Richtlijn: Vroegtijdige opsporing van gehoorverlies bij kinderen en jongeren (2016)

Onderbouwing

1. Gehoormeting door de JGZ

Uitgangsvraag

Leidt gestandaardiseerde gehoormeting bij kinderen van 4-6 jaar door de JGZ met gestandaardiseerde apparatuur in gestandaardiseerde omstandigheden tot betere signalering van gehoorverliezen in vergelijking tot de huidige situatie? Met als subvraag: welke gehoormeting, welke apparatuur en welke omstandigheden zijn het meest adequaat voor een gehoorscreening door de JGZ bij kinderen in groep 2?

Onderbouwing

Er is geen onderzoek bekend waarin uitkomsten van gehoormeting in verschillende omstandigheden worden vergeleken. Sowieso is er vrijwel geen onderzoek gedaan naar de uitkomsten van screening van kinderen op de schoolleeftijd. Alleen Fonseca (2005) onderzocht de uitkomsten van screening op schoolleeftijd. In het onderzoek waren in totaal van 109.505 kinderen gegevens beschikbaar: 9% (n=9945) van deze kinderen werd verwezen voor diagnostisch onderzoek, waarvan 71% (n=7022) ook daadwerkelijk het onderzoek heeft doorlopen. Van de gediagnosticeerde kinderen had 53% (n=3750) een gehoorverlies, het overgrote deel (n=2880) tijdelijk. Uiteindelijk hadden 172 (0,16%) van de 109.505 kinderen permanent, perceptief gehoorverlies. In de meeste gevallen betrof het unilateraal of mild tot matig gehoorverlies. Bij 127 van de 109.505 (0,12%) kinderen was het gehoorverlies nog niet eerder bekend.
Stel dat de Nederlandse situatie vergelijkbaar is met de Britse, dan zou dat betekenen dat, bij een geboortecijfer van ongeveer 180.000 kinderen per jaar in Nederland, op de schoolleeftijd jaarlijks ruim 200 kinderen (=0,12 % van 180.000) opgespoord kunnen worden, vooral kinderen met unilateraal of mild tot matig perceptief gehoorverlies. Het opsporen van unilaterale en milde gehoorverliezen op deze leeftijd kan belangrijk zijn omdat deze gehoorverliezen soms gevolgen kunnen hebben voor schoolprestaties en het functioneren in groepen (Tharpe 2008).

Hieronder wordt beschreven hoe bij kinderen van 4 jaar of ouder gehoorverlies opgespoord kan worden en in hoeverre deze methoden geschikt zijn voor gebruik door de JGZ.

a. Subjectieve methode: drempelaudiometrie
Het doel van gehooronderzoek door de JGZ is om na te gaan of het gehoor niet slechter is dan de afgesproken norm van 30 dB(HL). Drempelaudiometrie is hiervoor een geschikte methode. Bij drempelaudiometrie wordt onderzocht op welke luidheid een toon nog net hoorbaar is voor een kind. De screening wordt uitgevoerd met een audiometer. De tonen worden aan ieder oor afzonderlijk via een koptelefoon aangeboden op een aantal vaste frequenties (500, 1000, 2000, 4000 Hz). Er is hierbij gekozen voor octaafaudiometrie, elke frequentie is een verdubbeling van de voorgaande frequentie. Er wordt niet meer getest op de frequentie van 6000 Hz omdat dit niet tot het spraakgebied behoort. Ook de Fletcherindex maakt gebruik van de frequenties 1000-2000-4000. Drempelaudiometrie is afhankelijk van de medewerking van het kind. Vanaf ongeveer 4 jaar is dit mogelijk, vanaf 5 jaar is dit over het algemeen geen probleem meer.

Gehooronderzoek wordt, naast met een audiometer, ook met een smartphone of tablet uitgevoerd: de resultaten zijn grotendeels hetzelfde als bij conventionele audiometrie (Swanepoel, 2014; Yeung, 2013). Swanepoel vond 97,8% overeenstemming bij kinderen in de leeftijd van 5,5 - 7,7 jaar. Met beide methodes werd na 2 keer screenen ongeveer 4% van de kinderen verwezen (≥25 dB verlies op 1000, 2000, 4000 Hz). Deze methode is ontwikkeld in Zuid-Afrika als app voor het Android besturingssysteem. De kosten zijn laag: er is alleen een smartphone en een gekalibreerde koptelefoon nodig. De smartphone screening duurde even lang als conventionele audiometrie.
Yeung (2013) vergeleek een interactieve IPad game voor 3-13 jarige kinderen met traditionele spelaudiometrie en vond een sensitiviteit van 93,3% een specificiteit van 94,5% en een negatieve voorspellende waarde van 98,1%. Deze test werd door goedhorende kinderen in 2 minuten uitgevoerd, door slechthorende kinderen in 5 minuten.

b. Objectieve methode: Otoakoestische Emissies
Otoakoestische emissies (OAE’s) zijn zwakke geluiden die bij een normaal gehoor door het oor worden opgewekt wanneer een geluidstimulus wordt aangeboden. Deze emissies leveren een objectieve uitslag welke bruikbaar is voor screening van zowel pasgeborenen als oudere kinderen. Medewerking van het kind is bij dit type screening minder belangrijk, maar de meting kan alleen uitgevoerd worden door een getrainde screener. En om te voorkomen dat kinderen met tijdelijk conductief gehoorverlies ook verwezen worden, dient screening met OAE uitgevoerd te worden in combinatie met tympanometrie. Uit onderzoek van Bhatia (2013) blijkt dat deze combinatie wel mogelijk is, maar ook tijdsintensief.

c. Vragenlijsten: LittlEARS
De meest gebruikte vragenlijst om een indruk te krijgen van het gehoor van jonge kinderen is de LittlEARS. Deze vragenlijst is beschikbaar voor verschillende leeftijdsgroepen, o.a. ook voor 4-6 jarigen, maar alleen de vragenlijst voor kinderen tot 2 jaar is gevalideerd. Deze vragenlijst is bedoeld voor kinderen tot 2 jaar, in verschillende talen beschikbaar met normtabellen voor elke taal. LittlEARS heeft een goede interne consistentie en predictieve betrouwbaarheid (Coninx, 2009). Voor wat betreft de validiteit van de vragenlijst geldt dat het (nog) niet is onderzocht in hoeverre scores op LittlEARS samenhangen met gehoorverlies en ook niet hoe scores op LittleEars samenhangen met uitkomsten van bijvoorbeeld screeningsaudiometrie of OAE en vanaf welke score verwijzing met verdenking op gehoorverlies plaats zou moeten vinden.

d. Audiometrie vergeleken met OAE
In een onderzoek van Sideris (2006) wordt de subjectieve methode toonaudiometrie vergeleken met de objectieve methode OAE bij kinderen in de leeftijd van 2-6 jaar. Beide methoden plus tympanometrie werden bij 200 kinderen gedaan in een rustige, maar geen geluiddichte ruimte. Met beide methodes werd ruim 20% van de kinderen verwezen. Echter, bij toonaudiometrie was bij 63% van de verwezen kinderen de reden van verwijzing dat ze niet meewerkten tijdens de screening, terwijl dat bij OAE maar 9,5% betrof. Bij beide methoden betrof het overigens alleen kinderen jonger dan 5 jaar. De onderzoekers controleerden middels tympanometrie voor conductief gehoorverlies: 62% van de via de OAE verwezen kinderen had vermoedelijk middenoorproblemen versus 44% van de kinderen die met toonaudiometrie verwezen werden. OAE is iets sneller uit te voeren dan toonaudiometrie: 113 versus 138 seconden.

Conclusies

Niveau 3

Screening van kinderen in groep 2 (5-6 jarige kinderen) heeft als resultaat dat tussen de 4% en 20% van de kinderen uitvalt, afhankelijk van de gebruikte methode. Het merendeel van deze uitval wordt veroorzaakt door conductief gehoorverlies.

B Sideris, 2006
C Bhatia, 2013
D Fonseca, 2005; Swanepoel, 2014

Niveau 3

Screening in groep 2 is mogelijk met zowel OAE als met audiometrie. Kinderen die verwezen worden op basis van OAE hebben vaker conductief gehoorverlies dan kinderen die verwezen werden na audiometrie. Meer dan de helft van de kinderen jonger dan 5 jaar werkte niet mee aan audiometrie.

B Sideris, 2006

Niveau 3

In de literatuur is onvoldoende informatie beschikbaar om te kunnen beoordelen welke audiometer het meest geschikt is voor gebruik door de JGZ. Er zijn aanwijzingen dat screeningsaudiometrie net zo goed uitgevoerd kan worden met een smartphone of een tablet, in plaats van met een klassieke audiometer. Maar er is meer onderzoek nodig om dit te bevestigen.

B Yeung, 2013
D Swanepoel, 2014

Overwegingen

In de literatuur is onvoldoende bewijs te vinden dat screening in groep 2 effectief bijdraagt aan de gezondheid en kwaliteit van leven van kinderen met permanent, perceptief gehoorverlies. Wel is duidelijk dat gehoorverlies een belangrijk gezondheidsprobleem is. Schattingen van de prevalentie van permanent matig tot zeer ernstig bilateraal gehoorverlies bij kinderen lopen uiteen van 1 per 1000 kinderen bij de geboorte tot 3 per 1000 bij oudere kinderen.
Matig permanent gehoorverlies kan negatieve effecten heeft op de taalontwikkeling, de sociaal-emotionele ontwikkeling en de schoolprestaties. Ernstig permanent gehoorverlies kan grote gevolgen hebben voor de ontwikkeling, omdat deze kinderen zonder adequate behandeling geen toegang hebben tot gesproken taal. Als ook unilaterale en milde gehoorverliezen meegenomen worden, loopt de prevalentie op tot ongeveer 50 per 1000. Perceptief gehoorverlies is niet te genezen, maar er zijn wel hulpmiddelen (hoortoestellen, CI) die de toegang tot geluid verbeteren. Bij audiologische centra en diensten voor vroege behandeling zijn bovendien op verschillende terreinen mogelijkheden voor ondersteuning en begeleiding.

Een screening moet nut hebben voor de deelnemers, vrijwillig zijn en wetenschappelijk onderbouwd. Om vast te kunnen stellen of een screening verantwoord is, zijn door Wilson en Jungner in 1968 internationale criteria opgesteld (Wilson, 1968):

  1. De op te sporen ziekte moet een belangrijk gezondheidsprobleem zijn.
  2. Er moet een algemeen aanvaarde behandelingsmethode voor de ziekte zijn.
  3. Er moeten voldoende voorzieningen voorhanden zijn voor diagnose en behandeling.
  4. Er moet een herkenbaar latent of vroeg symptomatisch stadium van de ziekte zijn.
  5. Er moet een betrouwbare opsporingsmethode bestaan.
  6. De opsporingsmethode moet aanvaardbaar zijn voor de bevolking.
  7. Het natuurlijke verloop van de op te sporen ziekte moet bekend zijn.
  8. Er moet overeenstemming bestaan over de vraag wie behandeld moet worden.
  9. De kosten van opsporing, diagnostiek en behandeling moeten in een acceptabele verhouding staan tot de kosten van de gezondheidszorg als geheel.
  10. Het proces van opsporing moet een continu proces zijn en niet een eenmalig project.

De screening op gehoorverlies bij kinderen van 4 tot en met 6 jaar oud voldoet aan de 8 van de 10 criteria (1 t/m 4, 6, 7, 8 en 10) van Wilson en Jungner (1968). Voor wat betreft criterium 5 (er moet een betrouwbare opsporingsmethode zijn) wordt opgemerkt dat screening van kinderen in groep 2 (5-6 jarige kinderen) mogelijk is, maar dat met als resultaat dat tussen de 4% en 20% van de kinderen uitvalt, afhankelijk van de gebruikte methode. Het merendeel van deze uitval wordt veroorzaakt door conductief gehoorverlies. Verdere aanscherping van de werkwijze en de controle en verwijscriteria is nodig. De werkwijze en de controle en verwijscriteria, zullen naar verwachting van experts bijdragen aan een lager uitvalpercentage.

In dat licht beveelt de werkgroep aan dat JGZ-organisaties het ten minste eenmaal screenen van alle kinderen van 4 tot en met 6 jaar oud op gehoorverlies continueren. Wel adviseert de werkgroep om een kosten-baten analyse uit te voeren.

De oude standaard gehoorstoornissen gaf aan dat gehooronderzoek bij kinderen ouder dan 4 jaar door middel van screeningsaudiometrie en/of drempelaudiometrie diende te geschieden. Er is momenteel variatie in de door JGZ-organisaties gebruikte methode. De experts in de werkgroep geven aan dat drempelaudiometrie volgens de ‘descending’ methode de meest relevante informatie geeft over het gehoor. Een nadeel is dat deze methode afhankelijk is van de medewerking van kinderen. Dit is vooral een probleem bij kinderen jonger dan 5 jaar. Vanaf 5 jaar werken kinderen over het algemeen goed mee. Hoewel screeningsaudiometrie met een smartphone of tablet veelbelovend lijkt, is er nog te weinig onderzoek gedaan om dit nu al in te voeren.

Omdat de frequentie van 6000 Hz niet behoort tot het spraakgebied, heeft de werkgroep besloten dat testen op deze frequentie geen meerwaarde heeft voor het screenen op gehoorverlies.

Volgens de werkgroep is OAE enerzijds duurder dan drempelaudiometrie; uitvoering van OAE binnen de JGZ vergt investeringen van organisaties (o.a. getrainde screeners en extra apparatuur). Anderzijds zijn er geen aanwijzingen dat de effectiviteit van OAE beter is dan die van drempelaudiometrie.

Voor kinderen met een verstandelijke beperking kan audiometrie te moeilijk zijn of te lang duren. Voor de opsporing van gehoorverliezen bij mensen met een verstandelijke beperking is de Fluisterkaart ontwikkeld (Evenhuis 2004). De Fluisterkaart is een kaart met aan beide zijden negen plaatjes in felle kleuren. De afbeeldingen vertegenwoordigen een reeks éénlettergrepige woorden waarin de verschillende frequenties van het spraakgebied vertegenwoordigd zijn. De onderzoeker fluistert de woorden stemloos op 1,5 meter afstand, waarbij het niet onderzochte oor van de cliënt (door een begeleider) met de vinger wordt dichtgedrukt. De cliënt dient deze na te zeggen of op de kaart aan te wijzen. Het afnemen van de test kost maximaal 10 minuten. In een onderzoek bij 61 volwassenen - 20 normaalhorenden en 41 slechthorenden- met een ontwikkelingsleeftijd van 3 jaar en ouder werd een sensitiviteit van 93% (95%-betrouwbaarheidsinterval: 80%-98%) en specificiteit van 90% (95%-betrouwbaarheidsinterval: 68%-99%) gevonden.
Het is echter te verwachten dat de prevalentie van slechthorendheid in de groep verstandelijk beperkte kinderen (fors) verhoogd is ten opzichte van die in de normale groep kinderen. Immers, het merendeel van de in de literatuur gemelde oorzaken van slechthorendheid, zoals intra-uteriene infecties, perinatale problematiek en meningitis, leiden tevens tot hersenbeschadiging en daarmee een verstandelijke beperking. Licht verstandelijk beperkte kinderen zijn in het algemeen goed te onderzoeken met drempelaudiometrie, maar als de meting van het gehoor d.m.v. drempelaudiometrie niet lukt vindt op grond van het verhoogde risico bij verdenking op gehoorverlies direct verwijzing naar een klinisch fysicus-audioloog (AC) plaats. Toepassing van de Fluisterkaart heeft hierbij geen aanvullende waarde en wordt daarom niet aanbevolen als reguliere onderzoeksmethode voor gebruik in de JGZ.

Uitgangsvragen

  • Wat zijn criteria voor adequate opsporing en verwijzing om de (mate van) gehoorstoornissen bij kinderen van 4 tot 6 jaar op de basisschool vast te kunnen stellen)?
  • Op welke leeftijd in de periode na de NGS tot 18 jaar moet op basis van welke criteria verwezen worden naar welk gremium van de zorg voor kinderen met gehoorstoornissen? (stroomschema?)

Onderbouwing

Voor de beantwoording van deze uitgangsvraag is gebruik gemaakt van de uitkomsten en aanbevelingen van andere uitgangsvragen (zie verder Risicofactoren, Indirecte opsporing, en Gehoormeting door de JGZ hierboven). Er is gekozen voor een practice-based aanpak, omdat in Nederlandse audiologische centra diverse disciplines nauw samenwerken. Deze situatie is uniek ten opzichte van andere landen, en beïnvloedt de keuzes die gemaakt (kunnen) worden in verwijstrajecten.
Er is bovendien gebruik gemaakt van de diverse bestaande standaarden, protocollen en richtlijnen, zie verder het onderdeel ‘Totstandkoming’ van deze richtlijn. 


Pagina als PDF