In dit thema (en bijlage 1) wordt besproken op welke wijze het oogonderzoek bij kinderen in de leeftijd van 0-36 maanden door de JGZ plaatsvindt. In dit thema worden zowel de aangeboren (congenitale) aandoeningen als de andere oogafwijkingen besproken. In thema 3 wordt het oogonderzoek met visusmeting bij kinderen in de leeftijd vanaf 36 maanden besproken.
Overwegingen
De werkgroep doet voorstellen voor het oogonderzoek op basis van het beschikbare bewijs uit de evidence synthese, aangevuld met artikelen die niet voldeden aan de zoekcriteria van de systematische review maar wel relevant bevonden werden zoals het observationele onderzoek van de uitvoering van het oogonderzoek [29], en praktijkervaring. Er is gekozen voor een zo efficiënt mogelijke combinatie van oogonderzoeken die de beste sensitiviteit en specificiteit hebben op de verschillende contactmomenten. Schrappen van onderdelen uit de combinatie van voorgestelde onderzoeken brengt het risico met zich mee dat kinderen met oogafwijkingen niet tijdig gedetecteerd worden en wordt dan ook ten zeerste afgeraden door de werkgroep.
Anamnese
Een gerichte anamnesevraag ondersteunt het onderzoek dat als doel heeft visusproblemen, scheelzien of andere afwijkingen aan het oog op te sporen. Ter ondersteuning voor de jeugdarts, jeugdverpleegkundige of verpleegkundig specialist* is, op basis van expert opinion, een set alarmsignalen ontwikkeld die indicatief kunnen zijn voor aanwezigheid van afwijkingen. Zie bijlage 1a.
*De verpleegkundig specialist preventieve zorg is een verpleegkundige met een BIG geregistreerde masteropleiding die werkzaamheden van het medisch domein combineert met die van het verpleegkundig domein binnen het eigen deskundigheidsgebied en zij werkt op expertniveau. Zij is binnen dit expertisegebied o.a. bevoegd om zelfstandig te werken, diagnoses te stellen en te verwijzen waar nodig is. De verpleegkundig specialist is lid van het JGZ team, zij maakt net als de andere teamleden gebruik van de expertise van collega’s en speciaal van de jeugdarts als het gaat om complexe medische problematiek.
Inspectie
Een uitwendige inspectie van de ogen is bedoeld om scheelzien en structurele afwijkingen aan de ogen op te sporen.
Contactmomenten
Contactmomenten in de leeftijdsperiode van 0 t/m 3 maanden
Opsporing van congenitale oogheelkundige aandoeningen is essentieel in deze periode. Hiervoor past de JGZ de volgende onderzoeken toe:
- Het beoordelen van de aanwezigheid van de rode fundusreflex
Uit de studie van Magnusson et al. (2005) bleek dat het kosteneffectief is als per jaar 3 kinderen met cataract opgespoord worden met behulp van het beoordelen van de aanwezigheid van de rode fundusreflex. Daarnaast wordt met het beoordelen van aanwezigheid van de rode fundusreflex niet alleen cataract opgespoord maar ook andere aandoeningen die snelle behandeling nodig hebben, zoals retinoblastoom. Daarom heeft de werkgroep besloten dat het beoordelen van de aanwezigheid van de rode fundusreflex gehandhaafd blijft en een noodzakelijk oogonderzoek is. Zie bijlage 1b voor de uitvoering van het beoordelen van de aanwezigheid van de rode fundusreflex
- Binoculaire volgbeweging
Op de leeftijd van 2 maanden wordt in het kader van het Van Wiechen onderzoek de binoculaire volgbeweging onderzocht. Hierbij wordt getest of een kind met hoofd en beide ogen tegelijk een object, bv het hoofd van de onderzoeker of een felgekleurd blokje, over een beperkte afstand kan volgen. Het is een complexe taak, waarbij vooral de ontwikkeling van de hersenen getest wordt. De test geeft aan of de coördinatie tussen zien, oogbewegingen en de spierbeheersing zo ver ontwikkeld is dat het kind in staat is om een voorwerp te volgen.
Contactmomenten in de leeftijdsperiode van 6-9 maanden en 14-24 maanden
In de leeftijdsperiode tussen 6 en 24 maanden worden de hieronder beschreven cornea lichtreflex, instelbeweging en monoculaire volgbeweging twee maal uitgevoerd, éénmaal op leeftijd 6-9 en éénmaal op leeftijd 14-24 maanden. Het uitvoeren van deze testen op beschreven momenten wordt dringend aanbevolen.
- Cornea lichtreflex
De studie van Tung et al. (2006) toonde aan dat de cornea lichtreflex een sensitiviteit heeft van 75 % en een specificiteit van 98.9 % in een screening setting. Bij de, in Nederland uitgevoerde, studies van Sloot et al. (2017) en Sami et al. (2014) werd de cornea lichtreflex bij 88 % van de kinderen goed uitgevoerd. Zie bijlage 1c voor een gedetailleerde beschrijving van de werkwijze.
- Monoculaire volgbeweging
Monoculaire volgbewegingen geven een indruk over de visus van elk oog afzonderlijk en zijn daarmee een grove maat voor een verschil in visus tussen de ogen. Bij de volgbeweging wordt onderzocht of het kind met een oog een lampje of een object vloeiend, niet vloeiend of helemaal niet volgt. In de studie van Sloot et al. (2015) werd deze test in de meeste gevallen (91%) goed uitgevoerd. Zie bijlage 1c voor een gedetailleerde beschrijving van de werkwijze.
- Pupilreacties, afdektest en oogmotiliteit
De pupilreacties, afdektest en oogmotiliteit (in de oude richtlijn stond bij het VOV-onderzoek “binoculaire volgbeweging” waar deze gebruikt werd om de “oogmotiliteit in alle richtingen” te testen) worden niet meer gedaan.
In de studie van Williams et al. (2001) bleek dat de afdektest een sensitiviteit lager dan 25 % (9-41 %) heeft op de leeftijd van 25 maanden, hoewel deze door orthoptisten in een screening setting uitgevoerd was.
In een observationeel onderzoek, dat is uitgevoerd door twee orthoptie studenten in de periode van februari tot april 2013 in Nederland, zijn er bij 25 jeugdartsen observaties verricht, waarbij de uitvoering van de fundusreflex, pupilreacties, cornea lichtreflex, afdektest, alternerende afdektest, oogmotiliteit en de visusmeting bij kinderen van 0 tot 45 maanden werd geëvalueerd [28][29]. Bij 239 kinderen, die 0-24 maanden oud waren, werden de pupilreacties bij slechts 14% beoordeeld, waarbij de pupilreactie bij 58% in een verlichte omgeving werd uitgevoerd, meestal omdat het licht niet uit kon. Volgens Sloot et al. (2017) werd de afdektest bij 65% van de kinderen uitgevoerd, bij 37% van de kinderen werden de ogen niet goed en/of te snel afgedekt. Daarnaast bleek uit een vragenlijst beantwoord door 56 jeugdartsen dat de afdektest ervaren wordt als het onderdeel van de VOV dat het moeilijkst uitvoerbaar is [28].
In hetzelfde onderzoek werd de oogmotiliteit bij 93% van de kinderen niet correct uitgevoerd [29][27].
Overig aandachtspunt: gebruik van fotoscreens bij het bepalen van de oogstand en brilsterkte
De laatste jaren wordt in sommige landen gebruik gemaakt van fotoscreeners, om de risicofactoren van een amblyopie op te sporen voordat een amblyopie zich ontwikkeld heeft. Fotoscreeners zijn apparaten waarmee de brilsterkte gemeten kan worden en die soms een waarschuwing geven dat de oogstand afwijkend is. Dit zijn risicofactoren voor het ontstaan van amblyopie. Om vast te stellen of er daadwerkelijk sprake is van amblyopie moet de visus gemeten worden. Er zijn een aantal vragen gesteld vanuit het veld over deze automatische meetapparatuur. Naar aanleiding van literatuuronderzoek door Cochrane Netherlands heeft de werkgroep besloten dat, met de huidige kennis van zaken, er geen aanleiding is om in de jeugdgezondheidszorg gebruik te maken van deze fotoscreeners bij het opsporen van amblyopie. Voor meer informatie kunt u de bijlage 4 van deze richtlijn raadplegen.