn is de cornea lichtreflex symmetrisch en zal er geen instelbeweging gemaakt worden. Als een van beide ogen wel een instelbeweging maakt bij afdekken van een oog is er sprake van manifest scheelzien. De positie van de cornea lichtreflex moet passen bij de waargenomen instelbeweging. Er is dus sprake van manifest scheelzien als er asymmetrische lichtreflexen en een instelbeweging waargenomen zijn, hetgeen altijd reden is tot verwijzing.

• Als het oog een instelbeweging van de neuskant naar de oorkant maakt (van binnen naar buiten) is er sprake van een esotropie.
• Als het oog een instelbeweging van de oorkant naar de neuskant maakt (van buiten naar binnen) is er sprake van een exotropie.
• Als het oog een instelbeweging van boven naar beneden maakt, is er sprake van een hypertropie.
• Als het oog een instelbeweging van beneden naar boven maakt, is er sprake van een hypotropie.

Figuur B9. Esotropie OS

In figuur B9 is de lichtreflex van het linker oog verplaatst naar de oorkant. Bij afdekken van het rechter oog maakt het linker oog een instelbeweging naar het oor (buiten). De lichtreflex staat nu in het linker oog niet meer naast de pupil. Wanneer weer met twee ogen gekeken mag worden staat het linker oog weer naar binnen en staat de reflex weer aan de oorkant van de pupil.

Beoordelen van afweer bij afdekken van een oog als indicatie voor (verschil in) visus

Bij het afdekken van een oog kan het zijn dat het kind protesteert bijvoorbeeld door te huilen, door je hand weg te slaan of door om je hand heen probeert te kijken. Als dit steeds bij hetzelfde oog gebeurt, zou dat kunnen betekenen dat het oog dat niet afgedekt is slechter ziet dan het andere. Er is hoogstwaarschijnlijk sprake van een ernstige vermindering van de visus.

Als een kind probeert om je hand voor het oog weg te trekken of begint te huilen, stop dan niet met het onderzoek maar probeer het andere oog af te dekken. Als er een duidelijk verschil is tussen het afdekken van rechter- en linkeroog kan dit betekenen dat er een verschil in visus is.

Sommige kinderen willen absoluut niet dat je hun hoofd aanraakt en dan is het soms toch wel mogelijk om het kind met één oog te laten kijken door het andere oog met de hand af te dekken zonder dat je het hoofd aanraakt.

Een hulpmiddel bij het uitvoeren van de test is het kind een klein speelgoedje te laten pakken terwijl één oog afgedekt wordt. Een zoekende beweging of misgrijpen van het speelgoedje zou op een visusvermindering van dat oog kunnen duiden.

Van nystagmus is sprake als de ogen onwillekeurige ritmische bewegingen maken, meestal horizontaal. Een manifeste nystagmus valt meestal al direct op bij het onderzoek van de cornea lichtreflex, omdat dit permanent aanwezig is. Een andere vaak voorkomende vorm van nystagmus bij kinderen is latente nystagmus bij aangeboren scheelzien. Deze nystagmus treedt alleen op bij afdekken van één van beide ogen. Beide ogen hebben dan nystagmus waarbij de snelle beweging in de richting van het niet-afgedekte oog is. Als het andere oog afgedekt wordt slaat de nystagmus naar de andere kant. Een kind met een nystagmus, latent of manifest, moet meteen naar de orthoptist en oogarts verwezen worden.

De monoculaire volgbewegingen voor inschatting van de visus

De monoculaire volgbewegingen kunnen gebruikt worden om het gezichtsvermogen van beide ogen apart te bepalen.

In het Van Wiechen Schema worden op de leeftijd van 2 maanden de binoculaire volgbewegingen gebruikt om de cerebrale ontwikkeling te testen, maar daarmee kan niet een verschil in visus van beide ogen vastgesteld worden.

Amblyopie kan op jonge leeftijd, voordat de visus gemeten kan worden, opgespoord worden met de monoculaire volgbeweging: Als het kind met één oog een lampje of een voorwerp vloeiend volgt of niet protesteert bij afdekken en met het andere oog niet, niet vloeiend of zoekend volgt of protesteert bij afdekken, dan kan er sprake zijn van amblyopie en is er voldoende reden om te verwijzen.

Praktische uitvoering van de monoculaire volgbeweging

De monoculaire volgbeweging wordt voor ieder oog apart beoordeeld. Het doel van deze test is een indruk te krijgen van de visus van het niet-afgedekte oog. Bij de test worden alleen horizontale volgbewegingen onderzocht. Door de duim van de onderzoeker op de neusrug van het kind en de rest van de hand voor een oog te houden wordt het ene oog afgedekt terwijl het andere oog het lampje volgt. Het lampje wordt in de andere hand op ooghoogte voor het kind langzaam heen en weer bewogen op een afstand van ongeveer 40 cm. Om de aandacht zo goed mogelijk vast te houden kan ook een klein speelgoedje gebruikt worden in plaats van een lampje.