Richtlijn: Opsporen oogafwijkingen (2019)

Onderbouwing

Uitgangsvragen

  • Wat is de kosteneffectiviteit van oogscreening bij kinderen van 0-36 maanden en van de onderdelen van het huidig oogscreeningsprogramma?
  • Als oogscreening kosteneffectief is, welke contactmomenten moeten uitgevoerd worden bij kinderen van 0-36 maanden en door wie? Als screening op scheelzien kosteneffectief is, wat is voor JGZ-professionals de beste manier om scheelzien te detecteren?
  • Wat is de sensitiviteit en specificiteit van de afdektest uitgevoerd door een orthoptist en dezelfde test uitgevoerd door een andere beroepsgroep (jeugdarts/verpleegkundige/ verpleegkundig specialist/doktersassistent)?

Methode

Om de uitgangsvragen te kunnen beantwoorden, zijn drie systematische zoekacties verricht in de Cochrane Library en in de databases Medline en Embase:

  • een zoekactie naar (systematische reviews van) gerandomiseerd onderzoek met controlegroep (RCT’s) -en observationeel onderzoek waarin screenen m.b.v. pupilreactie en rode fundusreflex vergeleken werd met niet screenen of een andere vorm van screenen bij kinderen tot de leeftijd van 6 maanden;
  • een zoekactie naar (systematische reviews van) gerandomiseerd onderzoek met controlegroep (RCT) en observationeel onderzoek waarin screenen vergeleken werd met niet screenen bij kinderen ouder dan 4 maanden; deze zoekactie omvatte zowel screenen m.b.v. oogstands- en motiliteitsonderzoek als screenen m.b.v. visusmeting;
  • een zoekactie naar (systematische reviews van) gerandomiseerd onderzoek met controlegroep (RCT) en diagnostische test accuratesse onderzoek  m.b.t. het detecteren van manifest scheelzien door een niet-oogarts/orthoptist.

Zie de verantwoording bij deze richtlijn voor meer informatie over de evidence synthese.

Onderbouwing

Screening m.b.v. pupilreactie en rode fundusreflex

Er werden geen studies gevonden waarin screenen m.b.v. het beoordelen van de aanwezigheid van pupilreacties en rode fundusreflex bij kinderen tot de leeftijd van 6 maanden vergeleken werd met niet screenen of met een andere vorm van screenen.

Screening m.b.v. oogstands- en motiliteitsonderzoek

Acht systematische reviews werden geïncludeerd. Eén ervan betrof een overzicht van systematische reviews (Public Health Ontario 2016), waarin zes van de overige geïncludeerde systematische reviews waren opgenomen (Chou 2011, Mathers 2010, Powell 2004; Powell 2009, Schmucker 2009, West 2011) plus nog één andere systematische review (Carlton 2008). Daarnaast is er in 2015 een rapport gepubliceerd over screening op visuele afwijkingen bij kinderen onder de zes jaar (een actualisering van een rapport uit 2008, waarvoor de al eerder genoemde systematische review van Schmucker (2009) de basis vormt van het deel van het rapport over screeningsprogramma’s) (IQWIG 2015; IQWIG 2008). Deze systematische reviews bespraken in totaal 10 vergelijkende primaire studies, waaronder twee gerandomiseerd onderzoeken met controlegroep (RCT’s) en één prospectieve observationele studie.

Op basis van de gevonden literatuur is het niet mogelijk om onderscheid te maken tussen screenen op oogstand en oogmotiliteit (bewegingen) en screenen op visus, aangezien in de meeste studies het onderzochte screeningsprogramma bestond uit een combinatie van onderzoeken naar oogstand, motiliteit en visus. Screeningsprogramma’s die ten minste onderzoek naar oogstand/oogmotiliteit of visus bevatten werden in dit literatuuroverzicht opgenomen.

Voor de vergelijking screening versus geen screening was er één retrospectieve cohortstudie (Eibschitz-Tsimhoni 2000) die de uitkomst prevalentie van amblyopie (gedefinieerd als Snellen visus < 5/10) op 7- jarige leeftijd rapporteerde. De studie laat een statistisch significant verschil zien in het voordeel van screening op de leeftijd van 1 tot 2,5 jaar ten opzichte van niet screenen (1,0% versus 2,6%, p<0.01).

Voor de vergelijking van screening vóór de schoolleeftijd aan de ene kant versus geen screening vóór de schoolleeftijd (maar bijvoorbeeld screening op latere leeftijd) aan de andere kant, werd in de prospectieve cohortstudie van Williams en collega’s (2003) geen statistisch significant verschil gevonden in prevalentie van amblyopie (gedefinieerd als Snellen visus < 6/12) op 7,5-jarige leeftijd (0,7% vs. 1,3%, gecorrigeerde p-waarde: 0.55).

Kosten en utiliteit werden gerapporteerd in het overzicht van systematische reviews van Public Health Ontario (2016). Eén van de hierin opgenomen systematische reviews concludeerde op basis van één RCT en twee observationele studies dat, ondanks de lage absolute kosten van amblyopiepreventie door screening op de leeftijd van drie of vier jaar, geen enkele vorm van screening kosteneffectief was, gezien de geschatte kosten per gewonnen QALY (quality adjusted life year), tenzij visusverlies van één oog in de evaluatie meegenomen werd. Met uitzondering van evidence over QALY’s vonden we geen systematische reviews met kwaliteit van leven als uitkomstmaat.

Detectie manifest strabismus

Er werd één systematische review geïdentificeerd (Hull et al., 2014). Hierin werden alle studies waarin niet-oogheelkundige professionals een test voor het opsporen van oogstandsafwijkingen bij één- tot zesjarigen gebruikten, geïncludeerd. Het doel van de review is om de accuratesse van verschillende (combinaties) van testen te vergelijken met de referentietest (afdektest, alleen of in combinatie met andere testen of een volledig oogheelkundig/orthoptisch onderzoek). De review includeerde geen studies bij kinderen in de leeftijdscategorie van 0 tot 36 maanden.

Na het sluiten van de systematische literatuurstudie van Cochrane Netherlands is onder andere de volgende review verschenen: Vision Screening in Children Ages 6 Months to 5 Years: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force van Jonas, D.E., Amick, H.R., Wallace, I.F., Feltner, C., Van der Schaaf, E.B., Brown, C.L., & Baker, C. (2017). Deze review blijkt na beoordeling geen nieuwe inzichten te geven en heeft dus geen consequenties voor deze richtlijn.

Kwaliteit van bewijs

Screening m.b.v. pupilreactie en rode fundusreflex

N.v.t. aangezien er geen studies werden geïncludeerd.

Screening m.b.v. oogstands- en motiliteitsonderzoek

Hoewel de kwaliteit van de gevonden systematische reviews goed was, kennen de primaire studies waarop de conclusies gebaseerd zijn, methodologische beperkingen en is er een grote variatie met betrekking tot de inhoud en uitvoering van de onderzochte screeningsprogramma’s. Bovendien is de studiepopulatie van een aantal studies klein, al worden de exacte aantallen in de meeste systematische reviews niet genoemd. Hierdoor werd de kwaliteit van de bewijskracht als zeer laag beoordeeld.

Detectie manifest strabismus

N.v.t. aangezien de geïdentificeerde systematische review geen studies includeert bij kinderen in de leeftijdsgroep 0 tot 36 maanden.

Conclusies
- Er werden geen (systematische reviews van) gerandomiseerde studies en observationeel onderzoek gevonden waarin de effectiviteit van screenen op congenitaal cataract, congenitaal glaucoom en retinoblastoom m.b.v. het beoordelen van de aanwezigheid van de pupilreactie en rode fundusreflex bij kinderen tot de leeftijd van 6 maanden vergeleken werd met niet screenen of met een andere vorm van screenen.
Zeer laag (GRADE)

Er zijn aanwijzingen dat screenen op oogafwijkingen leidt tot een lagere prevalentie van amblyopie op de leeftijd van 6,5 à 8 jaar vergeleken met niet-screenen.

Een verschil tussen wel en niet screenen vóór de schoolleeftijd kon niet worden aangetoond, noch worden verworpen.

Er zijn geen aanwijzingen dat screenen op oogafwijkingen vóór de schoolleeftijd  kosteneffectief is vergeleken met niet-screenen vóór de schoolleeftijd. Geen van de studies bestudeerde kwaliteit van leven.

Bronnen: Public Health Ontario 2016; IQWiG 2015

- Er werden geen (systematische reviews van) diagnostische accuratesse studies gevonden naar testen om manifest scheelzien te detecteren (uitgevoerd door een niet-oogarts/orthoptist; afgezet tegen de referentiestandaard orthoptisch onderzoek) bij kinderen tussen 0 en 4 jaar.

Overwegingen

De werkgroep doet voorstellen voor het oogonderzoek op basis van het beschikbare bewijs uit de evidence synthese, aangevuld met artikelen die niet voldeden aan de zoekcriteria van de systematische review maar wel relevant bevonden werden zoals het observationele onderzoek van de uitvoering van het oogonderzoek (Sloot et al, 2017), en praktijkervaring. Er is gekozen voor een zo efficiënt mogelijke combinatie van oogonderzoeken die de beste sensitiviteit en specificiteit hebben op de verschillende contactmomenten. Schrappen van onderdelen uit de combinatie van voorgestelde onderzoeken brengt het risico met zich mee dat kinderen met oogafwijkingen niet tijdig gedetecteerd worden en wordt dan ook ten zeerste afgeraden door de werkgroep.

Alle oogheelkundige contactmomenten

Anamnese

Een gerichte anamnesevraag ondersteunt het onderzoek dat als doel heeft visusproblemen, scheelzien of andere afwijkingen aan het oog op te sporen. Ter ondersteuning voor de jeugdarts, jeugdverpleegkundige of verpleegkundig specialist* is, op basis van expert opinion, een set alarmsignalen ontwikkeld die indicatief kunnen zijn voor aanwezigheid van afwijkingen. Zie bijlage 1a.

*De verpleegkundig specialist preventieve zorg is een verpleegkundige met een BIG geregistreerde masteropleiding die werkzaamheden van het medisch domein combineert met die van het verpleegkundig domein binnen het eigen deskundigheidsgebied en zij werkt op expertniveau. Zij is binnen dit expertisegebied o.a. bevoegd om zelfstandig te werken, diagnoses te stellen en te verwijzen waar nodig is. De verpleegkundig specialist is lid van het JGZ team, zij maakt net als de andere teamleden gebruik van de expertise van collega’s en speciaal van de jeugdarts als het gaat om complexe medische problematiek.

Inspectie

Een uitwendige inspectie van de ogen is bedoeld om scheelzien en structurele afwijkingen aan de ogen op te sporen.

Contactmomenten in de leeftijdsperiode van 0 t/m 3 maanden

Opsporing van congenitale oogheelkundige aandoeningen is essentieel in deze periode. Hiervoor past de JGZ de volgende onderzoeken toe:

Het beoordelen van de aanwezigheid van de rode fundusreflex

Uit de studie van Magnusson et al. (2005) bleek dat het kosteneffectief is als per jaar 3 kinderen met cataract opgespoord worden met behulp van het beoordelen van de aanwezigheid van de rode fundusreflex. Daarnaast wordt met het beoordelen van aanwezigheid van de rode fundusreflex niet alleen cataract opgespoord maar ook andere aandoeningen die snelle behandeling nodig hebben, zoals retinoblastoom. Daarom heeft de werkgroep besloten dat het beoordelen van de aanwezigheid van de rode fundusreflex gehandhaafd blijft en een noodzakelijk oogonderzoek is. Zie bijlage 1b voor de uitvoering van het beoordelen van de aanwezigheid van de rode fundusreflex.

Binoculaire volgbeweging

Op de leeftijd van 2 maanden wordt in het kader van het Van Wiechen onderzoek de binoculaire volgbeweging onderzocht. Hierbij wordt getest of een kind met hoofd en beide ogen tegelijk een object, bv het hoofd van de onderzoeker of een felgekleurd blokje, over een beperkte afstand kan volgen. Het is een complexe taak, waarbij vooral de ontwikkeling van de hersenen getest wordt. De test geeft aan of de coördinatie tussen zien, oogbewegingen en de spierbeheersing zo ver ontwikkeld is dat het kind in staat is om een voorwerp te volgen.

Contactmomenten in de leeftijdsperioden van 6-9 maanden en 14-24 maanden

In de leeftijdsperiode tussen 6 en 24 maanden worden de hieronder beschreven cornea lichtreflex, instelbeweging en monoculaire volgbeweging twee maal uitgevoerd, éénmaal op leeftijd 6-9 en éénmaal op leeftijd 14-24 maanden. Het uitvoeren van deze testen op beschreven momenten wordt dringend aanbevolen.

Cornea lichtreflex

De studie van Tung et al. (2006) toonde aan dat de cornea lichtreflex een sensitiviteit heeft van 75 % en een specificiteit van 98.9 % in een screening setting. Bij de, in Nederland uitgevoerde, studies van Sloot et al. (2017) en Sami et al. (2014) werd de cornea lichtreflex bij 88 % van de kinderen goed uitgevoerd. Zie bijlage 1c voor een gedetailleerde beschrijving van de werkwijze.

Monoculaire volgbeweging

Monoculaire volgbewegingen geven een indruk over de visus van elk oog afzonderlijk en zijn daarmee een grove maat voor een verschil in visus tussen de ogen. Bij de volgbeweging wordt onderzocht of het kind met een oog een lampje of een object vloeiend, niet vloeiend of helemaal niet volgt. In de studie van Sloot et al. (2015) werd deze test in de meeste gevallen (91%) goed uitgevoerd. Zie bijlage 1c voor een gedetailleerde beschrijving van de werkwijze.

Pupilreacties, afdektest en oogmotiliteit

De pupilreacties, afdektest en oogmotiliteit (in de oude richtlijn stond bij het VOV-onderzoek "binoculaire volgbeweging" waar deze gebruikt werd om de "oogmotiliteit in alle richtingen" te testen) worden niet meer gedaan.

In de studie van Williams et al. (2001) bleek dat de afdektest een sensitiviteit lager dan 25 % (9-41 %) heeft op de leeftijd van 25 maanden, hoewel deze door orthoptisten in een screening setting uitgevoerd was.

In een observationeel onderzoek, dat is uitgevoerd door twee orthoptie studenten in de periode van februari tot april 2013 in Nederland, zijn er bij 25 jeugdartsen observaties verricht, waarbij de uitvoering van de fundusreflex, pupilreacties, cornea lichtreflex, afdektest, alternerende afdektest, oogmotiliteit en de visusmeting bij kinderen van 0 tot 45 maanden werd geëvalueerd (Sloot et al, 2015 en 2017). Bij 239 kinderen, die 0-24 maanden oud waren, werden de pupilreacties bij slechts 14% beoordeeld, waarbij de pupilreactie bij 58% in een verlichte omgeving werd uitgevoerd, meestal omdat het licht niet uit kon. Volgens Sloot et al. (2017) werd de afdektest bij 65% van de kinderen uitgevoerd, bij 37% van de kinderen werden de ogen niet goed en/of te snel afgedekt. Daarnaast bleek uit een vragenlijst beantwoord door 56 jeugdartsen dat de afdektest ervaren wordt als het onderdeel van de VOV dat het moeilijkst uitvoerbaar is (Sloot et al., 2015).
In hetzelfde onderzoek werd de oogmotiliteit bij 93% van de kinderen niet correct uitgevoerd (Sloot et al., 2017; Sami et al., 2014).

Overig aandachtspunt: gebruik van fotoscreeners bij het bepalen van de oogstand en brilsterkte

De laatste jaren wordt in sommige landen gebruik gemaakt van fotoscreeners, om de risicofactoren van een amblyopie op te sporen voordat een amblyopie zich ontwikkeld heeft. Fotoscreeners zijn apparaten waarmee de brilsterkte gemeten kan worden en die soms een waarschuwing geven dat de oogstand afwijkend is. Dit zijn risicofactoren voor het ontstaan van amblyopie. Om vast te stellen of er daadwerkelijk sprake is van amblyopie moet de visus gemeten worden. Er zijn een aantal vragen gesteld vanuit het veld over deze automatische meetapparatuur. Naar aanleiding van literatuuronderzoek door Cochrane Netherlands heeft de werkgroep besloten dat, met de huidige kennis van zaken, er geen aanleiding is om in de jeugdgezondheidszorg gebruik te maken van deze fotoscreeners bij het opsporen van amblyopie. Voor meer informatie kunt u bijlage 4 van deze richtlijn raadplegen.


Pagina als PDF