In dit thema (en in bijlage 1) wordt besproken op welke wijze de opsporing van oogafwijkingen bij kinderen vanaf de leeftijd van 36 maanden door de JGZ het beste plaats kan vinden. In dit thema worden de oogonderzoeken besproken en de visusmetingen voor het opsporen van amblyopie.
Overwegingen
De belangrijkste parameters voor de keuze van de momenten waarop het oogonderzoek met een visusmeting plaats moet vinden zijn de uiterste leeftijd waarop amblyopie behandeling gestart kan worden en succesvol kan zijn en de leeftijd waarop het aantal fout positieve metingen, wat leidt tot onterechte verwijzingen, laag is. Op basis van de evidence synthese is geen antwoord gevonden op de vraag wat de beste leeftijd is om amblyopie op te sporen. Er zijn geen aanwijzingen gevonden dat er een voordeel is van opsporing en behandeling vóór de schoolleeftijd vergeleken met opsporing in de kleuterperiode (4 tot 5,5 jaar).
Om tot besluitvorming te komen over de momenten waarop de visus getest moet worden en de wijze waarop dat moet gebeuren heeft de werkgroep het beschikbare bewijs uit de evidence synthese aangevuld met artikelen die niet voldeden aan de zoekcriteria van de systematische review, maar wel relevant bevonden werden voor het onderwerp. Daarnaast is gekeken naar praktijkervaring.
De werkgroep heeft besloten om in twee leeftijdsperioden de visusmeting bij alle kinderen uit te voeren: ten eerste in de leeftijdsperiode van 42-48 maanden, samenvallend met een vaccinatie moment, en ten tweede in de leeftijdsperiode van 54-66 maanden (doorgaans in groep twee van de basisschool). Op 36 maanden wordt het visusonderzoek niet standaard uitgevoerd bij alle kinderen, maar alleen als daar indicatie voor is en indien de JGZ-professional dit wenst. Er wordt gericht geïnformeerd of de ouders klachten hebben over de ogen / het zicht van hun kind en er wordt uitwendige inspectie gedaan. Bij twijfel over de visus op deze leeftijd kan besloten worden deze te bepalen met de LEA Symbolen kaart.
Bij de overweging om de visusmeting op 36 maanden niet meer standaard uit te voeren bij alle kinderen, is meegewogen dat er op de leeftijd van 36 maanden een relatief hoog percentage mislukte en onvoldoende visusmetingen is, zowel met de APK als met de LEA Symbolen.
In Nederland zijn verschillende onderzoeken gedaan naar visusmeting op 36 maanden. De visusmeting met APK is geëvalueerd bij 8.337 kinderen. Na thuis oefenen van de APK-plaatjes mislukte de test, die afgenomen werd door een getrainde jeugdarts of jeugdverpleegkundige, bij 16.4% en scoorde 15.6% van de kinderen onvoldoende. Bij 40% van de kinderen met een onvoldoende testresultaat en 32% van de kinderen waarbij de test mislukte werd de geadviseerde hertest niet opnieuw gedaan, maar uitgesteld tot het screeningsmoment van 45 maanden [58]. In een onderzoek van Sloot et al. werd bij 322 kinderen de visus gemeten met E-haken (Sloot et al, 2016). Op de leeftijd van 36 maanden was het visusonderzoek niet uitvoerbaar bij 22% van de kinderen. Wanneer, op de leeftijd van 45 maanden, na het mislukken van de E-haken kaart vervolgens de LEA-symbolen afgenomen werden was het visusonderzoek nog maar bij 5% niet uitvoerbaar. Ook in de RAMSES studie was het aantal mislukte visusmetingen op 36 maanden hoog (Koning et al., 2013)[59]. Buitenlandse studies naar de uitvoerbaarheid van verschillende visusmetingen in relatie tot de testleeftijd laten vergelijkbare resultaten zien. De Diagnostic Test Accuracy studie van Friendly et al (1978) laat zien dat het aantal kinderen waarbij de visusmeting met E-haken geen bruikbare meting oplevert relatief groter is bij jonge kinderen. In een Duitse studie werd gevonden dat bij 44% de visusmeting met de E-haken op de leeftijd van 31-36 maanden en bij 24% op de leeftijd van 37-48 maanden mislukte. Belangrijkste oorzaak voor onvoldoende testresultaat was het gebrek aan medewerking van het kind, die duidelijk afnam met de leeftijd [39]. Een Zweedse studie vergeleek de uitvoerbaarheid van de HOTV en de LEA-symbolen. Deze was voor beide visus kaarten 80% op 36 maanden en 90% op 48 maanden [48].
In al deze studies is een duidelijke trend zichtbaar dat visusmeting succesvoller wordt met toename van de leeftijd.
Door een relatief hoog percentage mislukte visusmetingen op 36 maanden is de bruikbaarheid hiervan als screenend instrument beperkt: zowel herhalen van de visusmeting als een onterechte verwijzing is kostbaar en een hoog percentage mislukte visusmetingen bevordert het afwijken van de verwijscriteria in de richtlijn.
In de ontwikkelfase van deze richtlijn bleek bij sommige partijen echter behoefte om bij twijfel over de visus op 36 maanden niet altijd meteen door te verwijzen maar om eerst een visusmeting te kunnen doen om het aantal onnodige verwijzingen te beperken. De werkgroep heeft daarom besloten dat een facultatieve visusmeting op 36 maanden op indicatie kan worden gedaan.
In deze richtlijn is besloten om de Amsterdamse Plaatjes Kaart [APK] af te schaffen, waarbij de volgende overwegingen zijn meegenomen.
In de knelpuntenanalyse twijfelden de JGZ-professionals aan de toepasbaarheid van de APK. Deze twijfel aan de APK als meetinstrument werd in de studie van Engin et al. (2014) bevestigd: de optotypen van de APK meten naast het oplossend vermogen van het oog (resolutie van de visus) ook vormherkenning (recognitie van de visus). De 11 optotypen van de APK hebben elk een verschillende mate van vormherkenning. Zo wordt de auto het best herkend en het huis het slechtst. Als een plaatje door vormherkenning benoemd kan worden is de visusmeting, vooral bij amblyopie, minder betrouwbaar.
De visuskaart met LEA Symbolen werd daarom door de werkgroep gekozen voor een facultatieve visusmeting op indicatie op 36 maanden en als back-up test wanneer de E-Haken kaart bij een kind niet uitvoerbaar is. De test met LEA Symbolen heeft een sensitiviteit van 96% [41][40].
Ook is in deze richtlijn besloten tot een overgang van de Landolt-C kaart naar de E-Haken kaart.
De volgende overwegingen zijn hierin meegenomen. Bij de systematische review naar de sensitiviteit en de specificiteit van de verschillende visusmetingen is geen klinische evidence gevonden voor de Landolt-C, maar wel voor de E-haken. De E-haken test heeft een relatief hoge sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 92 en 76%, wanneer deze wordt uitgevoerd bij kinderen die jonger dan 60 maanden oud zijn [49]. De Landolt-C en de logaritmische E-Haken zijn goede visustesten omdat vormherkenning geen rol speelt. De vorm is steeds dezelfde, waarbij de richting van de opening benoemd moet worden. De verschillen met betrekking tot gemeten visus van beide kaarten zijn verwaarloosbaar [44]. De logaritmische E-Haken kaart heeft als voordeel dat deze 5 optotypen per regel heeft en zowel op 4 als op 5 meter kan worden afgenomen, waar dit bij de logaritmische Landolt-C kaart 3 in plaats van 5 optotypen per regel zijn*. In de praktijk blijken niet alle organisaties over een ruimte met een testafstand van 5 meter te beschikken. Geadviseerd wordt om per locatie één testafstand te gebruiken. Daarnaast is de ervaring uit de oogheelkundige praktijk dat E-haken voor kleine kinderen gemakkelijker te begrijpen zijn. Zie bijlage 1d voor een voorbeeld van de kaarten met de verwijscriteria . Ten slotte is een visuskaart gemiddeld vijf jaar te gebruiken, waarna vervanging nodig is. Er zijn om deze reden beperkte extra kosten verbonden aan de overgang van de Landolt-C naar de E-Haken ten opzichte van een overgang naar een nieuwe Landolt-C kaart vanwege veroudering.
In deze richtlijn zijn ook een aantal wijzigingen in de verwijscriteria gedaan. Zo wordt een visus van 0.5 beiderzijds op 42-48 maanden niet langer als voldoende geaccepteerd. De drempel is 0.63, zoals internationaal gangbaar. Het meetresultaat met de E-Haken en Landolt-C kaart is vergelijkbaar, mits de optotypen even groot zijn [44]. Dit betekent dat de verwijscriteria voor E-Haken en Landolt-C gelijk zijn. Zie tabel B7 voor de verwijscriteria op 42-48 maanden.
Bij de verwijscriteria van de visusmeting is de nadruk gelegd op een visus verschil tussen beide ogen van 2 logMAR regels als kenmerk van amblyopie. Dit is internationaal het criterium voor de diagnose amblyopie.
De verwijscriteria voor de tweede visusmeting op 54-66 maanden verschillen één logMAR regel ten opzichte van de criteria op 42-48 maanden omdat de visus in die periode met ongeveer een regel stijgt. Zie tabel B8 in de bijlage voor de verwijscriteria op 54-66 maanden . Bij onvoldoende visus wordt tot 10 jaar naar de orthoptist verwezen. Vanaf 10 jaar wordt verwezen naar een optometrist/optiekbedrijf.
Volgens de NHG Standaard Visusklachten en het addendum op het Plan Geïntegreerde Oogzorg dat is opgesteld door NOG (Nederlandse Oogheelkundig Gezelschap), NVvO (Nederlandse Vereniging van Orthoptisten) en OVN (Optometristen Vereniging Nederland) worden kinderen vanaf 8 jaar naar optometrist/optiekzaak verwezen, maar dient onder de leeftijd van 10 jaar altijd tenminste éénmaal refractie met cycloplegische oogdruppels gemeten te worden. Dit is de reden dat optometristen/optiekzaken er vaak de voorkeur aan geven kinderen tot 10 jaar door te verwijzen naar orthoptist/oogarts.
*De logaritmische E-Haken kaart is leverbaar voor gebruik op 4 meter. Omdat het een logaritmische kaart is betekent het dat er precies 1 regel verschil is in de gemeten visus als deze kaart op 5 meter gebruikt wordt. Goodlite heeft een aangepaste logaritmische E-Haken kaart gemaakt met links de decimale, lineaire visuswaarden bij gebruik op 4 meter en rechts de decimale, lineaire visuswaarden bij gebruik op 5 meter. De logaritmische visuskaarten met E-Haken die op dit moment beschikbaar zijn voor gebruik op 4 meter zijn: Good-Lite Tumbling E 4m #500044 en PrecisionVision Tumbling E 4m #2305.