Richtlijn: Heupdysplasie (2018)
Onderbouwing - anamnese risicofactoren
Uitgangsvragen
- Welke risicofactoren voor DDH zijn er en hoe zijn deze gedefinieerd: etniciteit, geslacht, rangnummer, geboortegewicht, belaste familieanamnese voor heupaandoeningen (DDH, coxartrose onder 50 jaar), aangeboren orthopedische en neurologische afwijkingen, voorkeurshouding of congenitale musculaire torticollis, ‘onveilig’ inbakeren, eenling- versus meerlingzwangerschap, zwangerschapsduur, hoeveelheid vruchtwater, aard van de bevalling (vaginaal/keizersnede), ligging baby in zwangerschap en bij geboorte (stuitligging, dwarsligging), aard stuitligging (volkomen/onvolkomen), duur stuitligging, periode in zwangerschap waarin deze stuitligging bestond, wel/niet geslaagde uitwendige versie van stuitligging naar hoofdligging, vaginale bevalling of keizersnede na stuitligging?
- Op welke manier en op welk tijdstip kan de anamnese over risicofactoren voor de opsporing van DDH bij zuigelingen het beste worden afgenomen?
Onderbouwing
DDH wordt gezien als een multifactoriële aandoening waarbij zowel genetische factoren als omgevingsfactoren een rol spelen12. Genetische factoren zouden tot een verhoogde gevoeligheid van het heupgewricht voor DDH leiden. Omgevingsfactoren betreffen zowel hormonale als mechanische factoren. Bij hormonale factoren wordt als achterliggend mechanisme de grotere soepelheid van het kapsel en de banden rond het heupgewricht onder invloed van oestrogenen beschreven, die leidt tot hypermobiliteit. Mechanische factoren die bij het ontstaan van DDH een rol spelen, hebben als gezamenlijk kenmerk dat zij de fysieke ruimte beperken die de baby heeft tijdens of na de zwangerschap en tijdens de bevalling. Heel specifiek kan het daarbij gaan om de beperking van de ruimte die de heup(en) heeft (hebben) door de ligging die het kind in de zwangerschap heeft aangenomen of door het oprekken van kapsel en de banden van het heupgewricht tijdens het passeren van het geboortekanaal27. Ook kan het gaan om het beperken van de bewegingsmogelijkheden van de baby door ‘onveilig’ inbakeren, d.w.z. strak inbakeren van het onderlichaam met de heupen en knieën gestrekt, waardoor het kunnen spreiden van de benen in opgetrokken stand (‘kikkerstand’) en het volledig kunnen strekken van de benen niet mogelijk zijn28.
De literatuur is samengevat in 2 hoofdgroepen: kindfactoren en factoren rond zwangerschap en bevalling.
Voor de leesbaarheid wordt steeds alleen de eerste auteur van een artikel genoemd. Bekijk de volledige referentielijst van deze richtlijn.
Kindfactoren
Geslacht
De 2 recente systematische reviews met meta-analyses zijn eenduidig over de risicofactor geslacht. DDH komt 2,5 tot 3,8 keer zo vaak voor bij meisjes als bij jongens15,16 (Ortiz-Neira 2012: gepoolde Odds Ratio (OR) 2,54; 95% Betrouwbaarheidsinterval (BI) 2,11–3,05; De Hundt 2012: gepoolde OR 3,8; 95% BI 3,0–4,6). Van de 8 geïncludeerde onderzoeken die niet in de reviews van 2012 zijn opgenomen, laten er 5 ORs (significant) zien variërend van 1,91 tot 4,029-33, 2 presenteren OR uitschieters van 11 en 2834,35, en van één studie is geen OR te berekenen36. De studies vertonen een grote heterogeniteit; er zijn vooral verschillen in de gebruikte definities voor DDH.
Rangnummer kind
De literatuur naar rangnummer in relatie tot het voorkomen van DDH laat tegenstrijdige resultaten zien. De meta-analyse van Ortiz-Neira16 beschrijft op basis van 5 geïncludeerde studies een verhoogd risico op DDH voor eerstgeborenen van 1,44 (95% BI 1,12-1,86). De meta-analyse van de Hundt15 concludeerde echter op basis van 5 studies (waarvan 1 studie ook in de meta-analyse van Ortiz-Neira was opgenomen) dat geen associatie bestaat tussen rangnummer en DDH (gepoolde OR 1,55; 95 BI 0,96-2,5). Een niet in de meta-analyses opgenomen onderzoek vindt geen verband tussen rangnummer kind en de kans op heupluxatie34.
Geboortegewicht
De meta-analyse van De Hundt15 laat een beschermend effect zien van een geboortegewicht lager dan 2500 gram (4 studies; gepoolde OR 0,28; 95% BI 0,24-0,33) en geen verhoogd risico bij een geboortegewicht hoger dan 4000 gram (één studie). Daarbij dient te worden opgemerkt dat er geen correctie voor zwangerschapsduur plaatsvond. Eén van de 2 niet in de review opgenomen studies34 liet een beschermend effect zien van een laag geboortegewicht voor heupluxatie (< 3000 gram versus >3000 gram; 93% a terme geboren kinderen) met een OR (significant) van 0,7 (95% BI 0,5-1,0). In het andere onderzoek37 wordt een dosisrespons effect beschreven: de prevalentie van DDH (type IIc-D) in de groepen met laag (onder het tiende percentiel), gemiddeld (tussen tiende en negentigste percentiel) en hoog (boven negentigste percentiel) geboortegewicht voor de zwangerschapsduur was respectievelijk 2,35%, 3,51%, en 6,11%. Het verschil in prevalentie tussen de groepen met laag en gemiddeld geboortegewicht was significant. Ten slotte laat een studie uit 2013 onder a terme geboren kinderen geen verband zien tussen geboortegewicht en DDH35.
Belaste familieanamnese voor heupaandoeningen
De literatuur naar het familiair voorkomen van DDH kan grofweg in 2 soorten worden ingedeeld. Allereerst is er het klassieke onderzoek naar de mate waarin DDH voorkomt bij kinderen die familiair belast zijn in vergelijking met kinderen die niet familiair belast zijn. De 2 beschikbare meta-analyses zijn eenduidig in hun conclusies dat een belaste familieanamnese voor DDH geassocieerd is met DDH bij het kind: De Hundt15 presenteert een gepoolde OR van 4,8 (95% BI 2,8–8,2), gebaseerd op 15 onderzoeken; Ortiz-Neira16 een relatief risico (RR) van 1,39 (95% BI 1,23–1,57), gebaseerd op 4 studies. Een kanttekening die in de meta-analyse van de Hundt wordt gemaakt is dat verschillende definities voor familiaire belasting worden gebruikt: in 10 studies geeft men geen definitie, in de overige 5 studies varieert de definitie van ‘een familielid’, een ‘eerstegraads familielid’, een ‘eerste- tot vierdegraads familielid’, ‘ten minste 1 eerstegraads of 2 tweedegraads familieleden’. Een Nederlandstalig artikel over de cohortstudie van Boere-Boonekamp38 beschrijft de ORs bij gespecificeerde familiaire belasting: eerstegraads (ouders, broers/zusjes) OR 4,9 (95% BI 4,0-11,3), tweedegraads (grootouders, ooms/tantes) 4,3 (95% BI 1,9-9,2) en derde- en/of vierdegraads 2,6 (95% BI 1,2-5,3). Uit een nadere analyse van de resultaten van deze meest recente Nederlandse cohortstudie (n=1968) blijkt dat van de 157 kinderen (8,0%) met een belaste familieanamnese (eerste en/of tweede graad) er 23 een DDH hadden (positief voorspellende waarde 14,6%)13,38.
Behalve de 2 reviews (beiden uit 2012) zijn nog 3 artikelen geïncludeerd die niet in de review waren opgenomen: de 2 studies van Ruhmann vinden een 1,732 en 2,431 keer zo hoog risico op DDH als er sprake is van familiaire belasting; de studie van Partenheimer36 stelt geen significant verhoogd risico vast. Ten slotte zijn nog 2 artikelen die in of na 2012 zijn verschenen geïncludeerd. Li30 stelde in een onderzoek in China vast dat 87 van de 628 broertjes/zusjes van DDH-patiënten DDH hadden (radiologisch vastgesteld) (prevalentie 13,85%; 95% BI 10,94–16,76) en 14 van de 889 broertjes/zusjes van een controle populatiekinderen zonder DDH (prevalentie 1,57%; 95% BI 0,75–2,40) hetgeen een 10,05 keer zo hoog risico inhoudt (95% BI 5,66–17,85). Guner29 vond in Turkije 3,13 (95% BI 1,190–8,24) keer zo vaak op de leeftijd van 4 weken een Graf Type II, III of IV als er een belaste familieanamnese voor DDH was.
Naast bovengenoemd klassiek onderzoek vindt er sinds begin van deze eeuw onderzoek plaats naar de rol van genetische factoren bij personen met een DDH. Dit betreft patiënt-controleonderzoeken waarbij DNA in het bloed van volwassenen met DDH en van gezonde controles is onderzocht op bepaalde genetische factoren. De review van Shi39 beschrijft verscheidene DDH loci met kwetsbare genen die te maken hebben met de ontwikkeling van de botten en gewrichten, maar algemene conclusies zijn (nog) niet te trekken.
Voetafwijkingen
De meta-analyse van De Hundt15 meldt op basis van 5 geïncludeerde studies een circa 3 keer verhoogde kans op DDH als tevens een voetafwijking aanwezig is (gepoolde OR 3,24; 95% BI 0,88-11,97), maar dit verband is niet significant. Een probleem bij de interpretatie is dat sommige studies verschillende typen voetafwijkingen onderscheiden (congenitale talipes calcaneovalgus, (congenitale) talipes equinovarus, metatarsus adductus) en in andere studies alle voetafwijkingen bij elkaar worden genomen. De studiepopulatie wordt bij studies die zich richten op één type voetafwijking klein, en het samennemen van alle voetafwijkingen leidt tot grote heterogeniteit van de populatie. De meta-analyse van De Hundt15 includeerde alleen studies met een gelijktijdige controlegroep; de overige beschreven studies deden dit niet. Een recente systematische review en meta-analyse van Ibrahim40 naar de prevalentie van DDH bij kinderen met een idiopathische klompvoet laat voor de 12 geïncludeerde studies (1964-2013) een prevalentie van DDH variërend van 0,6 tot 16,8% zien. Gevoeligheidsanalyses lieten een geschatte gepoolde prevalentie zien van 3,5% (95 % BI 1,1–10,8%) en 3,8% (95% BI 1,0–13,7%) als respectievelijk echografie (7 studies) of behandeling met een Pavlik harnas (5 studies) werd gebruikt als criterium voor de diagnose DDH. De auteurs concluderen dat de prevalentie van DDH bij kinderen met een idiopathische klompvoet vergelijkbaar is met die in de algemene populatie en dat het beschikbare bewijs een associatie tussen DDH en klompvoet niet ondersteunt.
Inbakeren
Er zijn aanwijzingen dat kinderen die strak worden ingebakerd met de heupen en knieën gestrekt een verhoogd risico hebben op DDH41. In het verleden werd een hoge incidentie van DDH beschreven bij volkeren (Navajo-indianen, Laplanders) die de gewoonte hadden jonge zuigelingen in gestrekte houding in te bakeren, waarbij de heupen langdurig in extensie en adductie werden gehouden3. In Oost-Europa en het Midden-Oosten worden frequent kinderen ingebakerd42,43. Ook in Nederland vindt inbakeren in toenemende mate plaats, bijvoorbeeld door ouders met een migratie-achtergrond (Turkse, Marokkaanse ouders), door op antroposofie georiënteerde ouders of door ouders met een huilbaby (zie de JGZ-richtlijn Excessief huilen).
In een verhalende review van Van Sleuwen uit 200744 wordt beschreven dat inbakeren een risicofactor is voor DDH. Deze conclusie is gebaseerd op 11 geïncludeerde studies, waarvan er 2 na 1995 zijn verschenen. De review beschrijft dat uit diermodellen en observaties bij pasgeborenen blijkt dat wanneer de heup en knie geforceerd gestrekt worden gehouden (luier, kleding, doeken) dit tot subluxatie of zelfs luxatie kan leiden. Uit onderzoek naar de incidentie van DDH blijkt dat in culturen waar zuigelingen verzorgd worden/werden met de heupen in flexiestand de prevalentie van DDH veel lager is/was dan in culturen waarbij de benen juist worden gestrekt (bijvoorbeeld ingebakerd op een wasbord). Geconcludeerd wordt dat strak inbakeren van het onderlichaam het ontstaan van DDH kan bevorderen. Om deze reden wordt in Nederland deze vorm van strak inbakeren ‘onveilig’ inbakeren genoemd; op indicatie kan een ‘veilige’ manier van inbakeren toegepast worden d.w.z. alleen strak rond het bovenlichaam en de armen, en losjes rond de heupen en benen (zie het boek ‘Inbakeren brengt rust’ door Ria Blom26).
De studies naar de rol van inbakeren als risicofactor voor DDH die na 1995 beschikbaar zijn gekomen, geven geen consistente resultaten. Wel gaat het in deze studies om het strak inbakeren met de heupen en knieën gestrekt. Uit een prospectief onderzoek van Guner van 201329 in Turkije blijkt dat de ingebakerde kinderen een 2,65 (95% BI 1,004–7,00) keer zo hoog risico op DDH (Graf type II of hoger) hebben als niet-ingebakerde kinderen. Een groter onderzoek van Sahin45, eveneens in Turkije, laat geen betrouwbare conclusies toe.
Etniciteit
Hoewel over de factor ‘etniciteit’ geen literatuur is gevonden die voldeed aan de inclusiecriteria, zijn er aanwijzingen dat de prevalentie van DDH tussen verschillende etnische groepen verschilt en dat er ook regionale verschillen binnen een land kunnen bestaan. Gerapporteerde prevalenties uit niet-vergelijkende studies variëren van 0,1 per 1000 onder Chinezen in Hong Kong, tot 1-2 per 1000 in Engeland en Zweden, 10-40 per 1000 in Nederland en 75 per 1000 in Servië. Ook onder Griekse, Italiaanse, Libanese en Poolse populaties worden hoge prevalenties gemeld46. In Afrikaanse en Afro-Amerikaanse populaties47 zou DDH daarentegen zeldzaam zijn. De variaties kunnen berusten op genetische factoren, omgevingsfactoren, verzorgingsfactoren, leeftijd van de onderzochte populatie, opsporingsmethode, ervaring van de onderzoeker, gebruikte definities voor DDH en gebrekkige registratie.
Factoren rond zwangerschap en bevalling
Meerlingzwangerschap
De meta-analyse (3 studies) van De Hundt15 vindt geen verschil in risico tussen kinderen geboren uit een meerlingzwangerschap vergeleken met kinderen geboren uit een eenlingzwangerschap. Ook de 4 geïncludeerde studies31,32,34,48 die niet in de review van 2012 zijn opgenomen vinden geen verhoogd risico.
Zwangerschapsduur
In de meta-analyse van De Hundt15 zijn 5 studies geïncludeerd, die de factor prematuriteit onderzoeken; geconcludeerd wordt dat de kans van prematuur geboren kinderen op DDH niet verschilt van die van niet-prematuur geboren kinderen (OR 0,53; 95% BI 0,23-1,2). De 6 geïncludeerde onderzoeken die niet in de review van de Hundt van 2012 zijn opgenomen31,32,34-36,49, laten geen van allen een associatie zien tussen de zwangerschapsduur (prematuriteit, a terme of serotiniteit) en het optreden van DDH.
Oligohydramnion
De meta-analyse van de Hundt15 beschrijft een 2,5 (95% BI 0,75–8,2) keer zo hoog risico voor DDH als er sprake is van weinig vruchtwater (oligohydramnion). De bevinding is echter niet significant. De conclusie is gebaseerd op 3 geïncludeerde prospectieve cohortonderzoeken die geen details geven over de gebruikte definitie en meetmethode voor oligohydramnion en over de zwangerschapsduur bij diagnosestelling. Een in 2013 gepubliceerd onderzoek van Guner laat eveneens geen relatie zien tussen oligohydramnion en DDH29 (OR 0,32; 95% BI 0,04-2,78).
Vaginale bevalling of keizersnede
De meta-analyses van de Hundt15 en Ortiz-Neira16 laten geen verschil in risico op DDH zien tussen kinderen die via vaginale bevalling worden geboren en kinderen die via keizersnede worden geboren. Eén van de 3 na 2012 gepubliceerde studies laat een 1,5 keer zo hoog risico zien na een keizersnede (p<0,05), maar het is onduidelijk of keizersnedes bij stuitliggingen zijn geëxcludeerd34. De andere 2 studies stellen geen verband vast31,32.
Stuitligging baby in zwangerschap en tijdens geboorte
De 2 meta-analyses zijn eenduidig over de risicofactor stuitligging. Ortiz-Neira (15 studies) komt op een verhoogd risico bij stuitligging/stuitbevalling van 3,75 (95% BI 2,25–6,24)16; De Hundt (22 studies) komt op een verhoogd risico van 5,7 (95% BI 4,4-7,4)15. Er werden 6 studies gevonden die niet in de meta-analyses zijn opgenomen. Vier van deze 6 studies laten significant verhoogde risico’s van stuitligging/stuitbevalling zien (ORs van 2,5 tot 4,5)31,32,34,48, 2 laten geen significant verband zien29,36. Uit een nadere analyse van de resultaten van de meest recente Nederlandse cohortstudie (n=1968) blijkt dat van de 102 kinderen (6%) die in stuitligging lagen in het laatste trimester van de zwangerschap (na de 27e zwangerschapsweek) en/of bij de bevalling er 13 een DDH hadden (positief voorspellende waarde 12,7%)13,38. Zowel de studies die in de meta-analyses zijn opgenomen als die daar niet in zitten, vertonen een grote heterogeniteit; er zijn vooral verschillen in de gebruikte definities voor DDH; verder wordt vaak geen onderscheid gemaakt tussen stuitligging in de zwangerschap en stuitbevalling.
Volkomen of onvolkomen stuitligging
De leerboeken zeggen dat baby’s die in onvolkomen stuitligging lagen, met de benen gestrekt omhoog langs het lichaam, een speciale hoog-risico groep voor DDH vormen22. Uit een onderzoek van Holen50 onder 408 pasgeborenen die in stuit lagen bij de geboorte (141 vaginaal geboren, 267 via keizersnede) blijkt dat neonatale heupinstabiliteit vaker voorkwam bij de pasgeborenen die tijdens de geboorte in onvolkomen stuit lagen (9,3%) dan bij de pasgeborenen die in volkomen stuit lagen (3,8%); dit verschil is significant (p=0,038). De betekenis van deze bevinding is niet duidelijk omdat neonatale instabiliteit meestal spontaan herstelt. Voor de associatie van de aard van de stuitligging met DDH na de neonatale periode is geen onderzoek beschikbaar.
Stuitligging bij prematuren of bij a terme geboren kinderen
Quan51 onderzocht 256 kinderen die in stuitligging lagen en ofwel prematuur (< 37 weken; n=129) ofwel a terme (≥ 37 weken; n=163) in stuit geboren werden. Van de prematuren hadden 3 kinderen een DDH; deze waren geboren na respectievelijk 29, 36 en 36 weken zwangerschapsduur; van de a terme geboren kinderen hadden ook 3 kinderen een DDH. Deze prevalenties van 2,3% en 1,8% verschilden niet significant. De associatie tussen stuitligging en DDH lijkt dus niet anders voor a terme geboren kinderen of prematuren.
Wel/niet met succes uitwendig draaien van stuitligging naar hoofdligging
Bij het begin van het derde trimester (week 28) ligt 22-25% van de kinderen in stuit [52-54], bij week 32 is dit 7-15%53, terwijl 3 - 4% van de kinderen in de a terme periode in stuit ligt52,53. In principe kan het kind, mits er voldoende vruchtwater is, vanaf een zwangerschapsduur van 36-37 weken tot aan de bevalling gedraaid worden middels uitwendige versie. De kans op een succesvolle uitwendige versie is ongeveer 60%55,56.
Lambeek57 onderzocht in een observationeel prospectief onderzoek onder 498 kinderen die in de zwangerschap in stuitligging lagen of het risico op DDH verschilde voor kinderen die met succes uitwendige versie ondergingen en kinderen waar de uitwendige versie mislukte. In deze groepen was de prevalentie van behandelde DDH respectievelijk 2,8% en 9,3%. Dit betekent een 3,55 keer zo hoog risico op DDH als de uitwendige versie niet slaagde in vergelijking met als deze wel slaagde (p<0,01). Kinderen met andere risicofactoren voor DDH waren uitgesloten voor deelname aan dit onderzoek. De auteurs concluderen dat de prevalentie van DDH van 2,8% in de groep met een geslaagde uitwendige versie waarschijnlijk nog steeds hoger is dan de prevalentie in een algemene populatie zonder risicofactoren (1%); zij pleiten voor herhaling in een grote cohortstudie en adviseren om nog geen onderscheid te maken in het beleid voor kinderen die in stuitligging lagen en al dan niet een geslaagde uitwendige versie ondergingen.
Andersen58 onderzocht 257 kinderen die in stuitligging lagen na 36 weken zwangerschap. Van deze groep werden er 62 vaginaal geboren na een geslaagde uitwendige versie en 195 via een keizersnede (waarvan 75 na een niet-geslaagde uitwendige versie en 120 waar geen uitwendige versie was geprobeerd). In beide groepen werden uiteindelijk 2 kinderen behandeld voor DDH (verschil niet significant).
Vaginale bevalling of keizersnede bij een stuitligging
In de meta-analyse van De Hundt15 zijn 5 studies geïncludeerd, die onderzoeken of het risico voor kinderen die in stuitligging liggen, verschilt voor diegenen die vaginaal worden geboren en diegenen die per keizersnede worden geboren. Er werd geen verband gevonden tussen de aard van de bevalling en het voorkomen van DDH (gepoolde OR voor vaginale bevalling 1,1, 95% BI 0,97–1,3).
In een andere systematische review van Panagiotopoulou27 zijn 9 studies geïncludeerd. Acht hiervan rapporteerden een vermindering van het risico op DDH bij keizersnede bij stuitligging, één een zeer geringe verhoging van het risico. De gepoolde OR was 0,87 (95% BI 0,78-0,97); dit betekent dat het risico op DDH na keizersnede iets lager is.
Twee andere studies rapporteren over de aard van de bevalling bij stuitligging. Lambeek57 vond juist een verhoogd risico op DDH (criterium: wel/niet behandeling) na een keizersnede bij stuitligging (OR 2,5, 95% BI 1,06-4,37); na correctie voor verstorende variabelen bleek de OR echter 1,38 (95% BI 0,56-3,23) en niet meer significant. Chan59 vond ten slotte in een groot patiënt-controle onderzoek dat, vergeleken met kinderen die in hoofdligging lagen, het risico op DDH voor kinderen in stuitligging die via een vaginale bevalling of via een keizersnede werden geboren significant hoger was, met ORs van respectievelijk 17,15 (95% BI 12,79-22,99) en 10,03 (95% BI 8,58-11,72); het verschil tussen deze ORs was significant.
Tabel 3: Overzicht van de uitkomsten van het literatuuronderzoek naar factoren die mogelijk een verhoogd risico op DDH zouden geven.
| Kindfactoren | Factoren rond zwangerschap en bevalling | |
| Factoren waarvoor een verhoogd risico op DDH aangetoond, aannemelijk of waarschijnlijk is, of waarvoor aanwijzingen bestaan. |
|
|
| Factoren waarvoor geen verhoogd risico op DDH aangetoond, aannemelijk of waarschijnlijk is, of waarvoor geen aanwijzingen bestaan. |
|
|
| Factoren waarover geen onderzoek, dat voldeed aan de inclusiecriteria, gevonden is in relatie tot DDH. |
|
|
|
* Hier kan geen exacte definitie voor stuitligging worden gegeven, bv. over periode in de zwangerschap, alleen in de zwangerschap of alleen bij de bevalling of de combinatie, of de duur van de stuitligging, omdat deze verschillen in de beschikbare literatuur niet worden gemaakt. ** Voor geboortegewicht lager dan 2500 gram is een verlaagd risico aangetoond. |
||
Conclusies kindfactoren
| Niveau | Conclusie | Literatuur |
| 1 | Het is aangetoond dat DDH 2,5 tot 3,8 keer zo vaak voorkomt bij meisjes als bij jongens. |
|
| 1 | Het is niet aangetoond dat eerstgeboren kinderen een verhoogd risico op DDH hebben vergeleken met kinderen met een hoger rangnummer. |
|
| 1 | Het is aangetoond dat kinderen met een geboortegewicht lager dan 2500 gram een lager risico op DDH hebben vergeleken met kinderen met een hoger geboortegewicht. |
|
| 1 | Het is aangetoond dat kinderen met een belaste familieanamnese voor DDH een 1,4 tot 4,8 keer zo groot risico op DDH hebben vergeleken met kinderen zonder belaste familieanamnese. |
|
| 1 | Het is aangetoond dat er geen verband is tussen voetafwijkingen en DDH. |
|
| 3 | Er zijn aanwijzingen dat kinderen, bij wie het onderlichaam strak wordt ingebakerd met de heupen en knieën gestrekt, een verhoogd risico hebben op DDH. |
|
Conclusies factoren rond zwangerschap en bevalling
| Niveau | Conclusie | Literatuur |
| 1 | Het is aangetoond dat er geen verband is tussen meerlingzwangerschap en DDH. |
|
| 1 | Het is aangetoond dat er geen verband is tussen zwangerschapsduur en DDH. |
|
| 1 | Het is niet aangetoond dat er een verband is tussen oligohydramnion en DDH. |
|
| 1 | Het is aangetoond dat er geen verband is tussen aard van de bevalling (vaginaal of keizersnede) en DDH. |
|
| 1 | Het is aangetoond dat DDH 2,5 tot 5,7 keer zo vaak voorkomt bij kinderen die in stuitligging lagen tijdens de zwangerschap en/of bij de bevalling vergeleken met kinderen die niet in stuitligging lagen.** |
|
| 3 | Er zijn aanwijzingen dat het risico op DDH voor kinderen die als prematuur in stuitligging geboren worden niet anders is dan voor kinderen die a term in stuit geboren worden. |
|
| 3 | Er zijn aanwijzingen dat als een uitwendige versie bij een stuitligging in de zwangerschap niet is geslaagd er 3,6 keer zo vaak DDH voorkomt als wanneer de uitwendige versie wel is geslaagd (prevalentie resp. 9,3% en 2,8%). |
|
| 1 | Het is aangetoond dat kinderen die in stuitligging liggen en vaginaal geboren worden een licht verhoogd risico op DDH hebben in vergelijking met kinderen die via een keizersnede worden geboren. |
|
Noten:
- In geval ORs uit meta-analyses beschikbaar zijn, worden alleen deze waarden gepresenteerd vanwege de grotere precisie in vergelijking met empirische studies.
- Zie voor het bepalen van het niveau van de conclusie en de literatuur het hoofdstuk Verantwoording.
- Niveau 1: Het is aangetoond dat…. Niveau 2: Het is aannemelijk/waarschijnlijk dat…. Niveau 3: Er zijn aanwijzingen/het lijkt waarschijnlijk dat…. Niveau 4: De deskundigen/werkgroep zijn/is van mening dat….60.
- Zie voor de uitleg over de indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies tabel 5 in het hoofdstuk Verantwoording.
- **Hier kan geen onderscheid worden gemaakt tussen alleen zwangerschap, alleen bevalling, of de combinatie, omdat dit verschil in de beschikbare literatuur niet wordt gemaakt.
Overige overwegingen
Belaste familieanamnese voor coxartrose voor de leeftijd van 50 jaar
Het bepalen of wel of niet sprake is van een belaste familieanamnese betreft op de eerste plaats het navragen of eerste- of tweedegraads familieleden een DDH hebben gehad. Het vaststellen of sprake is van een belaste familieanamnese voor coxartrose is niet altijd gemakkelijk. Wel kunnen de ouders vertellen dat zijzelf of andere eerste- of tweedegraads familieleden op jonge leeftijd heupklachten hadden, die soms al vóór de leeftijd van 50 jaar resulteerde in een heupoperatie. Anamnestisch kunnen andere oorzaken dan DDH voor de heupklachten (trauma, polio, ontsteking, ziekte van Perthes) meestal worden uitgesloten, maar niet altijd. Uit de gegevens van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging en Stichting LROI61 blijkt dat in 2014 17,0% van de mensen jonger dan 50 jaar oud en 6,5% van de mensen jonger dan 60 jaar oud die een totale heupprothese kregen, deze heupprothese kregen vanwege dysplasie. De enige beschikbare review naar het natuurlijk beloop van DDH24 geeft aan dat 1) DDH met (sub)luxatie zonder behandeling altijd tot coxartrose leidt, en 2) er onvoldoende bewijs is (uit prospectief epidemiologisch onderzoek) dat persisterende milde dysplasie een etiologisch belangrijke factor is voor coxartrose. Om deze redenen adviseert de werkgroep om bij de familieanamnese te vragen naar heupklachten, begonnen vóór de leeftijd van 50 jaar.
Stuitligging
Er zijn veel publicaties over onderzoeken naar de risicofactor stuitligging in de zwangerschap en/of bij de bevalling in relatie tot het optreden van DDH. De publicaties beschrijven vaak niet hoeveel weken de baby in stuitligging lag. Ook beschrijven deze publicaties vaak niet tijdens welke weken van de zwangerschap de stuitligging werd vastgesteld. Soms wordt ook niet gespecificeerd of het om stuitligging in de zwangerschap of bij de bevalling ging. Verder vindt de werkgroep het bewijs voor een daling van het verhoogde risico naar lagere waarden na met succes toegepaste uitwendige versie van een stuitligging in de laatste weken van de zwangerschap te mager. Aan het begin van het derde trimester is de ligging van het kind in de baarmoeder nog erg wisselend: in week 28 ligt 22-25% van de kinderen in stuit52-54, bij week 32 is dit 7-15%53,62. De wisselende ligging wijst op veel bewegingsruimte voor het kind in de baarmoeder en daarmee op de afwezigheid van veel mechanische druk door de stuitligging op het zich ontwikkelende heupgewricht. Vanwege deze inhoudelijke reden, het gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing en om veel fout-positieve uitkomsten door een hoog aantal verwijzingen voor beeldvormend onderzoek te vermijden, acht de werkgroep het gerechtvaardigd dat de risicofactor stuitligging bij de verwijscriteria wordt gespecificeerd als ‘stuitligging, vastgesteld na week 32 van de zwangerschap ongeacht de duur en periode van de stuitligging’ en/of ‘stuitligging bij de bevalling’.
Vrouwelijk geslacht
Uit alle literatuur blijkt dat DDH 2,5 tot 3,8 keer zo vaak voorkomt bij meisjes als bij jongens15,16. De werkgroep heeft besloten dat alleen het ‘meisje-zijn’ geen reden is voor verwijzing aangezien dat tot minimaal 50% verwijzingen zou leiden.
Inbakeren
Op basis van wetenschappelijk onderzoek bestaan er aanwijzingen dat het strak inbakeren van het onderlichaam van het kind met de heupen en knieën gestrekt het risico op DDH verhoogt. Deze manier van onveilig inbakeren is echter als enige bevinding geen indicatie om te verwijzen voor beeldvormend onderzoek (expert opinie). De argumentatie hiervoor is dat onveilig inbakeren een veranderbare risicofactor betreft; het verhoogde risico verdwijnt zeer waarschijnlijk nadat de jeugdarts of jeugdverpleegkundige adviezen over veilig inbakeren heeft gegeven, die door de ouders worden opgevolgd.
Het strak inbakeren van het onderlichaam van het kind met de heupen en knieën gestrekt is een reden om het lichamelijk onderzoek extra alert uit te voeren. Extra alert wil zeggen dat de onderzoeker geen twijfel mag hebben over de betrouwbaarheid van het onderzoek (abductie en kniehoogte) en zo nodig laagdrempelig een extra contactmoment ter controle afspreekt.
Draagzakken en –doeken
Er is een korte (geen systematische) literatuursearch gedaan naar het verband tussen (langdurig) dragen door middel van een draagzak en/of draagdoek en het risico op heupdysplasie. Wetenschappelijke literatuur specifiek naar de manier van dragen van een baby is niet gevonden. Van Sleuwen44 beschrijft in haar review over inbakeren dat uit diermodellen en observaties bij pasgeborenen blijkt dat het geforceerd gestrekt houden van de heup en knie (luier, kleding, doeken) tot subluxatie of zelfs luxatie kan leiden. In Afrikaanse en Afro-Amerikaanse populaties47, waarin het dragen van baby’s met de heupen in spreidstand gebruikelijk is, zou DDH zeldzaam zijn; hier kunnen echter veel andere verklaringen aan ten grondslag liggen, bv. genetische factoren, gebruikte definities voor DDH, methode van opsporing en registratie. In de orthopedische wereld is de heersende opvatting dat de flexie-spreidstand van de heupen tot een betere ontwikkeling van de heupkommen leidt dan een stand waarbij de heupen geforceerd worden gestrekt (expert opinie). Op basis van expert opinion adviseert de werkgroep zo veel mogelijk te kiezen voor een manier van dragen in een draagzak of draagdoek die gunstig is voor de heupontwikkeling d.w.z. met de heupen in flexie-spreid stand. Het is van belang om met name een jonge baby niet langdurig te dragen op een manier waarbij de heupen niet gebogen en gespreid kunnen worden. De werkgroep adviseert het vermijden van deze ongunstige draagmethode nog eens extra bij kinderen met risicofactoren voor DDH.
Congenitale musculaire torticollis
Er zijn 4 studies gevonden die het verband tussen torticollis en DDH onderzochten. Echter ontbreken gegevens over de prevalentie van DDH in gelijktijdige controlegroepen zonder torticollis, en voldeden deze studies zodoende niet aan de gestelde inclusiecriteria. Het betreft 3 retrospectieve dossieronderzoeken en 1 prospectief onderzoek van klinische populaties van kinderen met congenitale musculaire torticollis (CMT). De prevalenties van DDH (criterium: behandeling) varieerden in deze selecte populaties van 2,9%63, 4,5%64, 8,5%65, tot 11,6%66. Mogelijke verklaringen voor deze variatie in prevalentie zijn de meer of minder strikte definitie voor CMT en DDH, maar ook variatie in de achtergrondprevalentie van DDH tussen populaties.
Klinische instabiliteit vastgesteld met de handgrepen van Barlow en Ortolani
Kort na de geboorte kunnen de handgrepen van Ortolani en Barlow worden uitgevoerd voor de vroege opsporing van respectievelijk geluxeerde en luxeerbare heupen67. De handgrepen zijn gericht op het vaststellen van abnormale beweeglijkheid van de heupkop ten opzichte van de heupkom en zijn dus tests voor instabiliteit3. De reproduceerbaarheid is afhankelijk van de vaardigheid en ervaring van de onderzoeker68. Deze methoden zijn vooral in de eerste 48 uur accuraat69. De handgrepen kunnen alleen in de eerste weken na de geboorte worden uitgevoerd68. De evidence-based richtlijn van de American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) [70] benoemt klinische instabiliteit vastgesteld met de handgrepen van Barlow en Ortolani als risicofactor voor geluxeerde heupen. De richtlijnontwikkelaars van deze AAOS richtlijn baseren zich op de studie van Paton71.
Aangezien de handgrepen van Ortolani en Barlow minder valide zijn op de leeftijd van 4 weken, zijn deze tests minder geschikt voor toepassing van de JGZ tijdens dit contactmoment. In Nederland vindt volgens de NHG standaard ‘Zwangerschap en kraamperiode’72 direct na de geboorte geen onderzoek van de heupen plaats. Ook bij in de tweede lijn geboren kinderen vindt geen systematisch heuponderzoek plaats. Deze risicofactor is daarom niet relevant voor de Nederlandse situatie en is om die reden niet meegenomen in het literatuuronderzoek naar risicofactoren voor DDH in deze JGZ-richtlijn.
Lengtemeting bij zuigelingen
Er bestaan geen aanwijzingen dat de lengtemeting van de jonge zuigeling nadelig is voor diens heupontwikkeling en het risico op heupdysplasie met of zonder luxatie verhoogt. De lengte van zuigelingen kan bij ieder contactmoment, zowel bij premature als voldragen pasgeborenen, op een veilige wijze gemeten worden73. Het uitvoeren van de lengtemeting van een liggend kind is beschreven in het boekje ‘Groeidiagrammen 2010. Handleiding bij het meten en wegen van kinderen en het invullen van groeidiagrammen’, uitgegeven door TNO74.
Informatie over risicofactoren ontbreekt of komt pas beschikbaar na de screeningsleeftijd
Wanneer er geen informatie is over risicofactoren of wanneer informatie over 1 of meerdere risicofactoren pas beschikbaar komt na de leeftijd van 6 maanden hoeft alleen verwijzing plaats te vinden voor aanvullend onderzoek als er afwijkende bevindingen bij lichamelijk onderzoek zijn.
Anamnese
Voor de vroegsignalering van DDH in de JGZ is het belangrijk dat jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen de risicofactoren goed kennen. Inzicht in de risicofactoren helpt bij het identificeren van kinderen die een groter risico hebben op DDH, zodat deze kinderen tijdig kunnen worden verwezen voor diagnostiek en eventuele behandeling. Uiteraard betekent de aanwezigheid van één of meerdere risicofactoren (anders dan het meisje-zijn), niet dat er dan altijd een DDH zal zijn of ontstaan; 1-10% van de kinderen met één of meer risicofactoren heeft DDH17). Dit geldt ook andersom: de afwezigheid van risicofactoren betekent niet dat er geen sprake kan zijn van een DDH; 10-27% heeft een of meer risicofactoren17. Het lichamelijk onderzoek tijdens de screening en onderzoek op indicatie bij vragen of ongerustheid van ouders blijft belangrijk.
De werkgroep adviseert de volgende werkwijze met betrekking tot het uitvragen van de risicofactoren:
- De jeugdverpleegkundige neemt bij de intake van de zuigeling de anamnese af. Dit is meestal tijdens het huisbezoek in de tweede levensweek. In sommige situaties zal de anamnese later worden afgenomen, bijvoorbeeld in geval van ziekenhuisopname na de geboorte, wanneer een kind wordt gevolgd op de prematurenpoli, bij verhuizing, adoptie, etc.
- Tijdens het eerste contactmoment bij de jeugdarts loopt deze de anamnese na en vult deze zo nodig aan. Dit geldt met name voor de anamnese naar het voorkomen van DDH en/of coxartrose voor de leeftijd van 50 jaar in de naaste familie (eerste- en tweedegraads familieleden). Ouders hebben dit soms extra nagevraagd in de familie naar aanleiding van de vraag van de jeugdverpleegkundige tijdens de intake.
- De JGZ-professional neemt de anamnese over risicofactoren mondeling af. De ligging bij de bevalling kan de JGZ-professional meestal ook uit de overdrachtspapieren van de verloskundig zorgverlener en kraamzorg halen.
- Ten slotte interpreteert de jeugdarts tijdens het eerste contactmoment of sprake is van een risicofactor die reden is voor verwijzing.
- Voor het afnemen en interpreteren van de risicofactoren stelt de JGZ-professional de vragen zoals beschreven in bijlage 1 en worden de erbij vermelde omschrijvingen gehanteerd. Pas de formulering van vragen zo nodig aan aan het begripsniveau van de ouders. Bij registratie is het belangrijk te noteren of een risicofactor wel of niet vóórkomt ofwel dat deze niet bekend is, bijvoorbeeld vanwege taalbarrière, adoptiekinderen, uithuisplaatsingen of omdat de JGZ-professional het (nog) niet heeft nagevraagd.
Ga verder naar de onderbouwing over lichamelijk onderzoek, of naar thema 2: Communicatie tussen ouders en JGZ-professionals.