Inleiding

Dit document is bedoeld voor professionals in de jeugdgezondheidszorg (JGZ) en beoogt een richtlijn te zijn voor het handelen in hun contacten met jeugdigen en hun ouders/verzorgers. Dat zijn jeugdartsen, verpleegkundig specialisten, jeugdverpleegkundigen, doktersassistenten en preventief werkend logopedisten.

De JGZ-richtlijn taalontwikkeling sluit aan bij andere richtlijnen. Op sommige punten wordt in deze richtlijn verwezen worden naar één van deze richtlijnen, namelijk:

• Opvoedondersteuning (2013);
• Vroeg en/of small voor gestational age (SGA) geboren kinderen (2013);
• Vroegtijdige opsporing van gehoorverlies bij kinderen en jongeren (0-18 jaar) (2016) (kortweg JGZ-richtlijn Gehoor);
• Autismespectrumstoornissen (2015);
• Psychosociale Problemen (2016)

In 2023 is de richtlijn Taalontwikkeling in het kader van een pilot Modulaire vormgeving JGZ richtlijnen, omgezet in modules. Deze modules ziet u hier uitgewerkt.

In 2023 zijn, naar aanleiding van het project Zorg op Afstand, aanbevelingen toegevoegd aan deze richtlijn over hoe JGZ-professionals beeldbellen kunnen inzetten op het onderwerp Taalontwikkeling.

De belangrijkste wijzigingen in 2023 zijn:

• De Van Wiechen filmpjes kunnen door ouders worden gebruikt om zelf een indruk te verkrijgen van de ontwikkeling van hun kind. Bespreek de resultaten bij het volgende contact.
• Conform het Landelijk Professioneel kader wordt samen met de ouder besloten welke vorm en moment geschikt is voor een moment van contact. Denk hierbij aan de optie van een beeldbelafspraak.
• Indien een contact via beeldbellen plaatsvindt wordt dringend aangeraden de ouders het contact te laten voorbereiden m.b.v. deze filmpjes. Bespreek de resultaten tijdens het contact.
• Per leeftijd staan de aandachtspunten benoemd als het contact via beeldbellen plaatsvindt.

De bijlagen 1 t/m5, over onderzoek in de JGZ, zijn aangepast met informatie uit Beeldbellen in de JGZ.

Originele richtlijn Taalontwikkeling 

Voor het bekijken van de oorspronkelijke richtlijn aangevuld met de tekst van Zorg op afstand – Beeldbellen in de JGZ zie Aangepaste richtlijn Taalontwikkeling

Deze richtlijn beschrijft in de kennismodule alle achtergronden van de taalontwikkeling: de normale ontwikkeling, de ontwikkelingsachterstand en  de problemen die hierbij kunnen optreden en de gevolgen hiervan voor het dagelijks leven. Ook worden hier de risico- en beschermende factoren aan de orde voor het ontwikkelen van taalachterstand benoemd.(2.4) evenals preventieve adviezen en begeleiding die de JGZ kan geven om taalachterstand te voorkomen of te verminderen (2.2). Sectie 3 heeft als onderwerp het volgen en signaleren van kinderen met een (vermoeden van) taalachterstand door de JGZ. In sectie 4 worden aanbevelingen gedaan voor het maken van afspraken tussen de JGZ en andere partijen waarmee wordt samengewerkt in het kader van de preventie van taalachterstand.

Afkortingen

Begrippen

Achtergrond

Taalontwikkeling betreft de ontwikkeling van het taalbegrip, de woordenschat en het klanksysteem van de betreffende taal, het verwerven van inzicht in grammatica en het feitelijk gebruik van taal om bijvoorbeeld contact te maken of gevoelens over te brengen. In deze module wordt aangegeven wat wordt verstaan onder een normale taalontwikkeling.

Er is een grote spreiding in de leeftijd waarop kinderen een mijlpaal in de taalontwikkeling bereiken, maar de volgorde van de mijlpalen is voor alle kinderen hetzelfde (zie figuur 1.1).

Figuur 1.1.: Spreiding in de leeftijd waarop kinderen een mijlpaal in de taalontwikkeling bereiken 

1. Begrip van tweewoordzinnen, 2. Wijzen naar lichaamsdelen, 3. Productie van ongeveer 10 woorden, 4. Begrip van opdrachtjes van driewoordzinnetjes, 5. Productie van tweewoordzinnen, 6. Productie van woordzinnen, 7. Productie van meerwoordzinnen, 8. Ongeveer 50% verstaanbaar, 9. Spontaan een verhaaltje vertellen, 10. Verhaaltje vertellen bij plaatjes, 11. Ongeveer 75% verstaanbaar, 12. Productie van samengestelde zinnen, 13. Ongeveer 100% verstaanbaar ([63]).

De taalontwikkeling is voor een groot gedeelte gebonden aan een kritische periode: vanaf de geboorte tot ongeveer zeven jaar hebben kinderen een bijzonder vermogen om taal te leren. In de eerste 7 jaar worden in de hersenen verschillende functionele systemen gebouwd die samen het basissysteem voor taal vormen. Als dit basissysteem op de leeftijd van ongeveer 7 jaar niet goed ontwikkeld is, is dat vrijwel onomkeerbaar.

In het eerste levensjaar, de pre-verbale fase, communiceren kinderen en volwassenen vooral non-verbaal (oogcontact, mimiek, gebaren, aanraken, ruiken en proeven), maar ook verbaal (ouders praten tegen hun kind, kind en ouders imiteren geluiden en klanken). Op de leeftijd van 7 à 8 maanden begint de brabbelfase. Het kind gaat verschillende klanken achter elkaar zeggen waarbij de intonatie wordt afgewisseld (bijvoorbeeld dada, baba, gaga). Aan het einde van het eerste levensjaar herkennen kinderen woorden en beginnen ze te reageren op de betekenis van woorden, onder andere door te kijken en te wijzen. 

In de vroeg linguale fase (1 jaar tot 2,5 jaar) lijkt voor de buitenwereld de taal van het kind echt op gang te komen. Het kind zet de stap van brabbelen naar betekenisvol taalgebruik. In deze fase worden de eerste woorden geproduceerd en na verloop van tijd samengevoegd tot zinnetjes van twee of drie woorden. Ook de passieve woordenschat breidt zich flink uit en de communicatieve interactie met de omgeving neemt sterk toe.

De periode van 30 tot 60 maanden (2,5 tot 5 jaar) wordt ook wel aangeduid als de differentiatiefase, waarin de woordenschat zich heel snel uitbreidt. Driejarigen begrijpen gemiddeld 1250 woorden en kunnen ongeveer 1000 woorden zeggen. Op vijfjarige leeftijd zijn dat respectievelijk 3500 en 3000 woorden. De grammaticale en klankontwikkeling maken ook een snelle groei door. Kinderen gaan in deze fase gebruikmaken van langere zinnen met meervoud, verkleinwoorden, bijvoeglijke naamwoorden en werkwoordvervoegingen. De klankontwikkeling is rond de leeftijd van 3 jaar afgerond, het kind herkent dan alle klanken uit de moedertaal maar hoeft deze nog niet te kunnen produceren. In deze periode neemt ook de verstaanbaarheid van wat het kind zegt toe. Bij ‘verstaanbaarheid’ moet vooral worden gedacht aan het helder en duidelijk uitspreken van woorden. Op de leeftijd van 3 jaar is 50% tot 70% van wat het kind zegt verstaanbaar voor anderen, op vierjarige leeftijd is dat 75% tot 90%.

Vanaf de leeftijd van 5 à 6 jaar is er sprake van verfijning van het taalgebruik (met name de grammatica) en verdere uitbreiding van de woordenschat. Het kind gebruikt nu goedgevormde, samengestelde zinnen. De zinslengte en de woordvolgorde gaan steeds meer lijken op de taal van een volwassene.

Samenvatting en conclusie wetenschappelijk bewijs 

Figuur 1.1. (sectie 2.1.1) laat zien wanneer welke mijlpaal door respectievelijk 10%, 50% en 90% van de kinderen bereikt wordt. Zo wordt mijlpaal 5, die de productie van tweewoordzinnen aangeeft, door 90% van de kinderen bereikt tussen de 15 en 25 maanden. 

In 2011 (laatst bekende cijfers) werd naar schatting in 16% van de Nederlands-Vlaamse gezinnen meer dan 1 taal gesproken. Naast het Nederlands werd thuis in de meeste gevallen 1 of meer andere westerse talen gesproken (68%), veel meer dan 1 of meer niet-westerse talen (19%)([69]). Kinderen leren dan meerdere talen naast elkaar (simultane taalverwerving) of de talen worden ná elkaar geleerd (successieve taalverwerving). 

Simultane taalverwerving doet zich voor in gezinnen waarin beide ouders een verschillende moedertaal hebben die ze allebei met hun kinderen spreken. Wanneer een kind vanaf de geboorte voldoende taalaanbod krijgt in de talen waarmee het opgroeit, verloopt de ontwikkeling vrijwel gelijk aan die van ééntalige kinderen. 

Een veelvoorkomende vorm van successieve taalverwerving is die van het migrantengezin: beide ouders komen als migrant naar Nederland toe en zullen het Nederlands niet altijd even goed leren beheersen. In de regel zullen kinderen in een migrantengezin starten met het verwerven van de taal van hun ouders en pas later de Nederlandse taal aanleren. 

Samenvatting en conclusie wetenschappelijk bewijs 

Figuur 1.1. (sectie 2.1.1) laat zien wanneer welke mijlpaal door respectievelijk 10%, 50% en 90% van de kinderen bereikt wordt. Zo wordt mijlpaal 5, die de productie van tweewoordzinnen aangeeft, door 90% van de kinderen bereikt tussen de 15 en 25 maanden. 

Achtergrond 

De JGZ geeft voorlichting over de normale taalontwikkeling, geeft (preventief) tips en adviezen aan ouders over hoe zij de taalontwikkeling van hun kind kunnen stimuleren en adviseert over mogelijkheden voor taalstimulering. Als er op grond van het onderzoek door de JGZ sprake is van twijfel over de taalontwikkeling dan vindt een vervolgtraject plaats door de preventief werkend logopedist of de jeugdverpleegkundige. Dit zorgt voor extra stimulering van de taalontwikkeling. Doel van de begeleiding is om de taalontwikkeling binnen een half jaar op niveau te brengen.

Van bewijs naar aanbeveling 

Voor ouders zijn er bij deze richtlijn folders met tips voor taal en voorlezen beschikbaar. Voorlichting en adviezen aan ouders van meertalige kinderen zijn in principe hetzelfde als voor eentalige kinderen, met het verschil dat ouders het advies krijgen om de taal te gebruiken waarmee zijzelf het meest optimaal kunnen communiceren met hun kind. Niet alle ouders kunnen voorlezen of liedjes zingen met hun kind. Zoek dan samen met de ouders naar andere activiteiten die samen met het kind gedaan kunnen worden, zoals verhalen vertellen. Wijs ouders erop dat samen plaatjes kijken en erover vertellen ook een vorm van voorlezen is. Het kan positief en stimulerend zijn voor ouders om te horen dat een kind waarschijnlijk beter Nederlands zal leren als ze een andere taal (zoals het Arabisch, Tigrinya of Farsi) goed beheerst. Daarnaast worden ouders op die manier gestimuleerd om hun kind in aanraking te laten komen met de Nederlandse taal. Het is verder goed te beseffen dat veel ouders met een migratieachtergrond andere opvoeddoelen kunnen hebben. Het is voor veel Arabische of Afrikaanse ouders bijvoorbeeld niet gebruikelijk om met je kind te praten. Zij vinden Nederlandse kinderen vaak te mondig en brutaal. Kinderen moeten luisteren, niet praten. In grote gezinnen zijn het verder vaak de oudste zussen die de zorg voor de jongsten op zich nemen. Het kan dus van belang zijn om dat aspect te betrekken in de advisering over taalstimulering. Een tip over het aanpassen van de communicatie aan mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden is om de ‘terugvraagmethode’ (teach-backmethod) te gebruiken: “Ik wil graag weten of ik het goed heb uitgelegd. Kunt u mij vertellen wat we net hebben afgesproken?” Als deze methode consequent wordt toegepast kan de feedback leiden tot het  anders uitleggen of vragen naar bepaalde zaken.

Als er bij professionals, leerkrachten of ouders zelf twijfel is over de taalontwikkeling, dan kan logopedie worden ingeschakeld. Sommige gemeenten en JGZ-organisaties hebben zelf logopedisten in dienst. Logopedisten geven voorlichting aan ouders, leerkrachten, kinderopvangmedewerkers tijdens bijvoorbeeld voorlichtingsavonden of in schoolkrantartikelen. Ook organiseren zij logopedische spreekuren bij Centra voor Jeugd en Gezin (nul- tot vierjarigen), op scholen (vier- tot twaalfjarigen) en voorscholen (twee- tot vierjarigen). De logopedist observeert het kind en de interactie tussen leerkrachten en pedagogisch medewerkers. Vervolgens geeft de logopedist advies op maat aan ouders of wordt een kortdurende begeleiding geadviseerd. Soms besluit de logopedist samen met de ouders dat behandeling of uitgebreider onderzoek nodig is. De logopedist kan ouders dan naar het juiste vervolgtraject verwijzen. 

De preventief werkend logopedist is bij uitstek uitgerust voor de begeleiding bij twijfel over de taalontwikkeling, maar ook de jeugdverpleegkundige heeft hiervoor de benodigde competenties. De keuze welke professional de begeleiding verzorgt is afhankelijk van het klinische beeld, de inschatting van de jeugdarts of de verpleegkundig specialist, de wens van ouders en van de lokale situatie en de manier waarop de JGZ georganiseerd is.

Ouders van kinderen met een taalachterstand door onvoldoende (kwalitatief) taalaanbod uit de omgeving of een verhoogd risico daarop worden in veel gemeenten geadviseerd hun kind naar een peuterspeelzaal met VVE te laten gaan om de taalontwikkeling te stimuleren. In 2016 concludeerde staatssecretaris Dekker (ministerie van OC&W) dat VVE zinvol is, onder de voorwaarde dat de educatieve kwaliteit hoog is. Deze conclusie werd getrokken op grond van onderzoeksresultaten die erop wijzen dat kinderen met een niet-westerse achtergrond en een andere thuistaal dan het Nederlands zich iets sneller te ontwikkelen in voorzieningen die opvang bieden van hoge kwaliteit ([59]; [99]); vaak zijn dit instellingen die VVE-beleid voeren. Kinderen van laagopgeleide moeders profiteerden niet van VVE ([59]). Tegelijkertijd werd uit het onderzoek duidelijk dat de educatieve kwaliteit van VVE voor verbetering vatbaar is ([59]; [99]). In 2016 werden daarom aanpassingen en aanscherpingen in het VVE-beleid aangekondigd; vooral gericht op verhogen van het taalniveau en de opleiding van pedagogisch medewerkers.  Het effect van deze maatregelen is vooralsnog niet bekend.

Zie onderbouwing en samenvatting literatuur in Evidence van 2.2.1, 2.2.2 en 2.2.3.

Tabel 9.1: Algemene strategieën voor ouders om de taalontwikkeling te stimuleren (Bron: www.groeigids.nl; www.ncj.nl). 

1. Kinderen bij wie de taalontwikkeling achterblijft bij leeftijdsgenoten hebben een taalachterstand. De volgende mijlpalen moeten minimaal bereikt zijn op de volgende leeftijden:

2. Een taalachterstand kan negatieve gevolgen hebben voor: ouder-kind relatie en andere sociale relaties, sociale acceptatie, risico op depressie, angststoornis, sociale fobie, schoolsucces en maatschappelijk functioneren

Kinderen bij wie de taalontwikkeling achterblijft bij leeftijdsgenoten hebben een taalachterstand. Aanwijzingen voor een taalachterstand kunnen zich al voordoen op jonge leeftijd, bijvoorbeeld een baby die weinig brabbelt. Een taalachterstand kan worden veroorzaakt door een stoornis bij het kind of door onvoldoende taalaanbod uit de omgeving. Men spreekt dan respectievelijk van een taalontwikkelingsstoornis (TOS) of een taalontwikkelingsachterstand (TOA). Ook een combinatie is mogelijk. 

Taalontwikkelingsstoornis (TOS) 

Een taalontwikkelingsstoornis (TOS) kenmerkt zich door een achterblijvende én afwijkende taalontwikkeling. De oorzaak van TOS ligt in een neurobiologisch defect; er is geen duidelijke verklaring vanuit een afwijkend verloop van de (zintuiglijke) ontwikkeling van het kind of vanuit onvoldoende taalaanbod [38]. 

TOS wordt in de literatuur ook wel aangeduid als een primaire- of specifieke taalontwikkelingsstoornis. Wanneer de achterblijvende taalontwikkeling verklaard kan worden uit andere problematiek bij het kind, zoals de aanwezigheid van een ontwikkelingsachterstand, een autismespectrumstoornis (ASS) of een gehoorprobleem, spreken we van een secundaire- of niet-specifieke taalontwikkelingsstoornis (zie de JGZ-richtlijnen ‘Autismespectrumstoornissen’ en ‘Vroegtijdige opsporing van gehoorverlies bij kinderen en jongeren (0-18 jaar)’.

Hoewel de precieze oorzaak van TOS onduidelijk is, zijn er steeds meer aanwijzingen dat genetische factoren (o.a. Graham 2013) en afwijkingen in de hersenen (o.a. [1]) een rol spelen. 

Symptomen van TOS kunnen liggen op het gebied van het taalbegrip en de taalproductie, de klankontwikkeling (fonologie), grammatica, woordenschat of het feitelijk gebruik van taal (pragmatiek). In Tabel 2.1 worden de mogelijke talige symptomen van TOS besproken. Kinderen met TOS kunnen alle symptomen hebben, maar ook 1 of enkele symptomen.

Tabel 2.1.  Beschrijving van de verschillende taalgebieden en mogelijke problemen die daarbij kunnen optreden [61][64].

* Voor de volledigheid toegevoegd, in de richtlijn blijft dit onderdeel buiten beschouwing.

In de literatuur worden prevalenties van TOS vermeld tussen de 5% en 12% bij kinderen in de leeftijd van 0 tot 7 jaar, waarbij TOS vaker voorkomt bij jongens dan bij meisjes [56]; [92]; [86].

Taalontwikkelingsachterstand (TOA) 

Onder een taalontwikkelingsachterstand (TOA) wordt verstaan: een achterblijvende taalontwikkeling als gevolg van onvoldoende (kwalitatief) taalaanbod vanuit de omgeving – ofwel een ‘blootstellingsachterstand’. Zo hebben kinderen uit gezinnen waar thuis een andere taal dan het Nederlands wordt gesproken vaak een blootstellingsachterstand in het Nederlands. De thuistaal is dan wel goed ontwikkeld. Wanneer én het Nederlands én de thuistaal niet goed ontwikkeld zijn, is er meestal sprake van TOS. TOA kan voorkomen bij kinderen in hun thuistaal (ook bij kinderen waarvan de thuistaal Nederlands is), als het taalaanbod ontoereikend is en/of als de kwaliteit van het taalaanbod onvoldoende is. TOA komt volgens deskundigen in Nederland voor bij ongeveer 25% van de kinderen [69]. 

Gevolgen van taalachterstand 

Kinderen met TOS ondervinden vaker problemen in het dagelijks functioneren dan kinderen zonder TOS [11]; [106]. Begrijpen, spreken, contact maken en denken beïnvloeden elkaar namelijk voortdurend. Taalstoornissen kunnen de ouder-kindrelatie in negatieve zin veranderen en tot opvoedingsproblemen leiden. Taal is ook een belangrijk instrument voor het aangaan en continueren van andere sociale relaties, zoals vriendschappen. Vrienden besteden een groot deel van hun tijd samen aan praten met elkaar. Problemen in de taalontwikkeling kunnen dan ook leiden tot onbegrip en lagere kwaliteit van de vriendschap. Kinderen en adolescenten met TOS ervaren een lagere acceptatie, hebben minder vriendschappen, worden vaker gepest en zijn vaker angstig dan leeftijdsgenoten zonder TOS (o.a. [60]; [34]). Dit begint op zeer jonge leeftijd: al op driejarige leeftijd mijden leeftijdsgenootjes zonder taalproblemen verbale interacties met kinderen met TOS [42].  Kinderen met hardnekkige taalstoornissen hebben bovendien meer risico op het ontwikkelen van psychische stoornissen, zoals depressie, angststoornis en sociale fobie. (o.a. [24]). 

Een taalachterstand op jonge leeftijd kan gevolgen hebben voor het maatschappelijk functioneren op volwassen leeftijd; het taalniveau bepaalt namelijk mede het schoolsucces en daarmee iemands positie in de maatschappij. Iemand die de taal onvoldoende beheerst om goed te leren lezen en schrijven, blijft laaggeletterd. Voor deze mensen is het moeilijk om talige informatie te begrijpen. Volwassenen met TOS hebben vaker een lager opleidingsniveau, zijn vaker werkloos, hebben vaker een sociale fobie en wonen vaker bij hun ouders [21]; [2]; [84]; [14]; [51].

Taalproblemen bij kinderen met TOS zijn hardnekkig; driekwart van de vijfjarigen met TOS heeft op twaalfjarige leeftijd nog steeds problemen [91]. De kans dat de problemen aanhouden is onafhankelijk van factoren als opleiding van de moeder, sociale status van het gezin en of het kind thuis wordt voorgelezen [109]. Het verloop is wel beïnvloedbaar door therapie. TOA heeft een goede prognose als het taalaanbod verbetert. Overlap met de groep kinderen van ouders met (zeer) beperkte gezondheidsvaardigheden – in Nederland is dat ruim een kwart van de volwassen populatie – is echter groot. 

Mijlpalen 

SNEL (Spraak- en taalNormen EersteLijns gezondheidszorg) (Luinge, 2005) is een instrument dat is bedoeld voor de opsporing van taalproblemen bij kinderen van 1 tot 6 jaar. Het instrument omvat een vragenlijst bestaande uit 14 gesloten vragen aan ouders/verzorgers. De vragen gaan over mijlpalen in de taalontwikkeling (Bijvoorbeeld: Maakt uw kind al zinnetjes van 2 woorden, zoals koekje eten?). Uitgangspunt voor de ontwikkeling van SNEL was dat de taalontwikkeling in fasen verloopt en kan worden beschreven op basis van (universele) mijlpalen; net zoals dat op basis van vertraging in de verwerving van dergelijke mijlpalen mogelijke taalproblemen gesignaleerd kunnen worden. 

Voor de ontwikkeling van de SNEL is de normale taalontwikkeling in kaart gebracht. Dat is gebeurd door een steekproef uit te voeren bij 527 kinderen uit verschillende delen van Nederland,  aan de hand van de vragenlijst van 26 vragen. Een schaalanalyse van deze vragenlijst op basis van de assumpties van het Mokken model resulteerde uiteindelijk in een schaal bestaande uit 14 vragen over mijlpalen in de taalontwikkeling, te weten SNEL. Deze 14 vragen waren volgens de schaalanalyse goed schaalbaar (H=0.95) en discrimineerden goed tussen verschillende fasen in de taalontwikkeling. Ook gaven deze vragen een interne betrouwbaarheid van 0.96. Voor de validatie van SNEL is geverifieerd of de uitkomsten van SNEL overeenkwamen met de uitkomsten van een uitgebreide taaltest – de Schlichting Test voor Taalproductie – bij 84 kinderen uit de steekproef. Daarnaast is ook bij ouders/verzorgers van 14 kinderen met een taalstoornis uit een klinische populatie de Schlichting Test voor Taalproductie en de vragenlijst van SNEL afgenomen. Uit de resultaten bleek dat de samenhang tussen SNEL en de uitgebreide taaltest voor taalproductie goed was, dat de sensitiviteit en specificiteit van SNEL voor het 10e percentiel respectievelijk 0.94 en 0.83 waren, en dat de accuraatheid om taalproblemen op te sporen 0.94 was.

SNEL-Vragen

1. Begrijpt uw kind opdrachtjes van 2 woorden? (bijvoorbeeld ‘jas aan’, ‘papa boek’) 
2. Kan uw kind 1 of meer lichaamsdelen aanwijzen? (bijvoorbeeld ‘Waar zit je neus?’)
3. Zegt uw kind in totaal ongeveer 10 woordjes?
4. Begrijpt uw kind zinnetjes van 3 woorden? (bijvoorbeeld ‘op de stoel’, ‘in de tuin’) 
5. Kan uw kind twee woordjes combineren? (bijvoorbeeld ‘papa boek’ of ‘kijk poes’)
6. Kan uw kind zinnetjes van 3 woorden maken? (bijvoorbeeld ‘popje muts ophebben’, ‘auto in garage’) 
7. Zet uw kind 3 tot 4 woorden achter elkaar? (bijvoorbeeld ‘ik koekje wil hebben’, ‘wij gaan ook zingen’)
8. Kunt u ongeveer de helft van uw kind verstaan?
9. Vertelt uw kind weleens spontaan een verhaaltje? (bijvoorbeeld over wat uw kind die dag heeft gedaan.) 
10. Kan uw kind een verhaaltje navertellen bij een aantal plaatjes?
11. Kunt u ongeveer driekwart van uw kind verstaan?
12. Maakt uw kind ook lange zinnen? (bijvoorbeeld ‘Als ik later groot ben, dan wil ik graag kok worden.’)
13. Kunt u bijna alles van uw kind verstaan?
14. Praat uw kind als een volwassene qua taalgebruik, vindt u? 

Ja = 1 Nee = 0 

Leeftijd en SNELscore op het 10e percentiel:

*Snelscore is gebaseerd op het aantal mijlpalen in de taalontwikkeling dat beheerst wordt (zie ook SNEL-vragen). Als dit minder is dan het aantal op het 10e percentiel is er mogelijk een taalachterstand/afwijking. Op het 10e percentiel betekent ‘twijfel’ en boven het 10e percentiel betekent ‘in orde’.

Achtergrond
 

Er zijn verschillende factoren die het risico op het ontwikkelen van een taalachterstand^[1] kunnen beïnvloeden. We onderscheiden genetische factoren, en biologische en omgevingsfactoren.

^[1] Overal waar in deze module ‘taalachterstand’ staat, wordt bedoeld: TOS en/of TOA. Zie ook sectie 2.3 Taalachterstand
 

Tabel 2.1 Overzicht van genetische, biologische en omgevingsfactoren die in verband worden gebracht met een taalachterstand. 

*De praktijkervaring van logopedisten is dat kinderen met veelvuldig OME wellicht op een gegeven moment voldoende scoren op taalbegrips- en  taalproductietesten, maar vaak nog problemen hebben met de auditieve vaardigheden (luistergerichtheid, discriminatie, luisterhouding).

Uitgangsvraag

Welke gegevens moeten JGZ-professionals registeren in het kader van signaleren, begeleiden, verwijzen en samenwerking rondom taalproblemen (TOS en blootstellingsachterstand)?

Good practice statement 

De JGZ vraagt na en registreert tijdens het eerste contact:

• of er persistente taal- en/of leerproblemen bij ouder(s), broer(s) en/of zus(sen) zijn of zijn geweest; 
• of er bijzonderheden waren tijdens de zwangerschap van het kind en de geboorte (met name prematuriteit, laag geboortegewicht, complicaties bij geboorte); 
• de taal of talen die de ouder(s)/verzorger(s) met het kind spreken en het opleidingsniveau van de ouder(s)/verzorger(s). 
   

Achtergrond 

Als een kind de jeugdgezondheidszorg bezoekt, dan vermeldt de arts, verpleegkundige of doktersassistente de bevindingen die van belang zijn voor de begeleiding en ontwikkeling van dat kind in het dossier.  Dit is een voorwaarde om kinderen gedurende hun hele jeugd te kunnen begeleiden.

Rationale 

Er zijn in de literatuur aanwijzingen voor een duidelijke relatie tussen taalstoornissen in de familie (ouders, broers en zussen) en de ontwikkeling van TOS bij het kind (erfelijkheidsgraad 40-70%). De meest genoemde risicofactoren voor taalachterstand zijn: mannelijk geslacht, positieve familieanamnese, lage sociale status van de ouders en perinatale factoren (prematuriteit, laag geboortegewicht, complicaties bij geboorte). Voor onderbouwing zie sectie 2.4: Risicofactoren.

Een onvoldoende stimulerende taalomgeving wordt overwogen als de ouders geen of weinig Nederlands met het kind spreken, de ouders zelf het Nederlands onvoldoende beheersen, of de ouders een lage opleiding hebben. Onder een lage opleiding wordt in dit kader verstaan: maximaal een opleiding op lbo/vbo, praktijkonderwijs/lwoo of vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg niveau, of maximaal twee klassen/leerjaren onderwijs in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs. Verder kan aan de ouders worden gevraagd hoe zij hun eigen taalniveau inschatten (onvoldoende, redelijk of goed), al is dit niet altijd betrouwbaar omdat het niveau regelmatig te hoog wordt ingeschat [8]. Onder een redelijke tot goede beheersing van het Nederlands wordt hier verstaan: de ouder is minimaal te verstaan en begrijpt de boodschap in het Nederlands. 

Achtergrond 

In Nederland zijn diverse instrumenten beschikbaar – veelal gebaseerd op mijlpalen – die speciaal bedoeld zijn om taalachterstand in een brede setting op te sporen. Pas bij voldoende hoge sensitiviteit en specificiteit van een instrument (>90%) kan een aandoening naar tevredenheid worden gesignaleerd. De sensitiviteit van een test is de kans dat degene met taalachterstand (TOS of TOA) een positieve testuitslag heeft; de specificiteit is de kans dat degene die geen taalachterstand heeft een negatieve testuitslag krijgt. Bij een lage specificiteit zullen dus relatief veel kinderen met een normaal verlopende taalontwikkeling worden doorverwezen voor nader onderzoek – met alle negatieve gevolgen van dien, zoals ongerustheid bij de ouders en extra kosten. Bij een lage sensitiviteit zullen relatief veel kinderen met een taalachterstand worden gemist. Sensitiviteit en specificiteit hangen met elkaar samen en met inachtneming van de situatie wordt gekozen voor een goede balans tussen beide

Van bewijs naar aanbeveling 

Uit onderzoek komt naar voren dat het niet goed mogelijk is om aan de hand van risicofactoren te voorspellen of kinderen later een taalachterstand zullen ontwikkelen. Wel is duidelijk dat TOS vaker voorkomt bij jongens dan bij meisjes. Ook wordt een sterke relatie (erfelijkheidsgraad 40-70%) met persistente taalproblemen bij ouders, broers en zussen gevonden. In de praktijk heeft ongeveer de helft van de kinderen met TOS 1 of meerdere familieleden (ouders, broers/zussen) met een taalprobleem.

Voor Nederland zijn verschillende instrumenten beschikbaar die speciaal bedoeld zijn om taalachterstand in een brede setting op te sporen:

• VTO Taalinstrument [77]
• SNEL [61]
• ELS-NL [111].

Het VTO Taalinstrument heeft een sensitiviteit van 24-52% en een specificiteit van 97-98% [27]. Voor de SNEL zijn deze waarden naar schatting respectievelijk 94% en 83%  [61]. Voor de ELS-NL werden waarden van 62% voor de sensitiviteit en 93% voor de specificiteit gevonden [111]. 

De VLOT is bedoeld als een hulpmiddel om in kaart te brengen of de taalomgeving van het kind voldoende stimulerend is, maar zou ook als signaleringsinstrument kunnen worden ingezet. Voor de VLOT als signaleringsinstrument worden waarden van respectievelijk 77% en 70% gerapporteerd [73]. Maar de werkgroep concludeert dat de bruikbaarheid van de VLOT voor de JGZ beperkt is vanwege de afnametijd; die is namelijk 5 á 10 minuten. 

Op het moment van schrijven van de richtlijn werkten de meeste JGZ-organisaties volgens de handreiking ‘Uniforme signalering van taalachterstanden bij jonge kinderen’ (2013) van het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid. Hierin wordt een signaleringsmodel beschreven dat uitgaat van het Van Wiechenonderzoek, met daarin geïntegreerd het VTO Taalinstrument. Het Van Wiechenonderzoek wordt vrijwel overal in de JGZ gebruikt voor het monitoren en het signaleren van ontwikkelingsachterstanden in de brede zin, waaronder taalachterstand. Integratie van het VTO Taalinstrument in het Van Wiechenonderzoek is mogelijk omdat beide instrumenten bij kinderen van 24 maanden hetzelfde meten. Uit onderzoek komt naar voren dat de specificiteit van het signaleringsmodel zoals beschreven in de handreiking voor kinderen van 2 jaar oud 89% (95% BI 83-93%) is en de sensitiviteit 74% (95% BI 66-80%) [31]. Uitgaande van een prevalentie TOS van 7% levert dat een positief voorspellende waarde op van 27-56%, dat wil zeggen dat er bij de uitkomst ‘verwijzen’ een kans is van 27%-56%  dat er sprake is van TOS [31]. 

Het NCJ heeft, samen met de Ned. Stichting voor het Dove en Slechthorende Kind, een pilot uitgevoerd om de bruikbaarheid van het signaleringsmodel uit de handreiking in de praktijk te beproeven [74]. Voor het onderzoek hebben 4 JGZ-organisaties de nieuwe werkwijze uitgeprobeerd bij kinderen van 2 jaar oud. Daaruit bleek dat professionals het prettig vonden om duidelijke criteria te hebben voor verwijzing. Daarom beveelt de werkgroep aan dat JGZ-organisaties dit signaleringsmodel blijven (of gaan) gebruiken. Op basis van praktijkervaring voegde de werkgroep de aanbeveling toe om de taalontwikkeling ook bij alle kinderen van 3 jaar oud te beoordelen. 

Wanneer het vermoeden bestaat dat de taalontwikkeling bij een kind niet goed verloopt, is het belangrijk om te onderzoeken wat de oorzaak kan zijn. Kinderen met TOS hebben andere begeleiding en behandeling nodig dan kinderen met TOA. Datzelfde geldt ook voor kinderen bij wie een ander probleem op de voorgrond staat (bijvoorbeeld vermoeden ASS, algehele ontwikkelingsachterstand). Bij geconstateerde taalachterstand of bij twijfels over de taalontwikkeling neemt de JGZ daarom een specifieke anamnese af en vindt lichamelijk onderzoek door de jeugdarts plaats. Zo nodig wordt hiervoor een extra contactmoment afgesproken. 

Achtergrond 

In Bijlage 1 is de werkwijze en de scoring voor het onderzoek op 2 jaar stapsgewijs beschreven. In Bijlage 2 is de werkwijze bij een herbeoordeling op leeftijd van 2 jaar en 6 maanden (=30 maanden;  spreiding 29-33 maanden) gedetailleerd beschreven. In Bijlage 3 wordt de beoordeling op leeftijd van 3 jaar (36 maanden) beschreven. 

Good practice statement 

Bij zorgen over de taalontwikkeling bepaalt de jeugdarts of de verpleegkundig specialist – na overleg met de jeugdverpleegkundige en de ouders – de te nemen vervolgstappen. Dit gebeurt op basis van het JGZ-dossier, de bevindingen uit de (specifieke) anamnese en het (aanvullend) lichamelijk onderzoek de te nemen vervolgstappen. Zo nodig vindt overleg met een directe collega, met een preventief werkend logopedist, een vrijgevestigd logopedist of met een stafarts plaats. Ook  wordt een extra contact afgesproken.

Mogelijke vervolgstappen zijn dan:

Verwijzen: 

1. Score Van Wiechenonderzoek is ‘onvoldoende’: verwijzen naar een audiologisch centrum voor multidisciplinaire diagnostiek;
2. Score is ‘twijfel’ én bij het kind en/of de ouder(s) is sprake van bijkomende problemen, dan verwijzen naar: 
    

• Een KNO-arts (bij gehoor-/KNO-problemen (zie ook JGZ-richtlijn Gehoor [1] >);
• Een multidisciplinair spreekuur voor kinderen met ontwikkelingsproblematiek (bij vermoeden meervoudige problematiek/genetische oorzaak). Als dit in de regio niet aanwezig is, dan krijgt verwijzing naar een kinderarts voor erfelijke en aangeboren aandoeningen of een kinderarts met dit aandachtsgebied de voorkeur boven een verwijzing naar een algemeen kinderarts;
• Jeugd GGZ (bij vermoeden ASS); 
• De huisarts (bij negatieve gezinsfactoren en/of voor (extra) motivering en ondersteuning van ouders)
• Het wijkteam (voor ondersteuning van ouders.

  3. Bij zorgen over de verstaanbaarheid op de leeftijd van 3 jaar, dan verwijzen naar een (vrijgevestigde) logopedist. Score is ‘twijfel’;

Begeleiden

• Begeleiding vindt plaats door een preventief werkend logopedist of jeugdverpleegkundige bij ‘twijfel’ score op leeftijd van 2 jaar. De keuze welke professional de begeleiding verzorgt is afhankelijk van het klinische beeld, de inschatting van de jeugdarts of de verpleegkundig specialist, de wens van de ouders en de lokale situatie en de manier waarop de JGZ georganiseerd is. Doel van de begeleiding is de taalontwikkeling in de loop van een half jaar op het gewenste niveau te brengen door ouders de tools te geven om de taal op adequate manier en toegesneden op hun situatie en hun kind te stimuleren. Als begeleiding door de preventief werkend logopedist of jeugdverpleegkundige onvoldoende helpt wordt verwijzing (zie boven) overwogen;
• Kortdurende peuteropvang zoals peuterspeelzaal of VVE: als er naar inschatting van de professional sprake is van een onvoldoende (kwalitatief) taalaanbod wordt aan ouders geadviseerd om hun kind naar kortdurende peuteropvang zoals een peuterspeelzaal of VVE te laten gaan. Score is ‘onvoldoende’ of ‘twijfel’;
• Combinatie van bovenstaande.

Het is mogelijk dat ouders na de signalering niet direct op het advies voor verwijzing of begeleiding ingaan. Ouders kunnen hier diverse redenen voor hebben. Het is belangrijk daar rekening mee te houden en met hen in gesprek te blijven over de taalontwikkeling van hun kind. Alternatieve scenario’s in dergelijke gevallen kunnen zijn:

• Een ‘onvoldoende’ score, maar ouders willen niet direct ingaan op het advies voor verwijzing. Dan kan aan ouders begeleiding door een preventief werkend logopedist of de jeugdverpleegkundige aangeboden worden, en na een half jaar een oproep voor een herbeoordeling. Ook kan het zinvol zijn aan ouders voor te leggen of zij hierover eerst met hun huisarts willen praten. Als ouders ook hierop niet in willen gaan, is het belangrijk tussentijds (telefonisch) contact te houden om nog eens te informeren naar de taalontwikkeling van het kind en ook een herbeoordelingsconsult na maximaal een half jaar aan te bieden/te adviseren. 
• Bij ‘twijfel’ score en als ouders geen gebruik wensen te maken van begeleiding door een preventief werkend logopedist of de jeugdverpleegkundige. Dan is het in ieder geval belangrijk om met ouders te bespreken of zij een tussentijds (telefonisch) contact willen en om een herbeoordelingsconsult na maximaal een half jaar aan te bieden/te adviseren. 

Rationale 

Kinderen met een vermoedelijk taalprobleem worden verwezen (eventueel via de huisarts) naar een audiologisch centrum voor multidisciplinaire diagnostiek. Een taalteam van het audiologisch centrum doet onderzoek naar de taalvaardigheid, het gehoor, de cognitie en het gedrag van het kind – zie ook: https://www.fenac.nl/site/assets/files/1197/fenac-kits-2.pdf). Het taalteam beoordeelt ook of er problemen op pedagogisch gebied zijn en hoe het taalaanbod thuis is. Zo nodig vindt medisch onderzoek of een consult door een medisch specialist (kinderarts, kno-arts, kinderneuroloog, kinderpsychiater, klinisch geneticus) plaats. Het taalteam beoordeelt op basis van het onderzoek of er sprake is van TOS, van TOA, of dat er een andere oorzaak is van de taalachterstand. Afhankelijk van de diagnose bepaalt het taalteam wat het beste vervolgtraject is. Wanneer er sprake is van TOS, verwijst het team naar een vrijgevestigde logopedist, gespecialiseerde zorg of gespecialiseerd onderwijs voor kinderen met TOS. Kinderen met TOA worden meestal verwezen voor Voorschoolse – en Vroegschoolse Educatie (VVE). Het advies kan bij zowel TOS als TOA ook inhouden dat er interventie voor ouders nodig is, bijv. door middel van een Hanen oudercursus. Verwijzing gaat gepaard met bericht aan de huisarts. Onderzoek van alleen de taal door een logopedist is niet voldoende om de oorzaak van taalproblemen vast te kunnen stellen. Bij ruim de helft van de kinderen met taalproblemen is sprake van meervoudige problematiek ([15]).

Bevindingen uit het JGZ-dossier, het Van Wiechenonderzoek, de anamnese en het lichamelijk onderzoek kunnen wijzen op andere beperkingen of bijkomende problemen. Dit kunnen zijn:

• Neurologische of psychische problemen (met name dyslexie, ASS, ADHD, motorische problemen, leerproblemen); 
• Problemen op het terrein van de sociaal-emotionele ontwikkeling; 
• Zorgen over de cognitieve ontwikkeling;
• Zintuigelijke problemen (gehoor, visus). 

Als er sprake is van andere beperkingen of bijkomende problematiek kan de jeugdarts of verpleegkundig specialist ook kiezen voor verwijzing naar een KNO-arts (gehoor-/KNO-problemen), een multidisciplinair spreekuur voor kinderen met ontwikkelingsproblematiek, een kinderarts voor erfelijke en aangeboren aandoeningen, jeugd GGZ (bij vermoeden ASS), de huisarts (bij negatieve gezinsfactoren en/of voor motivering ouders) of het wijkteam (voor ondersteuning van ouders), 

Uitgangsvraag 

Welke samenwerkingsafspraken moet de JGZ-organisatie met welke partners uit de 1e en 2e lijn maken over signaleren, beoordelen en doorverwijzing van kinderen met TOS en blootstellingsachterstand?

Achtergrond 

Kinderen met een vermoedelijk taalprobleem worden verwezen (eventueel via de huisarts) naar een audiologisch centrum voor multidisciplinaire diagnostiek. Bij een verhoogd risico op taalachterstand bespreekt de JGZ haar zorgen met de ouders en adviseert om hun kind, vanaf de leeftijd van ongeveer 2 jaar totdat het kind naar de basisschool gaat, kortdurende peuteropvang zoals een peuterspeelzaal of VVE te laten bezoeken.

Good practice statement 

Audiologische centra

Bij een ‘onvoldoende’ score op de taalontwikkeling wordt het kind door de jeugdarts of de verpleegkundig specialist (eventueel via de huisarts) verwezen naar een audiologisch centrum voor multidisciplinaire diagnostiek. Het is belangrijk dat er heldere afspraken worden gemaakt met audiologische centra over verwijzing en terugkoppeling naar de JGZ:

• Spreek af via welk medium (versleutelde mail, post) communicatie plaatsvindt, en welke informatie de instantie die de multidisciplinaire diagnostiek verzorgt nodig heeft van de JGZ;
• Maak afspraken over verwijzing en de maximale wachttijd voor ouders en kinderen na verwijzing door de JGZ. Audiologische centra geven er vaak de voorkeur aan dat kinderen met een algehele ontwikkelingsachterstand of met een afwijkende sociale ontwikkeling direct worden verwezen naar de juiste instantie. Een audiologisch centrum kan dan gevraagd worden alleen gehooronderzoek te doen. Verder wordt verwijzing naar een audiologisch centrum bij wachtlijstproblematiek in de praktijk vaak gecombineerd met een verwijzing naar een preventief werkende – of een vrijgevestigde logopedist om begeleiding van het kind en de ouders alvast laagdrempelig te starten. In veel gevallen bevat het uiteindelijk advies van het audiologisch centrum namelijk vaak behandeling door een logopedist, naast eventuele andere in te zetten trajecten. 
• Spreek een termijn af voor terugkoppeling naar de JGZ.

Bovendien kan worden gedacht aan het betrekken van het audiologisch centrum bij de bijscholing van professionals.

Huisarts

Verwijzing door de jeugdarts of de verpleegkundig specialist naar een logopedist, een audiologisch centrum, een KNO-arts, een multidisciplinair spreekuur voor kinderen met ontwikkelingsproblematiek, een kinderarts Erfelijke en Aangeboren aandoeningen of jeugd GGZ gaat gepaard met een bericht aan de huisarts. Er wordt een (standaard) begeleidende brief en een kopie van de verwijsbrief naar de huisarts gestuurd. In de verwijsbrief staan de adresgegevens van zowel de verwijzend jeugdarts of verpleegkundig specialist als de huisarts vermeld en de ontvanger wordt verzocht naar beiden terug te rapporteren. 

Rechtstreeks verwijzen  werkt voor zowel ouders als huisarts tijdbesparend, en communicatieproblemen kunnen worden voorkomen. Rechtstreeks verwijzen heeft daarom de voorkeur, maar verwijzing kan desgewenst ook via de huisarts verlopen. De huisarts heeft net zoals de jeugdarts of verpleegkundig specialist goed zicht op de voorgeschiedenis van het kind, en kan vanuit zijn/haar positie als gezinsarts mogelijk andere factoren beïnvloeden die van belang zijn voor de taalontwikkeling. Ook kan de huisarts in overleg met de jeugdarts of verpleegkundig specialist proberen ouders te motiveren adviezen voor verwijzing of begeleiding op te volgen. De huisarts kan desgewenst ook de jeugdarts of verpleegkundig specialist om advies of beoordeling vragen. 

Kortdurende peuteropvang

Bij een verhoogd risico op taalachterstand bespreekt de JGZ haar zorgen met de ouders en adviseert om hun kind, vanaf de leeftijd van ongeveer 2 jaar totdat het kind naar de basisschool gaat, kortdurende peuteropvang zoals een peuterspeelzaal of VVE te laten bezoeken. De vroegste leeftijd waarop vastgesteld wordt of een kind in aanmerking komt voor plaatsing varieert. Als in een gemeente het enige criterium het opleidingsniveau van de ouders is, dan kan direct na de geboorte vastgesteld worden of een kind tot de doelgroep behoort, vaak al tijdens het eerste contact met de JGZ. In andere gemeenten gebeurt indicatiestelling later, bijvoorbeeld bij geconstateerde taalachterstand of tijdens een wenperiode. Op veel plaatsen worden ook kinderen met een ontwikkelingsachterstand of als er sprake is van gezinsproblematiek dat de ontwikkeling van een kind bedreig (bijvoorbeeld verslaafde ouders, ouders met psychische problemen, ontbreken sociaal netwerk) door de JGZ  verwezen naar kortdurende peuteropvang. Dit valt echter buiten het kader van deze richtlijn.

De JGZ adviseert ouders om hun kinderen in ieder geval vanaf de leeftijd van ongeveer 2 jaar naar kortdurende peuteropvang zoals een peuterspeelzaal of VVE te laten gaan, als:

• het kind tot de door de gemeente vastgestelde doelgroep behoort;
• het kind naar inschatting van de JGZ-professional (mede) vanwege onvoldoende (kwalitatief) taalaanbod een vergroot risico op een taalachterstand loopt;
• er sprake is van een geconstateerde taalachterstand (mede) vanwege onvoldoende (kwalitatief) taalaanbod. 

Ook als een kind verwezen is of als het op kortdurende peuteropvang is geplaatst blijft de JGZ de taalontwikkeling van dit kind volgen. Observatie van kinderen op een peuterspeelzaal of VVE kan door een preventief werkend logopedist (indien aanwezig binnen de eigen organisatie) gedaan worden om de ontwikkeling te monitoren en te bekijken of extra inzet nodig is. 

Knelpuntenanalyse 

De JGZ-richtlijn taalontwikkeling is gebaseerd op de knelpuntenanalyse zoals deze is uitgevoerd door het CBO en de Argumentenfabriek. De deelnemers aan deze knelpuntenanalyse hebben de volgende thema’s en uitgangsvragen vastgesteld die in de richtlijn worden beantwoord.

Tabel T1: Uitgangsvragen (CBO en Argumentenfabriek)

Werkwijze 

Een kernteam van NSDSK en TNO heeft de teksten voor de conceptrichtlijn geschreven. Voor de start van het project is een projectgroep en een werkgroep en samengesteld, deze zijn bij alle fasen van de ontwikkeling van de richtlijn intensief betrokken. De projectgroep en de werkgroep zijn samengesteld uit JGZ-professionals en experts op het gebied van taalontwikkeling. Met de leden zijn afspraken gemaakt en vastgelegd over taken en rollen in elke fase van het project.

Tijdens de eerste bijeenkomst van de werkgroep zijn de uitgangsvragen besproken. De uitgangsvragen werden aangescherpt, en er werd besloten op welke wijze de uitgangsvragen het beste uitgewerkt kunnen worden. Hieronder staat een overzicht.

Tabel T2: Overzicht uitgangsvragen

Hierna is een systematisch literatuur onderzoek verricht. De leden van het kernteam hebben de literatuur bestudeerd en samengevat. De teksten met samenvattingen van de literatuur werden aan de deelnemers aan de werkgroep gepresenteerd. Tijdens vier werkgroep vergaderingen zijn deze verder aangepast, en zijn er aanbevelingen opgesteld. Een vijfde vergadering werd belegd om te oordelen over nieuw bewijs (m.b.t. de ELS-NL en de VLOT) dat gedurende het traject naar voren is gekomen.

Tevens is een klankbordgroep geraadpleegd bestaande uit experts op het gebied van taalontwikkeling, vroeg signalering en preventie van taalachterstand en vertegenwoordigers van aanpalende beroepsgroepen (huisartsgeneeskunde, KNO, logopedie,). De klankbordgroep is voor de start van de praktijktest geconsulteerd met de vraag de conceptrichtlijn schriftelijk van commentaar te voorzien. Op basis van de inhoud van de richtlijn zijn een registratieprotocol en indicatoren opgesteld.

Het eerste concept van de richtlijn, het registratieprotocol en de indicatoren zijn op 8 mei 2017 beoordeeld door de RAC. Hierna is gestart met een praktijktest om de werkbaarheid in de praktijk te onderzoeken. De conceptrichtlijn is in deze periode ook verspreid voor een brede landelijke commentaarronde.

Na het verwerken van de resultaten van de praktijktest en de landelijke commentaarronde is de richtlijn op 26 februari 2018 opnieuw beoordeeld door de RAC. Naar aanleiding van deze bespreking en de informatie die naar voren is gekomen uit de vijfde werkgroep bijeenkomst (zie boven) is de inhoud van de richtlijn opnieuw bijgesteld. Op 25 juni 2018 heeft de RAC de richtlijn definitief goedgekeurd.

Leden van het kernteam 

Leden van de werkgroep 

Leden van de klankbordgroep 

Cliëntparticipatie 

Clientparticipatie is in deze richtlijn vormgegeven door deelname aan de werkgroep bijeenkomsten door een ouder van een kind met TOS en vertegenwoordiging door stichting Hoormij/FOSS. Daarnaast werden in het kader van de praktijktest interviews met ouders georganiseerd.

Zie de verschillende secties voor de wetenschappelijke onderbouwing van de veschiullende thema’s.

Wetenschappelijke onderbouwing 

Thema Taalstimulering 

Resultaten systematisch review 

De voorgestelde zoektermen in de PICO-vragenstelling werden tijdens het literatuuronderzoek gevalideerd, en waar nodig bijgesteld. Hieronder worden de definitief gehanteerde zoekstrategie en de bijbehorende resultaten kort weergegeven.

Er werd 1 meta-analyse gevonden die effecten van interactief voorlezen op de taalontwikkeling bekijkt, 1 meta-analyse naar de effectiviteit van oudergerichte taalinterventie, 1 meta-analyse naar de effectiviteit van Voor- en Vroegschoolse Educatie (VVE) en 1 meta-analyse naar de effectiviteit van individuele logopedie op de taalontwikkeling (respectievelijk [68]; [79]; [37]; [58]). Veel primaire studies zijn van buitenlandse origine waardoor niet duidelijk is in hoeverre de uitkomsten ook geldig zijn voor Nederland. De wetenschappelijke kwaliteit van de gevonden studies is bovendien doorgaans zwak: onderzoeksgroepen zijn klein (<50 kinderen) en vaak ontbreekt een controlegroep. Als er wel een controlegroep is, dan heeft er meestal geen aselecte toewijzing plaatsgevonden waardoor selectiebias niet uitgesloten kan worden. Ook ontbreekt nogal eens een voormeting waardoor onduidelijk blijft of en in welke mate het effect uitstijgt boven de toename op basis van ‘normale’ ontwikkeling. In een enkele studie vond matching plaats van de experimentele en de controlegroep, maar de matching werd gebrekkig uitgevoerd vanwege verschillende groepsgroottes. De uitkomsten van het literatuuronderzoek nopen daarom tot voorzichtigheid; gemeten verschillen kunnen vaak niet met zekerheid aan de interventie worden toegeschreven.

Thema Taalachterstand 

Methode 

Voor deze module is gebruikgemaakt van resultaten van onderzoek naar mijlpalen in de normale taalontwikkeling [63]. Voor de beschrijving van de taalontwikkeling van kinderen met TOS en de gevolgen hiervan voor de verdere ontwikkeling is gebruikgemaakt van het boek ‘Kinderen met specifieke taalstoornissen’ [16]. 

Thema Risico- en beschermende factoren 

Methode systematisch review 

Voor de beantwoording van deze vraag is een evidence-based benadering gekozen waarvoor systematisch literatuuronderzoek is verricht. Er is gezocht naar overzichtsartikelen en observationeel onderzoek dat betrekking heeft op de etiologie en het risico op een taalachterstand, TOS of TOA; dat is gepubliceerd na het jaar 2000; dat gaat over kinderen tot 18 jaar en geschreven is in de Nederlandse of Engelse taal. Omdat het doel van de uitgangsvraag is om risicofactoren in bestaande wetenschappelijke onderzoeken te inventariseren, en niet om de effectgrootten van verschillende factoren met elkaar te vergelijken zijn geen GRADE-tabellen opgesteld. Relevante studies zijn wel volgens de GRADE-systematiek beoordeeld.

Om de uitgangsvraag op een gestructureerde manier uit te werken tot een beantwoordbare vraag is deze eerst omgewerkt tot PICO-uitgangsvragen. Hierbij wordt achtereenvolgens het volgende expliciet gemaakt: P = problem, I = intervention, C = comparison, O = outcome. De volgende PICO-uitgangsvraag is gebruikt als basis voor het literatuuronderzoek: 

Resultaten systematisch review 

De voorgestelde zoektermen in de PICO-vragenstelling werden tijdens het literatuuronderzoek gevalideerd, en waar nodig bijgesteld. Hieronder wordt de definitief gehanteerde zoekstrategie weergegeven, net als de bijbehorende resultaten. 

Het literatuuronderzoek resulteerde in 2 cohortstudie waarin werd gezocht naar biologische en omgevingsfactoren die gerelateerd zijn aan taalachterstand [43]; [22]. De relatie tussen de expressieve taalontwikkeling bij kinderen tot 36 maanden oud en de sociale status van ouders werd door 1 Fins cohortonderzoek [53] onderzocht. Voor de relatie met perinatale factoren werd relatief veel literatuur gevonden, maar alleen prospectief onderzoek met meer dan 50 cases werd meegenomen om een betrouwbare indruk te kunnen krijgen van de voorspellende waarde. 

1 review [6] beschrijft de literatuur over de rol van de kwaliteit van ouder-kind interactie bij kinderen met TOS. Conclusies in dit review zijn echter gebaseerd op 5 studies van relatief lage kwaliteit, met in totaal 150 cases. 

Studies met betrekking tot comorbiditeit bij taalachterstand bleken vooral beschrijvend, van kleine omvang en van zeer lage bewijskracht. Vaak werd gebruikgemaakt van een dwarsdoorsnede opzet. Studies die de relatie met zorgen van ouders beschrijven werden in het systematische literatuuronderzoek niet gevonden, wel werd door een werkgroeplid op enkele studies over dit onderwerp gewezen. 

Uit het systematische literatuuronderzoek kwam ook een studie in een groot Noors cohort (n=38.954) naar voren. Daarin werd gevonden dat kinderen van moeders die tijdens de zwangerschap extra foliumzuur gebruikten een lagere kans hadden op ernstige taalachterstand op de leeftijd van 3 jaar (Odds Ratio (OR) 0,55; 95%-betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,35-0,86) [81]. Foliumzuursuppletie maakt echter onderdeel uit van de preconceptie- en verloskundige zorg en valt daardoor buiten het kader van deze richtlijn.

Aanvullend werd nog gezocht naar artikelen over de erfelijkheidsgraad van taalproblemen. Dit leverde 3 artikelen op [5]; [26]; [4]. Werkgroepleden brachten ten slotte een artikel over risicofactoren en beschermende factoren bij taalproblemen in [43]. Ook kwamen zij met suggesties voor artikelen over het effect van Otitis Media met Effusie (OME) op de taalontwikkeling. Daarnaast werd informatie uit de Richtlijn ‘Otitis Media bij kinderen in de tweede lijn’ [76] van de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied gebruikt.

Thema ‘Signaleren’ 

Methode systematisch review 

Voor de beantwoording van de eerste vraag – Welke mijlpalen in de taalontwikkeling zijn bruikbaar om TOS en een blootstellingsachterstand te signaleren, en op welke leeftijden moet de JGZ dan minimaal kinderen screenen om taalproblemen te signaleren? – is systematisch literatuuronderzoek verricht. Er werd gezocht naar overzichtsartikelen en prospectief observationeel onderzoek dat betrekking heeft op het signaleren van TOS, TOA en taalachterstand, en die zijn gepubliceerd na het jaar 2000. Verder zijn alleen artikelen opgenomen die betrekking hebben op kinderen in de leeftijd van 0 tot en met 18 jaar, en die in het Nederlands of Engels geschreven zijn. Om de validiteit van instrumenten te kunnen beoordelen werd gezocht naar studies waarin de resultaten van de te onderzoeken test afgezet wordt tegen een ‘gouden standaard’. 

Studies waarin uitkomsten van verschillende signaleringsmethoden met elkaar werden vergeleken werden niet gevonden. Daarom zijn geen GRADE-tabellen opgesteld. Relevante studies zijn wel volgens de GRADE-systematiek beoordeeld. Om de vraag naar valide instrumenten te beantwoorden werden resultaten van het systematisch literatuuronderzoek besproken in de werkgroep. Informatie met betrekking tot 2 nieuwe instrumenten – de ELS-NL en de VLOT – werd tijdens een aparte bijeenkomst met de werkgroep besproken.

Om de uitgangsvraag op een gestructureerde manier uit te werken tot een ‘beantwoordbare’ vraag is deze eerst omgewerkt tot een PICO-uitgangsvraag. Daarbij wordt het volgende expliciet gemaakt: P = problem, I = intervention, C = comparison, O = outcome. De volgende PICO-uitgangsvraag is gebruikt als basis voor het literatuuronderzoek: 

Resultaten systematisch review 

De voorgestelde zoektermen in de PICO-vragenstelling werden tijdens het literatuuronderzoek gevalideerd, en waar nodig bijgesteld. Hieronder worden de definitief gehanteerde zoekstrategie en de bijbehorende resultaten kort weergegeven.

Het literatuuronderzoek resulteerde in 3 Brits/Amerikaanse systematische reviews naar de haalbaarheid en effectiviteit van het inzetten van instrumenten en procedures bij jonge kinderen om TOS en/of TOA vroegtijdig te kunnen signaleren [57]; [71]; [103]. 

• In het review van Law [57] worden 45 primaire studies meegenomen. 
• Het review van Nelson et al. (2006) betreft een grootschalig literatuuroverzicht van de ‘U.S. Preventive Task Force’, waarin 746 publicaties beoordeeld zijn, en waaruit onder andere ook statistische gegevens afgeleid zijn. 
• Het meest recente review is dat van Wallace [103]. Dit review bevat 25 studies naar vroegtijdige opsporing.

Er werden daarnaast drie primaire, observationele studies gevonden naar de validiteit van de communicatie-kenmerken van het Van Wiechenonderzoek [31] en de validiteit en de effectiviteit van het VTO Taal instrument [27]; [95]. Deze laatste studies werden door de werkgroep en het projectteam aangevuld met 3 Nederlandse praktijkstudies [98]; [96]; [90].

Informatie over de validiteit van de VLOT was op het moment van publicatie van deze richtlijn (nog) niet gepubliceerd anders dan in een rapport bedoeld voor de financier van het onderzoek (ZonMW) [73].

Thema ‘Verwijzen’ 

Methode

Tekst is gebaseerd op expert opinie.

Thema ‘Samenwerken’ 

Methode

Deze tekst is gebaseerd op expert opinie 

Thema ‘Registreren’ 

Methode 

Gebaseerd op expert opinie en gegevens in de Basisdataset.

• Bijlage 1 – Signalering 2-jarige leeftijd
• Bijlage 2 – Herbeoordeling bij 2 jaar en 6 maanden
• Bijlage 3 – Beoordeling bij 3-jarige
• Bijlage 4 – Begeleiding bij twijfelscore door logopedist
• Bijlage 5 – Begeleiding bij twijfelscore door jeugdverpleegkundige
• Bijlage 6 – Overzicht Nederlandstalige instrumenten
• Bijlage 7 – Mijlpalen taalontwikkeling (SNEL)
• Bijlage 8 – Europees Referentiekader

Bijlage 1 Signalering op de leeftijd van twee jaar

(=24 maanden; spreiding 23-27 maanden) 

Indien een contact via beeldbellen plaatsvindt wordt dringend aangeraden dat ouders vooraf naar de ontwikkeling van hun kind kijken met behulp van de Van Wiechen filmpjes.  De JGZ-professional bespreekt de resultaten van de filmpjes en vraagt of ouders zorgen hebben over de taalontwikkeling van hun kind.

Desgewenst kunnen de ontwikkelingskenmerken 41 en 42 via beeldbellen en/of anamnestisch worden afgenomen. Tevens kan via beeldbellen de taalproductie en het gedrag van het kind worden geobserveerd. Mocht de ouder voor kenmerk 42 een pop beschikbaar hebben, dan zal deze niet aan de eisen van het Van Wiechenonderzoek voldoen.

Op basis van het dossier, anamnese, resultaten Van Wiechen filmpjes en onderzoek via beeldbellen kan de professional inschatten of er zorgen zijn over de taalontwikkeling en een face-to-face contact wenselijk is.

Stap 1: TAALPRODUCTIE

ONTWIKKELINGSKEMERK 41 VAN WIECHEN: ZEGT “ZINNEN” VAN 2 WOORDEN

Stap 2: TAALBEGRIP

ONTWIKKELINGSKENMERK 42 VAN WIECHEN: WIJST 6 LICHAAMSDELEN AAN BIJ POP

Stap 3: SUBSCORE

De professional telt de punten van ontwikkelingskenmerken 41 en 42 op. 

• Als het aantal punten 4 punten is, is het resultaat ‘voldoende’. 
• Als het aantal punten 1, 2 of 3 is, voert de professional het spelenonderdeel uit. 
• Als de score 0  (‘onvoldoende’) is, hoeft het spelenonderdeel (stap 4) niet uitgevoerd te worden. Het kind wordt door de jeugdarts of de verpleegkundig specialist direct verwezen naar een audiologisch centrum (zie ook: https://www.fenac.nl/site/assets/files/1197/fenac-kits-2.pdf). 

Stap 4: SPELEN (interactie)

Aan de ouder worden 3 vragen gesteld die gaan over ouder-kind interactie en het speelgedrag van het kind.

Inleidende vraag: ‘Deze vragen gaan over samen spelen met uw kind. Als u terugdenkt aan de laatste week, hoe vaak spelen u en (naam van het kind) samen, schat u?’ Als het antwoord ‘nooit’ is, wordt de volgende vraag overgeslagen.

Vraag 1: ‘Wat spelen jullie het liefst samen?’ Als de ouder ‘tv-kijken’ antwoordt, wordt gevraagd of ouder en kind dan ook met elkaar praten.

Vraag 2: ‘Speelt (naam van het kind) graag in zijn eentje?’ Bij ‘ja’ vragen wat het kind dan het liefste doet.

Score: Bij dit onderdeel kan het kind maar 1 punt halen. Beide situaties/vragen moeten positief beantwoord worden, in de zin dat helder wordt voor de professional welke activiteiten ouder en kind graag samen doen, en of het kind graag alleen speelt en wat het dan doet.

STAP 5: TOTAALSCORE

De punten van het spelenonderdeel (stap 4) en de subscore (stap 3) worden opgeteld. 

• Bij 4 punten is het resultaat ‘voldoende’
• Kinderen met score 2 en 3 (‘twijfel’) krijgen begeleiding door de preventief werkend logopedist of jeugdverpleegkundige aangeboden en er vindt een herbeoordeling na 6 maanden plaats. Ook kinderen die een score 4 (‘voldoende’) hebben maar bij wie de jeugdarts, verpleegkundig specialist of jeugdverpleegkundige twijfels heeft, wordt begeleiding met een herbeoordeling aangeboden.
• Bij 0 of 1 punt is de score ‘onvoldoende’ en is verwijzing door de jeugdarts of de verpleegkundig specialist voor multidisciplinaire diagnostiek door een Audiologisch Centrum, noodzakelijk (zie ook: https://www.fenac.nl/site/assets/files/1197/fenac-kits-2.pdf). 
• Wanneer op basis van bijkomende problematiek een verwijzing naar een medisch specialist (KNO, kinderarts), een multidisciplinair spreekuur voor kinderen met ontwikkelingsproblematiek, een kinderarts, jeugd GGZ, de huisarts of het wijkteam meer van toepassing is, kiest de jeugdarts of de verpleegkundig specialist daarvoor. 

Bijlage 2 Herbeoordeling op de leeftijd van twee jaar en zes maanden

(=30 maanden;  spreiding 29-33 maanden)

Indien een contact via beeldbellen plaatsvindt wordt dringend aangeraden dat ouders vooraf naar de ontwikkeling van hun kind kijken met behulp van de Van Wiechen filmpjes.  De JGZ-professional bespreekt de resultaten van de filmpjes en vraagt of ouders zorgen hebben over de taalontwikkeling van hun kind.

Desgewenst kunnen de ontwikkelingskenmerken 41 en 43 via beeldbellen en/of anamnestisch worden afgenomen. Tevens kan via beeldbellen de taalproductie en het gedrag van het kind worden geobserveerd. Voor de uitvoering van kenmerk 44 is het leporelloboek met de Dick Bruna-plaatjes vereist. Een willekeurig plaatjesboek dat de ouder thuis beschikbaar heeft zal niet aan de eisen van het Van Wiechenonderzoek voldoen. In dat geval kan er door de ouders gebruik gemaakt worden van een plaatjesboek, zoals ook opgenomen is in de Van Wiechen filmpjes. Daarmee kan een indruk verkregen worden.

Op basis van het dossier, anamnese, resultaten Van Wiechen filmpjes en onderzoek via beeldbellen kan de professional inschatten of er zorgen zijn over de taalontwikkeling en een face-to-face contact wenselijk is.

Ontwikkelingskenmerk 41: zegt zinnen van 2 of meer woorden 

De kinderen met een score 2 of 3 (‘twijfel’) op 2-jarige leeftijd worden op de leeftijd van 2½ jaar opnieuw beoordeeld met behulp van de ontwikkelingskenmerken 41, 43 en 44.

Beoordeling: Als kind spontaan zinnen van 2 of meer woorden gebruikt is de score op dit item positief (+). Wanneer het kind dit niet laat zien in spontane taal (-), dan worden er drie vragen aan de ouder gesteld.

Deze vragen worden afgenomen op identieke wijze als tijdens het contactmoment op 2-jarige leeftijd (Bijlage 1). De professional vraagt aan de ouder over drie situaties in het dagelijks leven, hoe het kind dan reageert. Om te beginnen gaat het over de woordjes van (naam van het kind). Als u aan gisteren denkt:

• Hoe noemt (naam van het kind) mensen in zijn/haar omgeving? (opwarmvraag, telt niet mee in score)
• Wat zegt (naam van het kind) als hij/zij iets wil eten of drinken?
• Wat zegt (naam van het kind)als hij/zij met speelgoed wil spelen?

Als volgens de ouder het kind in beide situaties 2 of meer woorden gebruikt is de beoordeling positief (+) en in alle andere gevallen negatief (-).

Ontwikkelingskenmerk 43: noemt zichzelf mij of ik  

Beoordeling (zie ook https://www.ncj.nl/van-wiechen/kenmerken/): Wanneer het gewenste gedrag tijdens het consult niet kan worden waargenomen, vraagt de professional aan de ouder: ‘Hoe noemt (naam van het kind) zichzelf, bijvoorbeeld als hij/zij iets wil hebben?’

Positief (+): als het kind over zichzelf spreekt benoemt hij/zij zich met ‘mij’ of ‘ik’.

Negatief (-): {het kind spreekt niet over ‘mij’ of ‘ik’, maar benoemt zichzelf met zijn/haar naam of een verbastering daarvan,

of

het kind gebruikt uitsluitend andere persoonlijke voornaamwoorden (jij, jullie)}

en

uit het antwoord van de ouder op de vraag van de professional is niet af te leiden dat het kind zichzelf aanduidt met ‘mij’ of ‘ik’.

Ontwikkelingskenmerk 44: wijst 5 plaatjes aan in boek 

Beoordeling (zie ook https://www.ncj.nl/van-wiechen/kenmerken/): De plaatjes moeten worden aangewezen of benoemd. Het gaat om de plaatjes: auto, huis, banaan, stoel, eieren en schoen.

Positief (+): het kind wijst vijf van de zes plaatjes aan of benoemt ze spontaan.

Negatief (-): het kind wijst minder dan vijf van de zes plaatjes aan.

Totaalscore

Indien de gecombineerde score van de 3 ontwikkelingskenmerken < 3 plussen (< +++) is, wordt het kind alsnog verwezen naar een audiologisch centrum.

Beoordeling op de leeftijd van drie jaar

(=36 maanden; spreiding 35-39 maanden) 

Indien een contact via beeldbellen plaatsvindt wordt dringend aangeraden dat ouders vooraf naar de ontwikkeling van hun kind kijken met behulp van de Van Wiechen filmpjes. De JGZ-professional bespreekt de resultaten van de filmpjes en vraagt of ouders zorgen hebben over de taalontwikkeling van hun kind.

Desgewenst kunnen de ontwikkelingskenmerken 45 en 46 via beeldbellen en/of anamnestisch worden afgenomen. Tevens kan via beeldbellen de taalproductie en het gedrag van het kind worden geobserveerd.

Op basis van het dossier, anamnese, resultaten Van Wiechen filmpjes en onderzoek via beeldbellen kan de professional inschatten of er zorgen zijn over de taalontwikkeling en een face-to-face contact wenselijk is.

Alle kinderen worden op leeftijd van 36 maanden beoordeeld met behulp van ontwikkelingskenmerken 45 en 46.

Ontwikkelingskenmerk 45: zegt zinnen van 3 of meer woorden

Beoordeling (zie ook https://www.ncj.nl/van-wiechen/kenmerken/): Als het gewenste gedrag niet tijdens het consult kan worden waargenomen, vraagt de professional aan de ouder: “Maakt (naam kind) zinnetjes van drie of meer woorden?” en zo ja: “Geeft u eens een voorbeeld”.

Positief (+): bij productie van minimaal drie woorduitingen 

Negatief (-): {als het kind niets zegt, 

of

bij productie van twee woorduitingen},

en

uit het antwoord van de ouder op de vraag van de professional is niet af te leiden dat het kind zinnen van drie of meer woorden zegt.

Ontwikkelingskenmerk 46: is verstaanbaar voor bekenden 

Beoordeling (zie ook https://www.ncj.nl/van-wiechen/kenmerken/): Als het kind niet tot spreken is uit te lokken, vraagt de professional aan de ouder: “Is (naam kind) verstaanbaar voor mensen die niet tot het gezin behoren?” Het gaat erom dat ouders aangeven hoe verstaanbaar hun kind is voor andere personen dan zij zelf en de overige gezinsleden. Dat zijn dus personen, die wel vertrouwd zijn voor het kind, maar die het kind niet dagelijks ziet, zoals bijvoorbeeld buren en grootouders.

Positief (+): als het kind verstaanbaar spreekt voor de professional, dit wil zeggen voor 50 -­ 75% verstaanbaar. 

Negatief (-): als minder dan 50% van wat het kind voor de professional verstaanbaar is of als het kind in het geheel niet spreekt.

en

uit het antwoord van de ouder op de vraag van de professional is niet af te leiden dat het kind verstaanbaar is voor bekenden.

Score

Interpretatie en actie vindt vervolgens plaats volgens onderstaand schema:

Begeleiding bij twijfelscore door de logopedist
De begeleiding door de logopedist bestaat uit 4 stappen:

Stap 1: Advies eerstefasediagnostiek 

Een ‘twijfel’ score (2 of 3) op leeftijd van 2 jaar betekent dat er reden is tot nadere probleemverkenning door middel van eerstefasediagnostiek (zie stap 3). Een van de mogelijkheden bij een ‘twijfel’ score is de verwijzing naar een logopedist die preventieve werkzaamheden verricht, zo mogelijk binnen het CJG. Deze is er in getraind om zodanig te adviseren dat (langdurige) behandeling in de toekomst kan worden voorkómen of beperkt.

De jeugdverpleegkundige, de verpleegkundig specialist of jeugdarts die het consult op 2–jarige leeftijd heeft uitgevoerd, geeft de ouder informatie over preventieve logopedie en bereikbaarheidsgegevens. Zij/hij bespreekt met de ouder de procedure: de logopedist verricht eerstefase-diagnostiek waarna advies van de logopedist volgt. Aan de ouder van het kind wordt op het consultatiebureau direct een vragenlijst meegegeven met het verzoek die voorafgaand aan het bezoek aan de logopedist in te vullen en mee te nemen. Indien het contact via beeldbellen plaatsvindt wordt de vragenlijst per mail of post opgestuurd.

Binnen de organisatie wordt bepaald welke lijst men gaat meegeven aan de ouder.

Hiervoor kan een keuze gemaakt worden uit de volgende vragenlijsten (zie ook bijlage 6 Overzicht van beschikbare instrumenten):

• Nederlandstalige ouder/kinderen: Lexilijst Nederlands.
• Anderstalige ouder/kinderen (Turks, Arabisch, Tarifit-Berber): Lexiconlijst.
• Anderstalige ouder/kinderen (overige talen): Lexilijst Nederlands.
• N-CDI’s Lijsten voor Communicatieve Ontwikkeling (korte vormen).

De jeugdarts of de verpleegkundig specialist geeft aan de ouder een verwijzing voor logopedie en kruist hierop aan:

• Eenmalig logopedisch onderzoek.
• Aan huis toeslag.

De ouder wordt geadviseerd zo spoedig mogelijk contact op te nemen met de logopedist. De betreffende logopedist verricht binnen vier weken na aanmelding de eerstefasediagnostiek.

Stap 2: Eerstefasediagnostiek door logopedist 

Het doel van het consult bij de logopedist is om de voorwaarden voor spraaktaalontwikkeling te beoordelen en samen met de ouder aan het kind de juiste interventie te bieden. Het consult logopedie wordt bij voorkeur uitgevoerd door een preventief werkende logopedist. De logopedist gebruikt bij het consult vragenlijsten en een genormeerd observatie instrument voor kinderen van anderhalf tot vier jaar. Het consult duurt 60 minuten.

De logopedist kan na een eerste onderzoek een uitspraak doen over de vraag of er een spraak- en/of taalontwikkelingsprobleem bestaat en aangeven in welke richting de verdere diagnostiek het beste kan plaatsvinden. Naast het advies op maat maakt de logopedist samen met de ouder een inschatting of de ouder zich in staat acht de adviezen op te volgen. Daarbij wordt gekeken naar stimulerende omstandigheden, ruimte, tijd,  algehele ontwikkeling, initiatief, contact, frustratie enz. Samen met de ouder wordt het vervolgtraject vastgelegd. Een vervolgafspraak is noodzakelijk om het effect te kunnen beoordelen.

Op basis van dit consult zijn twee conclusies mogelijk:

A. Twijfel t.a.v. taalontwikkeling:

• De logopedist geeft de ouder logopedisch advies voor de thuissituatie (gebaseerd op de basisprincipes van het Hanenprogramma) en de Gereviseerde Groninger Minimum Spreeknormen mee. Hierdoor kan de ouder zelf de spraak- en taalontwikkeling blijven volgen. Binnen drie maanden wordt een vervolgafspraak bij de logopedist gepland om de resultaten van de adviezen te kunnen bespreken.

• Afhankelijk van de hulpvraag overlegt de logopedist met de jeugdarts of de verpleegkundig specialist  of er alsnog voor een ander vervolgtraject moet worden gekozen. In dit geval is een vervolgafspraak bij de logopedist niet nodig omdat het kind in een ander traject terechtkomt.

B. Geen twijfel t.a.v. taalontwikkeling:

De logopedist geeft de ouder informatiefolders mee zodat de ouder zelf de taalontwikkeling kan blijven volgen. Hierna volgt stap 4. 

De JGZ wordt altijd op de hoogte gebracht van de bevindingen.

Stap 3: Vervolg bij twijfel t.a.v. spraaktaalontwikkeling 

Indien er twijfel is na de eerstefasediagnostiek vindt na drie maanden een vervolggesprek plaats tussen de ouder van het kind en de logopedist. De logopedist gaat samen met de ouder na in hoeverre het lukt om de gegeven adviezen te gebruiken in de thuissituatie. Ook bespreekt hij/zij of de ouder al effect merkt. Het consult duurt 30 minuten.

Indien nodig geeft de logopedist aanvullende adviezen voor de thuissituatie.

Na afloop van het consult wordt de jeugdarts of de verpleegkundig specialist op de hoogte gebracht van de uitkomsten van het consult. Als de logopedist tijdens de controle inschat dat advisering alleen toch niet voldoende is, kan in overleg met de jeugdarts of verpleegkundig specialist alsnog voor een vervolgtraject worden gekozen.

Stap 4: Evaluatie en herbeoordeling door de jeugdgezondheidszorg op de leeftijd van 2 jaar en 6 maanden 

Herbeoordeling van de taal vindt plaats door een jeugdarts, verpleegkundig specialist of jeugdverpleegkundige. De uitslag wordt met de ouder besproken en afhankelijk van de uitslag worden zo nodig vervolgstappen afgesproken.

Begeleiding bij twijfelscore door de jeugdverpleegkundige

Begeleiding door de jeugdverpleegkundige bestaat uit 4 stappen:

Stap 1: Direct na de uitslag; uitdelen en toelichten formulieren

De professional die het contactmoment op 2-jarige leeftijd uitvoert, is verantwoordelijk voor de eerste stap in de begeleiding. Direct nadat de uitslag van 2-3 punten (‘twijfel’) bekendgemaakt is aan de ouder wordt uitgelegd dat het nodig is meer aandacht aan de taalontwikkeling van het kind te geven. Deze aandacht bestaat uit een huisbezoek door de jeugdverpleegkundige waarin samen met de ouder een plan van aanpak wordt gemaakt voor het stimuleren van de taal van het kind afgestemd op hun specifieke situatie. De jeugdverpleegkundige geeft de ouder drie formulieren mee: twee vragenlijsten en een observatieopdracht:

• Momenten van de dag geschikt voor taal.
• Welke dingen vind je makkelijk en moeilijk.
• Kijken hoe je kind speelt.

Zij vraagt de ouder deze formulieren voor het huisbezoek in te vullen en de opdracht uit te voeren. De jeugdverpleegkundige maakt binnen 14 dagen een afspraak voor dit huisbezoek. Na professionele afweging en in samenspraak met ouders kan gekozen worden voor een beeldbel afspraak in plaats van een huisbezoek.

Stap 2: Huisbezoek; plan van aanpak 

Samen met de ouder neemt de jeugdverpleegkundige de ingevulde formulieren en de resultaten van de opdracht door. Op basis hiervan maken zij samen een plan van aanpak waarmee de ouder in de komende drie maanden aan de slag gaat. In dat plan van aanpak wordt beschreven wat de ouder de komende tijd wil gaan doen om de taalontwikkeling te stimuleren en hoe de ouder dat gaat doen. In dit huisbezoek krijgt de ouder ook zicht op de mogelijkheden die in de buurt van het gezin aanwezig zijn en die ingezet kunnen worden om de taal te stimuleren.

Ter voorbereiding van de ouder op het expliciet stimuleren van de taal van het kind wordt met de ouder geïnventariseerd hoe een aantal tips het beste in de dagelijkse praktijk toegepast kan worden. Daarnaast wordt als ondersteuning voor deze toepassing een aantal videofragmenten aan de ouder getoond. Hiervoor zijn materialen beschikbaar in de toolkit. Bij de deskundigheidsbevordering wordt de manier van inzetten besproken. De jeugdverpleegkundige bespreekt met de ouder dat er na ongeveer een maand een telefonisch of beeldbelcontactmoment zal zijn waarin ze samen bekijken of de ouder erin slaagt het plan van aanpak uit te voeren. Ook informeert de jeugdverpleegkundige de ouder nog een keer dat er een herbeoordeling van de taalontwikkeling zal plaatsvinden op de leeftijd van 2 jaar en 6 maanden om te kijken wat de resultaten van de taalstimulering zijn en of de taal zich op die leeftijd voldoende heeft ontwikkeld.

Stap 3: Telefonisch of beeldbelconsult; evaluatie plan van aanpak 

In het telefonisch of beeldbelconsult bespreekt de jeugdverpleegkundige met de ouder hoe het gaat. In het gesprek is aandacht voor de volgende onderdelen:

• De ervaring van de ouder met het plan van aanpak.
• Heeft de ouder dingen gewijzigd omdat die bijvoorbeeld beter lijken te werken?
• Zijn er veranderingen bij het kind zichtbaar?
• Zijn er problemen waar de ouder tegenaan is gelopen?
• Is het nodig het plan bij te stellen?
• Kan de ouder verder met het plan van aanpak tot de herbeoordeling bij 2 jaar en 6 maanden?
• Heeft de ouder nog vragen of is extra uitleg nodig?

Als de ouder veel problemen ondervindt, wordt het plan van aanpak herzien of opnieuw besproken.

Stap 4: Consult op consultatiebureauface-to-face of via beeldbellen; evaluatie en herbeoordeling (2 jaar en 6 maanden) 

In stap 4 wordt de afgelopen periode geëvalueerd met de ouder:

• Hoe is het gegaan met de taalactiviteiten?
• Is het gelukt om actief bezig te zijn met taalactiviteiten via het plan van aanpak?
• Wat ging goed? Wat ging minder goed?
• Wat ziet zij/hij bij haar/zijn kind?

Daarna vindt de herbeoordeling van de taal plaats. De uitslag wordt met de ouder besproken en afhankelijk van de uitslag worden zo nodig vervolgstappen afgesproken.

Nederlandstalige instrumenten 

Referenties 

Goorhuis-Brouwer, S.M. & Lucht, van der, F. (1995). Signaleren van taalontwikkelingsstoornissen. Tijdschrift Jeugdgezondheidszorg, 27(5): 79-82

Laurent de Angulo, M.S., Brouwers-de Jong, E.A., Bijlsma-Schlösser, J.F.M., Bulk-Bunschoten, A.M.W., Pauwels, J.H., Steinbuch-Linstra, I. (2008). Ontwikkelingsonderzoek in de Jeugdgezondheidszorg. Het Van Wiechenonderzoek, De Baecke-Fassaert Motoriektest. Assen, Van Gorcum.

Luinge, M.R. (2005). The Language-screening instrument SNEL. Dissertation Rijksuniversiteit Groningen. Te verkrijgen via: http://irs.ub.rug.nl/ppn/288245946  

Oudgenoeg-Paz, O., Leseman, P. (2017). Validering van de VLOT Omgevingsanalyse: Eindrapportage. Utrecht: Universiteit Utrecht.

Ridder, de, J.G., Stege, van der, H.A., Agt, van, H.M.E., Koning, de, H.J., Verhoeven, L.T.W. (2006). VTO taal 2-jarigen: handleiding. Amsterdam: Harcourt Test Publishers.

Roy, P., & Chiat, S. (2004). A prosodically controlled word and nonword repetition task for 2-to 4-year-olds: Evidence from typically developing children. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 47(1), 223-234.

 Schlichting, L. & Lutje Spelberg, H. (2009). Lexilijst en Lexiconlijsten. Oudervragenlijsten voor de taalontwikkeling Logopedie & Foniatrie, 6: 190-196. Te verkrijgen via: http://www.logopedie.nl/bestanden/nvlf/documentatiecentrum/artikelen_uit_LoFo/2009/
190_Lexilijsten_en_lexiconlijsten_juni_2009.pdf 

Schlichting, L. (2006). Lexiconlijsten, Marokkaans-Arabisch, Tarifit-Berbers en Turks. Instrument om de taalontwikkeling te onderzoeken bij jonge Marokkaanse en Turkse kinderen in Nederland. Amsterdam: JIP 

Schlichting, J.E.P.T., Lutje Spelberg, H.C. (2002). Lexilijst Nederlands: een instrument om de taalontwikkeling te onderzoeken bij Nederlandstalige kinderen van 15-27 maanden in het kader van vroegtijdige onderkenning. Lisse: Swets test publishers. 

Zink I, Lejaegere M. (2002). N-CDIs Lijsten voor Communicatieve Ontwikkeling: aanpassing en hernormering van de MacArthur CDIs van Fenson et al. Leuven, Uitgeverij Acco. 

Zink I, Lejaegere M. (2003). N-CDIs: Korte vormen. Aanpassing en hernormering van de MacArthur Short Form Vocabulary Checklists van Fenson et al. Leuven, Uitgeverij Acco. 

Zink I, Lejaegere M. (2007). N-CDI 3: Aanpassing en hernomering van de MacArthur CDI: Level III van Dale et al (2000). Leuven/Voorburg, Uitgeverij Acc.

Mijlpalen in de taalontwikkeling (SNEL)

SNEL (Spraak- en taalNormen EersteLijns gezondheidszorg) is een instrument dat is bedoeld voor de opsporing van taalproblemen bij kinderen van 1 tot 6 jaar. Het instrument omvat een vragenlijst bestaande uit 14 gesloten vragen aan ouders/verzorgers. De vragen gaan over mijlpalen in de taalontwikkeling (Bijvoorbeeld: Maakt uw kind al zinnetjes van 2 woorden, bijv. “koekje eten?”). Uitgangspunt voor de ontwikkeling van SNEL was dat de taalontwikkeling in fasen verloopt en kan worden beschreven op basis van (universele) mijlpalen; alsmede dat op basis van vertraging in de verwerving van dergelijke mijlpalen mogelijke taalproblemen gesignaleerd kunnen worden. 

Voor de ontwikkeling van de SNEL is de normale taalontwikkeling is in kaart gebracht op basis van een steekproef van 527 kinderen uit verschillende delen (noord, oost, zuid, en west) van Nederland op basis van de vragenlijst van deze 26 vragen. Een schaalanalyse van deze vragenlijst op basis van de assumpties van het Mokkenmodel resulteerde uiteindelijk in een schaal bestaande uit 14 vragen over mijlpalen in de taalontwikkeling, te weten SNEL. Deze 14 vragen waren volgens de schaalanalyse goed schaalbaar (H=0.95) en discrimineerden goed tussen verschillende fasen in de taalontwikkeling. Tevens gaven deze vragen een interne betrouwbaarheid van 0.96. Voor de validatie van SNEL is geverifieerd of de uitkomsten van SNEL overeen kwamen met de uitkomsten van een uitgebreide taaltest (Schlichtingtest voor Taalproductie), op basis van 84 kinderen uit de steekproef. Daarnaast is ook bij ouders/verzorgers van 14 kinderen met een taalstoornis uit een klinische populatie de Schlichtingtest voor Taalproductie en de vragenlijst van SNEL afgenomen. Uit de resultaten bleek dat de samenhang tussen SNEL en de uitgebreide taaltest voor taalproductie goed was, dat de sensitiviteit en specificiteit van SNEL voor het 10e percentiel respectievelijk 0.94 en 0.83 waren, en dat de accuraatheid om taalproblemen op te sporen 0.94 was.

SNEL-Vragen

1. Begrijpt uw kind opdrachtjes van 2 woorden? (bijv. “jas aan”, “papa boek”) 
2. Kan uw kind 1 of meer lichaamsdelen aanwijzen (bijv. “Waar zit je neus?”
3. Zegt uw kind in totaal ongeveer 10 woordjes?
4. Begrijpt uw kind zinnetjes van 3 woorden (bijv. “op de stoel”, “in de tuin”) 
5. Kan uw kind twee woordjes combineren zoals “papa boek” of “kijk poes”? 
6. Kan uw kind zinnetjes van 3 woorden maken? (bijv. “popje muts ophebben”, “auto in garage”) 
7. Zet uw kind 3 tot 4 woorden achter elkaar? (bijv. “ik koekje wil hebben”, “wij gaan ook zingen”)
8. Kunt u ongeveer de helft van uw kind verstaan?
9. Vertelt uw kind weleens spontaan een verhaaltje? (bijv. over wat uw kind die dag heeft gedaan) 
10. Kan uw kind een verhaaltje navertellen bij een aantal plaatjes?
11. Kunt u ongeveer driekwart van uw kind verstaan?
12. Maakt uw kind ook heel lange zinnen? (bijv. “Als ik later groot ben, dan wil ik graag kok worden.”)
13. Kunt u bijna alles van uw kind verstaan?
14. Praat uw kind als een volwassene qua taalgebruik, vindt u? 

Ja = 1 Nee = 0 

Tabel: Leeftijd en SNELscore op het 10e percentiel

*Snelscore is gebaseerd op het aantal mijlpalen in de taalontwikkeling dat beheerst wordt (zie ook SNEL-vragen). Als dit minder is dan het aantal op het 10e percentiel is er mogelijk een taalachterstand/afwijking. Op het 10e percentiel is twijfel en boven het 10e percentiel is in orde.

De volgende mijlpalen moeten dan minimaal behaald zijn op de volgende leeftijden:

Europees Referentiekader