Richtlijn: Heupdysplasie (2018)

Uitgangsvragen

• Is de prognose van behandeling van DDH in de leeftijdsperiode 0 t/m 6 maanden afhankelijk van de leeftijd van verwijzing? Zo ja, op welke manier?
• Hoe ziet het screenings- en verwijsprotocol voor opsporing van DDH er uit bij kinderen in de leeftijdsperiode 0 t/m 6 maanden qua timing, aard en frequentie van lichamelijk onderzoek en qua verwijscriteria?
• Hoe ziet het onderzoek- en verwijsprotocol eruit als na de screeningsperiode (t/m 6 maanden oud) tot de leeftijd van 4 jaar een vermoeden van DDH ontstaat?

Onderbouwing

Leeftijd van verwijzing en behandeling

De leeftijd van verwijzing is van belang als deze invloed heeft op het resultaat van behandeling. Om deze reden is gezocht naar literatuur over de effectiviteit van behandeling van DDH gerelateerd aan de leeftijd bij het starten van de behandeling. Er is geen review gevonden over de effectiviteit van behandeling van DDH gerelateerd aan de leeftijd bij het starten van de behandeling. Er zijn wel 13 individuele studies geïncludeerd, die (ook) het moment van de start van de behandeling in relatie tot de duur van de behandeling en/of de noodzaak van secundaire operatieve ingrepen onderzoeken.

Wanneer geen screening voor DDH zou worden uitgevoerd door de JGZ, zouden aanzienlijk meer kinderen met DDH laat gediagnosticeerd worden, waarna hoge kosten worden gemaakt voor behandeling (zie bijlage 2).

DDH zonder luxatie

Er is 1 randomized controlled trial (RCT) beschikbaar, gepubliceerd door Rosendahl in Noorwegen⁹⁴, over 128 pasgeborenen met een DDH zonder luxatie (Graf echografie, alpha-hoek 43–49 graden) die, ofwel meteen werden behandeld (n=64) gedurende 6 weken met een abductiespalk, ofwel werden gemonitord (n=64) en later indien nodig alsnog behandeld. Het onderzoek vond plaats van 1998-2003. Op de leeftijd van 6 weken waren de heupen van alle kinderen die meteen waren behandeld verbeterd, maar 5 heupen in de monitoring-groep niet (p=0,06). Uiteindelijk kreeg 47% (29 kinderen) in de monitoring groep alsnog behandeling. De gemiddelde duur van de behandeling was in beide groepen 12 weken (range 6-24 weken). Na 1 jaar was er geen verschil in alpha-hoek tussen de beide groepen en iedereen was uitbehandeld. De auteurs concluderen dat het wachten met behandeling bij DDH zonder luxatie het behandelpercentage kan verlagen.

DDH met luxatie

In Engeland onderzocht Bache⁹⁵ in een retrospectief cohortonderzoek 92 kinderen met heupluxatie (109 luxaties) die een open repositie ondergingen (1985-2002). De leeftijd was: 0-3 maanden: 22 heupen; 4-6 maanden: 28 heupen; 7-12 maanden: 33 heupen; en >12 maanden: 26 heupen. De primaire uitkomstmaat was de radiologische classificatie van de heup volgens Severin bij de laatste follow-up (gemiddeld 9 jaar, range 4-18 jaar). Van de 109 heupen vertoonden er 12 een ongunstig beeld (11%); gespecificeerd naar leeftijd bij start behandeling: bij 0-3 maanden: 14% (3/22); 4-6 maanden: 4% (1/28); 7-12 maanden: 6% (2/33); en na 12 maanden: 23% (6/26). Er werden 44 secundaire ingrepen verricht op 38 heupen; bij repositie vóór 12 maanden had 24% secundaire chirurgie nodig; bij repositie na 12 maanden was dit bij 70% nodig (p<0,001).

Danielsson⁹⁶ onderzocht in Zweden in 1977-1991 prospectief 71 patiënten met een subluxatie of luxatie, behandeld met achtereenvolgens repositie, tractie, en Pavlik harnas, en volgde ze 6-11 jaar. De patiënten werden ingedeeld naar leeftijd bij start van de behandeling: < 6 maanden: 36 kinderen (37 heupen); 6-11 maanden: 17 kinderen (17 heupen); en 12-22 maanden: 15 kinderen (17 heupen). Hoe jonger het kind was op het moment van repositie, hoe sneller de acetabulumhoek herstelde. Als behandeling na 12 maanden startte (12-22 maanden) was de verbetering langzamer en de uiteindelijke uitkomst onvoorspelbaar.

Fukiage⁹⁷ onderzocht retrospectief de waarde van een protocol bestaande uit tractiebehandeling, gevolgd door gips en Pavlik harnas, bij 202 kinderen met heupluxatie (208 luxaties) in de periode 1993-2006 in Japan. De gemiddelde follow-up was ruim 9 jaar (range 5-16 jaar). Bij 19,2% was secundaire chirurgie voor rest-acetabulumdysplasie nodig. Kinderen die secundaire chirurgie nodig hadden waren significant ouder bij start van de initiële behandeling (5,5 maanden versus 3,9 maanden, p<0,001). De percentages secundaire chirurgie gespecificeerd naar leeftijd bij start van de initiële behandeling waren: bij 0-3 maanden: 9,2% (8/87); 4-6 maanden: 20,8% (21/101); en 7-11 maanden: 55% (11/20).

In 1997 beschreef Harding⁹⁸ de resultaten van behandeling van 47 kinderen met heupluxatie (55 heupen) met een Pavlik harnas. De follow-up was 8 maanden tot 6 jaar. In de groep kinderen die bij start van de behandeling 0-21 dagen oud waren (33 kinderen, 41 heupen), bleek bij 64% de behandeling geslaagd; in de groep waar behandeling na 21 dagen startte (14 kinderen, 14 heupen), was dit bij 20% het geval.

Inoue⁹⁹ onderzocht retrospectief 80 kinderen met DDH (100 heupen) behandeld met een Pavlik harnas in de periode 1972-2006; de leeftijd bij start van de behandeling was 1-6 maanden (gemiddeld 3,9 maanden, SD 1,8). De gemiddelde leeftijd bij follow-up was 7 jaar en 2 maanden. Het percentage geslaagde reposities daalde naarmate de behandeling later was gestart (1-2 maanden: 85%; 3 maanden: 72%; 4 maanden: 55%; 5-6 maanden = 45%; 3 maanden of jonger versus 4 maanden of ouder: p=0,05). Risicofactoren voor het niet slagen van de repositie waren: Yamamuro’s distance (= maat voor de proximale verplaatsing van de femur) van ≤ 7 mm; acetabulumhoek ≥ 36 graden; en een start van de behandeling na de leeftijd van 4 maanden.

In Japan beschreef Kitoh¹⁰⁰ de resultaten van een retrospectief cohortonderzoek naar de Pavlik behandeling van 210 DDH patiënten (221 heup(sub)luxaties) (1987-2006). De gemiddelde leeftijd bij start van de behandeling was 3,9 maanden (SD 1,1 maanden). Van deze 221 heupen werden er 181 met succes gereponeerd en 40 niet. Er werd geen significant verband gevonden tussen de leeftijd bij start van de behandeling en de kans op het falen van de behandeling (p=0,056). De gemiddelde leeftijd bij start van de behandeling in de met succes en de niet met succes behandelde groep was respectievelijk 3,9 (SD 1,1) en 3,6 maanden (SD 1,0).

In een prospectieve studie onderzocht Zamzam¹⁰¹ in Saudi Arabië 162 patiënten met DDH (234 heupen: 195 heupluxatie, 39 acetabulumdysplasie) die in de periode 1994-2000 succesvol waren behandeld via een gesloten repositie. De leeftijd bij behandeling was: 12 maanden: 36 kinderen (48 heupen). De follow-up was gemiddeld 9,2 jaar (range, 6-11 jaar). De uitkomstmaat was de noodzaak van een latere acetabulumplastiek (gemiddeld 23,9 maanden, SD +/- 6,7, range 18-45 maanden). Uit een multivariate analyse bleek dat (naast de acetabulumhoek en de kraakbenige acetabulumhoek) de leeftijd op het moment van gesloten repositie een significante voorspeller was van latere indicatie voor acetabulumplastiek (OR 0,48; 95% BI 0,29 – 0,80).

Gemengde groep DDH

In een retrospectieve studie, uitgevoerd in 1996-2001 in Israël, onderzocht Eidelman¹⁰² de behandeling van 75 kinderen met DDH (127 heupen: 124 Pavlik, 3 gesloten repositie plus gips). Het betrof Graf Type IIa: 31, IIb: 2, IIc: 32, D: 32, III:22, IV: 8 heupen. De heupen werden in 4 groepen ingedeeld, afhankelijk van de leeftijd bij start van de behandeling;

De retrospectieve studie van Bialik¹⁰³ was een vervolg op het onderzoek van Eidelman. De onderzoekers beschrijven de resultaten in Israël in de periode 2001-2005 van de Pavlik behandeling van 311 kinderen met DDH (343 heupen). Gespecificeerd naar ernst betrof het: Graf type lla: 82, llb: 20, llc: 132, D: 68, lll: 34, lV: 7). De follow-up was tot de leeftijd van 1 jaar. De heupen werden in 3 groepen ingedeeld, afhankelijk van de leeftijd bij start behandeling: ≤ 5 weken: 94 heupen; 6-8 weken: 38 heupen; 9-12 weken: 72 heupen; ≥ 13 weken: 139 heupen. Bij het starten van de behandeling bij 13 weken of daarna, duurde de behandeling langer. Voor type lla heupen was de gemiddelde duur langer bij start van de behandeling bij 13 weken of later, vergeleken met starten van de behandeling vóór 5 weken (p=0,011), bij 6–8 weken (p=0,016), en bij 9–12 weken (p=0,0002). Voor type llc heupen was dezelfde trend waarneembaar (≤ 5 weken: p=0,006; 6–8 weken: p=0,001; 9-12 weken: p=0,004). Voor type D en type III heupen was de gemiddelde behandelduur wanneer deze startte bij 13 weken of later alleen significant langer vergeleken met starten vóór 5 weken (respectievelijk p=0,023 en p=0,002). Ook hier dient opgemerkt te worden dat Graf Type IIa een fysiologisch onrijpe heup betekent, en in Nederland geen indicatie is voor behandeling.

Lerman¹⁰⁴ onderzocht in de USA bij 93 kinderen met DDH (137 heupen; ernst niet gespecificeerd) welke factoren het al dan niet slagen van de behandeling bepaalden. De gemiddelde leeftijd bij start van behandeling was 7 dagen (1-150 dagen). De Pavlik behandeling slaagde bij 76 kinderen en faalde bij 17 kinderen. Bij multivariate analyse bleek dat de klinische beginsituatie (stabiel of te disloceren versus wel of niet te reduceren) en de mate van femurkopoverdekking bij echografie risicofactoren waren voor het falen van de behandeling. De leeftijd van de patiënt bij diagnose speelde voor het succes van de behandeling geen rol.

Westacott¹⁰⁵ beschrijft de resultaten van een retrospectief cohortonderzoek van 128 kinderen met DDH (Graf: alpha-hoek 60 graden; 81%) en 24 zonder succes. De gemiddelde leeftijd bij de start van de behandeling, in de met succes behandelde groep was 6,5 week, vergeleken met 8,6 weken in de niet met succes behandelde groep (p=0,027).

Phelan¹⁰⁶ beschrijft resultaten van een dossieronderzoek in een gespecialiseerde DDH kliniek in Zuidoost Ierland. Het betreft kinderen geboren in 2009: 33 met een vroeg-vastgestelde (vóór de leeftijd van 3 maanden) en 23 met een laat-vastgestelde en behandelde DDH (na 3 maanden). De diagnose was gesteld door een orthopedisch chirurg op basis van klinisch onderzoek en/of echografisch onderzoek door een radioloog; de ernst van de DDH is niet nader gespecificeerd. De behandeling was afhankelijk van de leeftijd en de ernst van de DDH. De incidentie van operatieve behandeling in de vroege groep was 0,24 per 1000 (2/33; 1 Salter osteotomie, 1 bilaterale open repositie). In de late groep: 0,84 per 1000 (7/23; 6 Salter osteotomie, 1 adductor tenotomie). Dit verschil was significant (p=0,024).

Complicaties van behandeling

Vanwege de kans op spontane verbetering van milde vormen van DDH zonder (sub)luxatie en de altijd aanwezige kans op een complicatie bij behandeling moet overbehandeling worden vermeden. De meest ernstige complicatie van behandeling treedt op als de doorbloeding van de heupkop wordt verstoord waardoor het bot afsterft (avasculaire botnecrose of kopnecrose genoemd). Afhankelijk van de aard van de behandeling worden in de literatuur over de kans dat een kopnecrose optreedt wisselende percentages opgegeven (5-60% na chirurgische behandeling en 0-14% na niet-chirurgische behandeling) [17, 107, 108].

Leeftijdsperiode 0 t/m 6 maanden

Screening

In bijlage 3 wordt het screeningsprotocol voor DDH bij kinderen t/m 6 maanden oud schematisch weergegeven. Bijlage 5 toont voor deze leeftijdsperiode welke discipline, op welk moment, welke activiteit uitvoert.

De anamnese over de risicofactoren wordt als eerste door de jeugdverpleegkundige afgenomen tijdens de intake. Tijdens het eerste bezoek bij de jeugdarts vindt aanvulling (zo nodig) en interpretatie plaats. Het lichamelijk onderzoek wordt de eerste keer uitgevoerd door de jeugdarts rond de leeftijd van circa 4 weken. De jeugdarts onderzoekt op dat moment de heupen van de zuigeling op gestandaardiseerde wijze, daarna een tweede keer bij voorkeur bij 3 maanden en nog een derde keer voor de leeftijd van 7 maanden. Bij prematuur geboren kinderen worden bij voorkeur voor de gecorrigeerde leeftijd van 7 maanden 3 onderzoeken uitgevoerd, en bij langdurige ziekenhuisopname 2 onderzoeken, in samenspraak met kinderarts en ouders.

De jeugdverpleegkundige speelt bij het lichamelijk onderzoek t.b.v. de screening een beperkte rol. Tijdens de jeugdverpleegkundige contactmomenten let zij bij haar observaties op symmetrie in de bewegingen van het kind, reageert zij adequaat op vragen of opmerkingen van ouders en verwijst zij zo nodig naar de jeugdarts voor beoordeling.

Verwijscriteria

In bijlage 3 wordt het hieronder beschreven verwijsprotocol weergegeven in een stroomschema. Als een kind één of meerdere risicofactoren (stuitligging, belaste familieanamnese voor DDH) heeft, is aanvullend beeldvormend onderzoek geïndiceerd, ongeacht de uitslag van het lichamelijk onderzoek van de heupen. Bij een afwijkend onderzoek van de heupen is eveneens diagnostisch onderzoek geïndiceerd. Bij een vermoeden van luxatie wordt rechtstreeks verwezen naar de (kinder)orthopeed, in andere gevallen wordt voor beeldvormend onderzoek rechtstreeks verwezen naar een afdeling radiologie, bij voorkeur met een specialisatie pediatrie. In sommige regio’s verwijst de JGZ via de huisarts naar een afdeling radiologie.

De keuze welk beeldvormend onderzoek wordt aangevraagd bij vermoeden van DDH is afhankelijk van de leeftijd van het kind. Het is belangrijk dat de jeugdarts weet welke radiologische en orthopedische expertise op het gebied van kinderen met DDH in de regionale ziekenhuizen aanwezig is, of er wachttijden zijn en zo ja, hoe lang die zijn. Lees meer over samenwerkingsafspraken bij verwijzing in thema 3.

In de leeftijdsperiode t/m 6 maanden is echografie het onderzoek van eerste keus (zie inleiding)⁴. Hiermee kunnen vanaf de geboorte de vroege ontwikkeling van zowel de kraakbenige en benige structuren als de weke delen en de positie en de beweging van de heupkop in de heupkom in beeld worden gebracht. De waarde van röntgenonderzoek is in de eerste 3 tot 5 levensmaanden beperkt, omdat slechts kleine delen van het heupgewricht verbeend zijn. Wel is het vanaf de geboorte mogelijk om röntgenopnames te maken om de centrering van de heupkop te beoordelen. Vanwege de toenemende verbening van de femurkop wordt het in de tweede helft van het eerste levensjaar geleidelijk lastiger om met echografie de heupkom goed af te beelden. In dat geval is röntgenonderzoek de aangewezen methode voor diagnostiek.

Verwijscriteria n.a.v. de aanwezigheid van risicofactoren:

• Belaste familieanamnese: Verwijs bij het eerste JGZ-bezoek voor beeldvormend onderzoek op de leeftijd van 3 maanden.
• Stuitligging in de zwangerschap na week 32 ongeacht de duur en periode van de stuitligging en/of bij de bevalling: Verwijs bij het eerste JGZ-bezoek voor beeldvormend onderzoek op de leeftijd van 3 maanden.

Verwijscriteria n.a.v. afwijkend lichamelijk onderzoek:

• Bij een afwijkend onderzoek van de heupen verwijst de jeugdarts het kind voor diagnostisch onderzoek: bij een abductiebeperking, d.w.z. abductie < 70 graden; een abductieverschil van ≥ 20 graden; en/of een duidelijk kniehoogteverschil:

1. Bij een vermoeden van dysplasie met luxatie verwijst de jeugdarts op dat moment naar de (kinder)orthopeed met het verzoek het kind binnen 2 weken te onderzoeken.
2. Bij een vermoeden van dysplasie zonder luxatie verwijst de jeugdarts voor beeldvormend onderzoek op de leeftijd van 3 maanden, of, indien het vermoeden na 3 maanden ontstond, binnen 2 weken na verwijzing.

• Wanneer 2 keer achter elkaar twijfel bestaat over de uitkomst van het lichamelijk onderzoek, verwijst de jeugdarts het kind voor beeldvormend onderzoek met het verzoek het kind binnen 2 weken te onderzoeken.

Wanneer sprake is van herhaalde afwijkende bevindingen bij lichamelijk onderzoek, terwijl aanvullend beeldvormend onderzoek een normale uitslag gaf, verwijst de jeugdarts naar de (kinder)orthopeed met het verzoek het kind binnen twee weken te onderzoeken.

Bij prematuriteit gelden de volgende aanbevelingen.

• Bij risicofactoren en/of een vermoeden van dysplasie zonder luxatie is beeldvormend onderzoek wenselijk na de gecorrigeerde leeftijd van 3 maanden. Indien het vermoeden ontstaat na de gecorrigeerde leeftijd van 3 maanden, is beeldvormend onderzoek binnen 2 weken wenselijk. De casemanager (kinderarts, jeugdarts of huisarts) van het kind beslist samen met de ouders op welk moment de verwijzing plaatsvindt. Bij de beslissing spelen belastbaarheid van kind en ouders, mate van prematuriteit en ernst van de afwijkende bevindingen een rol. Bij een vermoeden van dysplasie met luxatie verwijst de jeugdarts op dat moment naar de (kinder)orthopeed met het verzoek het kind binnen 2 weken te onderzoeken. Lees meer over samenwerking en afstemming in de keten bij prematuur geboren kinderen in de JGZ-richtlijn ‘Vroeg en/of small for gestational age (SGA) geboren kinderen (2013)’.

Lees in het thema samenwerking meer over de samenwerking met huisartsen en ziekenhuizen bij verwijzing.

Leeftijdsperiode 7 maanden en ouder

Bij vaststelling door de jeugdarts van afwijkende bevindingen bij een kind in de leeftijd van 7 maanden en ouder wordt bij voorkeur niet eerst verwezen voor radiologisch onderzoek maar direct naar de (kinder)orthopeed met het verzoek het kind binnen 2 weken te onderzoeken. Gezien de leeftijd van het kind dient vertraging in starten van eventuele behandeling te worden voorkomen.

Verwijscriteria n.a.v. afwijkend lichamelijk onderzoek

• Abductiebeperking: tot de leeftijd van 7 jaar gelden dezelfde verwijscriteria als op de zuigelingenleeftijd. Er bestaan geen normwaarden voor de abductiebeperking na de leeftijd van 7 jaar. De praktijkervaring en beperkte literatuur geven aan dat de heupabductie met de leeftijd afneemt (zie voetnoot bij figuur 8b). Een abductieverschil van meer dan 20 graden geldt als verwijscriterium voor alle leeftijden.
• Kniehoogteverschil: tot de leeftijd van 7 jaar geldt hetzelfde verwijscriterium als op de zuigelingenleeftijd.
• Manklopen of waggelgang: verwijs voor aanvullend onderzoek op het moment dat het afwijkend looppatroon wordt vastgesteld.
• Beenlengteverschil (vanaf 2 jaar): verwijs voor aanvullend onderzoek op het moment dat een verschil in beenlengte, niet veroorzaakt door een verschil in onderbeenlengte, wordt vastgesteld.
• Een verbreed perineum of versterkte lendenlordose is als enige bevinding geen indicatie voor verwijzing, maar wel een reden om het lichamelijk onderzoek extra alert uit te voeren.

In bijlage 4 wordt het onderzoeks- en verwijsprotocol voor DDH bij kinderen vanaf 7 maanden oud weergegeven.

Overige overwegingen

Tijdstip voor aanvullend beeldvormend onderzoek

De werkgroep is van mening dat het optimale tijdstip voor aanvullend beeldvormend onderzoek bij kinderen met risicofactoren voor DDH, en/of afwijkend lichamelijk onderzoek 3 maanden is. Bij 3 maanden kan definitief worden besloten of er wel of geen sprake is van DDH aan de hand van echografie. Bij kinderen jonger dan 3 maanden laat de echo nog vaak een ‘onrijpe’ heup zien, waardoor een tweede echo noodzakelijk is op de leeftijd van 3 maanden. Echografie vóór de leeftijd van 3 maanden kan leiden tot onterechte ongerustheid bij ouders en hogere zorgkosten. Bij een vermoeden van luxatie (bijv. bij sterke abductiebeperking of –asymmetrie, of een duidelijk kniehoogteverschil) dient zo snel mogelijk naar de (kinder)orthopeed te worden verwezen, ongeacht de leeftijd van het kind.

Bij 3 maanden verwijzen betekent echter vanwege wachttijden dat aanvullend onderzoek soms pas bij 4 maanden plaatsvindt. Dit is niet gewenst. De werkgroep beveelt daarom aan om de ouders van kinderen waarbij sprake is van 1 of meer risicofactoren al bij 4 weken de verwijzing te geven en een afspraak te laten maken voor hun kind als het de leeftijd van 3 maanden heeft. Het gevaar is dat ouders dit vergeten. Tijdens de contactmomenten bij 2 en 3 maanden kan de JGZ-professional navragen of de afspraak is gemaakt.

(Kinder)orthopeed

De werkgroep is van mening dat, na verwijzing door de JGZ, de beoordeling van de heupen op de aanwezigheid van DDH bij voorkeur wordt verricht door een orthopeed met ervaring met kinderen cq. DDH. Kinderorthopeden zijn meestal werkzaam in academische ziekenhuizen (de zogeheten ‘derde lijn’). In de tweede lijn werken ook orthopeden met ervaring met kinderen cq. DDH, ook al dragen zij niet altijd de titel ‘kinderorthopeed’. Om deze reden heeft de werkgroep er voor gekozen om in de richtlijn te spreken van (kinder)orthopeed.

Niveau	Conclusie	Literatuur
2	Er zijn tegenstrijdige bevindingen over het verband tussen de leeftijd bij het starten van de behandeling wegens DDH zonder (sub)luxatie en de duur van behandeling.	A294 B102-106
2	Het is aannemelijk dat de behandeling van kinderen met een (sub)luxatie van de heup korter duurt wanneer deze eerder start binnen de eerste 6 levensmaanden.	B95-101
2	Het is aannemelijk dat er meer secundaire operatieve ingrepen noodzakelijk zijn naarmate de behandeling van kinderen met een (sub)luxatie op een later tijdstip in de eerste 6 (of 12) levensmaanden start.	B95,97,101

Ga verder naar de Aandachtspunten voor JGZ tijdens behandeling, Prematuriteit en DDH, of lees verder in thema 2: Communicatie tussen ouders en JGZ-professionals.