3.1 Stappen in het signaleringproces van problematische angst of een angststoornis

STAP 1 Herkennen van signalen van angst  

Op verschillende momenten kunnen signalen van angst worden herkend: in ieder contact, bijvoorbeeld face-to-face, tijdens een chat, op aanvraag als ouders en/of ketenpartners (waaronder sociale wijkteams) zich zorgen maken, of na afname van een generiek screeningsinstrument (aanbevolen door de JGZ-richtlijn Vroegsignalering van psycho-sociale problemen). De JGZ-professional maakt bij signalen van angst de balans op tussen de aanwezige risicofactoren en beschermende factoren.

Inzetten van een generiek signaleringsinstrument
Met behulp van een generiek signaleringsinstrument ontstaat een breed beeld van de psychosociale ontwikkeling van een jeugdige. Zonder inzet van een instrument is de vroegsignalering door de JGZ-professional van problemen niet optimaal. Het is steeds meer gebruikelijk in de JGZ om ouders of de jongere voor het contactmoment een signaleringslijst in te laten vullen. Ook als ouders worden uitgenodigd naar aanleiding van een bepaalde indicatie is het steeds vaker de gewoonte om de signaleringslijst voorafgaande aan het contactmoment in te laten vullen. Op basis van de uitkomsten op de signaleringslijst kan het gesprek met de ouders en/of de jeugdige worden gevoerd.

De JGZ-richtlijn Vroegsignalering van psychosociale problemen (2008), (herzien in 2016 tot JGZ-richtlijn Psychosociale problemen) beveelt op basis van onderzoek aan om de volgende generieke psychosociale screeningsinstrumenten in te zetten [151][123][124][127][144][145][146][147] Mieloo et al., 2012 : 

• Op de leeftijd tussen de 6 en 14 maanden zijn nog geen van de generieke instrumenten valide en betrouwbaar.
• Bij 24 maanden: BITSEA (Brief-Infant-Toddler Social and Emotional Assessment, 42 items, 7 à 10 minuten afname). Hoewel er uitgebreid onderzoek naar is gedaan, is deze vragenlijst lastig te verkrijgen in Nederland.
• Bij 3-4 jaar SDQ (Strengths and Difficulties Questionnaire) ouderversie.
• Bij 4-7 jaar SDQ leerkrachtversie.
• Bij 5-12 jaar SDQ ouderversie.
• Bij 13-14 jaar SDQ kindversie.
• Bij 13-14 jaar de KIVPA (Korte Indicatieve Vragenlijst voor Psychosociale Problematiek bij Adolescenten)[118][149]. Het is aannemelijk dat in de update van de JGZ-richtlijn Vroegsignalering psychosociale problemen de KIVPA wordt aanbevolen.
• De SDQ kindversie is een veelbelovend instrument voor kinderen van 15 jaar en ouder.

Voor kinderen jonger dan 24 maanden zijn de volgende gespreksprotocollen beschikbaar voor signalering van risico’s bij de opvoeding:

• SPARK (Signaleren van Problemen en Analyse van Risico bij opvoeden en ontwikkeling van Kinderen) voor opvoedings- en ontwikkelingsproblemen (18 maanden)
• DMO protocol voor psychosociale problemen (0-18 maanden).

Over het algemeen zijn de lijsten ook geschikt voor jeugdigen en hun ouders met een lager opleidingsniveau en uit andere culturele groepen. Een en ander is afhankelijk van het taalniveau van de cliënt. Dit instrumentarium en de werkwijze zijn verder uitgewerkt in de JGZ-richtlijn Vroegsignalering van psychosociale problemen (2008) waarvan een update zal verschijnen in 2016 [136].

De generieke lijsten kunnen niet een bepaald problematisch angstniveau aantonen. Er is zover bekend niets te zeggen over de sensitiviteit (terecht alarm) en specificiteit (terecht verworpen) van de BITSEA en de SDQ wat betreft angst. Wel zijn scores op de generieke signaleringslijsten gerelateerd aan scores op specifieke angstschalen.
De algemene probleemschaal van de BITSEA is significant gecorreleerd met de DSM- georiënteerde schalen (waaronder angst r = 0.45) van de Child Behavior Checklist (CBCL) [147]. Dat betekent dat bij een verhoogde score op de BITSEA een verhoogde kans op een problematisch angstniveau verwacht kan worden, maar over de hoogte van deze kans kan weinig worden gezegd.
In de SDQ zit een specifieke subschaal ‘emotionele problemen/internaliserend’ waar ook angstproblematiek onder valt. De scores op de ouderversie van de SDQ vertoonden een hoge correlatie (r = 0.72) met de scores op een specifieke angstvragenlijst [133]. Echter, de SDQ correleert niet heel sterk met de probleemschaal internaliserend van de CBCL (<0.70)[144].
De internaliserende probleemschaal van de CBCL kan op zijn beurt wel goed het onderscheid maken met externaliserende problematiek, maar jeugdigen met angstklachten kunnen niet goed onderscheiden worden van jeugdigen met depressieve klachten [139].
In het algemeen kan gesteld worden dat de klinische bruikbaarheid en validiteit van specifieke angst- of internaliserende schalen van generieke instrumenten zoals de CBCL en de SDQ niet duidelijk zijn aangetoond [141]. De instrumenten zijn eerder bedoeld om een brede blik op de psychosociale ontwikkeling van een kind of jongere te verkrijgen.

Andere instrumenten die de basis kunnen zijn voor een gesprek over de psychosociale gezondheid en angst in het bijzonder zijn de E-MOVO (‘elektronische monitoring en voorlichting) en Jij en je gezondheid. E-MOVO is een instrument dat gebruikt wordt om de gezondheid en leefstijl van jongeren in kaart te brengen. De vragenlijst wordt digitaal afgenomen in één lesuur op de middelbare school bij jongeren van 12 tot 18 jaar. De vragen zijn gericht op lichamelijke en sociaal-emotionele gezondheid, de thuissituatie, schoolbeleving en leefstijl. De SDQ maakt hier onderdeel van uit. Hoewel het hoofddoel van E-MOVO is om een schoolprofiel en/of een gemeentelijk profiel van de gezondheid van jongeren te maken, kan de JGZ de bespreking van de individuele uitslagen koppelen aan het nieuwe contactmoment met 15- en 16-jarigen. Jij en je gezondheid is een werkwijze waarmee leerlingen vanaf 12 jaar met (verhoogd risico op) sociaal-emotionele en sociaalmedische problemen actief worden opgespoord, ondersteund en zo nodig toegeleid naar zorg. Jij en je gezondheid maakt hierbij gebruik van online vragenlijsten die door de leerling of de leerkracht worden ingevuld.

Wanneer er sprake is van een vermoeden van problematische angst wordt doorgevraagd naar angstproblematiek met behulp van specifieke vragen over angst (zie Stap 2).

STAP 2 Angstspecifieke anamnese afnemen en ernst vaststellen 

Bij een vermoeden van problematische angst of een angststoornis wordt doorgevraagd op de angstproblematiek. Hierbij maakt de JGZ-professional gebruik van specifieke vragen over angst of rondom angstproblematiek (zoals stemming en zelfbeeld), die richting geven aan het proces van het onderkennen van problematische angst of een angststoornis en de ernst ervan.

Een beeld krijgen van de angstproblematiek
Boer en Verhulst (2014) [114] geven verschillende vragen en thema’s die een beeld geven van het functioneren van de jeugdige. Deze vragen kunnen gebruikt worden om een beter beeld te krijgen van angstproblematiek. De tekst is grotendeels letterlijk overgenomen.

Angstspecifieke anamnese 

De afname van de anamnese kost ongeveer 15 minuten.

Vragen voor ouders en andere betrokkenen, zoals leerkrachten:

Stemming

• Hoe is de stemming (vrolijk, ongelukkig, verdrietig)
• Heeft hij/zij zorgen, piekert hij/zij veel over dingen die kunnen gebeuren of over vies worden, schoolwerk?
• Vraagt hij/zij steeds om geruststelling?
• Praat hij/zij er wel eens over een einde aan het leven te willen maken?
   

Angsten

• Waar is hij/zij bang voor?
• Belemmeren de angsten zijn of haar functioneren?
• Merkt u dat u of andere gezinsleden taken overnemen, oplossen of activiteiten niet meer doen, omdat uw kind bang is?

Zenuwachtigheid/tics

• Is hij/zij zenuwachtig, gespannen of heeft hij/zij tics zoals oogknipperen, trekkingen in het gezicht?

Vragen voor de jeugdige, zo mogelijk vanaf 4 jaar:

Angsten

• Iedereen is wel eens bang voor iets, waar ben jij bang voor?
• Sommige kinderen voelen zich wel eens zenuwachtig, schrikkerig of gespannen: hoe is dat bij jou? (Zo ja: waarover ben je dan zenuwachtig?)

Denk bij vluchtelingen aan mogelijke traumatische ervaringen (trauma in het land van herkomst, tijdens de reis/vlucht en gedurende de opvang/procedure).

Vermijding

• Sommige kinderen doen dingen niet meer die ze wel zouden willen doen, omdat ze het te spannend vinden. Hoe is dat bij jou?

Zorgen

• Kinderen piekeren wel eens of maken zich wel eens zorgen (bijvoorbeeld dat er iemand ziek kan worden of misschien wel dood kan gaan). Hoe is dat bij jou?

Zelfbeeld

• Kun je nu eens vertellen wat je van jezelf vindt, of: als een goede vriend(in) je zou beschrijven, wat zou hij/zij dan zeggen?
• Waarover ben je het meest trots? Waarover zijn je ouders het meest trots?

Stemming

• Voel jij je wel eens rot en verdrietig? (Zo ja, hoe vaak?) Bij alles wat je doet?
  Weet je hoe dat komt? Wat doe je als je je zo voelt?
• Voel je je vaak eenzaam?
• Huil je vaak?
• Veel kinderen denken wel eens aan de dood: denk jij daar wel eens aan? Heb je
  er ooit wel eens aan gedacht om jezelf pijn of iets naars aan te willen doen, of heb je dat wel eens gedaan?

Faalangst (bron: expert opinion werkgroep)

• Maak je je vaak zorgen dat je iets niet goed doet?
• Mag je fouten maken van jezelf?
• Doe je wel eens heel lang over een opdracht omdat je het niet goed genoeg vindt?

Tips bij het stellen van vragen 

• Stel ook positieve vragen. Bijvoorbeeld: ‘Vind je gymnastiek leuk?”. Als er problemen of moeilijkheden zijn kan er op dat moment gevraagd worden: “Wat vind je niet leuk?’.
• In Boer en Verhulst (2014)[114] staan aandachtspunten voor een goede gespreksvoering met jeugdigen, ervan uitgaande dat de professional hier ook in opgeleid is. Zoals: gebruik ‘wat’ en ‘hoe’ vragen en ‘snijd gevoelige thema’s pas aan wanneer er contact is ontstaan’.

Ernst vaststellen van problematische angst of een angststoornis 

Het vaststellen van de ernst wordt door de jeugdarts gedaan (evt. interne verwijzing binnen het JGZ team). Voor het vaststellen van de ernst maakt de jeugdarts gebruik van onderstaande criteria waarmee de ernst van psychische problematiek in het algemeen gewogen kan worden [114]:

Hoe afwijkend is het gedrag?

• Passend bij leeftijd en geslacht? (zie het hoofdstuk over herkennen van angst: Signalen van normale angst)
• Aanhoudend?
• Relatie met levensomstandigheden?
• (Sub)cultureel passend?
• Omvang (geïsoleerd symptoom is meestal minder ernstig dan een cluster)
• Soort probleem (niet elk probleem is uiting van psychische stoornis)
• Ernst en frequentie
• Gedragsverandering (plotseling vs geleidelijk)
• Situatie-specifiek?
• Welke beperkingen geeft het?
• Lijdensdruk, oftewel de mate waarin de jeugdige er last van heeft
• Sociale beperkingen
• Verstoring van ontwikkeling
• Effect op anderen

Daarnaast is het van belang te letten op beschermende factoren. Deze kunnen niet weggestreept worden tegen de ernstfactoren, maar kunnen wel het succes van behandeling bevorderen:

• Biologisch (lichamelijke gezondheid)
• Cognitief (goede intelligentie; positieve interpretaties van zelf en omgeving)
• Probleemoplossingsvaardigheden (coping)
• Temperament (positieve grondstemming; goed in staat tot zelfregulering)
• Omgevingsfactoren (sociale steun).

Inzetten van angstspecifieke signalerings- en diagnostische instrumenten 

Naast de angstspecifieke anamnese kan bij een vermoeden van problematische angst of een angststoornis een angstspecifiek signalerings- of diagnostisch instrument gebruikt worden, om systematischer en dieper in te gaan op de angstproblematiek bij de jeugdige. Vaak worden deze instrumenten in de Jeugd-GGZ gebruikt. Belangrijk is dat de jeugdarts hier kennis van heeft, zeker wanneer deze werkzaam is binnen de Jeugd-GGZ. Ook kan het zijn dat de JGZ-organisatie in overleg met de ketenpartners zoals de Jeugd- GGZ besluit angstspecifieke signalerings- of diagnostische instrumenten te gaan gebruiken. De jeugdarts kan in dat geval het overzicht van de instrumenten raadplegen. Informatie over de beschikbaarheid van de lijsten is te vinden in Tabel 2. Signalerings- en diagnostische instrumenten voor angst.

Normale/pathologische angst (DSM-5)
Om problematische angst of de kans op aanwezigheid van een angststoornis te meten zijn in Nederland de volgende vragenlijsten beschikbaar:

• De Short Form of the Fear Survey Schedule for Children-Revised (FSSC-R-SF) is een korte lijst van 25 items voor jeugdigen van 4 tot 17 jaar [131]. Het instrument is geschikt om een algemeen angstniveau te meten, maar minder geschikt om een cluster van symptomen of het vermoeden van een bepaalde angststoornis te meten [141]. Eén Nederlands onderzoek laat zien dat de lijst een betrouwbaar en valide screeningsinstrument voor angst lijkt te zijn [131].
• De Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC) voor kinderen van 8 tot 19 jaar. Met 39 stellingen meet deze lijst het angstniveau op vier dimensies: fysiek, schade- vermijding, sociale angst en separatie-angst. De test is niet uitgebreid onderzocht op betrouwbaarheid en validiteit in Nederland. In het buitenland wel, en daar lijkt de test vooral een goed screeningsinstrument te zijn voor meisjes met een gegeneraliseerde angststoornis [140] en om depressie en angst te kunnen onderscheiden [137]. De MASC lijkt geschikt als een algemeen screeningsinstrument voor angst maar minder om specifieke angstbeelden volgens de DSM-IV te voorspellen [116].
• De Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED-NL) voor jeugdigen van 7 tot 20 jaar is een uitgebreide lijst van 69 items die alle typen angststoornissen volgens de DSM-V meet. Deze lijst kan gebruikt worden als er een vermoeden is van een angststoornis. De lijst is uitgebreid gevalideerd in Nederland [113][120][129][128][130][132], en de validiteit en betrouwbaarheid van het instrument zijn ook bevestigd in buitenlands onderzoek middels een meta-analyse [119].
• De Spence Children’s Anxiety Scale (SCAS) is een zelfrapportagelijst van 44 vragen die is ontwikkeld om de intensiteit van angstgerelateerde symptomen te meten, conform de verschillende angststoornissen in de DSM-V. In buitenlands onderzoek komt de lijst als een betrouwbare en valide vragenlijst uit de bus [142][143]. In Nederland is de lijst ook onderzocht op validiteit en betrouwbaarheid [134]. De betrouwbaarheid was voldoende tot uitmuntend voor de verschillende subschalen en ook zijn aanwijzingen gevonden voor een goede convergente en divergente validiteit. De schaal lijkt iets minder goed te onderscheiden voor sociale angststoornis en generaliserende angststoornis [134]. De goede betrouwbaarheid en validiteit gold ook voor de ouderversie van de SCAS (SCAS-P) [135].
• De Revised Child Anxiety and Depression Scale (RCADS) is een uitbreiding van de SCAS en meet behalve klachten van angststoornissen ook symptomen van depressie [115]. De vragenlijst bevat 47 items. De RCADS is vertaald in het Nederlands en is valide en betrouwbaar, ook voor kinderen van verschillende culturele achtergronden [122]. De vragenlijst lijkt in verschillende leeftijdsgroepen (10 – 17 jaar) op een adequate manier het angstniveau te meten [126].

Sociale angst
Om symptomen van sociale angst te meten zijn in Nederland twee lijsten beschikbaar:

• De Social Phobia and Anxiety Inventory for Children (SPAI-C) van 26 items voor kinderen van 8 tot 14 jaar. Deze is wel vertaald maar nog niet gevalideerd voor Nederland. In het buitenland is de lijst uitgebreid getest en gevalideerd (waaronder een meta-analyse waarbinnen 21 studies werden geïncludeerd) en kan hiermee worden beoordeeld als een test met sterke psychometrische kwaliteiten [138][148].
• De Sociale angstschaal voor kinderen (SAS-K) van 9 – 13 jaar van 56 items. In de jaren 80 is de lijst op validiteit en betrouwbaarheid beoordeeld (voldoende) maar de data en normen zijn verouderd.

Specifiek aspect van angst

• De Behavioral Inhibition Questionnaire-Short Form (BIQ-SF) is een korte lijst van 14 items voor kinderen van 2 tot 6 jaar waarmee gedragsinhibitie, oftewel extreme verlegenheid, wordt gemeten. De BIC-SF is door de ouders in te vullen. In één Nederlands onderzoek kwam de vragenlijst als een betrouwbaar en valide instrument naar voren [174].
• De Prestatie Motivatie Test voor Kinderen (PMT-K) is een vragenlijst van 89 items gericht op het vaststellen van prestatiemotief, positieve en negatieve faalangst en sociale wenselijkheid [121]. De lijst kan afgenomen worden bij kinderen van 10 tot 16 jaar. De vragenlijst heeft goede normen en is betrouwbaar en valide, maar het onderzoek stamt wel voor een groot deel uit de jaren 80 van de vorige eeuw.
• Er is geen specifiek signaleringsinstrument voor schoolverzuim en angst. Veel JGZ- professionals gebruiken de integrale aanpak ‘Snel terug naar school is veel beter’ waar M@ZL Deze linkt opent in een nieuw tabblad (Medisch Advisering Ziekgemelde leerling) een uitwerking van is voor het vmbo. De School Refusal Assessment Scale – Revised Deze linkt opent in een nieuw tabblad (Nederlandse vertaling) is een vragenlijst die ingezet kan worden bij kinderen en jongeren met schoolweigerend gedrag.

Meer details over de instrumenten te lezen in de Evidence van 3.1 Deze linkt opent in een nieuw tabblad