Richtlijn: Borstvoeding (2015, multidisciplinair)

Het is niet altijd eenvoudig om de symptomen van uitdroging en ondervoeding te signaleren. Een borstgevoede baby die lijdt aan uitdroging kan rustig en tevreden lijken. Het is dan ook belangrijk om alert te reageren op mogelijke symptomen van uitdroging en ondervoeding. Uitdroging kan tot zeer ernstige (soms blijvende) complicaties leiden en zelfs de dood tot gevolg hebben.
 
Uitdroging en ondervoeding zijn twee condities die ongemerkt kunnen ontstaan bij pasgeborenen; we noemen dit stille ondervoeding. Uitdroging ontstaat voornamelijk in de eerste twee levensweken, ondervoeding treedt meestal op als de zuigeling ouder is dan twee weken. Stille ondervoeding is meestal het gevolg van inadequaat borstvoedingsbeleid of fouten bij het bereiden van kunstmatige zuigelingenvoeding en leidt tot (ernstig) gewichtsverlies en/of onvoldoende groei. Kennis over hoe onvoldoende melkinname bij de baby tijdig kan worden gezien en vastgesteld is belangrijk ter voorkoming van stille ondervoeding. Zorgverleners hebben de belangrijke taak om deze kennis aan ouders over te dragen.

Het probleem van stille ondervoeding

Wanneer de baby systematisch en ongemerkt te weinig melk binnenkrijgt, ontstaat er stille ondervoeding. De baby krijgt steeds minder energie, en komt in een negatieve spiraal ten aanzien van het voedingsgedrag. Hij geeft minder krachtige signalen af en lijkt tevreden te zijn. Daarbij is geen sprake van een onderliggende ziekte zoals sepsis, urineweginfectie, diabetes insipidus (overmatige wateruitscheiding door de nieren) of overmatig spugen. Door vochtverlies ontstaan hypertone dehydratie en gewichtsverlies¹. Bij pasgeborenen kan uitdroging ernstige complicaties hebben: cerebraal oedeem, convulsies, intracraniële bloedingen, nierfalen, blijvende hersenbeschadiging en zelfs overlijden. Bij oudere borstgevoede zuigelingen is er bij ondervoeding meestal minder sprake van echte dehydratie en ontstaan problemen meer ten gevolg van nutriëntentekort (‘failure to thrive’). Stille ondervoeding manifesteert zich als (hypertone) dehydratie (vooral in de eerste twee levensweken) of als ondervoeding (vooral in de eerste levensmaanden). Het gewichtsverloop is soms de enige aanwijzing voor uitdroging of ondervoeding .

Uitdroging (dehydratie)

Uitdroging ontstaat voornamelijk in de eerste twee levensweken. De symptomen kunnen zijn: slecht drinken, weinig plassen, extreme lusteloosheid (lethargie), hyperbilirubinemie (een gevaarlijk hoog bilirubinegehalte) en andere klinische tekenen van dehydratie (zie Tabel 1 onder ‘Wetenschappelijk onderzoek’).

Soms heeft de baby op de derde of vierde dag na de geboorte dorstkoorts: een combinatie van temperatuurverhoging (> 38 °C) en gewichtsafname. De koorts wordt geassocieerd met dehydratie. Andere oorzaken van de koorts moeten worden uitgesloten. De meest riskante vorm van uitdroging is hypernatremische of hypertone dehydratie (de normale range van natrium voor pasgeborenen en zuigelingen is 136-145 mmol/L)⁶. Dit treedt vooral op bij zuigelingen in de eerste twee tot drie weken na de geboorte. Het is een moeilijk klinisch ziektebeeld, waarbij de vochtigheid van de slijmvliezen meer aanwijzingen geeft dan de huidspanning (turgor). Het gedrag van de uitgedroogde baby kan wisselen: het ene kind is alert en hongerig, het andere is geïrriteerd en nog andere kinderen zijn suf of zelfs al stervend. De kans op het ontwikkelen van hypernatremische dehydratie is groter na een keizersnede dan na een vaginale bevalling. Andere risicofactoren zijn primi-pariteit, vertraging van de start van de eerste borstvoeding, geringe of afwezige hongersignalen van de pasgeborene, het gebruik van tepelhoedjes en onregelmatige voedingen².

Ondervoeding

Ondervoeding treedt meestal op als de zuigeling ouder is dan twee weken. Bij de maandelijkse controle op het consultatiebureau valt op dat de zuigeling in de voorafgaande maand niet goed is gegroeid of zelfs is afgevallen, terwijl het kind wel tevreden lijkt. Vaak is er sprake van ‘failure to thrive’ (het kind gedijt niet). Bij aanvullend onderzoek wordt vaak geen onderliggende pathologie gevonden. Verwijs bij twijfel naar de kinderarts.

Wetenschappelijk onderzoek

Er is sprake van uitdroging als een pasgeborene een gewichtsverlies heeft vanonder de -2,5 standaarddeviatiescore (SDS) op de curve voor gewichtsverlies bij borstgevoede kinderen2. We spreken van ondervoeding bij oudere baby’s als de gewicht-naar-lengte curve zich onder de -2 SDS op de groeicurve bevindt. Uiteraard is deze leeftijdsgrens niet strikt. In de eerste levensweken is er in geval van ondervoeding en uitdroging naast een vochttekort ook sprake van een tekort aan calorieën.

Pelleboer et. al beschrijft een incidentie in Nederland van 58/100.000 borstgevoede kinderen per jaar die binnen drie maanden na de geboorte zijn opgenomen wegens onvoldoende moedermelkinname met als gevolg risico op dehydratie⁴. Tweederde van deze kinderen was jonger dan elf dagen. De meest voorkomende leeftijd (de modus) bij opname was drie dagen. In Tabel 1 staan de kenmerken en symptomen die kinderartsen in deze studie hebben genoemd als reden voor opname.

Onder exclusief borstgevoede kinderen die jonger zijn dan elf dagen was in Nederland in 2003-2005 de incidentie van ziekenhuisopname wegens ernstige dehydratie met een groot risico op hypernatriëmie (een abnormaal hoge natriumconcentratie in het bloed) slechts 2/10.000 per jaar⁵.

Van Dommelen et. al vonden dat van de kinderen met dehydratie (natrium >149 mmol) 84% op de derde dag na de geboorte (geboortedag is dag 0) onder de -1 SDS lijn lag van de curve voor gewichtsverlies bij borstgevoede kinderen, onder de -2 SDS lijn op dag 4, en onder de -2,5 SDS lijn op dag 5. Permanente restverschijnselen kwamen voor bij kinderen met gewichtsverlies tussen 14.0% en 32.3%².