Angststoornissen
Angststoornissen zijn de meest voorkomende psychische stoornissen in de kindertijd en daarmee een van de vroegste vormen van psychopathologie [35]. Het optreden van het type angststoornis is veelal gekoppeld aan de fase van de (sociaal- emotionele) ontwikkeling bij kinderen en jongeren.
Er is sprake van de ontwikkeling van een angststoornis als de signalen toenemen en ze voorkomen op meerdere levensgebieden (bijvoorbeeld thuis, op school, bij vrienden), de signalen lang (3 tot 6 maanden) duren en wanneer de problemen leiden tot disfunctioneren [39]. Angststoornissen worden gekenmerkt door de aanwezigheid van hevige en chronische angst die een ernstige belemmering vormen in het dagelijks leven [31]. In de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) wordt voor het diagnosticeren gebruik gemaakt van de vijfde editie van het classificatiesysteem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [31]. Voor het diagnosticeren van de verschillende typen angststoornissen in de kindertijd geeft de DSM-5 enkele handvatten. Deze handvatten zijn per type stoornis verschillend. Het meest voorkomende verschil is het duurcriterium van de klacht, dus hoe lang het probleem duurt voordat er een officiële DSM-5-diagnose gesteld kan worden. Bij jeugdigen is het duurcriterium vaak korter dan bij volwassenen.
De meest voorkomende angststoornissen bij kinderen en jongeren zijn:
- de scheidingsangst of separatieangststoornis,
- de gegeneraliseerde angststoornis,
- de sociale fobie,
- de specifieke fobie [21][112][31].
Angststoornissen komen vaak samen voor, met name de specifieke fobie, sociale fobie en agorafobie [7][6][34]. Daarnaast komen angststoornissen vaak samen voor met andere psychische problematiek. Vooral de samenhang met depressie is groot, met name bij kinderen met een gegeneraliseerde angststoornis [43]. Daarnaast hangt angst ook samen met oppositioneel, agressief en/of regelovertredend gedrag [6] en problematisch middelengebruik [37]. Ook kan angst een uitingsvorm van onderliggende problematiek zijn. Zo kunnen jeugdigen met een depressie overmatig piekeren. Ook kunnen lichamelijke problemen zoals buikklachten te maken hebben met angst.
Prevalentie: zie Evidence Pico 2.1
Voor de JGZ-professional is het belangrijk om kennis te hebben van angststoornissen. De JGZ-professional hoeft zelf niet te classificeren volgens de DSM-5, dat is een taak voor de Jeugd-GGZ. In het handboek Angststoornissen hebben Dieleman en Dierckx een heldere Nederlandse beschrijving van de diverse angststoornissen gemaakt welke zijn overgenomen in deze richtlijn.[35]
Scheidingsangst of separatieangststoornis
Een separatieangststoornis is de niet bij de ontwikkelingsfase passende, excessieve angst of vrees om gescheiden te worden van diegenen aan wie de betrokkene gehecht is. Dit kan zich uiten in een telkens terugkerende, excessieve angst voor het verliezen van gehechtheidspersoon door onder andere ziekte, verwonding, rampen of overlijden. De jeugdigen kunnen weigeren deze persoon te verlaten of zich niet zelfstandig in situaties zonder deze persoon begeven. Wanneer separatie van de gehechtheidsfiguur optreedt kunnen deze jeugdigen met verschillende gedragingen reageren, zoals sociaal terugtrekken, apathie, verdriet, agressief gedrag bij separatie of zich moeilijk kunnen concentreren op schoolwerk of spel. Er kunnen nachtmerries met het thema separatie optreden. Ook kunnen lichamelijke klachten optreden (zoals hoofdpijn, buikpijn, misselijkheid, braken) op het moment dat er een scheiding van gehechtheidspersoon verwacht wordt of plaatsvindt.
Duurcriteria: ten minste 4 weken aanwezig bij een jeugdige en ten minste 6 maanden klachten bij een volwassene. De separatieangststoornis komt het meest voor bij kinderen tussen 7 en 9 jaar oud. [35][31]
Selectief mutisme
Selectief mutisme is het consistent niet spreken in sociale situaties waarin dit wel wordt verwacht (zoals op school) terwijl er wel op andere momenten wordt gesproken. Het niet spreken is in zeer grote mate een hindernis in het dagelijks leven en kan niet worden toegeschreven aan gebrek aan kennis van gesproken taal. Verder kunnen de symptomen niet worden verklaard door een communicatiestoornis of als behorende bij het beloop van een andere stoornis zoals autismespectrumstoornis, schizofrenie of een andere psychische stoornis. De stoornis wordt gekenmerkt door een hoge graad van sociale angst.
Beginleeftijd van deze stoornis is meestal voor het 5de jaar maar het wordt vaak pas een probleem wanneer een jeugdige niet communiceert op school. Duur van de stoornis is minimaal één maand, en dat mag niet beperkt zijn tot de eerste maand op school. Dit duurcriterium is voor jeugdigen en volwassenen gelijk. [31]
Specifieke fobie
Een specifieke fobie wordt gekenmerkt door een aanzienlijke, onredelijke angst voor een specifiek object dat intrinsiek niet gevaarlijk is, zoals bepaalde dieren of een bepaalde situatie, bijvoorbeeld hoogte of een kleine ruimte (claustrofobie). Het angstniveau wordt beschouwd als extreem en blootstelling aan het object of de situatie lokt bijna altijd direct een extreme angst uit. Daarbij moet de fobie klinisch significant lijden tot gevolg hebben of interfereren met dagelijkse bezigheden ten gevolge van vermijding. Er zijn diverse typen specifieke fobieën. Classificatie geschiedt op het type object dat wordt gevreesd: het diertype, het natuurtype, het bloed-injectie-verwondingtype, het situationele type en andere situaties. De diverse specifieke fobieën zijn nauwelijks te onderscheiden op basis van pathofysiologische gronden, behalve het bloed-injectie- verwondingtype. Dit type wordt gekenmerkt door een onderscheidend fysiologisch profiel, met name een plotse daling van de bloeddruk en hartslag, met als gevolg flauwvallen. [12] Specifieke fobieën kunnen op elke leeftijd ontstaan, maar de typische ontstaansleeftijd is in de kindertijd. [12][23] Een specifieke cognitie, zoals beschreven bij de andere angststoornissen, is niet aanwezig bij deze stoornis. [35] Het duurcriterium is voor jeugdigen gelijk aan volwassenen namelijk 6 maanden of langer en deze stoornis komt vaker voor bij jongeren dan bij jonge kinderen. [31]
Sociale-angststoornis (voorheen Sociale fobie)
Kinderen en jongeren met een sociale-angststoornis zijn angstig in een scala van sociale situaties vanwege de angst om bekeken, belachelijk gemaakt, vernederd of in verlegenheid te worden gebracht. Sommige jeugdigen spreken deze angst niet uit, maar voelen zich onprettig in sociale situaties. Om van een sociale-angststoornis te kunnen spreken moeten jeugdigen zich ook onprettig voelen met leeftijdgenoten, niet alleen met volwassenen. Daarbij is het van belang dat het niet gaat om angst die voortkomt uit het onvermogen om te socialiseren, zoals kan blijken uit het feit dat deze jeugdigen wel in staat zijn tot wederkerige relaties met volwassenen en leeftijdgenoten die ze goed kennen. Hoewel het onderscheid tussen een sociale-angststoornis en een milde autismespectrumstoornis lastig kan zijn, omdat het chronisch vermijden van sociale situaties kan leiden tot beperkte ontwikkeling van sociale vaardigheden, is het opvallend dat jeugdigen met een sociale-angststoornis graag sociale contacten willen aangaan. Jeugdigen met een autismespectrumstoornis hebben deze interesse vaak niet of minder. [35] De stoornis moet zowel bij jeugdigen als volwassenen 6 maanden of langer aanhouden voordat deze als zodanig gediagnosticeerd mag worden. De 12-maandsprevalentie bij jeugdigen is gelijk aan die van volwassenen, namelijk 7%. [31]
|
Praktijkvoorbeeld angststoornis Nina is een meisje van 16 jaar dat steeds vaker verzuimt van school. Om het schoolverzuim te bespreken wordt zij uitgenodigd door de JGZ-professional. Daar vertelt ze dat ze bang is voor wat mensen over haar denken en zeggen. Ze is bang voor de reacties van anderen en bang om uitgelachen te worden. Ze heeft weinig vriendinnen, durft nauwelijks iets te vragen in de klas en durft niet te bellen. Ze heeft al jaren geen spreekbeurt meer gegeven op school. Op school heeft zij al diverse malen een paniekaanval gehad; ze dacht dat ze ‘gek werd’. Sindsdien is ze school steeds meer gaan vermijden. Ze vermijdt ook andere plekken waar veel mensen zijn, zoals de metro en de bioscoop. Nina is heel perfectionistisch, maakt zich vaak zorgen over haar schoolresultaten en heeft ’s avonds moeite met inslapen omdat ze niet kan stoppen met piekeren. Een zes of een zeven voor een toets is in haar ogen niet voldoende en geeft haar het gevoel dat ze faalt. Ze zit nu in haar examenjaar. De aankomende examens zorgen er voor dat ze elke avond tot laat in de avond studeert, waarbij ze nooit het gevoel heeft dat het genoeg is. Ze is bang dat ze haar examens niet zal halen, ook al staat ze momenteel voor de meeste vakken een zeven of acht gemiddeld. Door deze angst te falen, gaat zij nu weer steeds meer verzuimen op school. Ondanks eerdere gesprekken met onder andere schoolmaatschappelijk werk, lukt het haar niet om haar angst te overwinnen om naar school te gaan. Haar grootste angst op dit moment is dat een paniekaanval zal krijgen. |
Paniekstoornis
De paniekstoornis wordt gekenmerkt door herhaaldelijke, onverwachte, spontane paniekaanvallen, waarbij het kind of de jongere voortdurend bezorgd is over het krijgen van meer paniekaanvallen, terwijl zijn of haar gedrag op een niet adaptieve manier kan veranderen ten gevolge van de paniekaanvallen (vermijden van beweging, vermijden van alleen reizen of onbekende plekken). Paniekaanvallen zijn plotse, zonder reden optredende, golven van intense angst of intens ongemak, die een piek bereiken binnen enkele minuten, gepaard gaand met fysieke en/of cognitieve symptomen. Vaak voorkomende fysieke symptomen zijn het snel kloppen van het hart, zweten, duizelig zijn, moeite hebben met ademhalen en trillen of beven. Deze lichaamssignalen zorgen ervoor dat de jeugdige denkt dat er iets mis is en zou kunnen flauwvallen of dood zou kunnen gaan. Op deze manier versterken de fysieke symptomen de gevoelens van angst. Na een paniekaanval bestaat voortdurende ongerustheid bij het kind of de jongere over het krijgen van een nieuwe aanval. Sommigen zijn zelfs zo bang dat zij een aantal dingen vermijden ter voorkoming van nog een aanval, bijvoorbeeld vermijden van beweging, alleen reizen of naar onbekende plaatsen gaan. Het duurcriterium is 1 maand. De prevalentie in de kindertijd is laag, aanvangsleeftijd is veelal in adolescentie en er is een piek in volwassenheid [31]. De paniekstoornis begint meestal met spontane paniekaanvallen gedurende de adolescentie. Progressie naar een volledige paniekstoornis komt bij jeugdigen weinig voor, meestal in de jongvolwassenheid. [23][35]
Agorafobie
Bij veel mensen met een paniekstoornis is ook sprake van pleinvrees, ook wel agorafobie genoemd. Wanneer een jeugdige agorafobie heeft, zorgt hij ervoor dat hij niet op plaatsen is waar geen hulp is of waaruit ontsnappen moeilijk of raar is als hij een paniekaanval krijgt [31]. Als de jeugdige toch wordt gedwongen om naar zo’n plaats toe te gaan, wordt hij heel erg angstig en kan hij een paniekaanval krijgen. Plaatsen die vaak worden vermeden zijn bijvoorbeeld de bioscoop, reizen met het openbaar vervoer of de auto of het alleen buiten zijn [35]. De diagnostiek bij jeugdigen is gelijk aan die van volwassenen namelijk duurcriteria van 6 maanden of langer. De prevalentie is laag in kindertijd, er is een piek in incidentie in de adolescentie en jongvolwassenheid [31].
Gegeneraliseerde-angststoornis
De gegeneraliseerde-angststoornis omvat persistente, excessieve en multipele zorgen over een variatie aan levensdomeinen, zoals school, huiswerk, werk, de toekomst en gezondheid, waar de jeugdige moeilijk controle over kan krijgen. Daarbij is sprake van fysieke symptomen, zoals rusteloosheid, gemakkelijk vermoeid zijn, moeite hebben om te concentreren, prikkelbaarheid, spierspanning en een verstoorde slaap. De typische ontstaansleeftijd is moeilijk te definiëren, maar is zeker niet de vroege kindertijd. De gegeneraliseerde-angststoornis heeft een hoge comorbiditeit met andere angststoornissen, maar ook met depressie [8][16][35]. Het duurcriterium is bij jeugdigen gelijk aan volwassenen: 6 maanden maar het aantal symptomen bij jeugdigen is beperkter. De 12-maandsprevalentie is hoger onder volwassenen (2,9%) dan adolescenten (0,9%) [31].
Angststoornis door een middel of medicatie
Wanneer er sprake is van een angststoornis door een middel of medicatie, staan de paniekaanvallen of angst op de voorgrond. Deze angstsymptomen zijn ontstaan na intoxicatie of gebruik van geneesmiddelen, alcohol of (hard)drugs. Middelen die een angststoornis kunnen initiëren zijn alcohol, cafeïne, energy drinks, cannabis en hallucinogene middelen. In de VS is deze stoornis zeer zeldzaam met een 12- maandsprevalentie van 0,002% [31].
Angststoornis bij of door een somatische aandoening
Bij een angststoornis door een somatische aandoening staan de paniekaanvallen of angst op de voorgrond en blijkt uit de anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen dat de symptomen het gevolg zijn van een lichamelijke aandoening. Prevalentie is onduidelijk maar deze stoornis komt vaker voor bij mensen met lichamelijke aandoeningen zoals astma en allergie [5], ziekte van Crohn [25], hypertensie, maagzweren en artritis [31].
| Praktijkvoorbeeld angststoornis bij een somatische aandoening Jonas, 15 jaar, is al 8 jaar bekend met astma. Hij komt trouw op controle bij de kinderarts en het behandelbeleid wordt zo nu en dan bijgesteld. Door de kinderarts wordt regelmatig gevraagd naar school, sport en het sociale leven. In de langdurige behandelrelatie van de kinderarts en Jonas worden problemen van angst niet benoemd of besproken. Op school wordt regelmatig verzuimd, toetsen worden regelmatig verplaatst. Klachten van benauwdheid worden door Jonas toegeschreven aan een ontregeling van zijn astma. Zou de kinderarts op de hoogte zijn van het regelmatig verplaatsen van toetsen en het schoolverzuim, dan zou onderscheid gemaakt kunnen worden tussen angst voor falen, zich presenterend als hyperventilatie of inderdaad een exacerbatie van de astma door andere factoren. Voor Jonas en ouders is de astma zo gewoon dat de ouders en Jonas niet kunnen bedenken dat ‘benauwdheid’ ook andere oorzaken kan hebben dan een exacerbatie van de astma. De JGZ-professional zou het schoolverzuim en verplaatsen van toetsen met Jonas bespreekbaar kunnen maken en contact kunnen zoeken met de kinderarts na overleg met Jonas. De kinderarts kan begeleiding van de astma tijdelijk intensiveren dan wel de JGZ-professional kan in overleg met school passende begeleiding starten. Goede samenwerking tussen de JGZ-professional en kinderarts kan dan heel waardevol zijn en dan is bijstellen van medicatie en of gespecialiseerde hulp wellicht niet nodig. |
Andere gespecificeerde angststoornis
Deze classificatie wordt gegeven wanneer er klinisch relevant lijden en beperking van het normale leven is door een angststoornis maar er niet volledig aan de criteria voor een van de specifieke angststoornissen wordt voldaan. De angstaanvallen hebben mogelijk een beperkt aantal symptomen en/of er is sprake van een gegeneraliseerde angst die vaker niet dan wel aanwezig is [31].
Ongespecificeerde angststoornis
Deze classificatie wordt gegeven wanneer er klinisch relevant lijden en beperking van het normale leven is door een angststoornis maar er niet volledig aan de criteria voor een van de specifieke angststoornissen wordt voldaan. Deze classificatie wordt gegeven als een specialist ervoor kiest om niet de reden te vermelden waarom er niet wordt voldaan aan de criteria van andere angststoornissen of er anderszins onvoldoende informatie beschikbaar is. Denk aan een situatie op een spoedeisende-hulpafdeling. [31]
Comorbiditeit
Angststoornissen gaan vaak samen met andere psychische problematiek. De meest voorkomende is de samenhang met depressie, waarop met name jeugdigen met een gegeneraliseerde angststoornis hoog scoren [43], disruptieve gedragsproblemen [34] en problematisch middelengebruik [37]. De uitingsvorm van de comorbiditeit van angststoornissen met andere internaliserende problematiek kan als volgt zijn:
- Depressie: een deel van de depressieve jeugdigen piekert overmatig, is wanhopig of heel bang, bijvoorbeeld om gek te worden, of de gedachten zichzelf iets aan te doen.
- Dwangstoornis: angstige gedachten die maken dat een jeugdige bepaalde handelingen moet uitvoeren.
- Posttraumatische stressstoornis: angsten die zijn terug te voeren op een traumatische gebeurtenis. Bij heel jonge kinderen ziet dit eruit als versterkte separatieangst.
- Hechtingsstoornis: kinderlijke, primitieve angsten en verstoord oplossend vermogen hiervoor vanwege de afwezigheid van veilige gehechtheidsbasis.
- Onbegrepen lichamelijke klachten: jeugdigen met buikklachten hebben op volwassen leeftijd meer kans op een angststoornis.
- ADHD en gedragsstoornissen: de jeugdigen met concentratiezwakte hebben vaak ook last van problematische angst.
- ASS: angst door het slecht kunnen begrijpen van sociale interactie, overgevoeligheid voor prikkels waardoor overweldigd kunnen worden door angst, en/of slechte emotieregulatie met escalerende angst.
- Anorexia nervosa: de boventoon voert de angst om dik te worden, andere angsten kunnen onderliggend hieraan zijn.
- Psychosen: hierbij gaat het om extreme angst in combinatie met een verstoord werkelijkheidsbeeld. [153]